(推荐)儿科抗生素使用原则

2020年12月11日发(作者：卢郢)


儿科抗菌药物合理使用的原则
合理使用的最基本原则是有效、安全和低潜在耐药性等
一、抗生素药物使用指针明确: 正确诊断、尽 可能确立病原学是合理
使用抗生素药物的基础。治疗开始往往经验性选用抗菌药物，所谓经
验， 除了个人经验外，更重要的是他人积累经验、文献资料中总结经
验和当地细菌耐药的实际情况，而不是盲 目的习惯性地使用抗菌药
物，应综合儿童年龄、疾病严重度X线胸片和各项检查等特征。评估
病 原学的过程实际也是询证医学的一种体现。
二、抗菌药物合理选择: 分析病原微生物与抗菌药物间相 互关系，选
出几种可能有效的抗菌药物。选择依据感染部位、严重度、病程、患
儿年龄、原先抗 菌药物使用情况和全身脏器（肝、肾）功能状况等。
医生要区分社区感染和院内感染，两者病原菌及其耐 药性差异很大；
对可能的病原菌药了解其固有耐药性和获得耐药性；要了解当地细菌
耐药的流行 病学资料。一般应先选出几种可能有效的抗菌药物，择优
选取最适宜的、有效而安全的抗菌药物。对一般 感染，应保留1~2种
有效抗菌药物或有效方案，以作备选。所谓“一线”与“二线”抗菌
药物 仅仅是相对而言，必须注意个体特点，对危重患儿和耐药菌感染
就不能按常规逐步升级。
三、抗菌药物剂量和用法: 足量抗菌药物才能保证药效，减少耐药菌
产生的机会。儿科特别要 注意年龄的个体差异和肝肾功能发育不完善
的特点，要注意抗菌药物血清浓度和感染组织部位浓度。目前 国内儿
科普遍存在抗菌药物每日用药次数和间隔时间上的问题，β


类酰胺 类抗菌药物是时间依赖性抗菌药物，为了达到最高细菌清除
率，为了使其血清浓度超过最低抑菌药物浓度 之后持续的时间至少达
到用药间隔时间的40℅以上，就必须每6~8小时使用一次。β类酰
胺 类抗菌药物除头孢曲松半衰期达6~9小时，成为可以每日1次用药
外，其余半衰期均仅1~2小时，必 须每6~8小时用药1次。抗菌药物
的联合用药也是一个重要方面，联合用药可以增强药效，还可以治疗
混合感染和延缓细菌耐药，故常用于严重感染、耐药菌感染、混合感
染和结核病等。
四、抗菌药物的疗程: 取决于病原菌、部位、严重度、有无合并症、
机体反应性和依从性等 。任何感染性疾病都有恰当的抗菌药物疗程，
例如小儿肺炎一般用至热退、全身症状明显改善和呼吸道症 状改善后
5~7天。我们必须充分考虑机体对感染的抵御能力和免疫能力，必须
完整的评估组织 器官的修复能力，而不是单一的依靠抗菌药物并且无
原则地延长其疗程。
五、抗菌药物依从性、不良反应和药物经济学: 口服抗菌药物的依从
性在小儿很重要，还必须 考虑抗菌药物的不良反应，因此氨基糖苷类、
四环素类、氯霉素类、氟喹诺酮类在儿科的使用受到很大限 制。在疗
效和安全性等同等条件下，结合我国国情，应选择相对廉价的抗菌药
物。
六、抗菌药物应用示警: 抗菌药物包括β类酰胺类、大环类酯类、氨
基糖苷类、四环素类、林 可霉素类、利福霉素类、多肽类、磺胺类、
氟喹诺酮类和磷霉素类等。氯霉素类由于对造血系统的毒副作 用，


尤其口服制剂可能导致再生障碍性贫血，虽发生率仅在
124500 ~140800，但曾用过氯霉素的发生率是未用者的13倍，个别
小儿白血病也可能与氯霉素有关，该 药在新生儿尤其早产儿可引起灰
婴综合征，因此，该类药物在儿科使用已很有限。四环素类选择性沉积在骨骼和牙齿中，于钙结合引起牙釉质和骨质发育不全，牙齿变黄
并影响婴幼儿骨骼的正常发育， 故不可用于8岁以下的患儿。多肽类
抗菌药物包括多粘菌素、万古霉素、杆菌肽等，其抗菌谱窄、选择性
强，目前在儿科使用的仅万古霉素，只要针对耐甲氧西林金葡菌
（MRSA）和凝固酶阴性葡萄 球菌（MRCNS）以及耐青霉素肺炎链球菌
（PRSP），应该在有明确指针下方可使用该类药物。利 福霉素的利福
平、利福定、利福喷丁均有一定的肝功能损害，儿科仅用于结核病、
麻风病、和耐 甲氧西林金葡菌（MRSA）感染时联合用药。磷霉素是一
类低毒广谱抗菌药物，单独使用抗菌作用不强 ，儿科常将此类与β类
酰胺类药物联合使用。磺胺类是人体使用抗菌药物的里程碑，由于其
可能 引起肝肾损害，高铁血红蛋白血症等，故在婴幼儿原则不用。氟
喹诺酮类如左氧氟沙星、加替沙星和莫西 沙星等是成人常用的抗菌
药。，然而在儿科受到很大限制，因其在动物实验中对幼年动物负重
关 节的软骨发育有破坏性改变，该类药物避免用于18岁以下的未成
年人。氨基糖苷类包括链霉素、庆大霉 素、卡那霉素、丁胺卡那霉素、
新霉素、核糖霉素、小诺霉素、妥布霉素。以及新一代的奈替米新、西索米新等。该类药物有明确的耳、毒性，在内耳外淋巴液中浓度超
过在其他组织浓度中的670倍 ，而一旦进入内耳，半衰期比其在血清


中延长15倍。耳毒性在一般剂量发生率为2.8


℅，大剂量时达44℅ 。且有效血清浓度和中毒浓度甚接近，例如庆
大霉素有效血清浓度5~12mgL，>12mgL时就可 能致聋，丁胺卡那血
清有效浓度15~25mgL，>30mgL时就可能致聋。《抗菌药物临床使用< br>指导原则》中明确：小儿应尽量避免使用氨基糖苷类，仅在指针明确
且又无其他毒性低的药物可供 选择时方可使用，并在使用过程中严密
观察不良反应，有条件者应进行血药浓度监测、个体化给药。由此 ，
氨基糖苷类不宜作为儿科门急诊的一线用药。实际上，儿科使用的抗
菌药物局限在两大类：β 类酰胺类包括青霉素、头孢菌素类、碳青霉
烯类、头霉素类和单环抗菌药物；大环类脂类包括红霉素、克 拉霉素、
罗红霉素、阿奇霉素、交沙霉素、麦迪霉素等。β类酰胺类抗菌药物
是儿科使用最多的 抗菌药物，除过敏反应外，这类药物毒副反应相对
少，而且是快速杀菌抗菌药物。大环类脂类尤其是新一 代大环类脂类
抗菌药物抗菌谱广，不仅对敏感细菌，而且对非典型微生物（支原体、
衣原体和嗜 肺军团菌）、结核杆菌、弓形虫等也有效。阿奇霉素静脉
制剂在我国小儿感染尤其是呼吸道感染治疗中有 过度使用现象，根据
2005年版《中华人民共和国药典》临床用药须知所示：<6个月小儿，
阿奇霉素疗效和安全性尚无确立，应慎用。静脉使用阿奇霉素可能引
起严重的过敏反应甚至死亡，应该严 格控制。
总之，使用抗菌药物的目的是杀灭或抑制病原微生物以有效的控
制感染，同 时尽可能对机体内环境友好，也就是良好的生态学，抗菌
药物对


机体的毒 副反应要尽可能小、对机体免疫防御功能最好有保护和增强
作用。有效和安全是抗生素使用最基本原则， 合理使用抗菌药物以有
效控制感染与细菌耐药、减少医疗资源浪费、降低药物不良反应与毒
副作 用，是我们不懈追求的目标，更是每一位儿科医师的职责。





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