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常见血液病诊疗指南
第一章缺铁性贫血
一、【概述】
缺铁性贫血(ID A)是最常见的一种贫血,属全球性疾病,是
各种原因导致用来合成血红蛋白的贮备铁缺乏,使血红素合 成
减少而形成的一种小细胞低色素性贫血。其特点是骨髓、肝脾
及其它组织中缺乏可染色铁,血 清铁蛋白、血清铁及转铁蛋白
饱和度降低。成年男性发病率为10%,女性20%,孕妇40%,
儿童高达50%。
二、【临床特征】
主要有贫血表现,如头晕、头痛、乏力、心悸、气短 ;组织缺
铁表现,如发育迟缓、体重降低、易怒、烦躁、注意力差、感
觉异常、性格改变等神经 、精神异常及异嗜癖、吞咽困难。还
有口角炎、舌炎、胃炎等黏膜损害,皮肤干燥、毛发易脱、反
甲,及原发病表现。
三、【辅助检查】
1.血象(包括红细胞指数)及网织红细胞;
2.血清铁、总铁结合力、转铁蛋白饱和度;
3.红细胞游离原卟啉;
4.血清铁蛋白;
5.骨髓涂片及铁染色;
6.血清可溶性转铁蛋白受体,红细胞铁蛋白;
7.大便潜血、虫卵;
8.胃肠道钡餐或胃镜检查(必要时);
9.妇科检查(月经过多的患者);
10.肝、肾功能。
四、【诊断要点】
1.小细胞低色素性贫血:
MCV﹤80fl,MCH﹤26pg,MCHC﹤0.31gL;
2.血清铁﹤50μgdl,总铁结合力﹥350μgdl,转铁蛋白饱
和度﹤15%;
3.骨髓铁染色示细胞外铁减少或消失,铁粒幼细胞﹤15%;
4.血清铁蛋白﹤14μgL;
5.红细胞游离原卟啉﹥3.0μggHb;
6.有明确的缺铁病因和临床表现;
7.用铁剂治疗有效。
符合上述1~7条中任2条以上可诊断。
五、【常见并发症】
六、【治疗】
1.去除或治疗病因。
2.补充铁剂治疗:首选硫酸亚铁,每次0.1~0.3 g,每天3次;
富马酸铁0.2 g,每天3次,琥珀酸亚铁0.1~0.3 g,每天3次或
元素铁150~200mg天。于进食时或餐后服用,以减少药物对胃
肠道的刺激。铁剂忌与茶同服,否 则易与茶叶中的鞣酸结合成
不溶解的沉淀,不宜吸收。注射铁剂:仅适用于口服不能耐受、
有胃 肠道疾患或严重肝肾疾病者。使用剂量的计算公式:
所需
补充铁量(mg)=(150-患者H b)×体重(kg)×0.33
,首
次注射50mg,如无不良反应,则自第2天开始每次10 0mg,以
后每2天注射一次直至总剂量用完。
3.疗程:血象恢复正常后,继续服用铁剂治 疗3~6个月或
血清铁蛋白﹥30~50μgL时再停药。
第二章巨幼细胞性贫血
一、【概述】
巨幼细胞性贫血(megaloblasticanemia,MA)是叶酸和 (或)维生
素B
12
缺乏致脱氧核糖核酸(DNA)合成障碍而形成的一种大
细胞性贫血。形态特点为骨髓中出现巨幼红细胞和巨幼粒细胞,
外周血全血细胞减少,可见大红细胞和嗜 中性粒细胞分叶过多。
我国以营养不良引起的营养性巨幼细胞性贫血多见,且主要见
于儿童和孕 妇。另一种类型为恶性贫血,以北欧和北美等地老
年人多见,有遗传倾向和种族差异,我国罕见。
二、【临床特征】
贫血、常伴有消化道症状及舌痛,舌色红(牛肉舌)、表面光滑(镜
面舌),手足麻木、共济失调、下肢对称性深感觉消失、躁狂、
抑郁、记忆力减退等神经精神症状。叶 酸缺乏者常有偏食(蔬菜
少或不吃)或空肠疾患或手术切除史。维生素B
12
缺乏者常 有素
食或回肠疾患或胃手术切除史,恶性贫血者常有家族史或伴免
疫性疾病。
三、【辅助检查】
1.血象(包括红细胞指数)及网织红细胞;
2.中性粒细胞分叶计数;
3.骨髓穿刺涂片检查;
4.生化检查:
(1)血清叶酸及维生素B
12
水平;
(2)红细胞叶酸水平;
(3)内因子阻断抗体测定(疑维生素B
12
缺乏时);
(4)血清胃泌素测定(疑维生素B
12
缺乏时)。
5.胃肠道钡餐或胃镜检查。
四、【诊断要点】
1.巨幼细胞性贫血:
外周血:大细胞性贫血(MCV﹥100fl);中性粒细胞分叶过
多,5叶者﹥5%或6叶者﹥1%
骨髓:红系呈典型的巨幼红细胞生成,巨幼红细胞﹥10%,
粒细胞系统及巨核细胞系统亦有巨 型改变,中性粒细胞分叶过
多,血小板生成障碍。
2.叶酸缺乏性巨幼细胞贫血:
除上述血象及骨髓象外,
血清叶酸﹤3.0ngml(6.81nmolL),
红细胞叶酸﹤100ngml(227nmolL)。
3.维生素B
12
缺乏性巨幼细胞贫血:
血清叶酸﹥3.0ngml,红细胞叶酸﹥100ngml,
维生素B
12
﹤150pgml(111pmolL)。
4.恶性贫血:
血象及骨髓象同上,除血清叶酸、维生素B
12
及红细胞叶酸
同维生素B12
缺乏性巨幼细胞贫血外,尚有:
(1)内因子阻断抗体(+);
(2)胃泌素﹥100pgml;
(3)维生素B
12
吸收试验阳性。
五、【常见并发症】
1.再生障碍性贫血
当巨幼细胞性贫血表现为全血细胞减少时 应与再障鉴别,再障
除贫血外常伴有感染和或出血,骨髓涂片及病理检查示增生减
低或重度减低 ,骨髓小粒中非造血细胞增多,叶酸、维生素B
12
治疗无效。
2.骨髓异常增生综合征
MDS是克隆性疾病,常表现为一至三系细胞减少,骨髓病
态造血是其最显着特征,常规抗贫血药物疗效差。
3.溶血性贫血
黄疸较明显,多伴有脾大 ,网织红细胞及血清胆红素的增
高均较巨幼细胞性贫血明显。另有相应的溶血试验证据。
六、【治疗】
1.治疗基础疾病,去除病因。
2.补充治疗:缺什么补充什么。
叶酸:5~10mg每天3次,口服(单纯维生素B
12
缺乏及恶性
贫血患者 禁用);
维生素B
12
:100μg每天1次,肌肉注射,每天一次,6~7
天后改为隔天一次,2周后改为每周一次,以后每月一次。恶
性贫血患者需终生注射维生素B
12
100μg,每月1次。
伴缺铁性贫血者应同时补铁。
部分恶性贫血患者可应用皮质激素。
第三章自身免疫溶血性贫血
【概述】
自身免疫溶血性贫血(autoimmunehemolyticanemia,AIHA)是由
于患 者免疫系统功能紊乱,产生自身抗体和(或)补体,导致
红细胞破坏加速而发生的一种溶血性贫血。抗人 球蛋白试验多
阳性。
【分类和病因】
AIHA根据其自身抗体作用于红细胞时所需 的温度可分为温抗
体型AIHA和冷抗体型AIHA两大类。温抗体型的温抗体为体
温相关性抗 体,一般在37
℃
时作用最活跃,主要为IgG,是一
种不完全抗体。冷抗体型的冷抗 体为一种在冷温下起作用的抗
体,在20
℃
下作用最活跃,主要为IgM,冷凝集素综 合征中的
冷凝集素为完全抗体。
AIHA根据病因可分为特发性和继发性两类,继发性较特发 性
更多见。原发病中多见于血液系统肿瘤、结缔组织疾病和感染。
【发病机制】
A IHA为自身免疫性疾病,发病机制未明,可能是致病因子作
用于红细胞膜,改变了膜的抗原性,激发产 生了抗红细胞抗体。
另外患者免疫功能可能有缺陷或遭到破坏(如淋巴组织感染或
恶性病变)而 失去免疫监视(识别作用),导致自身抗体的产
生。
【实验室检查】
1.有关溶血性贫血的检查:
(1)血常规+网织红细胞;
(2)血胆红素;
(3)尿三胆;
(4)血浆游离血红蛋白;
(5)血清结合珠蛋白;
(6)尿潜血、尿Rous试验;
(7)骨髓象;
(8)肝、胆、脾B超;
(9)红细胞半寿命测定。
2.外周血涂片,注意球形红细胞及有核红细胞。
3.抗人球蛋白试验(Coombs直接试验)。
4.用单价抗体测红细胞膜附着的IgG、A、M和C
3
。
5.冷凝集素测定(正常﹤1:64)。
6.必要时做冷热溶血试验(L-D试验),若阳性应做梅毒、病
毒等有关检查。
7.嗜异性凝集试验。
8.自身抗体测定。
【诊断标准】
一、温抗体型自身免疫性溶血性贫血(AIHA)
1.临床表现:原发性AIHA多为女性, 年龄不限;除溶血性
贫血外,半数有脾肿大,13有黄疸及肝大。继发性AIHA常伴
有原发疾 病的临床表现。
2.实验室检查:
(1)贫血程度不一,有时很严重,可并发急性溶血危 象。血
片上可见较多球形红细胞(﹤15%)及数量不等幼红细胞。偶有红
细胞被吞噬现象。网 织红细胞增多。
(2)骨髓呈增生象,粒红比例倒置,以幼红细胞增生为主。
(3)再障危象时,网织红细胞极度减少,骨髓象增生低下。
(4)广谱抗人球蛋白直接试验,主要为C
3
或IgG型。
3.诊断标准:
(1)符合溶血性贫血的临床和实验室表现
(2)直接Coombs试验阳性
(3)如广谱Coombs试验阴性,但临床表现符合,肾上腺皮
质激素或切脾有效,又能除外其他溶血 性贫血,可考虑为
Coombs试验阴性的自身免疫性溶血性贫血。
(4)需除外系统性红斑狼疮(SLE)或其他疾病(如慢淋,淋巴
瘤)引起的继发性自身免疫性溶血。
(5)近四月内无输血或特殊药物服用史,直接Coombs试验
阳性。
(二)冷凝集素综合征
1.临床表现:以中老年患者为多,寒冷环境有耳廓、鼻尖、
手指发绀,但一经加温即消失。除贫血和黄疸外其他体征很少。
2.实验室检查:
(1) 慢性轻至中度贫血,周围血中无红细胞畸形及大小不一,
可有轻度高胆红素血症,反复发作者有含铁血黄 素尿。
(2)冷凝集素试验阳性,4℃时效价可高至1:1000,甚至
1:16000。 30℃时在白蛋白或生理盐水内,如凝集素效价仍然较
高,有诊断意义。
(3)抗直接人球蛋白试验阳性,几乎均为C
3
型。
3.诊断标准:溶贫患者冷凝集 素阳性,效价较高(>1:40),
结合临床表现和其他试验,可诊断为冷凝集素综合征。
(三)阵发性冷性血红蛋白尿症
1.临床表现:多数受寒后即有急性发作,表现为寒战、发热
(体温可高达40℃),全身无力及腰背痛。随后即有血红蛋白尿,
多数持续几小时,偶有几天 者。
2.实验室检查:
(1)发作时贫血严重,进展迅速,周围血红细胞大小不一及畸形,并有球形红细胞、红细胞碎片及嗜硷性点彩细胞及幼红
细胞出现;
(2)反复发作者有含铁血黄素尿;发作时尿潜血阳性。
(3)冷热溶血试验(Donath- Landsteiner)阳性。
(4)抗人球蛋白试验阳性大多为C
3
型。 < br>3.诊断标准:溶贫患者冷热溶血试验阳性,结合临床表现及
其他实验室检查,可诊断为阵发性冷 性血红蛋白尿症。
【鉴别诊断】
1.遗传性球形红细胞增多症:为红细胞膜先天性缺陷,伴 有红
细胞形态异常的溶血性疾病。有贫血、溶血性黄疸、脾肿大等
表现,球形红细胞增多、红细 胞渗透脆性增高及自溶现象显着
是其特征。常有家族史,自幼发病。
2.阵发性睡眠性血红蛋 白尿症:有晨起血红蛋白尿、溶血性贫
血等临床表现,Ham试验、糖水试验、蛇毒因子溶血试验、尿< br>潜血(或尿含铁血黄素)阳性,糖化磷酰肌醇(GPI)连接蛋白阴性
细胞(CD
59< br>-
)≥10%。
3.微血管性溶血:可有溶血性贫血、黄疸、血红蛋白尿、发热、黏膜出血及原发病表现,外周血涂片出现较多碎裂红细胞(>3%
以上)是其特征。
六、【治疗】
1.治疗原发病:AIHA继发性病例远较原发性病例为多。
2.肾上腺皮质激素:为温抗体型AIHA首选治疗,强地松
1~1.5mgkgd,分次口服。
3.免疫抑制剂:温抗体型AIHA激素治疗不满意,或需依
赖大剂量激素;或不适于切脾 治疗或切脾治疗失败者;一般多
与小剂量激素联合应用。如硫唑嘌呤2~2.5mgkgd或环磷酰胺< br>1.5~2mgkgd。
4.脾切除:药物治疗效果不满意,且反复发作者。
5.输血:因血清中高滴度的自身抗体,常发生配血困难及
输血后溶血加重,输血必需审慎,予浓缩的洗 涤红细胞输入为
宜。
6.其他治疗:
(1)Danazol(丹那唑):一 般在激素治疗无效,或在激素减量
时联合应用。作用时间短暂,必要时可重复使用,其他药物治
疗无效时可减用。
(2)大剂量静脉输注丙种球蛋白0.4gkg天。
(3)血浆置换疗法:其他各种治疗无效,严重威胁生命者可
使用。
(4)环孢素A(CsA)在其他药物治疗无效时可试用。
(5)瘤可宁(CB1348)或环磷酰胺:可试用于冷凝集素综合征。
【疗效标准】
一、温抗体型自身免疫性溶血性贫血
1.缓解:临床症状消失。红细胞、血红蛋白及网织 红细胞
数均正常。血清胆红素正常。抗人球蛋白试验阴转。
2.部分缓解:临床症状基本 消失。血红蛋白﹥80gL,网织
红细胞﹤5%血清总胆红素2mgdl,抗人球蛋白试验阴性,或仍< br>为阳性但效价较治疗前明显降低。
3.无效:未达部分缓解标准者。
二、冷凝集素综合征
1.痊愈:继发于支原体肺炎,传染性单核细胞增多症者,
原发病治愈后,冷凝集素综合症亦治愈。此时症状消失,无贫
血,抗人球蛋白试验直接反应C
3
阴性,冷凝集素效价正常(1:40)。
2.完全缓解:原发性及继发于目前尚不能治愈 而能缓解的
疾病者,原发病缓解,冷凝集素综合症亦缓解。症状消失,无
贫血,抗人球蛋白试验 直接阴性,冷凝集素效价正常。
3.显效:症状基本消失,血红蛋白未恢复正常,但较治疗
前上升20gL,冷凝集素效价仍高于正常,但较治疗前下降50%。
4.进步:有所好转,但达不到显效指标。
5.无效:临床表现及实验室检查无好转或加重。
三、阵发性冷性血红蛋白尿征
1.痊愈:继发性急性病毒感染,梅毒者,于原发病治愈后 ,
阵发性冷性血红蛋白尿可治愈。此时,无临床表现,无贫血,
抗人球蛋白试验及冷热溶血试验 阴性。
2.完全缓解:原发性伴发疾病尚不能治愈而能缓解者,原
发病缓解,阵发性冷性 血红蛋白尿亦缓解,无临床表现,无贫
血,冷热溶血试验阴性。
3.显效:临床表现基本消失,血红蛋白较治疗前上升≥
20gL,冷热溶血试验阴性或弱阳性。
4.进步:症状有所消失,血红蛋白较治疗前上升不足20gL,
冷热溶血试验阳性。
5.无效:症状及实验室检查无好转或恶化。
第5章再生障碍性贫血
【概述】
再生障碍性贫血(aplasticanemia,AA)简称再障,是由多种病
因引起的骨髓 造血功能衰竭、临床上呈全血细胞减少的一组综
合病症。分原发性和继发性两类,前者的确切病因至今仍 不肯
定,继发的因素包括某些药物、化学物品、放射线接触、免疫
因素及病毒感染。原发性稍多 于继发性,以青壮年患者居多,
男性略高于女性。
【病因】
1.药物:抗肿瘤细胞毒药物、抗菌药物等。
2.化学物质:苯、砷、四氯化碳、杀虫药。
3.物理因素:电离辐射、放射线核素。
4.病毒感染:肝炎病毒。
5.其他因素,如PNH、SLE、肿瘤、妊娠等。
【发病机制】
1.造血干细胞受损。
2.造血微环境异常。
3.免疫功能紊乱。
【临床表现】
1.轻型再生障碍性贫血:发病慢,以贫血为主,感染及出血倾
向较轻。
2.重型再生障碍性贫血:发病急,贫血进行性加重,常伴有严
重感染或出血倾向。
3.纯红细胞再生障碍性贫血:仅有贫血症状,无出血倾向或感
染。
【实验室检查】
1.血象(包括红细胞指数)及网织红细胞。
2.骨髓穿刺涂片及活检病理检查。
3.肝、肾功能。
4.必要时酸溶血试验、糖水试验、蛇毒因子溶血试验、流式细
胞 仪测CD
59
-
细胞,以除外阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH)。
【诊断标准】
一、轻型再生障碍性贫血
1.临床表现符合。
2.实验室检查:
(1)全血细胞减少、网织红细胞绝对值<20×10
9
L。
(2)骨髓涂片及病理检查示增生减低或重度减低,骨髓小粒
中非造血细胞增多。
(3)能除外其他引起全血细胞减少的疾患,如PNH、急性白
血病、骨髓增生异常综合征等。
二、重型再生障碍性贫血
1.临床表现符合。
2.实验室检查:
(1)血红蛋白下降速度快。
(2)网织红细胞<1%,绝对值<15×10
9
L。
(3)中性粒细胞绝对值<0.5×10
9
L。
(4)血小板<20×10
9
L。
(5)骨髓增生呈重度减低。
三、纯红细胞再生障碍性贫血
1.临床表现符合。
2.实验室检查:
( 1)血象:血红蛋白低于正常,而白细胞及血小板在正常范围,
红细胞指数正常,网织红细胞低于正常。
(2)骨髓象:红细胞系各阶段明显减少,甚或缺如;粒细胞及
巨核细胞系统正常,无病态造血 表现。
部分患者胸相示胸腺瘤存在或有感染(以病毒为主)、药物病
因。
【鉴别诊断】
1.阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH):
PNH不发作型临床表 现酷似AA,但出血较轻,网织红细胞绝
对值高于正常值,骨髓红细胞系增生,以中幼红细胞为主。尿< br>含铁血黄素阳性。糖水试验及酸溶血试验可呈阳性。中性粒细
胞碱性磷酸酶活性正常或降低,糖化 磷酰肌醇(GPI)连接蛋白阴
性细胞(CD
59
-
)≥10%,可与再障鉴 别。
2.骨髓增生异常综合征(MDS):
为克隆性疾病,MDS-RA型易与再障混淆。 三系细胞减少,
但骨髓病态造血为本病特征,可见红细胞巨幼样变,核浆发育
不平衡,幼稚粒细 胞不减少,可见淋巴样巨核细胞等。
3.低增生性白血病:
可表现为三系细胞减少,骨髓增 生减低,易误诊为再障,
但浓缩外周血涂片可找到幼稚细胞,骨髓中原始或幼稚细胞增
多,可与 再障鉴别。
4.急性造血功能停滞:
多数为慢性溶血性疾病突然加重,发热、血象三系细胞 骤
降,网织红细胞减少或消失。早期骨髓有核红细胞减少,数日
后可见巨型原红、早幼红、中幼 红细胞,1~2周后各阶段有核
红细胞恢复正常,与再障危象相似。
【治疗】
一、轻型再生障碍性贫血
1.康力龙2mg每天3次口服,共3~6个月。或长效复方睾丸酮250mg每周2次肌肉注射,共3~6个月。疗效好时还可延
长疗程。
2.抗胸腺 (或淋巴细胞)球蛋白(ATG、ALG)5~10mgkg天,
i.v.5天为一疗程。(详见有关说 明)。或口服环孢素A(CsA)
5~10mgkg天3~6个月,疗效好,可延长疗程。
3.视血象情况及时对症治疗,包括小量多次输血或成分输
血。
4.监测血清铁蛋白及肝功能。
二、重型再生障碍性贫血
1.抗胸腺(或淋巴细胞)球蛋白+CsA,同上。
2.对症治疗。
3.有条件时考虑异基因骨髓移植治疗。
三、纯红细胞再生障碍性贫血
1.去除病因,如胸腺瘤行胸腺切除术。
2.强地松30~40mg天,口服,有效后逐渐减药维持治疗。
3.对症治疗(输血等)。
4.免疫抑制剂(如环磷酰胺100mg天或环孢菌素
A5~10mgkg天,根据血药浓度调 整剂量)。
5.必要时试脾切除术。
【疗效标准】
1.基本治愈:临床症状消失,血象基本正常,随访1年以
上无复发。
2.缓解:临 床症状消失,血红蛋白和白细胞基本正常,血
小板数有一定增长,随访3个月病情稳定。
3. 明显进步:临床症状明显好转,3个月内可以不输血,
血红蛋白较治疗前增加30gL,并能维持3个月 以上者。
4.无效:经充分治疗后,临床症状及血象未达明显进步者。
第6章骨髓增生异常综合征
【概述】
骨髓增生异常综合征(myelodyspl asticsyndrome,简称MDS)
是骨髓造血细胞增殖与分化发生异常的一种干细胞克隆性疾
病。主要表现为外周血细胞减少,骨髓出现病态造血,贫血常
伴有感染和(或)出血,部分病人 最后发展为急性白血病。
【病因和发病机制】
MDS分原发性和继发性,原发性MDS病因 不明,继发性
MDS可能与病毒、烷化剂、放射性核素及苯等有机溶剂密切接
触有关,淋巴瘤和 浆细胞瘤可伴发MDS。目前研究表明病毒、
烷化剂、放射性核素及苯类化合物可能对原癌基因的启动有 关,
或使造血干细胞受损,而形成异常克隆细胞,进而凋亡。另外
上述因素也使骨髓造血微环境 发生改变。
【临床表现】
以贫血为主,少数有出血、发热、骨痛。肝、脾、淋巴结可肿大,对治疗反应较差,部分病人转化为急性白血病。
【实验室检查】
1.血象;
2.骨髓象及活检;
3.骨髓干细胞培养常见CFU-E,CFU-GM;
4.染色体:核型分析;
5.骨髓核素显象。
【诊断标准及临床分期】
一、诊断标准(1986年全国关于MDS的讨论会诊断标准)
1.骨髓至少2系呈病态造血或骨髓活检发现ALP。
2.外周血1系、2系或全血细胞减少 ,偶可血细胞增多,可
见幼粒细胞、有核红细胞或巨大红细胞或其他病态造血现象。
3.除外其他引起病态造血的疾病,如红白血病、巨幼贫等,
及低增生性MDS与再障的鉴别。
诊断为MDS后按骨髓中原始细胞(I型+II型)的百分比的多
少进一步分为RA,RA S,RAEB,RAEB-T及CMMoL。但是
慢性粒单核细胞白血病(CMMoL),是否列入MD S尚有争议。
当RA或RAEB伴单核细胞增多(外周血单核细胞>1×10
9
L)时
可在诊断时分别注明。
[附]病态造血表现:
(1)红系:骨髓红系过多(>6 0%)或过少(<5%),或有环状铁粒
幼细胞>15%,核呈多核或核破碎或核形异常、巨幼变、胞浆 出
现点彩或多嗜性。血象中出现有核红细胞,巨大红细胞或其他
形态异常。
(2)粒 系:骨髓中粒细胞颗粒过多,过少或无,核浆发育不平
衡,中幼粒有双核,分叶核。血象中有幼粒细胞或 与骨髓相同
的形态异常。
(3)巨核系:骨髓中出现淋巴样小巨核,单园核小巨核,多园核巨核及大单核巨核,血象中出现巨大血小板。
二、FAB分型标准
1.难治性贫血(RA):
血象:贫血,偶有患者仅有白细胞和血小板减少而无贫血。
红细胞和白细胞有病态造血现象,原始粒细胞无或<1%。
骨髓:增生活跃或明显活跃。红系增生长 有病态造血现象。
粒系及巨核细胞系病态造血较少见。原始细胞<5%。
2.环形铁粒幼细胞性难治性贫血(RAS):
骨髓中环形铁粒幼细胞数占有核红细胞总数的15%以上,
其余同RA。
3.难治性贫血伴有原始细胞增多(RAEB):
血象:2系或3系细胞减少,多见粒系病态造血现象,原始
细胞<5%。
骨髓:增生 明显活跃,粒系及红系都增生。2系或3系有病
态造血现象。原始粒细胞(I+II型)为5%~20% 。
4.慢性粒、单核细胞白血病(CMMoL):
血象:单核细胞绝对值﹥1×10
9
L。粒细胞亦增加并有颗粒
减少或Pelgerhuet异常,原始粒细胞<5%。
骨髓:同RAEB,原始细胞5%~20%。
5.转变中的RAEB(RAEB-T):
血象及骨髓似RAEB但具有下列3种情况之一:
(1)血中原始细胞>5%;
(2)骨髓中原始细胞20%~30%;
(3)幼细胞有Auer小体。
三、WHO新分类(2000年)
1.难治性贫血(RA)
伴有环形铁粒幼细胞(RAS);
不伴有环形铁粒幼细胞(RA)。
2.难治性血细胞减少伴有多系增生异常(RCMD);
3.难治性贫血伴有原始细胞增多(RAEB);
4.5q-综合征;
5.骨髓增生异常综合征,不能分类。
【鉴别诊断】
1.巨幼细胞贫血:
MDS患者的骨髓象常有红细胞系的“类巨幼样变”应与巨幼细
胞贫血鉴别,单凭骨髓涂片常难以鉴别 。巨幼细胞贫血一般有
导致叶酸、维生素B
12
缺乏的原因,血清叶酸、维生素B12
含量
减低,用叶酸、维生素B
12
治疗有效,与MDS显着不同。
2.再生障碍性贫血:
MDS的骨髓可有三系细胞减少,且少数患者骨髓增生低
下, 应与再障鉴别,MDS的骨髓小粒中主要是造血细胞,有时
可见一小簇不典型的原始细胞,而再障的骨髓 小粒中主要是非
造血细胞,无病态造血。
3.红白血病:
部分MDS- RAEB或RAEB-T的临床表现及血象与急性白
血病相似,特别是红白血病骨髓象亦似病态造血,应 与之鉴别,
急性白血病骨髓中原始细胞≥30%。
4.骨髓纤维化:
可有贫血、脾 肿大、外周血涂片有幼红、幼粒细胞及泪滴
样红细胞,骨髓增生低下,骨髓活检病理显示胶原纤维明显增
生为其特征。
【治疗】
及RAS型治疗:
(1)刺激造血剂:①康力龙 6~12mg日,连用至少3个月以
上;②丹那唑0.6日,3个月以上。
(2)皮质激素: 用于有出血倾向或并发免疫异常者。①强的
松40~60mg日,3个月以上;②甲基强的松龙冲剂治疗 1g日,
连用3-4天后逐渐减量。
(3)促红细胞生成素(EPO):用于EPO水平低下,中重度贫
血,1~2万u日。
(4)G-CSF和GM-CSF:100g~300g日,适用于粒细胞减少
合并感染。 < br>(5)诱导分化剂:①全反式维甲酸:10-40mg日,4~8周一
疗程;②VtD
3
:0.25~15μg日,8~24周一疗程;③干扰素:100~150
万u日,连用3个月 。
及RAEB-T型治疗:可先试用康力龙+全反式维甲
酸,3个月无效者,试用其它药物。
(1)诱导分化剂:用法同上。
(2)对RAEB用小剂量Ara-C、HHT,对RAEB- T小剂量
Ara-C,亦可用DA、HA、HE方案。
(3)骨髓移植:适用于有HLA配型一致的供者的年轻患者。
3.支持治疗:
(1) 成分输血;
(2) 使用抗生素控制感染。
【疗效标准】(采用欧洲MDS协作组标准)
1.完全缓解:血红蛋白>120gL,中粒> 1.5×10
9
L,Plt>100
×10
9
L,BM中原粒<5% ,病态造血消失,染色体畸变消失。
2.部分缓解:网织红细胞>1%和不输血Hb较疗前增加50%
或和中粒较疗前增加50%或和血小板较疗前增加50%及BM
中原粒明显减少或至少不增加, 脏器肿大缩小>50%。
3.微效:符合以下条件3个或3个以上者,(其中第5条为
必备条件)。
(1)Hb较疗前增加20gL;
(2)中粒较疗前增加1.0×10
9
L;
(3)血小板较疗前增加20×10
9
L;
(4)输血量减少50%以上;
(5)BM中原始细胞无增加。
4.稳定:无变化。
5.进展:细胞减少加重,外 周血原粒>50%,BM中原粒>30%及
任何在FAB分型范畴内时进展。
第7章白细胞减少症和粒细胞缺乏症
【
概述
】
成人外周 血白细胞持续低于4×10L时称为白细胞减
少症。当其中中性粒细胞低于0.5×10L时称为粒细胞 缺
乏症(粒缺)。
【
病因
】
9
9
一、白细胞减少症的病因
1.继发性:
(1)某些感染:细 菌(伤寒、副伤寒、布氏杆菌病、严重
败血症、粟粒性结核)、病毒(流感、病毒性肝炎、麻疹、
水痘、风疹)、立克次体(斑疹伤寒)、原虫(疟疾、黑
热病)。
(2)化学或物理因素: 药物(抗肿瘤药物、保泰松、眠尔
通、氯丙嗪、苯妥英钠、三甲双酮、甲基多巴、氯塞酮、
异烟 肼、对氨基水杨酸、磺胺、氯霉素、硫氧嘧啶、他巴
唑、
D
860
、砷剂、锑 剂、铋剂)苯及其衍生物、电离辐射。
(3)血液病:巨幼细胞贫血、缺铁性贫血、再生障碍性贫血、阵发性睡眠性血红蛋白尿、多发性骨髓瘤、急性白血
病、骨髓增生异常综合征。
(4)脾功能亢进症。
(5)结缔组织病:系统性红斑狼疮、Felty综合症。
(6)恶性肿瘤骨髓转移。
(7)内分泌疾病:垂体功能减退症。
(8)恶病质或衰弱状态。
(9)过敏性休克。
(10)处于白细胞单采术期间的供者。
2.原发性或遗传性:
(1)慢性原发性中性粒细胞减少症。
(2)慢性家族性中性粒细胞减少症。
(3)周期性中性粒细胞减少症。
二、粒细胞缺乏症的病因
1.药物:保泰松、青 霉素、氯霉素、头孢菌素、磺胺、氯
丙嗪、利尿药、他巴唑、硫氧嘧啶、细胞毒类抗肿瘤药。
2.电离辐射。
【
临床表现
】
一﹑白细胞减少症:缓慢 起病,症状轻,常只有头晕、
乏力、心悸、低热、失眠、咽喉炎及粘膜溃疡等。
二﹑粒细胞缺 乏症:起病急骤,突然寒战、高热、出
汗、头痛。口腔、咽峡、阴道、直肠及肛门等处粘膜可迅
速发生坏死性溃疡,表面覆盖灰白色、褐黄色或绿黒色假
膜。急性病人症状在数小时至数日内发展至高峰 。严重的
败血症、肺炎、脓毒血症等可致病人死亡。如治疗及时、
有效,则可使症状逐渐消除。
【
实验室检查
】
1.血象,包括网织红细胞。
2.骨髓象。
3.必要时可选做相关检查以助病因诊断。
【
诊断标准
】
1.白细胞减少症:
(1)成人:外周血白细胞数低于4.0×10L。
(2)≥10岁儿童:外周血白细胞低于4.5×10L。
(3)<10岁儿童:外周血白细胞低于5.0×10L。
9
9
9
2.粒细胞缺乏症:
外周血白细胞数低于0.5×10L。
【
鉴别诊断
】
9
假性粒细胞减少症:系因内毒素血症或异 体蛋白反应等致
粒细胞分布紊乱:大量粒细胞转移至边缘池,而循环池粒细
胞减少,但总粒细胞 池仍正常。肾上腺素试验阳性支持此诊
断。
附:肾上腺素试验:皮下注射肾上腺0.3㎎,注 射前及
注射后20分钟各测白细胞计数一次,如20分钟后白细胞数
较原水平升高一倍以上则判 为阳性。
【
治疗
】
1.白细胞减少症:
(1)去除或治疗病因。
(2)强壮疗法:注意营养,供给充足的维生素C和B族维
生素。可试予胎盘球蛋白或丙种球蛋白。
(3)肾上腺皮质激素对部分免疫性粒细胞减少症有效,但< br>因可能抑制正常粒细胞功能而不应滥用。
(4)免疫抑制剂:适用于确诊为免疫性粒细胞减少症 且肾
上腺皮质激素疗效不佳时:硫唑嘌呤100㎎dP.O或长春新
碱1~2㎎周iv或环磷酰 胺100㎎dP.O连用3~4周,有
效时减量维持适当时间,无效则停用。
(5)升白药: 可选用下列2~3种同用:①维生素B
4
20~
40㎎,3天②维生素B
6< br>10~20㎎,3天③利血生10~20
㎎,3天④鲨肝醇50~100㎎,3天⑤肌苷0.2~ 0.6,1~
2天⑥氨肽素1.0,3天⑦辅酶A50u,1d天im连用7~
14天⑧碳酸锂 :20~30㎎3天(以上均为成人参考剂量)。
(6)脾切除:适用于脾功能亢进症及周期性中性粒细胞减
少症。
2.粒细胞缺乏症:
(1)去除或治疗病因。
(2)病人尽可能隔离治疗,有条件者入住“无菌室”。
(3)抗感染:尽量在明确病原微生物的基础上予强有力抗
生素控制感染。
(4)白 细胞输注:于严重感染时,可每日予1×10
1011
个
白细胞悬液输注,连续4~7 日。
(5)肾上腺皮质激素:适用于变态反应性粒细胞缺乏症,
强的松40~60㎎天。 < br>-
(6)重组粒细胞集落刺激因子(G-CSF)或重组粒─巨噬
细胞集落刺激因子(G M-CSF):2~5
ug
㎏d.H连用数日至粒
细胞数恢复正常。
【
预后
】
粒缺在抗生素广泛应用之后,死亡率已降至25%以下。
年老、全身衰竭、黄疸或合并严重感染者死亡率高,经积
极治疗10天仍无明显好转者预后较差 ,骨髓中尚保留少量
幼稚细胞,比完全缺乏者恢复较快。外周血单核细胞持续
存在并有增多趋势 ,提示疾病好转。
【
疗效标准
】
1.慢性原因不明的白细胞和中性粒细胞减少:
(1)显效:治疗后白细胞和中性粒细胞恢复正常或升高比
对照组(安慰组)有非常显着的统计学意义。
(2)有效:白细胞和中性粒细胞升高比对照组有统计学意
义。
(3)无效:与对照组比无统计学意义。
2.由药源性(如化疗药、化学药品)或放疗后等引起
者:
(1)显效:脱离接触 致病因素后,连续二次白细胞计数及
分类恢复正常范围(≥5×10L)或由<2×10L上升达4×10L以上的时间比安慰剂对照组短且有统计学意义,并
持续2周以上。
(2)有效: 白细胞计数较治疗前提高100%或上升至3×
10L以上,且粒细胞绝对值>1.5×10L,并多次 连续检查
持续2周以上。
(3)无效:经充分治疗后,白细胞计数无明显增高。
3.由感染、免疫等因素引起或原因不明者:
(1)显效:治疗后白细胞数恢复正常或连续 三次检查结果
较治疗前提高一倍(分类改善),粒细胞绝对计数>2×10L,
并维持两周以上 ,同安慰剂对照组比较有统计学意义。
(2)有效:治疗后连续三次白细胞计数结果较治疗前提高50%以上,粒细胞绝对计数>1.5×10L,同安慰剂对照组比
较有统计学意义。
(3)无效:经充分治疗后,白细胞计数无明显增高。
9
9
99
9
99
第8章急性白血病
【概述】 < br>白血病(leukemia、AL)是白细胞的恶性血液病,起源于造
血干细胞或祖细胞某一单株 细胞的恶性变,使血液和骨髓中白
细胞数量和质量发生异常,并浸润全身组织和器官。临床上主
要表现为贫血、发热感染、出血及肝脾淋巴结肿大等。根据白
血病的自然病程及骨髓中原始细胞的数量, 可分为急性白血病
和慢性白血病。按照累及白细胞类型,可分为髓细胞白血病(非
淋巴细胞白血 病)和淋巴细胞白血病。未经治疗的急性白血病
大多在3个月内死亡,骨髓中原始细胞≥30%。慢性白 血病自
然病程一般在1年以上,骨髓中以较成熟的白细胞为主。急性
白血病按国际FAB分类标 准分为急性髓细胞白血病(AML)
和淋巴细胞白血病(ALL),AML又分为M0、M1、M2、M 3、
M4、M5、M6、M7,ALL又分为L1、L2、L3。
【病因和发病机制】
白血病的确切病因至今尚未阐明,可能与下列因素有关。
1.病毒。
2.电离辐射。
3.化学物质。
4.遗传。
上述任何一个因素都不能充 分解释所有病例的发病原因,
因此,可能是多种因素综合作用,通过改变基因组、基因表达、
膜 受体、信号传递,特别是原癌基因活化和抑癌基因的缺失,
以及影响机体免疫系统对肿瘤的识别和反应能 力,而导致白血
病的发生。
【临床表现】
起病急缓不一,轻重不等,主要临床表现 有贫血、出血、感染
发热以及组织器官浸润,如淋巴结和肝脾肿大、胸骨压痛、眼
部绿色瘤及中 枢神经系统白血病等。
【常规检查】
一、化疗前完成以下检查
1.血常规:包括血红蛋白、红细胞、白细胞+分类、网织红
细胞、血小板。
2.尿常规、便常规(包括潜血),血型(ABO、Rh)。
分型:
(1)形态 学:骨髓涂片:细胞化学染色,包括过氧化酶、必要
时做酯酶(非特异性酯酶及氟化钠抑制试验、特异性 酯酶、酯
酶双染色)、糖原染色。
(2)免疫表型(取骨髓5ml肝素抗凝,如白细胞计数高 且白血
病细胞比例也高者,可取周围血)。
(3)细胞遗传学:ALPRARα融合基因;P h染色体,和或bcrabl
融合基因;MDR-1基因表达,和或P-170。
4.血液生 化:肝功、乙肝5项、抗HCV、肾功、电解质、血糖、
血尿酸。拟用左旋门冬酰胺酶者,加查血清淀粉 酶、凝血酶原
时间和活动度、纤维蛋白原。拟用蒽环类及三尖杉类药物者,
加查心肌酶谱。
5.胸片、心电图、腹部B型超声。
6.细菌学检查:咽、鼻拭子培养;皮肤、粘膜破溃炎症 处,应
做局部拭子培养;疑肛周感染者,行肛拭子培养;下呼吸道感
染者做痰培养。高热、寒战 原因未明者,应边疆血培养2~3次,
且宜在使用抗菌素前抽取。
-M3,或伴全身广泛出血 者,做DIC全套检查(3P试验、
优球蛋白溶解时间、FDP定量、纤维蛋白原半定量、PT+A、< br>APTT、D-二聚体等)。
及AML-M4、M5行腰穿刺,检测颅压及脑脊液常规、
生化及找幼稚细胞。
二、化疗中及化疗间期的检查
1.化疗中血常规,包括血小板,每周2次,白细胞或血小板< br>明显下降者,每1~2天1次。使用全反式维甲酸后白细胞明显
上升者也应每1~2天查1次。化 疗间期每周1次。
2.尿常规、便常规(包括潜血),每1~2周1次。化疗期间特
别注意尿PH及尿酸结晶。
3.肝、肾功能、电解质、血糖、尿酸等至少每月1次,异常
者及时复查。乙肝5项、抗HCV 每4周1次。
4.用蒽环类、三类杉酯硷类、大剂量阿糖苷等,每疗程前后
均需查心电图及心肌酶谱。 5.用左旋门冬酰胺酶者,用药前做皮试,皮试液浓度为10
单位0.1亳升。每疗程前后查肝功能 、凝血功能、血糖、淀粉
酶。
者完全缓解后行腰穿检查及鞘内注药。
【诊断标准】
一、形态学分型(FAB分型)
1.急性髓细胞白血病(AML):
(1)M1( 粒细胞未分化型):BM原始细胞I型及II型占非红系
细胞(NEC)的90%及以上。
( 2)M2(粒细胞部分分化型):骨髓原始细胞I型及II型占NEC
的30~79%,各阶段单核细胞 <20%,分化的粒细胞>10%。
(3)M3(颗粒增多的早幼粒细胞型):BM中颗粒增多的异常 早
幼粒细胞增生为主,在NEC中>30%。又分三种亚型:①粗颗
粒型(M3a)②细颗粒型 (M3b)③变异型(M3v)。骨髓形态近似M3a
或M3b,但周围血早幼粒细胞胞核为双叶、多叶 或肾形,胞浆
中嗜天青颗粒少,甚至缺如,而部分细胞仍呈典型的异常早幼
粒细胞形态。 (4)M4(粒-单细胞型):(有下列几种情况)骨髓中NEC的原
始细胞>30%,原粒及以下 各阶段粒细胞占30~79%,各阶段单
核细胞>20%和或外周血原粒细胞5×10
9
L。另有M4变异型,
称M4E0,嗜酸粒细胞>NEC的5%,且胞浆中同时出现嗜硷性
颗 粒,和或伴不分叶的酸性粒细胞。染色体畸形(ivt
16
)。
(5)M5(单核细 胞型):又分为M5a(原始单核细胞型)及
M5b。前者骨髓中原始细胞80%,后者则>30%。
(6)M6(红白血病型):骨髓原始细胞占NEC的30%及以
上,红系细胞占有核细胞总数 的50%及以上。
(M7)(巨核细胞型):骨髓原始巨核细胞30%。还需电镜
检查血小板 过氧化物酶阳性,或免疫学检查血小板膜蛋白
IIbIIIa或因子VIII相关抗原阳性。
2.急性淋巴细胞白血病(ALL):
L1:胞体小,较一致;胞浆少;核形规则、核仁小而不清
楚,少见或不见。
L2: 胞体大,不均一;胞浆常较多;核形不规则,常呈凹
陷、折叠,核形规则,核仁清楚,一个或多个。 < br>L3:胞体大,均一;胞浆多,深兰色,有较多空泡,呈蜂
窝状;核形规则,核仁清楚,一个或多 个。
二、细胞化学染色
1.过氧化物酶(POX)、苏丹黑(SBB)染色>3%为阳性,AML
阳性,ALL阴性。
2.酯酶染色:α萘酚醋酸酯酶(α-NAE),单核细胞强阳性,且
被氟化钠抑制;粒细胞阳 性,不被氟化钠抑制。萘酚AS-D氯
醋酶(NAS-D-CAE),粒细胞阳性,M3的早幼粒细胞呈 强阳性,
单核细胞阴性。酯酶双重染色,原、早幼粒细胞呈蓝色,原、
幼单核细胞呈暗红色。α -丁酸萘酚酯酶(α-NBE),单核细胞强
阳性,被氟化钠抑制。粒细胞阴性或弱阳性。
3.糖原染色(PAS反应):幼红细胞及原、幼淋巴细胞呈阳性,单
核、巨核细胞呈弱阳性。
4.酸性磷酸酶(ACP)染色:T淋巴细胞及巨核细胞呈强阳性,原、
幼粒及单核细胞阳性。
5.血小板过氧物酶染色:电镜下巨核细胞核膜及内质网阳性。
三、免疫学分型
根据急性白血病细胞表面分化抗原的不同进行分型。
各亚型细胞表面主要阳性标志:
(1)裸型(Null-ALL)HLA-DR,其他CD大多数阴性。
(2)普通型(C-ALL)CD
10
、CD
19
。
(3)前B细胞型(Pre-B- ALL)CD
19
、CD
20
、CD
22
、Cyu。 (4)B细胞型(B-ALL)CD
19
、CD
20
、CD
22
、SmIg。
(5)前T细胞型(Pre- ALL)CD
7
、CD
5
、CD
2
。
(6)T细 胞型(T-ALL)CD
7
、CD
5
、CD
2
、CD
3
、CD
4
、CD
8
。
各亚型细胞表面主要阳性标志:
(1)M1CD
33
、CD
13
、CD
15
。
(2)M2同M1。
(3)M3CD
33
、CD
13
、C D
15
,但HLA-DR及CD
34
应阴性。
(4)M4CD33
、CD
13
、CD
15
、CD
14
。
(5)M5同M4。
(6)M6CD
33
、CD
13
。此 外,CD
71
(转铁蛋白受体)、血型糖
蛋白A及红细胞膜收缩蛋白也阳性。
(7)M7CD
41
、CD
42
、CD
61
、VWF。
四、细胞遗传学
克隆性细胞遗传学异常发生率高,但除少数类型外,变异
范围甚大, 仅下列几种异常和分型有一定关系。
1.t(8;21)见于10~15%的AML,主要为M2。
2.t(15;17)见于AMLM3。
(16)(q22)见于5%的AML,主要见于M4E0。
4.t(9:22)见于25%的成人ALL,基本上无免疫表型特异性。
五、并发症诊断:
1.感染。
2.出血。
3.中枢神经系统白血病(CNS-L):中枢神经系统( CNS)的症
状、体征。如颅压增高的症状和体征、颅神经麻痹、偏瘫、截
瘫、神智和或精神异 常、抽搐等。腰椎穿刺时颅压200mmH
2
O,
脑脊液(CSF)中有核细胞0.0 1×10
9
L,CSF蛋白定性(潘氏试验)
阳性,定量>45mgdl,或糖降低( <同时测定血糖值的一半),CSF
找到白血病细胞(如当时周围血中有白血病细胞,而腰穿有明显损伤者,应复查后确定,以排除腰穿操作带来的假像)。
4.维甲酸综合征:在全反式维甲酸治疗 AML-M3过程中,
当外周血白细胞明显升高的同时,出现高热、呼吸困难、肺部
浸润征象、 胸膜和或心包积液等表现,且能除外肺部感染可诊
为维甲酸综合征,并在停用全反式维甲酸及用肾上腺皮 质激素
后逐渐好转,部分病例加用化疗后也能缓解。
【白血病治疗】
1.诱导缓解治疗:
(1)AML:
标准方案:DA
柔红霉素(DNR)40~50mgm
2
~3
阿糖胞苷(Ara-C)100~150mgm
2
~7
参考方案:HA
高三尖杉酯硷(HHRT)3~4mgm
2
~7
阿糖胞苷(Ara-C)100~150mgm
2
~7
化疗骨髓检查,如原 +早(幼)20%,增生活跃及以上,可考
虑开始下一疗程。若骨髓抑制则待抑制解除后,开始下一疗程 。
一般两疗程间隔2周左右。应用2疗程,骨髓原+早幼>20%,
则更换其他方案。
附:M3治疗方案:全反式维甲酸(ATRA)20~40mgm
2
天,
pod1~ 45。注意事项:(1)治疗后血WBC快速上升,增幅如>
10~15×10
9
L, 应立即加用化疗,可选用Ara-C100mgm
2
~7天,
或选用足叶乙甙(VP1 6)50mg,po,2d,5~
(2)ALL
标准方案:VDLP
长春新硷(VCR)1.5mgm
2
柔红霉素(DNR)40~50mgm
2
d,
左旋门冬酰胺酶(L-ASP)6000Um
2
d,i.m.d7~28
强 的松(Pred)40~60mgm
2
d,po,dl~14,d15始逐渐减量至
d 28停用
参考方案:VDCP
长春新硷(VCR)1.5mgm
2
柔红霉素(DNR)40~50mgm
2
d,
环磷酰胺(CTX)600mgm
2
d,
强的松(Pred)40~60m gm
2
d,po,dl~14,d15始逐渐减
量至d28停用。
化疗第1 4天骨髓检查,骨髓增生活跃及以上,则继续完成
VDCP第3、4周治疗。第35天再次骨髓检查,如 原、幼淋20%,
骨髓增生活跃及以上,应即开始第2疗程。一般两疗程间隔2~3
周。应用两 疗程,骨髓原+幼淋>20%,则更换其他方案。
2.巩固强化治疗:(1)AML:骨髓达CR标准 后2周开始,进行
9个疗程的治疗,每疗程间隔2~3周,每疗程后行1次骨髓检
查。M3也同 样进行,但治疗间歇仍用ATRA。治疗序贯选用下
列三个方案:(1)DA;(2)HA;(3)中剂 量Ara-C(MD-Ara-C),即
Ara-C1.0gm
2
次,i.v.Q.1 2h,6~8次。共3个循环。(2)ALL:骨
髓达CR标准后2周开始,进行9个疗程的治疗,每疗 程间隔
2~3周,每疗程后行1次骨髓检查。治疗序贯选用下列三个方
案:(1)VDLP或V DCP;(2)EA:VP16100mgm
2
~7,
Ara-C100~150mg m
2
~7;(3)大剂量氨甲呤(HD-MTX):
MTX1~1.5mgm
2
d,仅用1天。13量在1~2小时内静脉快速滴
入,余23量维持24小时静脉滴入。同时 鞘内注射MTX10mg。
停药18~24小时后始用四氢叶酸钙9~12mgm
2
~ 8次。共3个循
环。
有条件者,无论是AML,还是ALL,在CR后3~6月争取
行自体外周血干祖细胞移植(APBSPCT),或异体骨髓移植
(Allo-BMT)。
3 .维持治疗:(1)AML经巩固强化治疗后仍CR者,应继续治疗
2年,称为维持治疗。第1年每2月 1次联合化疗,第2年每3
月1次联合化疗,方案以DA~HA交替为原则,如柔红霉素
(DN R)总量已达500mgm
2
,则以米妥蒽醌(MTZ)、胺丫啶
(AMSA)等取代 。在联合化疗间歇期,宜每周序贯口服下列药物:
第1周六硫鸟嘌呤(6-TG)或六巯基嘌呤(6-M P),剂量均为
100mgm
2
d,dl~5。第2周甲氨碟呤(MTX)15mgm
2
d,dl~4。
第3周足叶乙甙(VP16)75mgm
2
d,d l~5。
(2)ALL治疗原则同AML,联合化疗方案取:①VDCP。组
成同诱导缓解治 疗,但时间缩短为2周。②EA。上述两方案交
替进行。DNR总量达500mgm
2
时,同时以MTZ或AMSA取
代。序贯口服药物使用同AML。
4.巩固强化及维持治疗期 间的实验室监测:(1)骨髓检查,
联合化疗前做一次,或在两次联合化疗前做一次。(2)血象,每< br>于下一次治疗方案开始前做一次。(3)肝、肾功能,尿常规,联
合化疗前做一次。(4)心电图 ,每于使用含DNR、HHRT、MTZ
化疗前做一次。
5.高白细胞血症的治疗:外周血W BC100×10
9
L,称为高白细
胞血症。治疗措施为:(1)足量饮水和或补液, 并加用碳酸氢钠。
(2)羟基脲(HU),1.5~2g次,po.Q6h,共6次。(3)别嘌呤醇, 0.2,
po.3d,防止高尿酸症。(4)白细胞分离(Leukapheresis),利用血细胞分离机操作每次约可减少循环中30%的白细胞,常可避免
高尿酸血症的产生。连续2~3天。
6.复发或难治性急性白血病的治疗:(1)CR后6个月复发者,仍
选用诱导缓解方案治疗。 (2)CR后6个月内复发者,或用标准
方案两个疗程未达PR者,应改用MD-Ara-C单用(详见 AML
巩固强化治疗内容),或再加用VP16(100mgm
2
d,dl~3)、< br>MTZ(5mgm
2
d,dl~3),AMSA(75mgm
2
d,d l~3)之一。(3)一旦
获CR,有条件者应立即行APBSPCT,或Allo- BMT。如继续
化疗,存活1年者<10%。
7.老年急性白血病的治疗:60岁以上患者宜 进行个体化治疗:
(1)全身情况良好,无其它器质性疾患者,仍可选用标准方案。
(2)全身 情况较差,或和并发其它器质性疾患者,骨髓增生不良
者,宜选用改良的标准方案,即减少13~12剂 量;或以
Ara-C10mgm
2
d,皮下注射.Q.12h,14~28天,或高三 尖杉酯硷
(HHRT)1mgm
2
d,i.v.14~28天。
8.急性白 血病合并妊娠治疗:(1)妊娠第1~3月者,不宜化疗,
否则易导致胎儿损伤,故应中止妊娠后再化疗 。(2)妊娠第4个
月始,可进行化疗,原则上取标准方案,剂量酌情减少。(3)临
近分娩前 1月,宜暂停化疗,刚诊断者也不宜开始化疗,均应
待分娩后1~2周才能化疗。如产后恢复正常,则可 取标准方案。
9.中枢神经系统白血病(CNS-L)的治疗:氨甲蝶磷(MTX)
7.5m gm
2
d(或阿糖胞苷Ara-C15mgm
2
d)+氟美松2mgIT,2 ~3
天一次,至症状、体征消失,或明显好转,同时颅压、CSF正
常后逐渐延长注射间歇期, 最后改为8周一次,维持2年;也
可在CNS-L基本控制后,给予放射治疗,全颅照射,总量为
20GY左右。完成放疗后是否继续间歇IT,可随患者情况而定。
【疗效标准】
1.完 全缓解(CR):(1)骨髓:白血病细胞5%,增生程度正常,
各系比例基本正常。(2)血象:血红 蛋白10gL,中性粒细胞
数1.5×10
9
L,血小板100×10
9L,分类中无白血病细胞。(3)
临床无白血病浸润所致的症状和体征,生活正常或基本接近正常。
2.部分缓解(PR):骨髓中白血病细胞>5%,但20%,或血象、临
床2项中 有1项未达CR标准。
3.未缓解(NR):未达(PR)标准者。
4.复发:有下列三者 之一者为复发:(1)骨髓白血病细胞>5%,
但20%,经有效的抗白血病治疗一个疗程仍未达CR者 。(2)
骨髓白血病细胞>20%。(3)临床出现髓外白血病浸润(骨髓及
血象仍正常)。
5.持续完全缓解(CCR):自达CR起,无白血病复发3~5年。
6.长期存活:确诊白血病起,无病或带病生存5年。
7.临床治愈:停止化疗后无病生存5年,或无病生存10年。
第8章慢性粒细胞白血病
【概述】
慢性粒细胞白血病(CML)是骨髓增殖性疾病之一,是起源
于造血多能干 细胞克隆性恶性血液病,其临床特点是粒细胞显
着增多,脾明显肿大,绝大多数慢性粒细胞白血病具有较 特异
的标记染色体,病程较缓慢,大多以急性变而死亡。
【病因和发病机制】
慢性 粒细胞白血病发病原因仍不清楚,接触苯与大剂量放
射线可能有关。近年研究表明,9号染色体长臂(9 q34)上的
abl与22号染色体长臂上(22q11)的bcr基因交互易位后在
22号染 色体构成Ph
1
染色体,其分子基础是bcrabl融合基因,
表达P
210
bcrabl融合蛋白,有很强的酪氨酸激酶活性,它导致
多方位信号传导通路异常,致使造血 细胞增殖失控、增殖与分
化不协调、黏附功能缺陷、血细胞提前释放、延迟死亡,导致
CML的 发生。
【临床表现】
早期常无自觉症状,多因在其他检查时发现血象异常或脾
肿大 ,才被确诊。随着疾病的进展,患者自觉乏力、消瘦、低
热、盗汗等症状由于脾肿大而感左上腹坠胀、食 后饱胀等。脾
肿大常最为突出,巨大脾脏可引起上腹痛。上消化道出血亦为
CML常见症状之一 ,由于白血病细胞浸润,肝和淋巴结亦可肿
大,胸骨触痛,阴茎异常勃起为CML的少见症状。
【实验室检查】
1.血象;
2.骨髓象;
3.中性粒细胞碱性磷酸酶染色;
4.染色体;
融合基因检测;
-GM培养。
【诊断标准】
1.慢性期:
(1)临床表现符合。 (2)血象:WBC>10×10
9
L,分类以中性中、晚幼和杆状粒细胞为
主, 原始细胞(原+早)<10%,嗜酸和嗜碱粒细胞增多,可有少量
有核细胞。中性粒细胞碱性磷酸酶积分 降低。
(3)骨髓象:增生明显至极度活跃,以粒系增生为主其中主要为
中、晚幼和杆状粒细 胞增多,原始细胞<10%。
(4)ph
1
染色体阳性和或bcrabl融合基因阳性。
(5)CFU- GM培养,集落及集簇较正常明显增加。
2.加速期:具有下列二项或以上,排除其他原因可考虑为本期。
(1)不明原因的发热、贫血、出血倾向,和或骨痛。
(2)脾脏进行性肿大。
(3)非药物所致血小板进行性增高或下降。
(4)原粒细胞(I+II型)在血或骨髓中>10%,但<20%。
(5)外周血嗜碱粒细胞>20%。
(6)骨髓中有显着的胶原纤维增生。
(7)出现ph
1
以外的其他染色体异常。
(8)对常用的治疗药物无反应。
(9)CFU-GM增殖和分化缺陷,集簇增加。
注:2+3需除外脾亢,2+6需除外继发性骨纤(MF)。
3.急变期:具有下列之一者可诊断为本期。
(1)骨髓中原始粒细胞(I+II型)或原淋 +幼淋≥30%,或原单+幼
单等在外周血或骨髓中≥30%。
(2)外周血中原始粒+早幼粒细胞≥50%。
(3)有髓外原粒细胞浸润。
此期临床症状,体征比加速期更恶化,CFU-GM培养呈小簇生长
或不生长。
【鉴别诊断】
1.类白血病反应:
常并发于严重感染、恶性肿瘤等,白细胞数超过 正常值但很
少>50×10
9
L。当原发病控制后,类白血病反应随之消失。脾
大不如慢粒显着,外周血和骨髓粒细胞胞浆中常有中毒性颗粒
和空泡。嗜酸粒细胞和嗜硷粒细胞不增多 ,NAP反应强阳性,
细胞中Ph
1
染色体阴性,血小板和血红蛋白大多正常。
2.骨髓纤维化:
原发性骨髓纤维化脾大显着,血象中白细胞增多,并出现
幼粒细胞 等,可与慢粒混淆。但骨髓纤维化白细胞数一般比慢
粒少,多不超过30×10
9
L, 且波动不大。骨髓幼粒细胞增生程
度不如慢粒,幼红细胞持续出现于血中,红细胞形态异常,特
别是泪滴样红细胞易见。Ph
1
染色体阴性,病程较长。
3.其他原因引起的脾肿大:
血吸虫病肝病、慢性疟疾、黑热病、肝硬化、脾功能亢进
等均有脾大。但各病均有原发病的临床特点,血象和骨髓象无
慢粒白血病的改变,Ph
1染色体阴性。
【治疗】
1.化疗:可用羟基脲(Hu)1~3gd,P.O.2~4周 ,马利兰(Bu)
2~8mgd,4~6周。起效后WBC下降,脾回缩。
2.干扰素:适应 于慢性期患者,INF-a3~9万U,qd,或qod,
皮下,疗程>6个月,可与化疗合用,或在控 制白细胞数后单用。
3.骨髓移植:异基因骨髓移植适用于45岁以下慢性期患者,尽
量争取在疗程第一年内进行。
>200×10
9
L,可行白细胞去除术。
【疗效标准】
1.完 全缓解:(1)白细胞计数<10×10
9
L,分类正常,无幼稚
粒细胞(原、早、中 、晚幼粒细胞)。(2)血小板计数正常或不
超过450×10
9
L。(3)临床症状 、体征消失(如脾大消失)。(4)
骨髓正常
2.部分缓解:(1)白细胞计数降至治疗前的 50%以上,有至少
<20×10
9
L。(2)白细胞计数正常,但仍存在幼稚粒细胞 或和
脾大。
3.无效:未达部分缓解者。
4.细胞遗传学反应:(1)无细胞遗传 学反应,Ph
1
染色体持续在
所有分裂相中存在。(2)微小细胞遗传学反应,Ph< br>1
染色体占分
裂相的35~95%。(3)部分细胞遗传学反应,Ph
1
染色体占分裂
相的5~34%。(4)完全细胞遗传学反应,Ph
1
染色体细胞消失 。
第10章慢性淋巴细胞白血病
【概述】
慢性淋巴细胞白血病(CLL)是以成 熟小淋巴细胞在骨髓、
外周血、淋巴结及脾脏内增生的一种恶性血液病,其临床过程
较为缓慢。 欧美各国较为常见,我国及亚洲地区发病率低。
【病因和发病机制】
CLL的病因不明,与 射线、药物、化学毒物或病毒皆无关
系。有研究表明,CLL细胞凋亡途径受阻,可能是发病机制之一。
【临床表现】
早期常无自觉症状,常在作其他检查时才发现本病。随着
病 情进展出现疲倦、乏力、感染,淋巴结、肝、脾肿大,浅表
淋巴结肿大是CLL最常见的体征。
【实验室检查】
1.血象;
2.骨髓象;
3.免疫分型;
4.血免疫球蛋白(Ig);
5.疑有溶血时作Coombs试验;
6.淋巴结明显肿大应做活检。
【诊断】
1.诊断标准:
(1)临床表现符合。
(2)实验室检查:①血象:WBC>10×10
9
L,成熟淋巴细胞绝对
值>5×10
9
L,淋巴细胞持续增高时间>3个月。②骨髓象 :增生
明显活跃及以上,成熟淋巴细胞>40%,活检淋巴细胞浸润型或
可分3种类型:结节型 、间质型、弥漫型。③免疫分型:B-CLL:
SMIg弱阳性,呈k或λ、单克隆轻链型:CD
5
、CD
19
、CD
20
阳性,
CD
10
、CD
22
阴性。T-CLL:CD
2
,CD
3
,CD< br>8
阳性,CD
5
阴性。
(3)应除外淋巴瘤合并白血病和幼淋细胞白血病。
2.临床分期:
(1)I期:淋巴细胞增多或和淋巴结肿大;
(2)II期:I期+肝大或脾大;
(3)III期:I期或II期+贫血(Hb<110gL)和或血小板减
少(<100×10
9
L)。
【鉴别诊断】
1.病毒感染:可引起淋巴细胞增多,但细胞是多克隆性, 增多
是暂时的,随感染控制,淋巴细胞恢复正常。
2.淋巴瘤转化为淋巴细胞白血病:具有原 发病淋巴瘤的病史,
病理活检可助诊断,病情严重,缓解率很低。
3.幼淋巴细胞白血病:病 程较慢淋为急,脾肿大更明显,白细
胞数很高,血和骨髓涂片上有较多的带核仁的幼淋巴细胞,细
胞表面免疫学标志与慢淋不同。
【治疗】
1.临床无明显症状和体征,WBC<20×1 0
9
L,长期稳定,可仅观
察不予治疗。
2.瘤可宁2~8mgd或30~ 60mgm
2
,1~3天内分次服用,每4周
用1次。
3.强地松60mgd,对CLL合并溶贫及血小板减少者有效。
4.环磷酰胺50mgBid或Tid,至WBC下降时减量维持。
5.氟达拉宾(Flud arabin)25~30mgm
2
d,dl~5,每4周一次,
对CLL有效率80 %以上。
6.联合化疗CVP:环磷酰胺600~1000mg,dl,长春新硷2mgdl,
强地松40~60mgd,dl~5每4周一次。
7.脾区放疗或脾切除术适用于巨脾或伴脾亢者。
【疗效判定】
1.完全缓解:临床症状消失,受累淋巴和肝脾回缩至正常,外
周血W BC≤10×10
9
L,淋巴细胞绝对值<4×10
9
L,血红蛋白和血小板正常。
2.部分缓解:症状减轻,累及淋巴、肝脾区域数或和肿大体积
较疗前减少5 0%以上且无新的累及区域出现。血白细胞、淋巴
细胞绝对值和骨髓中淋巴细胞比例降至疗前50%以下 。血红蛋
白和血小板较疗前增加50%以上
3.无效:临床和实验室检查未达到部分缓解或恶化。
第11章淋巴瘤
【概述】
恶性淋巴瘤(MalignantLymphoma,ML)是发生于淋巴结或身体
其它淋巴组 织的恶性肿瘤。根据组织病理检查中淋巴细胞和
(或)组织细胞的肿瘤性增生不同,可将淋巴瘤分为霍奇 金病
(Hodgkin’sdisease,HD)和非霍奇金淋巴瘤
(Non-Hodgki n’sLymphoma,NHL)两大类。两者共同的主要临床
表现是无痛性、进行性的淋巴结肿大, 肝、脾也常肿大。由于
受累部位不同,继发性的症状、体征各异,晚期可伴有发热、
恶病质和贫 血。
【病因和发病机制】
淋巴瘤的病因和发病机制尚未阐明。目前研究表明,病毒的介入、染色体异位、基因重排、癌基因的激活以及机体免疫功能
缺陷,均可能与淋巴瘤的发生有关。
【常规检查】
一、病史:注意发热、消瘦、盗汗、等症状。
二、体检:重点为扁桃体、淋巴结、肝、脾和神经系统。
三、辅助检查:
1.一般常规:
(1)血常规;
(2)尿常规;
(3)大便常规(包括潜血);
(4)心电图;
(5)胸片(正侧位)。
2.血液学:
(1)白细胞分类(镜下);
(2)嗜酸细胞计数;
(3)血型;
(4)骨髓涂片。
3.血生化:
(1)肝功能(包括LDH、ALP);
(2)肾功能;
(3)尿酸;
(4)血糖;
(5)血沉;
(6)IgG、A、M。
4.血清学:
(1)乙肝五项;
(2)EBV抗体;
(3)HIV抗体。
5.影象学:
(1)腹部B超(包括腹腔淋巴结);
(2)胸、腹CT;
(3)全胃肠钡餐造影;
(4)淋巴管造影(必要时)。
6.活检(诊断未明确时进行):
(1)淋巴结;
(2)结外受累组织。
7.腰穿(必要时)。
【诊断标准、分型与分期】
霍奇金病(HD)
一、诊断标准:
1.组织病理学检查在多种正常细胞的背景上,见到
Reed- Sternberg细胞或其变异型。
2.除外淋巴结反应性增生及服用苯妥英钠等药物的可能。 < br>3.免疫病理示:CD
15
(Leu-M1)+,CD
25
,CD30
(Ki-1)+,CD
45
(LCA)-。
二、分型:(Rye会议,1966)
1.淋巴细胞为主型;
2.结节硬化型;
3.混合细胞型;
4.淋巴细胞消减型。
三、分期:(AnnArbor1971,Cotswold1989修订)
1.I期:侵犯单个淋巴结区域(I)或单个结外器官或部位
(IE)
期:侵犯膈肌同侧 两个以上淋巴结区域(II),或局部
侵犯单个结外器官或部位膈肌同侧一个或多个淋巴结区域
(IIE);应指明受累解剖部位数(如II4)。
期:侵犯膈肌两侧的淋巴结区域(III), 可伴有单个
结外器官或部位的侵犯(IIIE),或脾侵犯(IIIS),或两者均受
侵犯(I IISE);脾门、腹腔或门脉旁淋巴结受累(III1)或腹主动
脉旁、髂动脉或肠系膜动脉旁淋巴结 受累(III2)。
期:广泛侵犯1个或多个结外器官或组织,伴有或不
伴有淋巴结的侵犯。肝或骨髓受累为IV期。
5.各期进一步分组:
A-无全身症状。
B-有全身症状:不明原因的发热(>38℃)、盗汗、6个月
内体重下降>10%。
E-由一个淋巴结部位局部扩散引起的单一结外部位受
累。
X-块型:在T6~T7水平纵隔宽度大于胸腔直径的三分之
一,或肿块最大直径>10cm。
非霍奇金淋巴瘤(NHL)
一、诊断标准:依靠组织病理学报告。
二、分型:(NCI工作方案,1982)
1.低度恶性:
(1)小淋巴细胞性(包括粘膜相关淋巴组织型,即MALT型);
(2)泸泡性,小裂细胞性;
(3)泸泡性,小裂细胞性和大细胞混合性。
2.中度恶性
(4)泸泡性,大细胞为主;
(5)弥漫性,小裂细胞性(包括帽带细胞型,即MantleCell
型);
(6)弥漫性,小细胞性和大细胞混合性(含有上皮细胞成
分者又称Lennert’s淋巴瘤);
(7)弥漫性,大细胞性(包括血管中心型)。
3.高度恶性:
(8)大细胞,免疫母细胞性(包括间变性大细胞淋巴瘤);
(9)淋巴母淋巴母细胞性(核折叠或不折叠);
(10)小无裂细胞性(Burkitt淋巴瘤);
(11)其他:蕈样霉菌病,组织细胞性,髓外浆细胞瘤,
不可分类型。
附:NHL的WHO新分类(2000年):
1.前体(B或T)淋巴母细胞淋巴瘤白血病;
2.成熟B细胞肿瘤;
(1)B细胞CLLSLL;
(2)B细胞幼淋巴细胞白血病;
(3)淋巴浆细胞淋巴瘤;
(4)滤泡型淋巴瘤;
(5)结性边缘区B细胞淋巴瘤;
(6)脾边缘区B细胞淋巴瘤;
(7)毛细胞白血病;
(8)弥漫性大B细胞淋巴瘤(包括纵隔大B细胞淋巴瘤);
(9)结外边缘区B细胞MALT型淋巴瘤;
(10)Burkitt淋巴瘤;
(11)浆细胞瘤、骨髓瘤。
3. 成熟T细胞和NK细胞肿瘤:
(1) T细胞幼淋巴细胞白血病;
(2) T细胞大颗粒淋巴细胞白血病;
(3) 侵袭性NKT细胞淋巴瘤鼻和鼻型;
(4) 蕈样霉菌病Sezary综合征;
(5) 血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤;
(6) 周围T细胞淋巴瘤(未特别分型);
(7) 成人T细胞白血病淋巴瘤;
(8) 间变型大细胞淋巴瘤(T或null细胞)原发系统性;
(9) 原发皮肤间变型大细胞淋巴瘤;
(10) 皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤;
(11) 肠病型小肠T细胞淋巴瘤;
(12) 肝脾T细胞淋巴瘤。
注:SLL:小淋巴细胞淋巴瘤;MALT:黏膜相关淋巴组织。
三、分期:同霍奇金病
【淋巴瘤的常规治疗】
霍奇金病(HD)
一、早期病例(自I至IIAE),适于放疗,MOPP或ABVD2-3个疗
程再放疗。
二、晚期病例(自IIB至IV),适于联合化疗。
三、常用诱导缓解化疗方案:
方案:
氮芥6mgm
2
i.v.d1,d8.
长春新碱1.4mgm
2
i.v.d1,d8
甲基苄肼100mgm
2
pod1~d14
强的松40mgm
2
pod1~d14
每28天重复一次,最少6个疗程(或CR后巩固2个疗程)
方案:
阿霉素25mgm
2
i.v.d1,d15
平阳霉素10mgm
2
i.v.d1,d15
长春新碱1.4mgm
2
i.v.d1,d15
氮烯咪胺375mgm
2
i.v.d1,d15
每28天重复一次
四、复发时的化疗方案:
BEAM方案:
卡氮芥300mgm
2
日i.v.d~d5
足叶乙甙100~200mgm
2
日i.v.d2~d5
阿糖胞苷100~200mgm
2
2日i.v.d2~d5
马法兰140mgm
2
p.0d6(需输注造血干细胞)
非霍奇金淋巴瘤(NHL)
一、 常用诱导缓解化疗方案
方案:
环磷酰胺750mgm
2
i.v.d1
阿霉素50mgm
2
i.v.d1
长春新碱1.4mgm
2
i.v.d1
强的松100mg天p.o.d1~d5
每21天重复一次。
-CBOM方案:
环磷酰胺650mgm
2
i.v.d1
阿霉素25mgm
2
i.v.d1
足叶乙甙120mgm
2
i.v.d1
强的松60mg天p.o.d1~d5
平阳霉素5mgm
2
i.m.d8
阿糖胞苷300mgm
2
i.v.d8
长春新碱1.4mgm
2
i.v.d8
氨甲喋呤120mgm
2
i.v.d8
四氢叶酸钙15mgm
2
i.m.
氨甲喋呤后24小时,q6h共四次
每21天重复一次。
方案:
卡铂400mgm
2
i.v.d1
足叶乙甙100mgm
2
i.v.d1~d5
每21天重复一次。
二、局部病变可考虑手术切除或放疗。
一、 疗效标准
1.完全缓解(CR):可见的肿瘤完全消失,超过1个月。
2.部分缓解(PR):病灶的 最大直径及其最大垂直直径的乘
积减少50%以上,其他病灶无增大,持续超过1个月。
3.稳定(NC):病灶两径乘积缩小不足50%或增大不超过25%,
持续1个月以上。
4.进展(PD):病灶两径乘积增大超过25以上。
四、疗程
1.完全缓解者6~8个化疗疗程。
2.不缓解者或复发者:疗程数及方案视具体情况而定。
第12章多发性骨髓瘤
【概述】
多发性骨髓瘤(Multiplemyeloma ,MM)是一种克隆性浆细胞恶
性疾病,是恶性浆细胞病中最常见的一种类型。病因不清,主
要 临床表现有骨质破坏、瘤细胞骨髓浸润、肾功能不全、免疫
球蛋白异常、贫血及感染等。发病率约2~4 10万,多发生于40
岁以上的中、老年人,男性略多于女性。
【病因和发病机制】
病因尚不明确,近年研究发现癌基因的激活及淋巴因子的
异常可能与本病发生有关。
【临床表现】
一、 骨髓瘤细胞对骨骼和其他组织器官的浸润与破坏:
1.骨痛;
2.贫血;
3.髓外浸润,如肝、脾、肾、淋巴结肿大;
4.神经症状,如截瘫、神经根损害。
二、由瘤细胞分泌异常血浆蛋白引起:
1.感染;
2.高粘滞综合征;
3.出血倾向;
4.肾功能损害;
5.其他,如高钙血症、淀粉样变。
【实验室检查】
1.血常规、尿常规、肝肾功能、ECG、24小时尿蛋白定量。
2.血清钙、磷、尿酸、β2-微球蛋白、乳酸脱清酶、C反应
蛋白。
3.血清蛋白电泳、免疫球蛋白定量、血及尿免疫球蛋白轻链
定量。
4.血清免疫电泳。
5.骨髓穿刺。
6.骨骼X结检查(头颅、肋骨、胸腰锥、骨 盆)。必要时进行
γ-骨显象、CT或MBI检查。
7.眼底及血液粘滞度检查(疑有高粘滞综合征时进行)。
8.组织活检(疑有淀粉样变性时进行)。
【诊断标准】
1.血清或尿中出现“M”蛋白且其水平达到下述标准:
IgG>35gL(IgG型)
IgA>20gL(IgA型)
IgM>15gL(IgM型)
IgD>2.0gL(IgD型)
IgE>2.0gL(IgE型)
尿中单克隆轻链>1.0g24h(轻链型)。
注:“M”蛋白特征:
①血清蛋白电泳出现异常窄底高峰泳带(“M”成分);
②血清及尿中κ与λ轻链比值严重失衡;
③免疫电泳出现异常沉淀弧。
2.骨髓中浆细胞>15%且出现幼稚浆细胞。
3.溶骨性损害
具有上述3项中2 项,即可诊断为本病。无M蛋白而具2、
3项者符合非分泌型多发性骨髓瘤。但对IgM型多发性骨髓瘤 ,
则需具有上述所有3项方可诊断。
【鉴别诊断】
1.反应性浆细胞增多症:由慢 性炎症、伤寒、系统性红斑狼疮、
肝硬变、转移癌等引起。浆细胞一般不超过15%且形态正常。 2.良性单克隆丙球蛋白血症:无骨骼病变,骨髓中浆细胞增多
不明显,单克隆免疫球蛋白一般少于 10gL,且经数年而无变化。
【治疗】
1.诱导治疗:
(1)初治病例:
M2方案:
5%G.S.500mlivdripd1
卡氮芥(BCUN)1.0mgkgiv>小壶入,d1
N.S.10ml
环磷酰胺(CTX)10mgkg>iv.小壶入,d1
N.S.20ml
长春新硷(VCR)0.03mgkg>iv
N.S.10ml小壶入,d21
马法兰(Melphalan)0.25mgkgPO.d1~d4或8mgdPO.d1~d7
强的松(Prednisone)1mgkgPOd1~d7
间歇2周,5周为一疗程。
(2)耐药病例:
VAD方案:
长春新硷(VCR)0.4mg>ivdrip24hd1~d4
5%G.S.1000ml(泵)
阿霉素(Adriamycin)10mgm
2
>ivdrip24hd1~d4
5%G.S.1000ml(泵)
地塞米松(Dexamethasone)40mgpo.d1~d4,d9~d12,d17~d20
25天为一疗程。
EDAP方案:
足叶乙甙(Etoposide)25mg>ivdripd1~d5
N.S.200ml>ivdripd1~d5
地塞米松(Dexamethaxone)25mgPOd1~d7
阿霉素(Adriamycin)30mgivd1~d2
卡铂(Carboplatin)200mg>ivdripd1~d2
5%G.S.500mld1~d2
28天为一疗程。
2.巩固治疗:诱导治疗有效后,继续原化疗方案4~6个疗程作
为巩固治疗。
3.维持治疗:对完成巩固治疗后仍处于完全缓解状态的患者进
行治疗,即维持治疗。给予a- 干扰素300万~600万单位(H)3次
周,持续半年以上。对无条件注射干扰素者,停药观察。 < br>4.并发症治疗:(1)高钙血症:强的松60mg日和或降钙素50IU
日(M),用到血钙水 平降至正常。(2)高尿酸血症:别嘌呤醇
100~200mg,每日三次,用至血尿酸正常。同时口服 碳酸氢钠
0.5,每日三次,碱化尿液。(3)高粘滞血症:血浆交换(每次以
5%白蛋白液2 ,000~3,000ml交换)。(4)继发感染及肾功能不全按
有关原则处理。对骨痛严重者,给予 骨磷或阿可达(双磷酸盐类
药)30~60mg,溶于5%葡萄糖液500ml,静脉滴注4小时,3~ 4
周一次,此药也可用于治疗高血钙症。
5.手术治疗:颈、胸、腰椎溶骨性病变可能导致截 瘫时,请骨
科进行“病椎切除及人工椎体置换固定术”。
6.放射治疗:局部放疗用于缓解严 重局部骨疼患者,半身放疗(上
半身或下半身放疗视病情需要而定)用于耐药病例,代替周身化
疗。
7.周围血干细胞移植:凡年龄在65岁以下,化疗和或放疗有效,
一般情况良好者应争 取进行强化疗配合自身周围血干细胞移
植,延长生存期及长期生存。
【疗效判断标准】
1.完全缓解:临床症状及体征消失,实验室各项检查指标均
在正常范围。
2.部分缓解:达到一项主要指标或2项以上次主要指标为部
分缓解。
注:主要指标 —M蛋白减少50%以上;浆细胞瘤直径缩小
50%以上;溶骨性病变改善。次要指标—骨髓中浆(瘤) 细胞<5%;
血红蛋白增加20gL以上;血钙及尿素氮水平降至正常。
3.无效:未达部分缓解标准。
第11章过敏性紫癜
【概述】
过敏性紫 癜(allergicpurpura)是一种常见的血管变态反应性出血
性疾病。是由于机体对某些致 敏物质发生变态反应,引起广泛
的小血管炎,使小动脉和毛细血管通透性、脆性增加,伴渗出
性 出血、水肿。多见于儿童和青少年,男性多于女性,春秋季
节发病居多。
【病因和发病机制】
1.感染,如细菌、病毒和肠道寄生虫;
2.食物,如异种蛋白
3.药物,如抗生素、解热镇痛药;
4.其他,如花粉、虫咬、疫苗接种。
上述因素引起抗原-抗体复合物反应,损害毛细血管、小动脉,
引起广泛的毛细血管炎,甚至坏 死性小动脉炎,导致皮下组织、
黏膜及内脏器官出血、水肿。
【临床表现】
起病前 1~3周常有上呼吸道感染,皮肤紫癜是本病最重要
之特征。其他脏器受累程度依次为肾、关节、消化道 、心血管、
神经系统等。常根据病变累及部位所出现临床表现分为紫癜型、
腹型、关节型、肾型 、混合型。
【常规检查】
1.血常规(Hb、RBC、WBC+DC、PLT)。
2.尿常规(蛋白、红细胞、管型、糖)。
3.便常规(潜血、寄生虫)。
4.必 要时:出凝血相初筛(平板法出血时间、血小板聚集试
验、活化部分凝血活酶时间APTT)、凝血酶原 时间(PT)。
5.咽拭培养+药敏。
6.肝、肾功能。
7.血清蛋白电泳。
8.血沉(ESR)。
9.必要时作免疫学检查(IgA,G,M、ANA+dsDNA、抗 ENA、
类风湿因子、C反应蛋白、冷球蛋白、冷凝集素、免疫复合物)。
10.必要时查24小时尿蛋白定量、血尿免疫电泳、胆固醇。
【诊断标准】
1.有前驱症状。
2.凸出皮面性紫癜。
3.可有腹痛、关节痛或肾累及。
4.血小板计数、血小板功能和凝血时间正常。
5.除外其它具有弥散分布的类似紫癜的疾病。
【鉴别诊断】
1.急腹症
发生在皮肤紫癜之前的腹型过敏性紫癜易误诊为急腹症,主要
表现为腹痛,位于脐周或下腹部,呈阵发 性绞痛或持续性钝痛,
可伴恶心、呕吐、腹泻、便血。有时在探察术后方才确诊。
2.风湿性关节炎
发生在皮肤紫癜之前的关节型过敏性紫癜易误诊为风湿性
关节炎。 主要表现为关节肿胀、疼痛,多见于膝、踝等大关节,
关节腔内可以积液,但不化脓。疼痛反复发作,可 伴红、肿及
活动障碍,一般在数月内消退,积液吸收后不留畸形,而风湿
性关节炎则与之不同。
3.特发性血小板减少性紫癜
以皮肤出血点、紫癜为主要临床表现,易与过敏性紫癜相
混淆,其出血点不凸出皮肤,血小板计数减少,血小板功能和
凝血时间异常。
【治疗】
1.去除病因,停用可疑药物。
2.对单纯皮肤型者仅用抗过敏药(如扑尔敏、克敏嗪),保 护血管
药物(路丁、维生素C、钙剂、安络血等)。
3.肾上腺皮质激素:用于症状较重患者 ,可缓解急性期症状,
但对自然病程可能不发生影响。强的松30~40mg,每日一次,
口服 ,或氢化考的松200mg,每日一次,静脉滴注(不能口服或
消化道出血者),以后根据病情逐步减量 。
4.环磷酰胺:200mgiv.2~3次周,总量4克以后症状缓解后口服
维持,只适用 于多次复发并有肾累及的患者。
5.对症处理:关节痛者可用非甾固醇类抗炎药。皮疹显着可静
脉给钙剂。
6.可试用中药。
【疗效标准】
大部分患者可在短期内自愈。
1.显效:症状消失,检查正常。与对照组比较,痊愈时间明
显缩短且一年内复发率显着减少
2.有效:与对照组比较,病情好转时间缩短或痊愈后两个月
内不复发
3.无效:与对照组(未治疗组)无差别。
第13章特发性血小板减少性紫癜
【概述】
特发性血小板减少性紫癜(ITP)是临床上最常见的一种血小板
减少性紫 癜,其特点为血小板寿命缩短,骨髓巨核细胞正常或
增多,临床上分急性型和慢性型,急性型多见于儿童 ,慢性型
好发于青年女性。因患者循环血液中存在针对血小板膜的抗体,
引起免疫性血小板破坏 而发病,故又称为免疫性血小板减少性
紫癜。
【病因和发病机制】
1.免疫因素。
2.肝和脾的作用。
3.其他如毛细血管脆性增高和雌激素的作用。
【临床表现】
主要临床症状为程度不等的出血,轻者仅表现为出血点、紫癜
及瘀斑,重者可有鼻衄、月经过多 、咯血、血尿、呕血、黑便,
甚至颅内出血。急性型多数发病急骤,发病前1~3周常有呼吸
道 等感染史,有自限性。慢性型起病隐袭常以紫癜和月经过多
为主要症状。
【常规检查】
1.血常规(Hb、RBC、WBC+DC、PLT、网织红细胞计数);
2.尿常规(蛋白、细胞、糖);
3.血沉、蛋白电泳,ANA、dsDNA、抗ENA、C H
50
、C
3
、C
4
、
免疫球蛋白(Ig)定量, 必要时查直接Coombs、类风湿因子(RF)、
HIV抗体;
4.肝、肾功能、乙肝五项、抗HCV抗体;
5.血小板膜相关抗体(PAIG);
6.骨髓象。
【诊断标准】
1.多次化验血小板数<100×10
9
L。
2.骨髓检查巨核细胞增多或正常,有成熟障碍,少数可有巨核
细胞减少。
3.脾脏不大或轻度增大。
4.以下5点中具备任何一点:
(1)强的松治疗有效;
(2)PAIG增多;
(3)PAC
3
增多;
(4)切脾有效
(5)血小板寿命测定缩短。
5.应排除继发性血小板减少症。
【鉴别诊断】
1.继发性血小板减少症
某些自身免疫病如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、Evans< br>综合征、甲状腺机能亢进和血液病如再生障碍性贫血、脾功能
亢进等均可以血小板减少和出血为早 期表现,应与之鉴别。继
发性血小板减少症除血小板减少外,还有原发病的表现。抗血
小板抗体 及骨髓检查有助于鉴别。
2.血栓性血小板减少性紫癜
此病少见,虽然血小板减少和出血是 其最常见症状,但往
往伴有溶血、发热、神经症状及肾功能异常等临床表现,起病
急骤,症状凶 险,预后较差。有关溶血、凝血、骨髓及病理检
查可帮助鉴别诊断。
【治疗】
1.病因治疗:去除可能的病因,如控制感染、停用可疑药物等。
2.肾上腺皮质激素:(1 )急性期:强的松40~60mg日
(1~2mgkgd)口服,3~6周若见效则原量维持1个月,之 后逐渐
减量。若减量同时伴血小板下降,则找出最小治疗量,以维持
治疗。症状严重者可用氢化 考的松短期静脉滴注。(2)慢性ITP:
有活跃出血或血小板<30×10
9
L者宜 服强的松,血小板>60×
10
9
L或无出血趋向者可以不用皮质激素。
3.脾切除适用于药物不能稳定病情者,小于6岁患者不宜脾切
除。
4.其它药物:
(1)丙种球蛋白:大剂量人血丙种球蛋白(IVIG)0.4kgiv.
×5天。(2)长春 新碱:1~2mg入10ml生理盐水(NS),iv.每
周一次,共3周。(3)环磷酰胺(CTX) 2mgkgd,po.至总量4g,
间歇给药维持。(4)丹那唑(Danazol)200mgtid po.。
5.输注血小板:需外科手术者可在麻醉插管时输注20单位浓缩
血小板(1单位浓 缩血小板来自200ml新鲜全血,悬浮于10ml
血浆)。10单位可使健康人血小板达40~50× 10
9
L。为达到止血
效果,必要时可3天输注一次。
【疗效标准】
1.显效:血小板恢复正常,无出血症状,持续3个月以上。
维持2年以上无复发为基本治愈。
2.良效:血小板升至50×10
9
L或较原水平上升30×10
9
L
以上,无或基本无出血症状,持续2个月以上。
3.进步:血小板有所上升,出血症状改善持续2周以上
4.无效:血小板计数及出血症状无改善或恶化。
第14章原发性血小板增多症
【概述】
原发性血小板增多症(idiopathicthrombocythemiaIT ),又
称原发性血栓性出血性血小板增多症,是骨髓增生性疾病之一。
其特征为骨髓巨核细胞异 常增生伴血小板持续增多及血小板功
能异常,多由造血干细胞恶性增殖所致,有人称之为慢性巨核
细胞白血病,临床上可有反复自发性出血及血栓形成。此病少
见,女性发病略多于男性,发病比例为2 319,大多发生在40
岁以后。
【病因和发病机制】
原发性血小板增多症的病因 不明,可能与多种因素(如病毒、
化学物质、放射及遗传等)综合作用有关,从发病机制上它与
其他慢性骨髓增生性疾病(MPD)关系密切,通过G-6-PD同
功酶研究,认为本病为起源于多能干 细胞的克隆性疾病,并与
X染色体有关。血小板增多的机制为(1)骨髓巨核细胞增生;
(2) 巨核细胞释放血小板增多;(3)髓外造血;(4)血小板
过多从脾及肺中释放入血。
【临床表现】
原发性血小板增多症的临床症状有头晕、乏力、出血及栓
塞。出血为本 病的突出表现,大多数患者以出血倾向就诊,如
牙龈出血、鼻出血、皮肤出血点、紫癜及消化道出血。出 血的
主要原因是血小板功能不良。由于血小板数量极多或血小板黏
附性增加可致动、静脉血栓形 成。血栓部位多见于脾、肝肠细
膜静脉,下肢静脉,甚至肢端动脉、颅内动脉,并引起相应的
症 状。脾脏肿大亦十分常见,多为中度肿大,亦可伴有轻度肝
肿大,一般无淋巴结肿大。
【实验室检查】
1.血象;
2.骨髓象;
3.血小板聚集试验;
4.中性粒细胞碱性磷酸酶染色(NAP)。
【诊断标准】
1.临床表现:有出血、血栓形成引起的症状和体征,脾大。
2.血小板计数:>600×10
9
L。
3.血片中血小板聚集成堆,可有巨大血小板。
4.红细胞容量正常(男<36mlkg,女<32mlkg)或红细胞压积<0.4。
5. 骨髓增生活跃及以上,巨核细胞增多,体大,胞浆丰富。铁
染色阳性,或血清铁蛋白或红细胞MCV正常 。
1
染色体阴性或无bcrabl基因重排。
7.无骨髓增生异常综合症的形态学和细胞遗传学证据。
8.应除外继发性血小板增多症及其他骨髓增殖性疾病。
【鉴别诊断】
1.继发性 血小板增多症:多见于慢性炎症疾病、急性感染恢复
期、大出血后、溶血性贫血、恶性肿瘤、脾切除后及 肾上腺药
物反应等。血小板仅轻度或中度增加,血小板少于800×10
9
L,
形态、功能和生存时间正常,白细胞及骨髓巨核细胞正常,常
无脾肿大,血栓和出血少见。如能去除病 因,可短期内恢复。
2.慢粒(CML)、真红(PV)等其他骨髓增殖性疾病均可引起
血小 板增多,但其白细胞和红细胞、血容量增高更明显,各有
其特点,如多数慢粒Ph
1
染 色体阳性或有bcrabl基因重排,真
红动脉血氧饱和度≥0.92等,可鉴别。
【治疗】
1.化疗:可用羟脲(Hu)1~3g天、环磷酰胺(CTX)100~200mg
天、马利兰 (Bu)4~6mg天、马法兰(Melphalan)2~4mg天等,
3~4周,血小板再度增多时 可重复给药。
2.干扰素(a-INF及γ- INF)300万~600万u皮下注射,每周3
次,对本症亦有效,但停药后易复发。
3. 抗血小板聚集治疗:防治血栓形成对患者生存期影响十分重
要,常用药物有阿司匹林、潘生丁、低分子右 旋糖酐、复方丹
参液及低分子肝素等。
4.血小板单采术(plateletpheresi s):如有条件,采用血细胞分
离机进行血小板单采术能迅速有效地降低过高的血小板,改善
症 状,常用于急性胃肠道出血的老年患者、分娩前、手术前准
备以及骨髓抑制性药物不能奏效时。
5.放射性核素:
32
P效果佳,见效快。最初剂量2.5mCim
2
(约
3~4mCi),必要时3个月后重复给药。
6.脾切除:切脾指征有①有脾或脾梗塞引起的 压迫和疼痛症状,
患者难以忍受;②无法控制的溶血症状;③并发食道静脉曲张
破裂出血。
【疗效标准】
1.完全缓解:血小板计数正常,临床无出血、血栓形成或脾脏肿大。
2.部分缓解:血小板降为治疗前50%及以下,脾脏回缩至疗前
12及以下,无出血或血栓形成。
3.未缓解:未达到部分缓解标准。
【预后】
原发性血小板增多症患者的预后关键 在于预防和治疗血栓
形成和栓塞,以及控制各种出血并发症,如无上述并发症发生,
患者可长期 生存10~20年以上,若发生上述并发症,生存期明
显缩短,多在数年内死于脑出血,脑血栓或消化道 出血。本病
后期亦可能转化成骨髓纤维化(MF)、慢粒(CML)、真红(PV)
及急性髓性 白血病(AML)。
第15章真性红细胞增多症
【概述】
真性红细胞增多症(p olycythemiavera,PV)是一种克隆性、
进行性、原因不明的骨髓增生性疾病,以红系 前体细胞增生为
主,引起红细胞数量的绝对增加,白细胞和血小板数也增加,
血液粘稠度增高, 临床特征有皮肤红紫,肝脾肿大及血管性、
神经性症状。年发病率为0.610万~1.610万,发病 年龄多见于
中老年,本病晚期可发生骨髓纤维化或急性白血病。
【病因和发病机制】
病因和发病机制尚未阐明。从发病机制上它与其他MPD关系
密切,通过G-6-PD同功酶研究,认 为本病为起源于多能干细
胞的克隆性疾病。
【临床表现】
起病隐袭,进展缓慢,多 见于中老年人。主要临床表现为
血总容量和血液粘稠度增高相关征候群,如头痛、耳鸣、乏力、
肢端麻木、高血压、偏瘫、皮肤暗红色、肝脾肿大等。血栓性
静脉炎亦常见。
【实验室检查】
1.血象:红细胞计数常大于6.5×10
12
网织红细胞一般不高,血
红蛋 白含量大于180gL,白细胞和血小板计数大多高于正常。
2.骨髓象:骨髓细胞增生活跃及以上, 以红系增生为主,粒
红比值降低,晚期合并骨髓纤维化时,可出现干抽。
3.血容量和血液粘 稠度:用
51
Cr标记法测定红细胞容量,男
性大于39mgkg,女性大于27mg kg,血液粘稠度增加。
4.血浆维生素B
12
结合力及含量:均增高,
5.中性粒细胞碱性磷酸酶染色(NAP):增高。
【诊断标准】
1.临床表现:有皮肤、黏膜暗红色、高血压、血栓形成引起
的症状和体征,脾肿大。
2.血红蛋白≥180gL(男性),或≥170gL(女性),红细胞
计数≥6.5×10
12
(男性)或≥6.0×10
12
(女性)。
3.红细胞压积增高:男性≥0.54,女性≥0.50。
4.白细胞和血小板计数增加。
5.中性粒细胞碱性磷酸酶染色(NAP)积分>100。
6.骨髓象示增生明显活跃或活跃,粒、红与巨核细胞系均增
生,尤以红系细胞为显着。
7.能除外相对性和继发性红细胞增多症。
【鉴别诊断】
1.继发性红细胞增多症
多出现于慢性缺氧状态,如高山居住、肺气肿、心肺疾患等。
其红细胞容量和血总容量均可增加 ,但白细胞和血小板正常,
骨髓涂片红系细胞增生或正常,中性粒细胞碱性磷酸酶活性、
血清铁 、骨髓细胞外铁正常,脾无肿大。
2.相对性红细胞增多症
是因血浆容量减少,血液浓缩而 红细胞数并不增加,多发
生于严重脱水、大面积烧伤、慢性肾上腺皮质减退等。
3.慢性粒细胞白血病
慢粒病人脾肿大,粒细胞增高,红细胞和血小板亦可增高,
与 真红相似。但慢粒中性粒细胞碱性磷酸酶染色(NAP)积分明
显降低,骨髓细胞以粒细胞为主,可检测 到Ph
1
染色体或bcrabl
基因重排。
4.骨髓纤维化
骨纤 亦可有脾肿大和全血细胞增高,应与真红鉴别。骨纤有以
下特点:(1)外周血象出现幼稚粒红细胞与泪 滴状红细胞;(2)
肝脾淋巴结病理检查示有造血灶;(3)骨髓穿刺多次干抽,骨
髓细胞增生 低下;(4)骨髓活检病理切片显示纤维组织明显增
生。
【治疗】
1.化疗:可用 羟基脲(Hu)1~2g天、环磷酰胺(CTX)100~200mg
天、马利兰(Bu)4~6mg天 、马法兰(Melphalan)2~4mg天等,
3~4周,可长期间歇给药。
2.干扰素(INFa)300万~600万u皮下注射,每周3次。
32
3.放射性核素:P的β射线能抑制细胞核分裂,使细胞数降低。
4.放血疗法 :每次200~400ml每周2~3次,至红细胞数在6.0×
10
12
以下,红细 胞压积在50%以下。
【疗效标准】
1.完全缓解:临床症状消失,血红蛋白和红细胞血容量恢复
正常,白细胞和血小板计数降至正常。
2.临床缓解:临床及血象恢复正常,但未测红细胞血容量或测
红细胞血容量尚未恢复正常。
3.好转:临床症状明显改善,皮肤、黏膜红紫有所减轻,原肿
大的肝脾有所回缩,血红蛋白下 降30gL以上。
4.无效:临床症状、体征以及血象无变化或改善不明显。
【预后】 < br>真性红细胞增多症如不治疗,自然生存期为18个月,若治疗及
时、恰当,生存期可明显延长,中 位数生存期8~16年。死亡的
主要原因是血栓栓塞及出血,其次为继发性白血病和骨髓纤维
化 。
第16章弥散性血管内凝血
【概述】
弥散性血管内凝血(DIC)是一种发生 在许多疾病基础上或
某些特殊条件下,由致病因素激活凝血系统,导致全身弥散性
血栓形成及继 发性纤溶亢进的综合症。临床上主要表现为广泛
出血、微循环衰竭、多发性栓塞及微血管病性溶血。
【病因】
1.严重感染:细菌、病毒、真菌等。
2.病理产科:羊水栓塞、死胎滞留、感染性流产等。
3.恶性肿瘤:急性白血病、恶性淋巴瘤、癌播散等。
4.手术创伤:大手术、体外循环、大面积烧伤等。
5.医源性疾病:药物、不正常医疗操作等。
6.全身系统疾病:ARDS、急性坏死性胰腺炎、SLE等。
【发病机制】
DIC的发病 机制可因基础疾病及诱发因素不同而各异,通常可
归纳为二个主要方面:(1)内源性凝血途径激活(2 )外源性
凝血途径激活。DIC的诱发因素主要包括①单核-巨噬系统受
抑,如重症肝炎、脾切 除及大剂量长期使用皮质激素等;②纤
溶系统活性降低,致微血栓形成严重;③高凝状态,如妊娠等;< br>④缺氧、酸中毒、脱水及休克等。
【临床表现】
1.出血。
2.栓塞。
3.微循环障碍。
4.微血管病性溶血。
【常规检查】
1.血常规(Hb、RBC、WBC+DC、PLT、BT、CT)
2.尿常规(蛋白、细胞、管型、糖)
初筛(活化部分凝血活酶时间[APTT]、凝血酶原 时间
[PT]、凝血酶凝固时间[TT]、纤维蛋白原半定量、3P试验、优
球蛋白溶解时间、 纤维蛋白原降角产物[FDP]半定量测定或D-
二聚体水平。)
4.必要时查FVIII:C、FV、AT-III
5.肝、肾功能
【诊断标准】
一、弥散性血管内凝血的一般诊断标准
1.临床表现:
(1)存在易引起DIC的基础疾病。
(2)有下列两项以上的临床表现①多发性出血倾向② 不易用
原发病解释的微循环衰竭或休克③多发性微血管栓塞的症状、
体征,如皮肤、皮下、粘膜 栓塞坏死及早期出现的肾、肺、脑
等脏器功能不全④抗凝治疗有效。
2.实验室指标: (1)主要诊断标准同时有以下三项以上异常。①血小板<100
×10
9
L和或 进行性下降②血浆纤维蛋白原含量<1.5gL(白血
病及其他恶性肿瘤<1.8gL,肝病<1.0g L),或进行性下降L。③
3P试验阳性或血浆FDP>20mgL(肝病FDP>60mgL),或D -二
聚体水平升高(阳性)。④凝血酶原时间缩短或延长3s以上或呈
动态变化(肝病时凝血酶 原时间延长5s以上)。⑤纤溶酶原含量
及活性降低。⑥AT- III含量及活性降低(不适用于肝病)。⑦血浆
因子VIII:C活性<50%(肝病必须具备)。
(2)疑难病例有下列一项以上异常①VIII:C降低,vWF:
Ag升高,VIII:Cv WF:Ag比值降低。②血浆TAT浓度增高,
或F1+2水平升高。③血浆纤溶酶与抑制复合物(PI C)浓度升。
④尿纤维蛋白肽A水平增高。
二、白血病合并DIC的实验室诊断标准
血小板计数低于50×10
9
L或进行性下降,其它同上,或
有二项以上 血浆血小板活化产物升高
三、肝病合并DIC的实验室诊断标准
1.血小板<50×10< br>9
L或有二项以上血浆血小板活化产物升
高:(1)β-TG;(2)PF
4< br>;(3)TXB
2
;(4)GMP-140。
2.血浆纤维蛋白原含量<1.0gL。
3.血浆因子VIII:C活性<50%。
4.凝血酶原时间延长5s以上或呈动态变化。
5.3P试验阳性或血浆FDP>60mgL或D-二聚体水平升高。
四、DIC的实验室诊断最低诊断参考标准同时有下列三项以上
异常:
1.血小板<50×10
9
L或进行性下降。
2.血浆纤维蛋白原含量<1.5gL或进行性下降。
3.3P试验阳性或血浆FDP>20mgL。
4.凝血酶原时间缩短或延长3s以上或呈动态变化。
5.周围血破红细胞>2%。
【治疗原则】
1.积极治疗原发病及替代治疗,是治疗DIC最基本措施
2.原则 上肝素适用于早期、以高凝聚为主症者;肝素抗凝同
时积极替代性输注:适用于危及生命或进行性严重出 血症,或
DIC并发血栓者。
3.纤溶抑制剂慎用:纤溶抑制剂阻断DIC代偿机能,妨碍< br>组织灌注恢复。某些易伴纤溶亢进的疾病(如急性早幼粒细胞白
血病、羊水栓塞、前列腺癌)伴严 重出血者可在肝素抗凝基础上
给以小剂量止血环酸。
4.肝素治疗过程中若凝血酶时间超过3 0秒以上,一般情况
恶化、出血增加,则应停用肝素给予鱼精蛋白中和体内肝素。
鱼精蛋白1m g可中和肝素1mg。应稀释后输注。
【疗效标准】
1.痊愈:(1)出血、休克、脏器功 能不全等DIC表现消失;
(2)低血压及紫癜等体征消失;(3)血小板数、纤维蛋白原
含量 以及其它凝血相和FDP等检测结果全部恢复正常。
2.显效:以上两项符合要求。
3.进步:以上一项符合要求。
4.无效:未达进步标准,或病情恶化或死亡者。
第17章传染性单核细胞增多症
【概述】
传染性单核细胞增多症(infecti ousmononucleosis,IM)是由EB
病毒引起的一种急性良性传染病。主要特征是外周 血中异性淋
巴细胞增多,临床表现具有自限性。
【临床表现】
1.发热:热型不定,持续1~2周或3~4周后骤退或渐退。
2.咽峡炎:常有咽痛、咽部充血。
3.淋巴结肿大:常见,全身淋巴结均可累及,颈后三角最常受
累。
4.肝脾肿大 :30%~60%病例有肝大,多数伴肝功能损害。24%~65%
有脾大,肝脾肿大多数在肋下3以内 。
5.皮疹:10%~20%病例有皮疹,多数为斑疹或丘疹。
【实验室检查】
1.血象;
2.骨髓象;
3.嗜异性凝集试验;
4.抗EB病毒抗体测定;
5.肝、胆、脾B超。
【诊断标准】
1.临床表现符合。
2.血象:病程不同阶段白细胞数可增多、正常或减少。淋巴细
胞比例增高,异型淋巴细胞超过10%。
3.嗜异性凝集试验:阳性(Davidsohn法>1:5 6),嗜异性凝
集抗体可被牛红细胞吸附而不被豚鼠肾吸附。
4.抗EB病毒抗体测定:抗E B病毒壳抗原IgM抗体出现早,阳
性率高,是急性期重要的诊断指标。
【鉴别诊断】 传染性单核细胞增多综合征:由其他病毒(如巨细胞病毒、
人类免疫缺陷病毒、单纯疱疹病毒、风疹 病毒、腺病毒、肝炎
病毒等)、某些细菌、原虫等感染以及某些药物引起,外周血
中出现异型淋 巴细胞,但嗜异性凝集试验一般阴性。
【治疗】
因IM具有自限性,多数患者能自行恢复痊愈,所以主要是
对症治疗或并发症的治疗。
1.解热镇痛药。
2.抗病毒制剂:如阿昔洛韦10~15mgkgd,10天为一疗程。
3.抗生素:合并细菌感染时可用。
4.糖皮质激素:当咽喉淋巴结肿 大出现呼吸或吞咽梗阻时可用,
如甲基强的松龙1mgkgd,静点。
5.大剂量丙种球蛋白:适用于重症患者,剂量为10~20gd,静
点2~3天。
6.干扰素:亦适用于重症患者。a-干扰素100~300万Ud,10~15
天为一疗程。
7.中医中药。
【疗效标准】
1.治愈:
(1)症状与体征消失。
(2)血象与肝功能等实验室检查恢复正常(血清抗EB病毒
特异性抗体除外)。
(3)并发症治愈。
(4)观察一个月无复发。
2.好转:
(1)症状与体征好转。
(2)血象与肝功能等实验室检查好转。
(3)并发症好转或治愈。
3.无效:
(1)症状与体征无好转或恶化。
(2)血象与肝功能等实验室检查无好转或恶化。
(3)并发症发生或恶化。
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