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常见疾病诊疗指南

作者:陕西保健网
来源:http://www.xapfxb.com/yuer
更新日期:2020-12-04 10:53

试管移植后能喝柠檬酵素吗-哺乳假多长时间

2020年12月4日发(作者:彭述之)
常见血液病诊疗指南
第一章缺铁性贫血
一、【概述】
缺铁性贫血(ID A)是最常见的一种贫血,属全球性疾病,是
各种原因导致用来合成血红蛋白的贮备铁缺乏,使血红素合 成
减少而形成的一种小细胞低色素性贫血。其特点是骨髓、肝脾
及其它组织中缺乏可染色铁,血 清铁蛋白、血清铁及转铁蛋白
饱和度降低。成年男性发病率为10%,女性20%,孕妇40%,
儿童高达50%。
二、【临床特征】
主要有贫血表现,如头晕、头痛、乏力、心悸、气短 ;组织缺
铁表现,如发育迟缓、体重降低、易怒、烦躁、注意力差、感
觉异常、性格改变等神经 、精神异常及异嗜癖、吞咽困难。还
有口角炎、舌炎、胃炎等黏膜损害,皮肤干燥、毛发易脱、反
甲,及原发病表现。
三、【辅助检查】
1.血象(包括红细胞指数)及网织红细胞;
2.血清铁、总铁结合力、转铁蛋白饱和度;
3.红细胞游离原卟啉;
4.血清铁蛋白;
5.骨髓涂片及铁染色;
6.血清可溶性转铁蛋白受体,红细胞铁蛋白;
7.大便潜血、虫卵;
8.胃肠道钡餐或胃镜检查(必要时);
9.妇科检查(月经过多的患者);
10.肝、肾功能。
四、【诊断要点】
1.小细胞低色素性贫血:
MCV﹤80fl,MCH﹤26pg,MCHC﹤0.31gL;
2.血清铁﹤50μgdl,总铁结合力﹥350μgdl,转铁蛋白饱
和度﹤15%;
3.骨髓铁染色示细胞外铁减少或消失,铁粒幼细胞﹤15%;
4.血清铁蛋白﹤14μgL;
5.红细胞游离原卟啉﹥3.0μggHb;
6.有明确的缺铁病因和临床表现;
7.用铁剂治疗有效。
符合上述1~7条中任2条以上可诊断。
五、【常见并发症】
六、【治疗】
1.去除或治疗病因。
2.补充铁剂治疗:首选硫酸亚铁,每次0.1~0.3 g,每天3次;
富马酸铁0.2 g,每天3次,琥珀酸亚铁0.1~0.3 g,每天3次或
元素铁150~200mg天。于进食时或餐后服用,以减少药物对胃
肠道的刺激。铁剂忌与茶同服,否 则易与茶叶中的鞣酸结合成
不溶解的沉淀,不宜吸收。注射铁剂:仅适用于口服不能耐受、
有胃 肠道疾患或严重肝肾疾病者。使用剂量的计算公式:
所需
补充铁量(mg)=(150-患者H b)×体重(kg)×0.33
,首
次注射50mg,如无不良反应,则自第2天开始每次10 0mg,以
后每2天注射一次直至总剂量用完。
3.疗程:血象恢复正常后,继续服用铁剂治 疗3~6个月或
血清铁蛋白﹥30~50μgL时再停药。
第二章巨幼细胞性贫血
一、【概述】
巨幼细胞性贫血(megaloblasticanemia,MA)是叶酸和 (或)维生
素B
12
缺乏致脱氧核糖核酸(DNA)合成障碍而形成的一种大
细胞性贫血。形态特点为骨髓中出现巨幼红细胞和巨幼粒细胞,
外周血全血细胞减少,可见大红细胞和嗜 中性粒细胞分叶过多。
我国以营养不良引起的营养性巨幼细胞性贫血多见,且主要见
于儿童和孕 妇。另一种类型为恶性贫血,以北欧和北美等地老
年人多见,有遗传倾向和种族差异,我国罕见。
二、【临床特征】
贫血、常伴有消化道症状及舌痛,舌色红(牛肉舌)、表面光滑(镜
面舌),手足麻木、共济失调、下肢对称性深感觉消失、躁狂、
抑郁、记忆力减退等神经精神症状。叶 酸缺乏者常有偏食(蔬菜
少或不吃)或空肠疾患或手术切除史。维生素B
12
缺乏者常 有素
食或回肠疾患或胃手术切除史,恶性贫血者常有家族史或伴免
疫性疾病。
三、【辅助检查】
1.血象(包括红细胞指数)及网织红细胞;
2.中性粒细胞分叶计数;
3.骨髓穿刺涂片检查;
4.生化检查:
(1)血清叶酸及维生素B
12
水平;
(2)红细胞叶酸水平;
(3)内因子阻断抗体测定(疑维生素B
12
缺乏时);
(4)血清胃泌素测定(疑维生素B
12
缺乏时)。
5.胃肠道钡餐或胃镜检查。
四、【诊断要点】
1.巨幼细胞性贫血:
外周血:大细胞性贫血(MCV﹥100fl);中性粒细胞分叶过
多,5叶者﹥5%或6叶者﹥1%
骨髓:红系呈典型的巨幼红细胞生成,巨幼红细胞﹥10%,
粒细胞系统及巨核细胞系统亦有巨 型改变,中性粒细胞分叶过
多,血小板生成障碍。
2.叶酸缺乏性巨幼细胞贫血:
除上述血象及骨髓象外,
血清叶酸﹤3.0ngml(6.81nmolL),
红细胞叶酸﹤100ngml(227nmolL)。
3.维生素B
12
缺乏性巨幼细胞贫血:
血清叶酸﹥3.0ngml,红细胞叶酸﹥100ngml,
维生素B
12
﹤150pgml(111pmolL)。
4.恶性贫血:
血象及骨髓象同上,除血清叶酸、维生素B
12
及红细胞叶酸
同维生素B12
缺乏性巨幼细胞贫血外,尚有:
(1)内因子阻断抗体(+);
(2)胃泌素﹥100pgml;
(3)维生素B
12
吸收试验阳性。
五、【常见并发症】
1.再生障碍性贫血
当巨幼细胞性贫血表现为全血细胞减少时 应与再障鉴别,再障
除贫血外常伴有感染和或出血,骨髓涂片及病理检查示增生减
低或重度减低 ,骨髓小粒中非造血细胞增多,叶酸、维生素B
12
治疗无效。
2.骨髓异常增生综合征
MDS是克隆性疾病,常表现为一至三系细胞减少,骨髓病
态造血是其最显着特征,常规抗贫血药物疗效差。
3.溶血性贫血
黄疸较明显,多伴有脾大 ,网织红细胞及血清胆红素的增
高均较巨幼细胞性贫血明显。另有相应的溶血试验证据。
六、【治疗】
1.治疗基础疾病,去除病因。
2.补充治疗:缺什么补充什么。
叶酸:5~10mg每天3次,口服(单纯维生素B
12
缺乏及恶性
贫血患者 禁用);
维生素B
12
:100μg每天1次,肌肉注射,每天一次,6~7
天后改为隔天一次,2周后改为每周一次,以后每月一次。恶
性贫血患者需终生注射维生素B
12
100μg,每月1次。
伴缺铁性贫血者应同时补铁。
部分恶性贫血患者可应用皮质激素。
第三章自身免疫溶血性贫血
【概述】
自身免疫溶血性贫血(autoimmunehemolyticanemia,AIHA)是由
于患 者免疫系统功能紊乱,产生自身抗体和(或)补体,导致
红细胞破坏加速而发生的一种溶血性贫血。抗人 球蛋白试验多
阳性。
【分类和病因】
AIHA根据其自身抗体作用于红细胞时所需 的温度可分为温抗
体型AIHA和冷抗体型AIHA两大类。温抗体型的温抗体为体
温相关性抗 体,一般在37

时作用最活跃,主要为IgG,是一
种不完全抗体。冷抗体型的冷抗 体为一种在冷温下起作用的抗
体,在20

下作用最活跃,主要为IgM,冷凝集素综 合征中的
冷凝集素为完全抗体。
AIHA根据病因可分为特发性和继发性两类,继发性较特发 性
更多见。原发病中多见于血液系统肿瘤、结缔组织疾病和感染。
【发病机制】
A IHA为自身免疫性疾病,发病机制未明,可能是致病因子作
用于红细胞膜,改变了膜的抗原性,激发产 生了抗红细胞抗体。
另外患者免疫功能可能有缺陷或遭到破坏(如淋巴组织感染或
恶性病变)而 失去免疫监视(识别作用),导致自身抗体的产
生。
【实验室检查】
1.有关溶血性贫血的检查:
(1)血常规+网织红细胞;
(2)血胆红素;
(3)尿三胆;
(4)血浆游离血红蛋白;
(5)血清结合珠蛋白;
(6)尿潜血、尿Rous试验;
(7)骨髓象;
(8)肝、胆、脾B超;
(9)红细胞半寿命测定。
2.外周血涂片,注意球形红细胞及有核红细胞。
3.抗人球蛋白试验(Coombs直接试验)。
4.用单价抗体测红细胞膜附着的IgG、A、M和C
3

5.冷凝集素测定(正常﹤1:64)。
6.必要时做冷热溶血试验(L-D试验),若阳性应做梅毒、病
毒等有关检查。
7.嗜异性凝集试验。
8.自身抗体测定。
【诊断标准】
一、温抗体型自身免疫性溶血性贫血(AIHA)
1.临床表现:原发性AIHA多为女性, 年龄不限;除溶血性
贫血外,半数有脾肿大,13有黄疸及肝大。继发性AIHA常伴
有原发疾 病的临床表现。
2.实验室检查:
(1)贫血程度不一,有时很严重,可并发急性溶血危 象。血
片上可见较多球形红细胞(﹤15%)及数量不等幼红细胞。偶有红
细胞被吞噬现象。网 织红细胞增多。
(2)骨髓呈增生象,粒红比例倒置,以幼红细胞增生为主。
(3)再障危象时,网织红细胞极度减少,骨髓象增生低下。
(4)广谱抗人球蛋白直接试验,主要为C
3
或IgG型。
3.诊断标准:
(1)符合溶血性贫血的临床和实验室表现
(2)直接Coombs试验阳性
(3)如广谱Coombs试验阴性,但临床表现符合,肾上腺皮
质激素或切脾有效,又能除外其他溶血 性贫血,可考虑为
Coombs试验阴性的自身免疫性溶血性贫血。
(4)需除外系统性红斑狼疮(SLE)或其他疾病(如慢淋,淋巴
瘤)引起的继发性自身免疫性溶血。
(5)近四月内无输血或特殊药物服用史,直接Coombs试验
阳性。
(二)冷凝集素综合征
1.临床表现:以中老年患者为多,寒冷环境有耳廓、鼻尖、
手指发绀,但一经加温即消失。除贫血和黄疸外其他体征很少。
2.实验室检查:
(1) 慢性轻至中度贫血,周围血中无红细胞畸形及大小不一,
可有轻度高胆红素血症,反复发作者有含铁血黄 素尿。
(2)冷凝集素试验阳性,4℃时效价可高至1:1000,甚至
1:16000。 30℃时在白蛋白或生理盐水内,如凝集素效价仍然较
高,有诊断意义。
(3)抗直接人球蛋白试验阳性,几乎均为C
3
型。
3.诊断标准:溶贫患者冷凝集 素阳性,效价较高(>1:40),
结合临床表现和其他试验,可诊断为冷凝集素综合征。
(三)阵发性冷性血红蛋白尿症
1.临床表现:多数受寒后即有急性发作,表现为寒战、发热
(体温可高达40℃),全身无力及腰背痛。随后即有血红蛋白尿,
多数持续几小时,偶有几天 者。
2.实验室检查:
(1)发作时贫血严重,进展迅速,周围血红细胞大小不一及畸形,并有球形红细胞、红细胞碎片及嗜硷性点彩细胞及幼红
细胞出现;
(2)反复发作者有含铁血黄素尿;发作时尿潜血阳性。
(3)冷热溶血试验(Donath- Landsteiner)阳性。
(4)抗人球蛋白试验阳性大多为C
3
型。 < br>3.诊断标准:溶贫患者冷热溶血试验阳性,结合临床表现及
其他实验室检查,可诊断为阵发性冷 性血红蛋白尿症。
【鉴别诊断】
1.遗传性球形红细胞增多症:为红细胞膜先天性缺陷,伴 有红
细胞形态异常的溶血性疾病。有贫血、溶血性黄疸、脾肿大等
表现,球形红细胞增多、红细 胞渗透脆性增高及自溶现象显着
是其特征。常有家族史,自幼发病。
2.阵发性睡眠性血红蛋 白尿症:有晨起血红蛋白尿、溶血性贫
血等临床表现,Ham试验、糖水试验、蛇毒因子溶血试验、尿< br>潜血(或尿含铁血黄素)阳性,糖化磷酰肌醇(GPI)连接蛋白阴性
细胞(CD
59< br>-
)≥10%。
3.微血管性溶血:可有溶血性贫血、黄疸、血红蛋白尿、发热、黏膜出血及原发病表现,外周血涂片出现较多碎裂红细胞(>3%
以上)是其特征。
六、【治疗】
1.治疗原发病:AIHA继发性病例远较原发性病例为多。
2.肾上腺皮质激素:为温抗体型AIHA首选治疗,强地松
1~1.5mgkgd,分次口服。
3.免疫抑制剂:温抗体型AIHA激素治疗不满意,或需依
赖大剂量激素;或不适于切脾 治疗或切脾治疗失败者;一般多
与小剂量激素联合应用。如硫唑嘌呤2~2.5mgkgd或环磷酰胺< br>1.5~2mgkgd。
4.脾切除:药物治疗效果不满意,且反复发作者。
5.输血:因血清中高滴度的自身抗体,常发生配血困难及
输血后溶血加重,输血必需审慎,予浓缩的洗 涤红细胞输入为
宜。
6.其他治疗:
(1)Danazol(丹那唑):一 般在激素治疗无效,或在激素减量
时联合应用。作用时间短暂,必要时可重复使用,其他药物治
疗无效时可减用。
(2)大剂量静脉输注丙种球蛋白0.4gkg天。
(3)血浆置换疗法:其他各种治疗无效,严重威胁生命者可
使用。
(4)环孢素A(CsA)在其他药物治疗无效时可试用。
(5)瘤可宁(CB1348)或环磷酰胺:可试用于冷凝集素综合征。
【疗效标准】
一、温抗体型自身免疫性溶血性贫血
1.缓解:临床症状消失。红细胞、血红蛋白及网织 红细胞
数均正常。血清胆红素正常。抗人球蛋白试验阴转。
2.部分缓解:临床症状基本 消失。血红蛋白﹥80gL,网织
红细胞﹤5%血清总胆红素2mgdl,抗人球蛋白试验阴性,或仍< br>为阳性但效价较治疗前明显降低。
3.无效:未达部分缓解标准者。
二、冷凝集素综合征
1.痊愈:继发于支原体肺炎,传染性单核细胞增多症者,
原发病治愈后,冷凝集素综合症亦治愈。此时症状消失,无贫
血,抗人球蛋白试验直接反应C
3
阴性,冷凝集素效价正常(1:40)。
2.完全缓解:原发性及继发于目前尚不能治愈 而能缓解的
疾病者,原发病缓解,冷凝集素综合症亦缓解。症状消失,无
贫血,抗人球蛋白试验 直接阴性,冷凝集素效价正常。
3.显效:症状基本消失,血红蛋白未恢复正常,但较治疗
前上升20gL,冷凝集素效价仍高于正常,但较治疗前下降50%。
4.进步:有所好转,但达不到显效指标。
5.无效:临床表现及实验室检查无好转或加重。
三、阵发性冷性血红蛋白尿征
1.痊愈:继发性急性病毒感染,梅毒者,于原发病治愈后 ,
阵发性冷性血红蛋白尿可治愈。此时,无临床表现,无贫血,
抗人球蛋白试验及冷热溶血试验 阴性。
2.完全缓解:原发性伴发疾病尚不能治愈而能缓解者,原
发病缓解,阵发性冷性 血红蛋白尿亦缓解,无临床表现,无贫
血,冷热溶血试验阴性。
3.显效:临床表现基本消失,血红蛋白较治疗前上升≥
20gL,冷热溶血试验阴性或弱阳性。
4.进步:症状有所消失,血红蛋白较治疗前上升不足20gL,
冷热溶血试验阳性。
5.无效:症状及实验室检查无好转或恶化。
第5章再生障碍性贫血
【概述】
再生障碍性贫血(aplasticanemia,AA)简称再障,是由多种病
因引起的骨髓 造血功能衰竭、临床上呈全血细胞减少的一组综
合病症。分原发性和继发性两类,前者的确切病因至今仍 不肯
定,继发的因素包括某些药物、化学物品、放射线接触、免疫
因素及病毒感染。原发性稍多 于继发性,以青壮年患者居多,
男性略高于女性。

【病因】
1.药物:抗肿瘤细胞毒药物、抗菌药物等。
2.化学物质:苯、砷、四氯化碳、杀虫药。
3.物理因素:电离辐射、放射线核素。
4.病毒感染:肝炎病毒。
5.其他因素,如PNH、SLE、肿瘤、妊娠等。
【发病机制】
1.造血干细胞受损。
2.造血微环境异常。
3.免疫功能紊乱。
【临床表现】
1.轻型再生障碍性贫血:发病慢,以贫血为主,感染及出血倾
向较轻。
2.重型再生障碍性贫血:发病急,贫血进行性加重,常伴有严
重感染或出血倾向。
3.纯红细胞再生障碍性贫血:仅有贫血症状,无出血倾向或感
染。
【实验室检查】
1.血象(包括红细胞指数)及网织红细胞。
2.骨髓穿刺涂片及活检病理检查。
3.肝、肾功能。
4.必要时酸溶血试验、糖水试验、蛇毒因子溶血试验、流式细
胞 仪测CD
59
-
细胞,以除外阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH)。
【诊断标准】
一、轻型再生障碍性贫血
1.临床表现符合。
2.实验室检查:
(1)全血细胞减少、网织红细胞绝对值<20×10
9
L。
(2)骨髓涂片及病理检查示增生减低或重度减低,骨髓小粒
中非造血细胞增多。
(3)能除外其他引起全血细胞减少的疾患,如PNH、急性白
血病、骨髓增生异常综合征等。
二、重型再生障碍性贫血
1.临床表现符合。
2.实验室检查:
(1)血红蛋白下降速度快。
(2)网织红细胞<1%,绝对值<15×10
9
L。
(3)中性粒细胞绝对值<0.5×10
9
L。
(4)血小板<20×10
9
L。
(5)骨髓增生呈重度减低。
三、纯红细胞再生障碍性贫血
1.临床表现符合。
2.实验室检查:
( 1)血象:血红蛋白低于正常,而白细胞及血小板在正常范围,
红细胞指数正常,网织红细胞低于正常。
(2)骨髓象:红细胞系各阶段明显减少,甚或缺如;粒细胞及
巨核细胞系统正常,无病态造血 表现。
部分患者胸相示胸腺瘤存在或有感染(以病毒为主)、药物病
因。
【鉴别诊断】
1.阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH):
PNH不发作型临床表 现酷似AA,但出血较轻,网织红细胞绝
对值高于正常值,骨髓红细胞系增生,以中幼红细胞为主。尿< br>含铁血黄素阳性。糖水试验及酸溶血试验可呈阳性。中性粒细
胞碱性磷酸酶活性正常或降低,糖化 磷酰肌醇(GPI)连接蛋白阴
性细胞(CD
59
-
)≥10%,可与再障鉴 别。
2.骨髓增生异常综合征(MDS):
为克隆性疾病,MDS-RA型易与再障混淆。 三系细胞减少,
但骨髓病态造血为本病特征,可见红细胞巨幼样变,核浆发育
不平衡,幼稚粒细 胞不减少,可见淋巴样巨核细胞等。
3.低增生性白血病:
可表现为三系细胞减少,骨髓增 生减低,易误诊为再障,
但浓缩外周血涂片可找到幼稚细胞,骨髓中原始或幼稚细胞增
多,可与 再障鉴别。
4.急性造血功能停滞:
多数为慢性溶血性疾病突然加重,发热、血象三系细胞 骤
降,网织红细胞减少或消失。早期骨髓有核红细胞减少,数日
后可见巨型原红、早幼红、中幼 红细胞,1~2周后各阶段有核
红细胞恢复正常,与再障危象相似。
【治疗】
一、轻型再生障碍性贫血
1.康力龙2mg每天3次口服,共3~6个月。或长效复方睾丸酮250mg每周2次肌肉注射,共3~6个月。疗效好时还可延
长疗程。
2.抗胸腺 (或淋巴细胞)球蛋白(ATG、ALG)5~10mgkg天,
i.v.5天为一疗程。(详见有关说 明)。或口服环孢素A(CsA)
5~10mgkg天3~6个月,疗效好,可延长疗程。
3.视血象情况及时对症治疗,包括小量多次输血或成分输
血。
4.监测血清铁蛋白及肝功能。
二、重型再生障碍性贫血
1.抗胸腺(或淋巴细胞)球蛋白+CsA,同上。
2.对症治疗。
3.有条件时考虑异基因骨髓移植治疗。
三、纯红细胞再生障碍性贫血
1.去除病因,如胸腺瘤行胸腺切除术。
2.强地松30~40mg天,口服,有效后逐渐减药维持治疗。
3.对症治疗(输血等)。
4.免疫抑制剂(如环磷酰胺100mg天或环孢菌素
A5~10mgkg天,根据血药浓度调 整剂量)。
5.必要时试脾切除术。
【疗效标准】
1.基本治愈:临床症状消失,血象基本正常,随访1年以
上无复发。
2.缓解:临 床症状消失,血红蛋白和白细胞基本正常,血
小板数有一定增长,随访3个月病情稳定。
3. 明显进步:临床症状明显好转,3个月内可以不输血,
血红蛋白较治疗前增加30gL,并能维持3个月 以上者。
4.无效:经充分治疗后,临床症状及血象未达明显进步者。
第6章骨髓增生异常综合征
【概述】
骨髓增生异常综合征(myelodyspl asticsyndrome,简称MDS)
是骨髓造血细胞增殖与分化发生异常的一种干细胞克隆性疾
病。主要表现为外周血细胞减少,骨髓出现病态造血,贫血常
伴有感染和(或)出血,部分病人 最后发展为急性白血病。
【病因和发病机制】
MDS分原发性和继发性,原发性MDS病因 不明,继发性
MDS可能与病毒、烷化剂、放射性核素及苯等有机溶剂密切接
触有关,淋巴瘤和 浆细胞瘤可伴发MDS。目前研究表明病毒、
烷化剂、放射性核素及苯类化合物可能对原癌基因的启动有 关,
或使造血干细胞受损,而形成异常克隆细胞,进而凋亡。另外
上述因素也使骨髓造血微环境 发生改变。
【临床表现】
以贫血为主,少数有出血、发热、骨痛。肝、脾、淋巴结可肿大,对治疗反应较差,部分病人转化为急性白血病。
【实验室检查】
1.血象;
2.骨髓象及活检;
3.骨髓干细胞培养常见CFU-E,CFU-GM;
4.染色体:核型分析;
5.骨髓核素显象。
【诊断标准及临床分期】
一、诊断标准(1986年全国关于MDS的讨论会诊断标准)
1.骨髓至少2系呈病态造血或骨髓活检发现ALP。
2.外周血1系、2系或全血细胞减少 ,偶可血细胞增多,可
见幼粒细胞、有核红细胞或巨大红细胞或其他病态造血现象。
3.除外其他引起病态造血的疾病,如红白血病、巨幼贫等,
及低增生性MDS与再障的鉴别。
诊断为MDS后按骨髓中原始细胞(I型+II型)的百分比的多
少进一步分为RA,RA S,RAEB,RAEB-T及CMMoL。但是
慢性粒单核细胞白血病(CMMoL),是否列入MD S尚有争议。
当RA或RAEB伴单核细胞增多(外周血单核细胞>1×10
9
L)时
可在诊断时分别注明。
[附]病态造血表现:
(1)红系:骨髓红系过多(>6 0%)或过少(<5%),或有环状铁粒
幼细胞>15%,核呈多核或核破碎或核形异常、巨幼变、胞浆 出
现点彩或多嗜性。血象中出现有核红细胞,巨大红细胞或其他
形态异常。
(2)粒 系:骨髓中粒细胞颗粒过多,过少或无,核浆发育不平
衡,中幼粒有双核,分叶核。血象中有幼粒细胞或 与骨髓相同
的形态异常。
(3)巨核系:骨髓中出现淋巴样小巨核,单园核小巨核,多园核巨核及大单核巨核,血象中出现巨大血小板。
二、FAB分型标准
1.难治性贫血(RA):
血象:贫血,偶有患者仅有白细胞和血小板减少而无贫血。
红细胞和白细胞有病态造血现象,原始粒细胞无或<1%。
骨髓:增生活跃或明显活跃。红系增生长 有病态造血现象。
粒系及巨核细胞系病态造血较少见。原始细胞<5%。
2.环形铁粒幼细胞性难治性贫血(RAS):
骨髓中环形铁粒幼细胞数占有核红细胞总数的15%以上,
其余同RA。
3.难治性贫血伴有原始细胞增多(RAEB):
血象:2系或3系细胞减少,多见粒系病态造血现象,原始
细胞<5%。
骨髓:增生 明显活跃,粒系及红系都增生。2系或3系有病
态造血现象。原始粒细胞(I+II型)为5%~20% 。
4.慢性粒、单核细胞白血病(CMMoL):
血象:单核细胞绝对值﹥1×10
9
L。粒细胞亦增加并有颗粒
减少或Pelgerhuet异常,原始粒细胞<5%。
骨髓:同RAEB,原始细胞5%~20%。
5.转变中的RAEB(RAEB-T):
血象及骨髓似RAEB但具有下列3种情况之一:
(1)血中原始细胞>5%;
(2)骨髓中原始细胞20%~30%;
(3)幼细胞有Auer小体。
三、WHO新分类(2000年)
1.难治性贫血(RA)
伴有环形铁粒幼细胞(RAS);
不伴有环形铁粒幼细胞(RA)。
2.难治性血细胞减少伴有多系增生异常(RCMD);
3.难治性贫血伴有原始细胞增多(RAEB);
4.5q-综合征;
5.骨髓增生异常综合征,不能分类。
【鉴别诊断】
1.巨幼细胞贫血:
MDS患者的骨髓象常有红细胞系的“类巨幼样变”应与巨幼细
胞贫血鉴别,单凭骨髓涂片常难以鉴别 。巨幼细胞贫血一般有
导致叶酸、维生素B
12
缺乏的原因,血清叶酸、维生素B12
含量
减低,用叶酸、维生素B
12
治疗有效,与MDS显着不同。
2.再生障碍性贫血:
MDS的骨髓可有三系细胞减少,且少数患者骨髓增生低
下, 应与再障鉴别,MDS的骨髓小粒中主要是造血细胞,有时
可见一小簇不典型的原始细胞,而再障的骨髓 小粒中主要是非
造血细胞,无病态造血。
3.红白血病:
部分MDS- RAEB或RAEB-T的临床表现及血象与急性白
血病相似,特别是红白血病骨髓象亦似病态造血,应 与之鉴别,
急性白血病骨髓中原始细胞≥30%。
4.骨髓纤维化:
可有贫血、脾 肿大、外周血涂片有幼红、幼粒细胞及泪滴
样红细胞,骨髓增生低下,骨髓活检病理显示胶原纤维明显增
生为其特征。
【治疗】
及RAS型治疗:
(1)刺激造血剂:①康力龙 6~12mg日,连用至少3个月以
上;②丹那唑0.6日,3个月以上。
(2)皮质激素: 用于有出血倾向或并发免疫异常者。①强的
松40~60mg日,3个月以上;②甲基强的松龙冲剂治疗 1g日,
连用3-4天后逐渐减量。
(3)促红细胞生成素(EPO):用于EPO水平低下,中重度贫
血,1~2万u日。
(4)G-CSF和GM-CSF:100g~300g日,适用于粒细胞减少
合并感染。 < br>(5)诱导分化剂:①全反式维甲酸:10-40mg日,4~8周一
疗程;②VtD
3
:0.25~15μg日,8~24周一疗程;③干扰素:100~150
万u日,连用3个月 。
及RAEB-T型治疗:可先试用康力龙+全反式维甲
酸,3个月无效者,试用其它药物。
(1)诱导分化剂:用法同上。
(2)对RAEB用小剂量Ara-C、HHT,对RAEB- T小剂量
Ara-C,亦可用DA、HA、HE方案。
(3)骨髓移植:适用于有HLA配型一致的供者的年轻患者。
3.支持治疗:
(1) 成分输血;
(2) 使用抗生素控制感染。
【疗效标准】(采用欧洲MDS协作组标准)
1.完全缓解:血红蛋白>120gL,中粒> 1.5×10
9
L,Plt>100
×10
9
L,BM中原粒<5% ,病态造血消失,染色体畸变消失。
2.部分缓解:网织红细胞>1%和不输血Hb较疗前增加50%
或和中粒较疗前增加50%或和血小板较疗前增加50%及BM
中原粒明显减少或至少不增加, 脏器肿大缩小>50%。
3.微效:符合以下条件3个或3个以上者,(其中第5条为
必备条件)。
(1)Hb较疗前增加20gL;
(2)中粒较疗前增加1.0×10
9
L;
(3)血小板较疗前增加20×10
9
L;
(4)输血量减少50%以上;
(5)BM中原始细胞无增加。
4.稳定:无变化。
5.进展:细胞减少加重,外 周血原粒>50%,BM中原粒>30%及
任何在FAB分型范畴内时进展。
第7章白细胞减少症和粒细胞缺乏症

概述


成人外周 血白细胞持续低于4×10L时称为白细胞减
少症。当其中中性粒细胞低于0.5×10L时称为粒细胞 缺
乏症(粒缺)。

病因


9
9
一、白细胞减少症的病因
1.继发性:
(1)某些感染:细 菌(伤寒、副伤寒、布氏杆菌病、严重
败血症、粟粒性结核)、病毒(流感、病毒性肝炎、麻疹、
水痘、风疹)、立克次体(斑疹伤寒)、原虫(疟疾、黑
热病)。
(2)化学或物理因素: 药物(抗肿瘤药物、保泰松、眠尔
通、氯丙嗪、苯妥英钠、三甲双酮、甲基多巴、氯塞酮、
异烟 肼、对氨基水杨酸、磺胺、氯霉素、硫氧嘧啶、他巴
唑、
D
860
、砷剂、锑 剂、铋剂)苯及其衍生物、电离辐射。
(3)血液病:巨幼细胞贫血、缺铁性贫血、再生障碍性贫血、阵发性睡眠性血红蛋白尿、多发性骨髓瘤、急性白血
病、骨髓增生异常综合征。
(4)脾功能亢进症。
(5)结缔组织病:系统性红斑狼疮、Felty综合症。
(6)恶性肿瘤骨髓转移。
(7)内分泌疾病:垂体功能减退症。
(8)恶病质或衰弱状态。
(9)过敏性休克。
(10)处于白细胞单采术期间的供者。
2.原发性或遗传性:
(1)慢性原发性中性粒细胞减少症。
(2)慢性家族性中性粒细胞减少症。
(3)周期性中性粒细胞减少症。
二、粒细胞缺乏症的病因
1.药物:保泰松、青 霉素、氯霉素、头孢菌素、磺胺、氯
丙嗪、利尿药、他巴唑、硫氧嘧啶、细胞毒类抗肿瘤药。
2.电离辐射。

临床表现


一﹑白细胞减少症:缓慢 起病,症状轻,常只有头晕、
乏力、心悸、低热、失眠、咽喉炎及粘膜溃疡等。
二﹑粒细胞缺 乏症:起病急骤,突然寒战、高热、出
汗、头痛。口腔、咽峡、阴道、直肠及肛门等处粘膜可迅
速发生坏死性溃疡,表面覆盖灰白色、褐黄色或绿黒色假
膜。急性病人症状在数小时至数日内发展至高峰 。严重的
败血症、肺炎、脓毒血症等可致病人死亡。如治疗及时、
有效,则可使症状逐渐消除。

实验室检查


1.血象,包括网织红细胞。
2.骨髓象。
3.必要时可选做相关检查以助病因诊断。

诊断标准


1.白细胞减少症:
(1)成人:外周血白细胞数低于4.0×10L。
(2)≥10岁儿童:外周血白细胞低于4.5×10L。
(3)<10岁儿童:外周血白细胞低于5.0×10L。
9
9
9
2.粒细胞缺乏症:
外周血白细胞数低于0.5×10L。

鉴别诊断


9
假性粒细胞减少症:系因内毒素血症或异 体蛋白反应等致
粒细胞分布紊乱:大量粒细胞转移至边缘池,而循环池粒细
胞减少,但总粒细胞 池仍正常。肾上腺素试验阳性支持此诊
断。
附:肾上腺素试验:皮下注射肾上腺0.3㎎,注 射前及
注射后20分钟各测白细胞计数一次,如20分钟后白细胞数
较原水平升高一倍以上则判 为阳性。

治疗


1.白细胞减少症:
(1)去除或治疗病因。
(2)强壮疗法:注意营养,供给充足的维生素C和B族维
生素。可试予胎盘球蛋白或丙种球蛋白。
(3)肾上腺皮质激素对部分免疫性粒细胞减少症有效,但< br>因可能抑制正常粒细胞功能而不应滥用。
(4)免疫抑制剂:适用于确诊为免疫性粒细胞减少症 且肾
上腺皮质激素疗效不佳时:硫唑嘌呤100㎎dP.O或长春新
碱1~2㎎周iv或环磷酰 胺100㎎dP.O连用3~4周,有
效时减量维持适当时间,无效则停用。
(5)升白药: 可选用下列2~3种同用:①维生素B
4
20~
40㎎,3天②维生素B
6< br>10~20㎎,3天③利血生10~20
㎎,3天④鲨肝醇50~100㎎,3天⑤肌苷0.2~ 0.6,1~
2天⑥氨肽素1.0,3天⑦辅酶A50u,1d天im连用7~
14天⑧碳酸锂 :20~30㎎3天(以上均为成人参考剂量)。
(6)脾切除:适用于脾功能亢进症及周期性中性粒细胞减
少症。
2.粒细胞缺乏症:
(1)去除或治疗病因。
(2)病人尽可能隔离治疗,有条件者入住“无菌室”。
(3)抗感染:尽量在明确病原微生物的基础上予强有力抗
生素控制感染。
(4)白 细胞输注:于严重感染时,可每日予1×10
1011

白细胞悬液输注,连续4~7 日。
(5)肾上腺皮质激素:适用于变态反应性粒细胞缺乏症,
强的松40~60㎎天。 < br>-
(6)重组粒细胞集落刺激因子(G-CSF)或重组粒─巨噬
细胞集落刺激因子(G M-CSF):2~5
ug
㎏d.H连用数日至粒
细胞数恢复正常。

预后


粒缺在抗生素广泛应用之后,死亡率已降至25%以下。
年老、全身衰竭、黄疸或合并严重感染者死亡率高,经积
极治疗10天仍无明显好转者预后较差 ,骨髓中尚保留少量
幼稚细胞,比完全缺乏者恢复较快。外周血单核细胞持续
存在并有增多趋势 ,提示疾病好转。

疗效标准


1.慢性原因不明的白细胞和中性粒细胞减少:
(1)显效:治疗后白细胞和中性粒细胞恢复正常或升高比
对照组(安慰组)有非常显着的统计学意义。
(2)有效:白细胞和中性粒细胞升高比对照组有统计学意
义。
(3)无效:与对照组比无统计学意义。
2.由药源性(如化疗药、化学药品)或放疗后等引起
者:
(1)显效:脱离接触 致病因素后,连续二次白细胞计数及
分类恢复正常范围(≥5×10L)或由<2×10L上升达4×10L以上的时间比安慰剂对照组短且有统计学意义,并
持续2周以上。
(2)有效: 白细胞计数较治疗前提高100%或上升至3×
10L以上,且粒细胞绝对值>1.5×10L,并多次 连续检查
持续2周以上。
(3)无效:经充分治疗后,白细胞计数无明显增高。
3.由感染、免疫等因素引起或原因不明者:
(1)显效:治疗后白细胞数恢复正常或连续 三次检查结果
较治疗前提高一倍(分类改善),粒细胞绝对计数>2×10L,
并维持两周以上 ,同安慰剂对照组比较有统计学意义。
(2)有效:治疗后连续三次白细胞计数结果较治疗前提高50%以上,粒细胞绝对计数>1.5×10L,同安慰剂对照组比
较有统计学意义。
(3)无效:经充分治疗后,白细胞计数无明显增高。
9
9
99
9
99
第8章急性白血病
【概述】 < br>白血病(leukemia、AL)是白细胞的恶性血液病,起源于造
血干细胞或祖细胞某一单株 细胞的恶性变,使血液和骨髓中白
细胞数量和质量发生异常,并浸润全身组织和器官。临床上主
要表现为贫血、发热感染、出血及肝脾淋巴结肿大等。根据白
血病的自然病程及骨髓中原始细胞的数量, 可分为急性白血病
和慢性白血病。按照累及白细胞类型,可分为髓细胞白血病(非
淋巴细胞白血 病)和淋巴细胞白血病。未经治疗的急性白血病
大多在3个月内死亡,骨髓中原始细胞≥30%。慢性白 血病自
然病程一般在1年以上,骨髓中以较成熟的白细胞为主。急性
白血病按国际FAB分类标 准分为急性髓细胞白血病(AML)
和淋巴细胞白血病(ALL),AML又分为M0、M1、M2、M 3、
M4、M5、M6、M7,ALL又分为L1、L2、L3。
【病因和发病机制】
白血病的确切病因至今尚未阐明,可能与下列因素有关。
1.病毒。
2.电离辐射。
3.化学物质。
4.遗传。
上述任何一个因素都不能充 分解释所有病例的发病原因,
因此,可能是多种因素综合作用,通过改变基因组、基因表达、
膜 受体、信号传递,特别是原癌基因活化和抑癌基因的缺失,
以及影响机体免疫系统对肿瘤的识别和反应能 力,而导致白血
病的发生。
【临床表现】
起病急缓不一,轻重不等,主要临床表现 有贫血、出血、感染
发热以及组织器官浸润,如淋巴结和肝脾肿大、胸骨压痛、眼
部绿色瘤及中 枢神经系统白血病等。
【常规检查】
一、化疗前完成以下检查
1.血常规:包括血红蛋白、红细胞、白细胞+分类、网织红
细胞、血小板。
2.尿常规、便常规(包括潜血),血型(ABO、Rh)。
分型:
(1)形态 学:骨髓涂片:细胞化学染色,包括过氧化酶、必要
时做酯酶(非特异性酯酶及氟化钠抑制试验、特异性 酯酶、酯
酶双染色)、糖原染色。
(2)免疫表型(取骨髓5ml肝素抗凝,如白细胞计数高 且白血
病细胞比例也高者,可取周围血)。
(3)细胞遗传学:ALPRARα融合基因;P h染色体,和或bcrabl
融合基因;MDR-1基因表达,和或P-170。
4.血液生 化:肝功、乙肝5项、抗HCV、肾功、电解质、血糖、
血尿酸。拟用左旋门冬酰胺酶者,加查血清淀粉 酶、凝血酶原
时间和活动度、纤维蛋白原。拟用蒽环类及三尖杉类药物者,
加查心肌酶谱。
5.胸片、心电图、腹部B型超声。
6.细菌学检查:咽、鼻拭子培养;皮肤、粘膜破溃炎症 处,应
做局部拭子培养;疑肛周感染者,行肛拭子培养;下呼吸道感
染者做痰培养。高热、寒战 原因未明者,应边疆血培养2~3次,
且宜在使用抗菌素前抽取。
-M3,或伴全身广泛出血 者,做DIC全套检查(3P试验、
优球蛋白溶解时间、FDP定量、纤维蛋白原半定量、PT+A、< br>APTT、D-二聚体等)。
及AML-M4、M5行腰穿刺,检测颅压及脑脊液常规、
生化及找幼稚细胞。
二、化疗中及化疗间期的检查
1.化疗中血常规,包括血小板,每周2次,白细胞或血小板< br>明显下降者,每1~2天1次。使用全反式维甲酸后白细胞明显
上升者也应每1~2天查1次。化 疗间期每周1次。
2.尿常规、便常规(包括潜血),每1~2周1次。化疗期间特
别注意尿PH及尿酸结晶。
3.肝、肾功能、电解质、血糖、尿酸等至少每月1次,异常
者及时复查。乙肝5项、抗HCV 每4周1次。
4.用蒽环类、三类杉酯硷类、大剂量阿糖苷等,每疗程前后
均需查心电图及心肌酶谱。 5.用左旋门冬酰胺酶者,用药前做皮试,皮试液浓度为10
单位0.1亳升。每疗程前后查肝功能 、凝血功能、血糖、淀粉
酶。
者完全缓解后行腰穿检查及鞘内注药。
【诊断标准】
一、形态学分型(FAB分型)
1.急性髓细胞白血病(AML):
(1)M1( 粒细胞未分化型):BM原始细胞I型及II型占非红系
细胞(NEC)的90%及以上。
( 2)M2(粒细胞部分分化型):骨髓原始细胞I型及II型占NEC
的30~79%,各阶段单核细胞 <20%,分化的粒细胞>10%。
(3)M3(颗粒增多的早幼粒细胞型):BM中颗粒增多的异常 早
幼粒细胞增生为主,在NEC中>30%。又分三种亚型:①粗颗
粒型(M3a)②细颗粒型 (M3b)③变异型(M3v)。骨髓形态近似M3a
或M3b,但周围血早幼粒细胞胞核为双叶、多叶 或肾形,胞浆
中嗜天青颗粒少,甚至缺如,而部分细胞仍呈典型的异常早幼
粒细胞形态。 (4)M4(粒-单细胞型):(有下列几种情况)骨髓中NEC的原
始细胞>30%,原粒及以下 各阶段粒细胞占30~79%,各阶段单
核细胞>20%和或外周血原粒细胞5×10
9
L。另有M4变异型,
称M4E0,嗜酸粒细胞>NEC的5%,且胞浆中同时出现嗜硷性
颗 粒,和或伴不分叶的酸性粒细胞。染色体畸形(ivt
16
)。
(5)M5(单核细 胞型):又分为M5a(原始单核细胞型)及
M5b。前者骨髓中原始细胞80%,后者则>30%。
(6)M6(红白血病型):骨髓原始细胞占NEC的30%及以
上,红系细胞占有核细胞总数 的50%及以上。
(M7)(巨核细胞型):骨髓原始巨核细胞30%。还需电镜
检查血小板 过氧化物酶阳性,或免疫学检查血小板膜蛋白
IIbIIIa或因子VIII相关抗原阳性。
2.急性淋巴细胞白血病(ALL):
L1:胞体小,较一致;胞浆少;核形规则、核仁小而不清
楚,少见或不见。
L2: 胞体大,不均一;胞浆常较多;核形不规则,常呈凹
陷、折叠,核形规则,核仁清楚,一个或多个。 < br>L3:胞体大,均一;胞浆多,深兰色,有较多空泡,呈蜂
窝状;核形规则,核仁清楚,一个或多 个。
二、细胞化学染色
1.过氧化物酶(POX)、苏丹黑(SBB)染色>3%为阳性,AML
阳性,ALL阴性。
2.酯酶染色:α萘酚醋酸酯酶(α-NAE),单核细胞强阳性,且
被氟化钠抑制;粒细胞阳 性,不被氟化钠抑制。萘酚AS-D氯
醋酶(NAS-D-CAE),粒细胞阳性,M3的早幼粒细胞呈 强阳性,
单核细胞阴性。酯酶双重染色,原、早幼粒细胞呈蓝色,原、
幼单核细胞呈暗红色。α -丁酸萘酚酯酶(α-NBE),单核细胞强
阳性,被氟化钠抑制。粒细胞阴性或弱阳性。
3.糖原染色(PAS反应):幼红细胞及原、幼淋巴细胞呈阳性,单
核、巨核细胞呈弱阳性。
4.酸性磷酸酶(ACP)染色:T淋巴细胞及巨核细胞呈强阳性,原、
幼粒及单核细胞阳性。
5.血小板过氧物酶染色:电镜下巨核细胞核膜及内质网阳性。
三、免疫学分型
根据急性白血病细胞表面分化抗原的不同进行分型。
各亚型细胞表面主要阳性标志:
(1)裸型(Null-ALL)HLA-DR,其他CD大多数阴性。
(2)普通型(C-ALL)CD
10
、CD
19

(3)前B细胞型(Pre-B- ALL)CD
19
、CD
20
、CD
22
、Cyu。 (4)B细胞型(B-ALL)CD
19
、CD
20
、CD
22
、SmIg。
(5)前T细胞型(Pre- ALL)CD
7
、CD
5
、CD
2

(6)T细 胞型(T-ALL)CD
7
、CD
5
、CD
2
、CD
3
、CD
4
、CD
8

各亚型细胞表面主要阳性标志:
(1)M1CD
33
、CD
13
、CD
15

(2)M2同M1。
(3)M3CD
33
、CD
13
、C D
15
,但HLA-DR及CD
34
应阴性。
(4)M4CD33
、CD
13
、CD
15
、CD
14

(5)M5同M4。
(6)M6CD
33
、CD
13
。此 外,CD
71
(转铁蛋白受体)、血型糖
蛋白A及红细胞膜收缩蛋白也阳性。
(7)M7CD
41
、CD
42
、CD
61
、VWF。
四、细胞遗传学
克隆性细胞遗传学异常发生率高,但除少数类型外,变异
范围甚大, 仅下列几种异常和分型有一定关系。
1.t(8;21)见于10~15%的AML,主要为M2。
2.t(15;17)见于AMLM3。
(16)(q22)见于5%的AML,主要见于M4E0。
4.t(9:22)见于25%的成人ALL,基本上无免疫表型特异性。
五、并发症诊断:
1.感染。
2.出血。
3.中枢神经系统白血病(CNS-L):中枢神经系统( CNS)的症
状、体征。如颅压增高的症状和体征、颅神经麻痹、偏瘫、截
瘫、神智和或精神异 常、抽搐等。腰椎穿刺时颅压200mmH
2
O,
脑脊液(CSF)中有核细胞0.0 1×10
9
L,CSF蛋白定性(潘氏试验)
阳性,定量>45mgdl,或糖降低( <同时测定血糖值的一半),CSF
找到白血病细胞(如当时周围血中有白血病细胞,而腰穿有明显损伤者,应复查后确定,以排除腰穿操作带来的假像)。
4.维甲酸综合征:在全反式维甲酸治疗 AML-M3过程中,
当外周血白细胞明显升高的同时,出现高热、呼吸困难、肺部
浸润征象、 胸膜和或心包积液等表现,且能除外肺部感染可诊
为维甲酸综合征,并在停用全反式维甲酸及用肾上腺皮 质激素
后逐渐好转,部分病例加用化疗后也能缓解。
【白血病治疗】
1.诱导缓解治疗:
(1)AML:
标准方案:DA
柔红霉素(DNR)40~50mgm
2
~3
阿糖胞苷(Ara-C)100~150mgm
2
~7
参考方案:HA
高三尖杉酯硷(HHRT)3~4mgm
2
~7
阿糖胞苷(Ara-C)100~150mgm
2
~7
化疗骨髓检查,如原 +早(幼)20%,增生活跃及以上,可考
虑开始下一疗程。若骨髓抑制则待抑制解除后,开始下一疗程 。
一般两疗程间隔2周左右。应用2疗程,骨髓原+早幼>20%,
则更换其他方案。
附:M3治疗方案:全反式维甲酸(ATRA)20~40mgm
2
天,
pod1~ 45。注意事项:(1)治疗后血WBC快速上升,增幅如>
10~15×10
9
L, 应立即加用化疗,可选用Ara-C100mgm
2
~7天,
或选用足叶乙甙(VP1 6)50mg,po,2d,5~
(2)ALL
标准方案:VDLP
长春新硷(VCR)1.5mgm
2

柔红霉素(DNR)40~50mgm
2
d,
左旋门冬酰胺酶(L-ASP)6000Um
2
d,i.m.d7~28
强 的松(Pred)40~60mgm
2
d,po,dl~14,d15始逐渐减量至
d 28停用
参考方案:VDCP
长春新硷(VCR)1.5mgm
2

柔红霉素(DNR)40~50mgm
2
d,
环磷酰胺(CTX)600mgm
2
d,
强的松(Pred)40~60m gm
2
d,po,dl~14,d15始逐渐减
量至d28停用。
化疗第1 4天骨髓检查,骨髓增生活跃及以上,则继续完成
VDCP第3、4周治疗。第35天再次骨髓检查,如 原、幼淋20%,
骨髓增生活跃及以上,应即开始第2疗程。一般两疗程间隔2~3
周。应用两 疗程,骨髓原+幼淋>20%,则更换其他方案。
2.巩固强化治疗:(1)AML:骨髓达CR标准 后2周开始,进行
9个疗程的治疗,每疗程间隔2~3周,每疗程后行1次骨髓检
查。M3也同 样进行,但治疗间歇仍用ATRA。治疗序贯选用下
列三个方案:(1)DA;(2)HA;(3)中剂 量Ara-C(MD-Ara-C),即
Ara-C1.0gm
2
次,i.v.Q.1 2h,6~8次。共3个循环。(2)ALL:骨
髓达CR标准后2周开始,进行9个疗程的治疗,每疗 程间隔
2~3周,每疗程后行1次骨髓检查。治疗序贯选用下列三个方
案:(1)VDLP或V DCP;(2)EA:VP16100mgm
2
~7,
Ara-C100~150mg m
2
~7;(3)大剂量氨甲呤(HD-MTX):
MTX1~1.5mgm
2
d,仅用1天。13量在1~2小时内静脉快速滴
入,余23量维持24小时静脉滴入。同时 鞘内注射MTX10mg。
停药18~24小时后始用四氢叶酸钙9~12mgm
2
~ 8次。共3个循
环。
有条件者,无论是AML,还是ALL,在CR后3~6月争取
行自体外周血干祖细胞移植(APBSPCT),或异体骨髓移植
(Allo-BMT)。
3 .维持治疗:(1)AML经巩固强化治疗后仍CR者,应继续治疗
2年,称为维持治疗。第1年每2月 1次联合化疗,第2年每3
月1次联合化疗,方案以DA~HA交替为原则,如柔红霉素
(DN R)总量已达500mgm
2
,则以米妥蒽醌(MTZ)、胺丫啶
(AMSA)等取代 。在联合化疗间歇期,宜每周序贯口服下列药物:
第1周六硫鸟嘌呤(6-TG)或六巯基嘌呤(6-M P),剂量均为
100mgm
2
d,dl~5。第2周甲氨碟呤(MTX)15mgm
2
d,dl~4。
第3周足叶乙甙(VP16)75mgm
2
d,d l~5。
(2)ALL治疗原则同AML,联合化疗方案取:①VDCP。组
成同诱导缓解治 疗,但时间缩短为2周。②EA。上述两方案交
替进行。DNR总量达500mgm
2
时,同时以MTZ或AMSA取
代。序贯口服药物使用同AML。
4.巩固强化及维持治疗期 间的实验室监测:(1)骨髓检查,
联合化疗前做一次,或在两次联合化疗前做一次。(2)血象,每< br>于下一次治疗方案开始前做一次。(3)肝、肾功能,尿常规,联
合化疗前做一次。(4)心电图 ,每于使用含DNR、HHRT、MTZ
化疗前做一次。
5.高白细胞血症的治疗:外周血W BC100×10
9
L,称为高白细
胞血症。治疗措施为:(1)足量饮水和或补液, 并加用碳酸氢钠。
(2)羟基脲(HU),1.5~2g次,po.Q6h,共6次。(3)别嘌呤醇, 0.2,
po.3d,防止高尿酸症。(4)白细胞分离(Leukapheresis),利用血细胞分离机操作每次约可减少循环中30%的白细胞,常可避免
高尿酸血症的产生。连续2~3天。
6.复发或难治性急性白血病的治疗:(1)CR后6个月复发者,仍
选用诱导缓解方案治疗。 (2)CR后6个月内复发者,或用标准
方案两个疗程未达PR者,应改用MD-Ara-C单用(详见 AML
巩固强化治疗内容),或再加用VP16(100mgm
2
d,dl~3)、< br>MTZ(5mgm
2
d,dl~3),AMSA(75mgm
2
d,d l~3)之一。(3)一旦
获CR,有条件者应立即行APBSPCT,或Allo- BMT。如继续
化疗,存活1年者<10%。
7.老年急性白血病的治疗:60岁以上患者宜 进行个体化治疗:
(1)全身情况良好,无其它器质性疾患者,仍可选用标准方案。
(2)全身 情况较差,或和并发其它器质性疾患者,骨髓增生不良
者,宜选用改良的标准方案,即减少13~12剂 量;或以
Ara-C10mgm
2
d,皮下注射.Q.12h,14~28天,或高三 尖杉酯硷
(HHRT)1mgm
2
d,i.v.14~28天。
8.急性白 血病合并妊娠治疗:(1)妊娠第1~3月者,不宜化疗,
否则易导致胎儿损伤,故应中止妊娠后再化疗 。(2)妊娠第4个
月始,可进行化疗,原则上取标准方案,剂量酌情减少。(3)临
近分娩前 1月,宜暂停化疗,刚诊断者也不宜开始化疗,均应
待分娩后1~2周才能化疗。如产后恢复正常,则可 取标准方案。
9.中枢神经系统白血病(CNS-L)的治疗:氨甲蝶磷(MTX)
7.5m gm
2
d(或阿糖胞苷Ara-C15mgm
2
d)+氟美松2mgIT,2 ~3
天一次,至症状、体征消失,或明显好转,同时颅压、CSF正
常后逐渐延长注射间歇期, 最后改为8周一次,维持2年;也
可在CNS-L基本控制后,给予放射治疗,全颅照射,总量为
20GY左右。完成放疗后是否继续间歇IT,可随患者情况而定。
【疗效标准】
1.完 全缓解(CR):(1)骨髓:白血病细胞5%,增生程度正常,
各系比例基本正常。(2)血象:血红 蛋白10gL,中性粒细胞
数1.5×10
9
L,血小板100×10
9L,分类中无白血病细胞。(3)
临床无白血病浸润所致的症状和体征,生活正常或基本接近正常。
2.部分缓解(PR):骨髓中白血病细胞>5%,但20%,或血象、临
床2项中 有1项未达CR标准。
3.未缓解(NR):未达(PR)标准者。
4.复发:有下列三者 之一者为复发:(1)骨髓白血病细胞>5%,
但20%,经有效的抗白血病治疗一个疗程仍未达CR者 。(2)
骨髓白血病细胞>20%。(3)临床出现髓外白血病浸润(骨髓及
血象仍正常)。
5.持续完全缓解(CCR):自达CR起,无白血病复发3~5年。
6.长期存活:确诊白血病起,无病或带病生存5年。
7.临床治愈:停止化疗后无病生存5年,或无病生存10年。
第8章慢性粒细胞白血病
【概述】
慢性粒细胞白血病(CML)是骨髓增殖性疾病之一,是起源
于造血多能干 细胞克隆性恶性血液病,其临床特点是粒细胞显
着增多,脾明显肿大,绝大多数慢性粒细胞白血病具有较 特异
的标记染色体,病程较缓慢,大多以急性变而死亡。
【病因和发病机制】
慢性 粒细胞白血病发病原因仍不清楚,接触苯与大剂量放
射线可能有关。近年研究表明,9号染色体长臂(9 q34)上的
abl与22号染色体长臂上(22q11)的bcr基因交互易位后在
22号染 色体构成Ph
1
染色体,其分子基础是bcrabl融合基因,
表达P
210
bcrabl融合蛋白,有很强的酪氨酸激酶活性,它导致
多方位信号传导通路异常,致使造血 细胞增殖失控、增殖与分
化不协调、黏附功能缺陷、血细胞提前释放、延迟死亡,导致
CML的 发生。
【临床表现】
早期常无自觉症状,多因在其他检查时发现血象异常或脾
肿大 ,才被确诊。随着疾病的进展,患者自觉乏力、消瘦、低
热、盗汗等症状由于脾肿大而感左上腹坠胀、食 后饱胀等。脾
肿大常最为突出,巨大脾脏可引起上腹痛。上消化道出血亦为
CML常见症状之一 ,由于白血病细胞浸润,肝和淋巴结亦可肿
大,胸骨触痛,阴茎异常勃起为CML的少见症状。
【实验室检查】
1.血象;
2.骨髓象;
3.中性粒细胞碱性磷酸酶染色;
4.染色体;
融合基因检测;
-GM培养。
【诊断标准】
1.慢性期:
(1)临床表现符合。 (2)血象:WBC>10×10
9
L,分类以中性中、晚幼和杆状粒细胞为
主, 原始细胞(原+早)<10%,嗜酸和嗜碱粒细胞增多,可有少量
有核细胞。中性粒细胞碱性磷酸酶积分 降低。
(3)骨髓象:增生明显至极度活跃,以粒系增生为主其中主要为
中、晚幼和杆状粒细 胞增多,原始细胞<10%。
(4)ph
1
染色体阳性和或bcrabl融合基因阳性。
(5)CFU- GM培养,集落及集簇较正常明显增加。
2.加速期:具有下列二项或以上,排除其他原因可考虑为本期。
(1)不明原因的发热、贫血、出血倾向,和或骨痛。
(2)脾脏进行性肿大。
(3)非药物所致血小板进行性增高或下降。
(4)原粒细胞(I+II型)在血或骨髓中>10%,但<20%。
(5)外周血嗜碱粒细胞>20%。
(6)骨髓中有显着的胶原纤维增生。
(7)出现ph
1
以外的其他染色体异常。
(8)对常用的治疗药物无反应。
(9)CFU-GM增殖和分化缺陷,集簇增加。
注:2+3需除外脾亢,2+6需除外继发性骨纤(MF)。
3.急变期:具有下列之一者可诊断为本期。
(1)骨髓中原始粒细胞(I+II型)或原淋 +幼淋≥30%,或原单+幼
单等在外周血或骨髓中≥30%。
(2)外周血中原始粒+早幼粒细胞≥50%。
(3)有髓外原粒细胞浸润。
此期临床症状,体征比加速期更恶化,CFU-GM培养呈小簇生长
或不生长。
【鉴别诊断】
1.类白血病反应:
常并发于严重感染、恶性肿瘤等,白细胞数超过 正常值但很
少>50×10
9
L。当原发病控制后,类白血病反应随之消失。脾
大不如慢粒显着,外周血和骨髓粒细胞胞浆中常有中毒性颗粒
和空泡。嗜酸粒细胞和嗜硷粒细胞不增多 ,NAP反应强阳性,
细胞中Ph
1
染色体阴性,血小板和血红蛋白大多正常。
2.骨髓纤维化:
原发性骨髓纤维化脾大显着,血象中白细胞增多,并出现
幼粒细胞 等,可与慢粒混淆。但骨髓纤维化白细胞数一般比慢
粒少,多不超过30×10
9
L, 且波动不大。骨髓幼粒细胞增生程
度不如慢粒,幼红细胞持续出现于血中,红细胞形态异常,特
别是泪滴样红细胞易见。Ph
1
染色体阴性,病程较长。
3.其他原因引起的脾肿大:
血吸虫病肝病、慢性疟疾、黑热病、肝硬化、脾功能亢进
等均有脾大。但各病均有原发病的临床特点,血象和骨髓象无
慢粒白血病的改变,Ph
1染色体阴性。
【治疗】
1.化疗:可用羟基脲(Hu)1~3gd,P.O.2~4周 ,马利兰(Bu)
2~8mgd,4~6周。起效后WBC下降,脾回缩。
2.干扰素:适应 于慢性期患者,INF-a3~9万U,qd,或qod,
皮下,疗程>6个月,可与化疗合用,或在控 制白细胞数后单用。
3.骨髓移植:异基因骨髓移植适用于45岁以下慢性期患者,尽
量争取在疗程第一年内进行。
>200×10
9
L,可行白细胞去除术。
【疗效标准】
1.完 全缓解:(1)白细胞计数<10×10
9
L,分类正常,无幼稚
粒细胞(原、早、中 、晚幼粒细胞)。(2)血小板计数正常或不
超过450×10
9
L。(3)临床症状 、体征消失(如脾大消失)。(4)
骨髓正常
2.部分缓解:(1)白细胞计数降至治疗前的 50%以上,有至少
<20×10
9
L。(2)白细胞计数正常,但仍存在幼稚粒细胞 或和
脾大。
3.无效:未达部分缓解者。
4.细胞遗传学反应:(1)无细胞遗传 学反应,Ph
1
染色体持续在
所有分裂相中存在。(2)微小细胞遗传学反应,Ph< br>1
染色体占分
裂相的35~95%。(3)部分细胞遗传学反应,Ph
1
染色体占分裂
相的5~34%。(4)完全细胞遗传学反应,Ph
1
染色体细胞消失 。
第10章慢性淋巴细胞白血病
【概述】
慢性淋巴细胞白血病(CLL)是以成 熟小淋巴细胞在骨髓、
外周血、淋巴结及脾脏内增生的一种恶性血液病,其临床过程
较为缓慢。 欧美各国较为常见,我国及亚洲地区发病率低。
【病因和发病机制】
CLL的病因不明,与 射线、药物、化学毒物或病毒皆无关
系。有研究表明,CLL细胞凋亡途径受阻,可能是发病机制之一。
【临床表现】
早期常无自觉症状,常在作其他检查时才发现本病。随着
病 情进展出现疲倦、乏力、感染,淋巴结、肝、脾肿大,浅表
淋巴结肿大是CLL最常见的体征。
【实验室检查】
1.血象;
2.骨髓象;
3.免疫分型;
4.血免疫球蛋白(Ig);
5.疑有溶血时作Coombs试验;
6.淋巴结明显肿大应做活检。
【诊断】
1.诊断标准:
(1)临床表现符合。
(2)实验室检查:①血象:WBC>10×10
9
L,成熟淋巴细胞绝对
值>5×10
9
L,淋巴细胞持续增高时间>3个月。②骨髓象 :增生
明显活跃及以上,成熟淋巴细胞>40%,活检淋巴细胞浸润型或
可分3种类型:结节型 、间质型、弥漫型。③免疫分型:B-CLL:
SMIg弱阳性,呈k或λ、单克隆轻链型:CD
5
、CD
19
、CD
20
阳性,
CD
10
、CD
22
阴性。T-CLL:CD
2
,CD
3
,CD< br>8
阳性,CD
5
阴性。
(3)应除外淋巴瘤合并白血病和幼淋细胞白血病。
2.临床分期:


(1)I期:淋巴细胞增多或和淋巴结肿大;
(2)II期:I期+肝大或脾大;
(3)III期:I期或II期+贫血(Hb<110gL)和或血小板减
少(<100×10
9
L)。
【鉴别诊断】
1.病毒感染:可引起淋巴细胞增多,但细胞是多克隆性, 增多
是暂时的,随感染控制,淋巴细胞恢复正常。
2.淋巴瘤转化为淋巴细胞白血病:具有原 发病淋巴瘤的病史,
病理活检可助诊断,病情严重,缓解率很低。
3.幼淋巴细胞白血病:病 程较慢淋为急,脾肿大更明显,白细
胞数很高,血和骨髓涂片上有较多的带核仁的幼淋巴细胞,细
胞表面免疫学标志与慢淋不同。
【治疗】
1.临床无明显症状和体征,WBC<20×1 0
9
L,长期稳定,可仅观
察不予治疗。
2.瘤可宁2~8mgd或30~ 60mgm
2
,1~3天内分次服用,每4周
用1次。
3.强地松60mgd,对CLL合并溶贫及血小板减少者有效。
4.环磷酰胺50mgBid或Tid,至WBC下降时减量维持。
5.氟达拉宾(Flud arabin)25~30mgm
2
d,dl~5,每4周一次,
对CLL有效率80 %以上。
6.联合化疗CVP:环磷酰胺600~1000mg,dl,长春新硷2mgdl,
强地松40~60mgd,dl~5每4周一次。
7.脾区放疗或脾切除术适用于巨脾或伴脾亢者。
【疗效判定】
1.完全缓解:临床症状消失,受累淋巴和肝脾回缩至正常,外
周血W BC≤10×10
9
L,淋巴细胞绝对值<4×10
9
L,血红蛋白和血小板正常。
2.部分缓解:症状减轻,累及淋巴、肝脾区域数或和肿大体积
较疗前减少5 0%以上且无新的累及区域出现。血白细胞、淋巴
细胞绝对值和骨髓中淋巴细胞比例降至疗前50%以下 。血红蛋
白和血小板较疗前增加50%以上
3.无效:临床和实验室检查未达到部分缓解或恶化。
第11章淋巴瘤
【概述】
恶性淋巴瘤(MalignantLymphoma,ML)是发生于淋巴结或身体
其它淋巴组 织的恶性肿瘤。根据组织病理检查中淋巴细胞和
(或)组织细胞的肿瘤性增生不同,可将淋巴瘤分为霍奇 金病
(Hodgkin’sdisease,HD)和非霍奇金淋巴瘤
(Non-Hodgki n’sLymphoma,NHL)两大类。两者共同的主要临床
表现是无痛性、进行性的淋巴结肿大, 肝、脾也常肿大。由于
受累部位不同,继发性的症状、体征各异,晚期可伴有发热、
恶病质和贫 血。
【病因和发病机制】
淋巴瘤的病因和发病机制尚未阐明。目前研究表明,病毒的介入、染色体异位、基因重排、癌基因的激活以及机体免疫功能
缺陷,均可能与淋巴瘤的发生有关。
【常规检查】
一、病史:注意发热、消瘦、盗汗、等症状。
二、体检:重点为扁桃体、淋巴结、肝、脾和神经系统。
三、辅助检查:
1.一般常规:
(1)血常规;
(2)尿常规;
(3)大便常规(包括潜血);
(4)心电图;
(5)胸片(正侧位)。
2.血液学:
(1)白细胞分类(镜下);
(2)嗜酸细胞计数;
(3)血型;
(4)骨髓涂片。
3.血生化:
(1)肝功能(包括LDH、ALP);
(2)肾功能;
(3)尿酸;
(4)血糖;
(5)血沉;
(6)IgG、A、M。
4.血清学:
(1)乙肝五项;
(2)EBV抗体;
(3)HIV抗体。
5.影象学:
(1)腹部B超(包括腹腔淋巴结);
(2)胸、腹CT;
(3)全胃肠钡餐造影;
(4)淋巴管造影(必要时)。
6.活检(诊断未明确时进行):
(1)淋巴结;
(2)结外受累组织。
7.腰穿(必要时)。
【诊断标准、分型与分期】
霍奇金病(HD)
一、诊断标准:
1.组织病理学检查在多种正常细胞的背景上,见到
Reed- Sternberg细胞或其变异型。
2.除外淋巴结反应性增生及服用苯妥英钠等药物的可能。 < br>3.免疫病理示:CD
15
(Leu-M1)+,CD
25
,CD30
(Ki-1)+,CD
45
(LCA)-。
二、分型:(Rye会议,1966)
1.淋巴细胞为主型;
2.结节硬化型;
3.混合细胞型;
4.淋巴细胞消减型。
三、分期:(AnnArbor1971,Cotswold1989修订)
1.I期:侵犯单个淋巴结区域(I)或单个结外器官或部位
(IE)
期:侵犯膈肌同侧 两个以上淋巴结区域(II),或局部
侵犯单个结外器官或部位膈肌同侧一个或多个淋巴结区域
(IIE);应指明受累解剖部位数(如II4)。
期:侵犯膈肌两侧的淋巴结区域(III), 可伴有单个
结外器官或部位的侵犯(IIIE),或脾侵犯(IIIS),或两者均受
侵犯(I IISE);脾门、腹腔或门脉旁淋巴结受累(III1)或腹主动
脉旁、髂动脉或肠系膜动脉旁淋巴结 受累(III2)。
期:广泛侵犯1个或多个结外器官或组织,伴有或不
伴有淋巴结的侵犯。肝或骨髓受累为IV期。
5.各期进一步分组:
A-无全身症状。
B-有全身症状:不明原因的发热(>38℃)、盗汗、6个月
内体重下降>10%。
E-由一个淋巴结部位局部扩散引起的单一结外部位受
累。
X-块型:在T6~T7水平纵隔宽度大于胸腔直径的三分之
一,或肿块最大直径>10cm。
非霍奇金淋巴瘤(NHL)
一、诊断标准:依靠组织病理学报告。
二、分型:(NCI工作方案,1982)
1.低度恶性:
(1)小淋巴细胞性(包括粘膜相关淋巴组织型,即MALT型);
(2)泸泡性,小裂细胞性;
(3)泸泡性,小裂细胞性和大细胞混合性。
2.中度恶性
(4)泸泡性,大细胞为主;
(5)弥漫性,小裂细胞性(包括帽带细胞型,即MantleCell
型);
(6)弥漫性,小细胞性和大细胞混合性(含有上皮细胞成
分者又称Lennert’s淋巴瘤);
(7)弥漫性,大细胞性(包括血管中心型)。
3.高度恶性:
(8)大细胞,免疫母细胞性(包括间变性大细胞淋巴瘤);
(9)淋巴母淋巴母细胞性(核折叠或不折叠);
(10)小无裂细胞性(Burkitt淋巴瘤);
(11)其他:蕈样霉菌病,组织细胞性,髓外浆细胞瘤,
不可分类型。
附:NHL的WHO新分类(2000年):
1.前体(B或T)淋巴母细胞淋巴瘤白血病;
2.成熟B细胞肿瘤;
(1)B细胞CLLSLL;
(2)B细胞幼淋巴细胞白血病;
(3)淋巴浆细胞淋巴瘤;
(4)滤泡型淋巴瘤;
(5)结性边缘区B细胞淋巴瘤;
(6)脾边缘区B细胞淋巴瘤;
(7)毛细胞白血病;
(8)弥漫性大B细胞淋巴瘤(包括纵隔大B细胞淋巴瘤);
(9)结外边缘区B细胞MALT型淋巴瘤;
(10)Burkitt淋巴瘤;
(11)浆细胞瘤、骨髓瘤。
3. 成熟T细胞和NK细胞肿瘤:
(1) T细胞幼淋巴细胞白血病;
(2) T细胞大颗粒淋巴细胞白血病;
(3) 侵袭性NKT细胞淋巴瘤鼻和鼻型;
(4) 蕈样霉菌病Sezary综合征;
(5) 血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤;
(6) 周围T细胞淋巴瘤(未特别分型);
(7) 成人T细胞白血病淋巴瘤;
(8) 间变型大细胞淋巴瘤(T或null细胞)原发系统性;
(9) 原发皮肤间变型大细胞淋巴瘤;
(10) 皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤;
(11) 肠病型小肠T细胞淋巴瘤;
(12) 肝脾T细胞淋巴瘤。
注:SLL:小淋巴细胞淋巴瘤;MALT:黏膜相关淋巴组织。
三、分期:同霍奇金病
【淋巴瘤的常规治疗】
霍奇金病(HD)
一、早期病例(自I至IIAE),适于放疗,MOPP或ABVD2-3个疗
程再放疗。
二、晚期病例(自IIB至IV),适于联合化疗。
三、常用诱导缓解化疗方案:
方案:
氮芥6mgm
2
i.v.d1,d8.
长春新碱1.4mgm
2
i.v.d1,d8
甲基苄肼100mgm
2
pod1~d14
强的松40mgm
2
pod1~d14
每28天重复一次,最少6个疗程(或CR后巩固2个疗程)
方案:
阿霉素25mgm
2
i.v.d1,d15
平阳霉素10mgm
2
i.v.d1,d15
长春新碱1.4mgm
2
i.v.d1,d15
氮烯咪胺375mgm
2
i.v.d1,d15
每28天重复一次
四、复发时的化疗方案:
BEAM方案:
卡氮芥300mgm
2
日i.v.d~d5
足叶乙甙100~200mgm
2
日i.v.d2~d5
阿糖胞苷100~200mgm
2
2日i.v.d2~d5
马法兰140mgm
2
p.0d6(需输注造血干细胞)
非霍奇金淋巴瘤(NHL)
一、 常用诱导缓解化疗方案
方案:
环磷酰胺750mgm
2
i.v.d1
阿霉素50mgm
2
i.v.d1
长春新碱1.4mgm
2
i.v.d1
强的松100mg天p.o.d1~d5
每21天重复一次。
-CBOM方案:
环磷酰胺650mgm
2
i.v.d1
阿霉素25mgm
2
i.v.d1
足叶乙甙120mgm
2
i.v.d1
强的松60mg天p.o.d1~d5
平阳霉素5mgm
2
i.m.d8
阿糖胞苷300mgm
2
i.v.d8
长春新碱1.4mgm
2
i.v.d8
氨甲喋呤120mgm
2
i.v.d8
四氢叶酸钙15mgm
2
i.m.
氨甲喋呤后24小时,q6h共四次
每21天重复一次。
方案:
卡铂400mgm
2
i.v.d1
足叶乙甙100mgm
2
i.v.d1~d5
每21天重复一次。
二、局部病变可考虑手术切除或放疗。
一、 疗效标准
1.完全缓解(CR):可见的肿瘤完全消失,超过1个月。
2.部分缓解(PR):病灶的 最大直径及其最大垂直直径的乘
积减少50%以上,其他病灶无增大,持续超过1个月。
3.稳定(NC):病灶两径乘积缩小不足50%或增大不超过25%,
持续1个月以上。
4.进展(PD):病灶两径乘积增大超过25以上。
四、疗程
1.完全缓解者6~8个化疗疗程。
2.不缓解者或复发者:疗程数及方案视具体情况而定。
第12章多发性骨髓瘤
【概述】
多发性骨髓瘤(Multiplemyeloma ,MM)是一种克隆性浆细胞恶
性疾病,是恶性浆细胞病中最常见的一种类型。病因不清,主
要 临床表现有骨质破坏、瘤细胞骨髓浸润、肾功能不全、免疫
球蛋白异常、贫血及感染等。发病率约2~4 10万,多发生于40
岁以上的中、老年人,男性略多于女性。
【病因和发病机制】
病因尚不明确,近年研究发现癌基因的激活及淋巴因子的
异常可能与本病发生有关。
【临床表现】
一、 骨髓瘤细胞对骨骼和其他组织器官的浸润与破坏:
1.骨痛;
2.贫血;
3.髓外浸润,如肝、脾、肾、淋巴结肿大;
4.神经症状,如截瘫、神经根损害。
二、由瘤细胞分泌异常血浆蛋白引起:
1.感染;
2.高粘滞综合征;
3.出血倾向;
4.肾功能损害;
5.其他,如高钙血症、淀粉样变。
【实验室检查】
1.血常规、尿常规、肝肾功能、ECG、24小时尿蛋白定量。
2.血清钙、磷、尿酸、β2-微球蛋白、乳酸脱清酶、C反应
蛋白。
3.血清蛋白电泳、免疫球蛋白定量、血及尿免疫球蛋白轻链
定量。
4.血清免疫电泳。
5.骨髓穿刺。
6.骨骼X结检查(头颅、肋骨、胸腰锥、骨 盆)。必要时进行
γ-骨显象、CT或MBI检查。
7.眼底及血液粘滞度检查(疑有高粘滞综合征时进行)。
8.组织活检(疑有淀粉样变性时进行)。
【诊断标准】
1.血清或尿中出现“M”蛋白且其水平达到下述标准:
IgG>35gL(IgG型)
IgA>20gL(IgA型)
IgM>15gL(IgM型)
IgD>2.0gL(IgD型)
IgE>2.0gL(IgE型)
尿中单克隆轻链>1.0g24h(轻链型)。
注:“M”蛋白特征:
①血清蛋白电泳出现异常窄底高峰泳带(“M”成分);
②血清及尿中κ与λ轻链比值严重失衡;
③免疫电泳出现异常沉淀弧。
2.骨髓中浆细胞>15%且出现幼稚浆细胞。
3.溶骨性损害
具有上述3项中2 项,即可诊断为本病。无M蛋白而具2、
3项者符合非分泌型多发性骨髓瘤。但对IgM型多发性骨髓瘤 ,
则需具有上述所有3项方可诊断。
【鉴别诊断】
1.反应性浆细胞增多症:由慢 性炎症、伤寒、系统性红斑狼疮、
肝硬变、转移癌等引起。浆细胞一般不超过15%且形态正常。 2.良性单克隆丙球蛋白血症:无骨骼病变,骨髓中浆细胞增多
不明显,单克隆免疫球蛋白一般少于 10gL,且经数年而无变化。
【治疗】
1.诱导治疗:
(1)初治病例:
M2方案:
5%G.S.500mlivdripd1
卡氮芥(BCUN)1.0mgkgiv>小壶入,d1
N.S.10ml
环磷酰胺(CTX)10mgkg>iv.小壶入,d1
N.S.20ml
长春新硷(VCR)0.03mgkg>iv
N.S.10ml小壶入,d21
马法兰(Melphalan)0.25mgkgPO.d1~d4或8mgdPO.d1~d7
强的松(Prednisone)1mgkgPOd1~d7
间歇2周,5周为一疗程。
(2)耐药病例:
VAD方案:
长春新硷(VCR)0.4mg>ivdrip24hd1~d4
5%G.S.1000ml(泵)
阿霉素(Adriamycin)10mgm
2
>ivdrip24hd1~d4
5%G.S.1000ml(泵)
地塞米松(Dexamethasone)40mgpo.d1~d4,d9~d12,d17~d20
25天为一疗程。
EDAP方案:
足叶乙甙(Etoposide)25mg>ivdripd1~d5
N.S.200ml>ivdripd1~d5
地塞米松(Dexamethaxone)25mgPOd1~d7
阿霉素(Adriamycin)30mgivd1~d2
卡铂(Carboplatin)200mg>ivdripd1~d2
5%G.S.500mld1~d2
28天为一疗程。
2.巩固治疗:诱导治疗有效后,继续原化疗方案4~6个疗程作
为巩固治疗。
3.维持治疗:对完成巩固治疗后仍处于完全缓解状态的患者进
行治疗,即维持治疗。给予a- 干扰素300万~600万单位(H)3次
周,持续半年以上。对无条件注射干扰素者,停药观察。 < br>4.并发症治疗:(1)高钙血症:强的松60mg日和或降钙素50IU
日(M),用到血钙水 平降至正常。(2)高尿酸血症:别嘌呤醇
100~200mg,每日三次,用至血尿酸正常。同时口服 碳酸氢钠
0.5,每日三次,碱化尿液。(3)高粘滞血症:血浆交换(每次以
5%白蛋白液2 ,000~3,000ml交换)。(4)继发感染及肾功能不全按
有关原则处理。对骨痛严重者,给予 骨磷或阿可达(双磷酸盐类
药)30~60mg,溶于5%葡萄糖液500ml,静脉滴注4小时,3~ 4
周一次,此药也可用于治疗高血钙症。
5.手术治疗:颈、胸、腰椎溶骨性病变可能导致截 瘫时,请骨
科进行“病椎切除及人工椎体置换固定术”。
6.放射治疗:局部放疗用于缓解严 重局部骨疼患者,半身放疗(上
半身或下半身放疗视病情需要而定)用于耐药病例,代替周身化
疗。
7.周围血干细胞移植:凡年龄在65岁以下,化疗和或放疗有效,
一般情况良好者应争 取进行强化疗配合自身周围血干细胞移
植,延长生存期及长期生存。
【疗效判断标准】
1.完全缓解:临床症状及体征消失,实验室各项检查指标均
在正常范围。
2.部分缓解:达到一项主要指标或2项以上次主要指标为部
分缓解。
注:主要指标 —M蛋白减少50%以上;浆细胞瘤直径缩小
50%以上;溶骨性病变改善。次要指标—骨髓中浆(瘤) 细胞<5%;
血红蛋白增加20gL以上;血钙及尿素氮水平降至正常。
3.无效:未达部分缓解标准。
第11章过敏性紫癜
【概述】
过敏性紫 癜(allergicpurpura)是一种常见的血管变态反应性出血
性疾病。是由于机体对某些致 敏物质发生变态反应,引起广泛
的小血管炎,使小动脉和毛细血管通透性、脆性增加,伴渗出
性 出血、水肿。多见于儿童和青少年,男性多于女性,春秋季
节发病居多。
【病因和发病机制】
1.感染,如细菌、病毒和肠道寄生虫;
2.食物,如异种蛋白
3.药物,如抗生素、解热镇痛药;
4.其他,如花粉、虫咬、疫苗接种。
上述因素引起抗原-抗体复合物反应,损害毛细血管、小动脉,
引起广泛的毛细血管炎,甚至坏 死性小动脉炎,导致皮下组织、
黏膜及内脏器官出血、水肿。
【临床表现】
起病前 1~3周常有上呼吸道感染,皮肤紫癜是本病最重要
之特征。其他脏器受累程度依次为肾、关节、消化道 、心血管、
神经系统等。常根据病变累及部位所出现临床表现分为紫癜型、
腹型、关节型、肾型 、混合型。
【常规检查】
1.血常规(Hb、RBC、WBC+DC、PLT)。
2.尿常规(蛋白、红细胞、管型、糖)。
3.便常规(潜血、寄生虫)。
4.必 要时:出凝血相初筛(平板法出血时间、血小板聚集试
验、活化部分凝血活酶时间APTT)、凝血酶原 时间(PT)。
5.咽拭培养+药敏。
6.肝、肾功能。
7.血清蛋白电泳。
8.血沉(ESR)。
9.必要时作免疫学检查(IgA,G,M、ANA+dsDNA、抗 ENA、
类风湿因子、C反应蛋白、冷球蛋白、冷凝集素、免疫复合物)。
10.必要时查24小时尿蛋白定量、血尿免疫电泳、胆固醇。
【诊断标准】
1.有前驱症状。
2.凸出皮面性紫癜。
3.可有腹痛、关节痛或肾累及。
4.血小板计数、血小板功能和凝血时间正常。
5.除外其它具有弥散分布的类似紫癜的疾病。
【鉴别诊断】
1.急腹症
发生在皮肤紫癜之前的腹型过敏性紫癜易误诊为急腹症,主要
表现为腹痛,位于脐周或下腹部,呈阵发 性绞痛或持续性钝痛,
可伴恶心、呕吐、腹泻、便血。有时在探察术后方才确诊。
2.风湿性关节炎
发生在皮肤紫癜之前的关节型过敏性紫癜易误诊为风湿性
关节炎。 主要表现为关节肿胀、疼痛,多见于膝、踝等大关节,
关节腔内可以积液,但不化脓。疼痛反复发作,可 伴红、肿及
活动障碍,一般在数月内消退,积液吸收后不留畸形,而风湿
性关节炎则与之不同。
3.特发性血小板减少性紫癜
以皮肤出血点、紫癜为主要临床表现,易与过敏性紫癜相
混淆,其出血点不凸出皮肤,血小板计数减少,血小板功能和
凝血时间异常。
【治疗】
1.去除病因,停用可疑药物。
2.对单纯皮肤型者仅用抗过敏药(如扑尔敏、克敏嗪),保 护血管
药物(路丁、维生素C、钙剂、安络血等)。
3.肾上腺皮质激素:用于症状较重患者 ,可缓解急性期症状,
但对自然病程可能不发生影响。强的松30~40mg,每日一次,
口服 ,或氢化考的松200mg,每日一次,静脉滴注(不能口服或
消化道出血者),以后根据病情逐步减量 。
4.环磷酰胺:200mgiv.2~3次周,总量4克以后症状缓解后口服
维持,只适用 于多次复发并有肾累及的患者。
5.对症处理:关节痛者可用非甾固醇类抗炎药。皮疹显着可静
脉给钙剂。
6.可试用中药。
【疗效标准】
大部分患者可在短期内自愈。
1.显效:症状消失,检查正常。与对照组比较,痊愈时间明
显缩短且一年内复发率显着减少
2.有效:与对照组比较,病情好转时间缩短或痊愈后两个月
内不复发
3.无效:与对照组(未治疗组)无差别。
第13章特发性血小板减少性紫癜
【概述】
特发性血小板减少性紫癜(ITP)是临床上最常见的一种血小板
减少性紫 癜,其特点为血小板寿命缩短,骨髓巨核细胞正常或
增多,临床上分急性型和慢性型,急性型多见于儿童 ,慢性型
好发于青年女性。因患者循环血液中存在针对血小板膜的抗体,
引起免疫性血小板破坏 而发病,故又称为免疫性血小板减少性
紫癜。
【病因和发病机制】
1.免疫因素。
2.肝和脾的作用。
3.其他如毛细血管脆性增高和雌激素的作用。
【临床表现】
主要临床症状为程度不等的出血,轻者仅表现为出血点、紫癜
及瘀斑,重者可有鼻衄、月经过多 、咯血、血尿、呕血、黑便,
甚至颅内出血。急性型多数发病急骤,发病前1~3周常有呼吸
道 等感染史,有自限性。慢性型起病隐袭常以紫癜和月经过多
为主要症状。
【常规检查】
1.血常规(Hb、RBC、WBC+DC、PLT、网织红细胞计数);
2.尿常规(蛋白、细胞、糖);
3.血沉、蛋白电泳,ANA、dsDNA、抗ENA、C H
50
、C
3
、C
4

免疫球蛋白(Ig)定量, 必要时查直接Coombs、类风湿因子(RF)、
HIV抗体;
4.肝、肾功能、乙肝五项、抗HCV抗体;
5.血小板膜相关抗体(PAIG);
6.骨髓象。
【诊断标准】
1.多次化验血小板数<100×10
9
L。
2.骨髓检查巨核细胞增多或正常,有成熟障碍,少数可有巨核
细胞减少。
3.脾脏不大或轻度增大。
4.以下5点中具备任何一点:
(1)强的松治疗有效;
(2)PAIG增多;
(3)PAC
3
增多;
(4)切脾有效
(5)血小板寿命测定缩短。
5.应排除继发性血小板减少症。
【鉴别诊断】
1.继发性血小板减少症
某些自身免疫病如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、Evans< br>综合征、甲状腺机能亢进和血液病如再生障碍性贫血、脾功能
亢进等均可以血小板减少和出血为早 期表现,应与之鉴别。继
发性血小板减少症除血小板减少外,还有原发病的表现。抗血
小板抗体 及骨髓检查有助于鉴别。
2.血栓性血小板减少性紫癜
此病少见,虽然血小板减少和出血是 其最常见症状,但往
往伴有溶血、发热、神经症状及肾功能异常等临床表现,起病
急骤,症状凶 险,预后较差。有关溶血、凝血、骨髓及病理检
查可帮助鉴别诊断。
【治疗】
1.病因治疗:去除可能的病因,如控制感染、停用可疑药物等。
2.肾上腺皮质激素:(1 )急性期:强的松40~60mg日
(1~2mgkgd)口服,3~6周若见效则原量维持1个月,之 后逐渐
减量。若减量同时伴血小板下降,则找出最小治疗量,以维持
治疗。症状严重者可用氢化 考的松短期静脉滴注。(2)慢性ITP:
有活跃出血或血小板<30×10
9
L者宜 服强的松,血小板>60×
10
9
L或无出血趋向者可以不用皮质激素。
3.脾切除适用于药物不能稳定病情者,小于6岁患者不宜脾切
除。
4.其它药物:
(1)丙种球蛋白:大剂量人血丙种球蛋白(IVIG)0.4kgiv.
×5天。(2)长春 新碱:1~2mg入10ml生理盐水(NS),iv.每
周一次,共3周。(3)环磷酰胺(CTX) 2mgkgd,po.至总量4g,
间歇给药维持。(4)丹那唑(Danazol)200mgtid po.。
5.输注血小板:需外科手术者可在麻醉插管时输注20单位浓缩
血小板(1单位浓 缩血小板来自200ml新鲜全血,悬浮于10ml
血浆)。10单位可使健康人血小板达40~50× 10
9
L。为达到止血
效果,必要时可3天输注一次。
【疗效标准】
1.显效:血小板恢复正常,无出血症状,持续3个月以上。
维持2年以上无复发为基本治愈。
2.良效:血小板升至50×10
9
L或较原水平上升30×10
9
L
以上,无或基本无出血症状,持续2个月以上。
3.进步:血小板有所上升,出血症状改善持续2周以上
4.无效:血小板计数及出血症状无改善或恶化。
第14章原发性血小板增多症
【概述】
原发性血小板增多症(idiopathicthrombocythemiaIT ),又
称原发性血栓性出血性血小板增多症,是骨髓增生性疾病之一。
其特征为骨髓巨核细胞异 常增生伴血小板持续增多及血小板功
能异常,多由造血干细胞恶性增殖所致,有人称之为慢性巨核
细胞白血病,临床上可有反复自发性出血及血栓形成。此病少
见,女性发病略多于男性,发病比例为2 319,大多发生在40
岁以后。
【病因和发病机制】
原发性血小板增多症的病因 不明,可能与多种因素(如病毒、
化学物质、放射及遗传等)综合作用有关,从发病机制上它与
其他慢性骨髓增生性疾病(MPD)关系密切,通过G-6-PD同
功酶研究,认为本病为起源于多能干 细胞的克隆性疾病,并与
X染色体有关。血小板增多的机制为(1)骨髓巨核细胞增生;
(2) 巨核细胞释放血小板增多;(3)髓外造血;(4)血小板
过多从脾及肺中释放入血。
【临床表现】
原发性血小板增多症的临床症状有头晕、乏力、出血及栓
塞。出血为本 病的突出表现,大多数患者以出血倾向就诊,如
牙龈出血、鼻出血、皮肤出血点、紫癜及消化道出血。出 血的
主要原因是血小板功能不良。由于血小板数量极多或血小板黏
附性增加可致动、静脉血栓形 成。血栓部位多见于脾、肝肠细
膜静脉,下肢静脉,甚至肢端动脉、颅内动脉,并引起相应的
症 状。脾脏肿大亦十分常见,多为中度肿大,亦可伴有轻度肝
肿大,一般无淋巴结肿大。
【实验室检查】
1.血象;
2.骨髓象;
3.血小板聚集试验;
4.中性粒细胞碱性磷酸酶染色(NAP)。
【诊断标准】
1.临床表现:有出血、血栓形成引起的症状和体征,脾大。
2.血小板计数:>600×10
9
L。
3.血片中血小板聚集成堆,可有巨大血小板。
4.红细胞容量正常(男<36mlkg,女<32mlkg)或红细胞压积<0.4。
5. 骨髓增生活跃及以上,巨核细胞增多,体大,胞浆丰富。铁
染色阳性,或血清铁蛋白或红细胞MCV正常 。

1
染色体阴性或无bcrabl基因重排。
7.无骨髓增生异常综合症的形态学和细胞遗传学证据。
8.应除外继发性血小板增多症及其他骨髓增殖性疾病。
【鉴别诊断】
1.继发性 血小板增多症:多见于慢性炎症疾病、急性感染恢复
期、大出血后、溶血性贫血、恶性肿瘤、脾切除后及 肾上腺药
物反应等。血小板仅轻度或中度增加,血小板少于800×10
9
L,
形态、功能和生存时间正常,白细胞及骨髓巨核细胞正常,常
无脾肿大,血栓和出血少见。如能去除病 因,可短期内恢复。
2.慢粒(CML)、真红(PV)等其他骨髓增殖性疾病均可引起
血小 板增多,但其白细胞和红细胞、血容量增高更明显,各有
其特点,如多数慢粒Ph
1
染 色体阳性或有bcrabl基因重排,真
红动脉血氧饱和度≥0.92等,可鉴别。
【治疗】
1.化疗:可用羟脲(Hu)1~3g天、环磷酰胺(CTX)100~200mg
天、马利兰 (Bu)4~6mg天、马法兰(Melphalan)2~4mg天等,
3~4周,血小板再度增多时 可重复给药。
2.干扰素(a-INF及γ- INF)300万~600万u皮下注射,每周3
次,对本症亦有效,但停药后易复发。
3. 抗血小板聚集治疗:防治血栓形成对患者生存期影响十分重
要,常用药物有阿司匹林、潘生丁、低分子右 旋糖酐、复方丹
参液及低分子肝素等。
4.血小板单采术(plateletpheresi s):如有条件,采用血细胞分
离机进行血小板单采术能迅速有效地降低过高的血小板,改善
症 状,常用于急性胃肠道出血的老年患者、分娩前、手术前准
备以及骨髓抑制性药物不能奏效时。
5.放射性核素:
32
P效果佳,见效快。最初剂量2.5mCim
2
(约
3~4mCi),必要时3个月后重复给药。
6.脾切除:切脾指征有①有脾或脾梗塞引起的 压迫和疼痛症状,
患者难以忍受;②无法控制的溶血症状;③并发食道静脉曲张
破裂出血。
【疗效标准】
1.完全缓解:血小板计数正常,临床无出血、血栓形成或脾脏肿大。
2.部分缓解:血小板降为治疗前50%及以下,脾脏回缩至疗前
12及以下,无出血或血栓形成。
3.未缓解:未达到部分缓解标准。
【预后】
原发性血小板增多症患者的预后关键 在于预防和治疗血栓
形成和栓塞,以及控制各种出血并发症,如无上述并发症发生,
患者可长期 生存10~20年以上,若发生上述并发症,生存期明
显缩短,多在数年内死于脑出血,脑血栓或消化道 出血。本病
后期亦可能转化成骨髓纤维化(MF)、慢粒(CML)、真红(PV)
及急性髓性 白血病(AML)。
第15章真性红细胞增多症
【概述】
真性红细胞增多症(p olycythemiavera,PV)是一种克隆性、
进行性、原因不明的骨髓增生性疾病,以红系 前体细胞增生为
主,引起红细胞数量的绝对增加,白细胞和血小板数也增加,
血液粘稠度增高, 临床特征有皮肤红紫,肝脾肿大及血管性、
神经性症状。年发病率为0.610万~1.610万,发病 年龄多见于
中老年,本病晚期可发生骨髓纤维化或急性白血病。
【病因和发病机制】
病因和发病机制尚未阐明。从发病机制上它与其他MPD关系
密切,通过G-6-PD同功酶研究,认 为本病为起源于多能干细
胞的克隆性疾病。
【临床表现】
起病隐袭,进展缓慢,多 见于中老年人。主要临床表现为
血总容量和血液粘稠度增高相关征候群,如头痛、耳鸣、乏力、
肢端麻木、高血压、偏瘫、皮肤暗红色、肝脾肿大等。血栓性
静脉炎亦常见。
【实验室检查】
1.血象:红细胞计数常大于6.5×10
12
网织红细胞一般不高,血
红蛋 白含量大于180gL,白细胞和血小板计数大多高于正常。
2.骨髓象:骨髓细胞增生活跃及以上, 以红系增生为主,粒
红比值降低,晚期合并骨髓纤维化时,可出现干抽。
3.血容量和血液粘 稠度:用
51
Cr标记法测定红细胞容量,男
性大于39mgkg,女性大于27mg kg,血液粘稠度增加。
4.血浆维生素B
12
结合力及含量:均增高,
5.中性粒细胞碱性磷酸酶染色(NAP):增高。
【诊断标准】
1.临床表现:有皮肤、黏膜暗红色、高血压、血栓形成引起
的症状和体征,脾肿大。
2.血红蛋白≥180gL(男性),或≥170gL(女性),红细胞
计数≥6.5×10
12
(男性)或≥6.0×10
12
(女性)。
3.红细胞压积增高:男性≥0.54,女性≥0.50。
4.白细胞和血小板计数增加。
5.中性粒细胞碱性磷酸酶染色(NAP)积分>100。
6.骨髓象示增生明显活跃或活跃,粒、红与巨核细胞系均增
生,尤以红系细胞为显着。
7.能除外相对性和继发性红细胞增多症。
【鉴别诊断】
1.继发性红细胞增多症
多出现于慢性缺氧状态,如高山居住、肺气肿、心肺疾患等。
其红细胞容量和血总容量均可增加 ,但白细胞和血小板正常,
骨髓涂片红系细胞增生或正常,中性粒细胞碱性磷酸酶活性、
血清铁 、骨髓细胞外铁正常,脾无肿大。
2.相对性红细胞增多症
是因血浆容量减少,血液浓缩而 红细胞数并不增加,多发
生于严重脱水、大面积烧伤、慢性肾上腺皮质减退等。
3.慢性粒细胞白血病
慢粒病人脾肿大,粒细胞增高,红细胞和血小板亦可增高,
与 真红相似。但慢粒中性粒细胞碱性磷酸酶染色(NAP)积分明
显降低,骨髓细胞以粒细胞为主,可检测 到Ph
1
染色体或bcrabl
基因重排。
4.骨髓纤维化
骨纤 亦可有脾肿大和全血细胞增高,应与真红鉴别。骨纤有以
下特点:(1)外周血象出现幼稚粒红细胞与泪 滴状红细胞;(2)
肝脾淋巴结病理检查示有造血灶;(3)骨髓穿刺多次干抽,骨
髓细胞增生 低下;(4)骨髓活检病理切片显示纤维组织明显增
生。
【治疗】
1.化疗:可用 羟基脲(Hu)1~2g天、环磷酰胺(CTX)100~200mg
天、马利兰(Bu)4~6mg天 、马法兰(Melphalan)2~4mg天等,
3~4周,可长期间歇给药。
2.干扰素(INFa)300万~600万u皮下注射,每周3次。
32
3.放射性核素:P的β射线能抑制细胞核分裂,使细胞数降低。
4.放血疗法 :每次200~400ml每周2~3次,至红细胞数在6.0×
10
12
以下,红细 胞压积在50%以下。
【疗效标准】
1.完全缓解:临床症状消失,血红蛋白和红细胞血容量恢复
正常,白细胞和血小板计数降至正常。
2.临床缓解:临床及血象恢复正常,但未测红细胞血容量或测
红细胞血容量尚未恢复正常。
3.好转:临床症状明显改善,皮肤、黏膜红紫有所减轻,原肿
大的肝脾有所回缩,血红蛋白下 降30gL以上。
4.无效:临床症状、体征以及血象无变化或改善不明显。
【预后】 < br>真性红细胞增多症如不治疗,自然生存期为18个月,若治疗及
时、恰当,生存期可明显延长,中 位数生存期8~16年。死亡的
主要原因是血栓栓塞及出血,其次为继发性白血病和骨髓纤维
化 。
第16章弥散性血管内凝血
【概述】
弥散性血管内凝血(DIC)是一种发生 在许多疾病基础上或
某些特殊条件下,由致病因素激活凝血系统,导致全身弥散性
血栓形成及继 发性纤溶亢进的综合症。临床上主要表现为广泛
出血、微循环衰竭、多发性栓塞及微血管病性溶血。
【病因】
1.严重感染:细菌、病毒、真菌等。
2.病理产科:羊水栓塞、死胎滞留、感染性流产等。
3.恶性肿瘤:急性白血病、恶性淋巴瘤、癌播散等。
4.手术创伤:大手术、体外循环、大面积烧伤等。
5.医源性疾病:药物、不正常医疗操作等。
6.全身系统疾病:ARDS、急性坏死性胰腺炎、SLE等。
【发病机制】
DIC的发病 机制可因基础疾病及诱发因素不同而各异,通常可
归纳为二个主要方面:(1)内源性凝血途径激活(2 )外源性
凝血途径激活。DIC的诱发因素主要包括①单核-巨噬系统受
抑,如重症肝炎、脾切 除及大剂量长期使用皮质激素等;②纤
溶系统活性降低,致微血栓形成严重;③高凝状态,如妊娠等;< br>④缺氧、酸中毒、脱水及休克等。
【临床表现】
1.出血。
2.栓塞。
3.微循环障碍。
4.微血管病性溶血。
【常规检查】
1.血常规(Hb、RBC、WBC+DC、PLT、BT、CT)
2.尿常规(蛋白、细胞、管型、糖)
初筛(活化部分凝血活酶时间[APTT]、凝血酶原 时间
[PT]、凝血酶凝固时间[TT]、纤维蛋白原半定量、3P试验、优
球蛋白溶解时间、 纤维蛋白原降角产物[FDP]半定量测定或D-
二聚体水平。)
4.必要时查FVIII:C、FV、AT-III
5.肝、肾功能
【诊断标准】
一、弥散性血管内凝血的一般诊断标准
1.临床表现:
(1)存在易引起DIC的基础疾病。
(2)有下列两项以上的临床表现①多发性出血倾向② 不易用
原发病解释的微循环衰竭或休克③多发性微血管栓塞的症状、
体征,如皮肤、皮下、粘膜 栓塞坏死及早期出现的肾、肺、脑
等脏器功能不全④抗凝治疗有效。
2.实验室指标: (1)主要诊断标准同时有以下三项以上异常。①血小板<100
×10
9
L和或 进行性下降②血浆纤维蛋白原含量<1.5gL(白血
病及其他恶性肿瘤<1.8gL,肝病<1.0g L),或进行性下降L。③
3P试验阳性或血浆FDP>20mgL(肝病FDP>60mgL),或D -二
聚体水平升高(阳性)。④凝血酶原时间缩短或延长3s以上或呈
动态变化(肝病时凝血酶 原时间延长5s以上)。⑤纤溶酶原含量
及活性降低。⑥AT- III含量及活性降低(不适用于肝病)。⑦血浆
因子VIII:C活性<50%(肝病必须具备)。
(2)疑难病例有下列一项以上异常①VIII:C降低,vWF:
Ag升高,VIII:Cv WF:Ag比值降低。②血浆TAT浓度增高,
或F1+2水平升高。③血浆纤溶酶与抑制复合物(PI C)浓度升。
④尿纤维蛋白肽A水平增高。
二、白血病合并DIC的实验室诊断标准
血小板计数低于50×10
9
L或进行性下降,其它同上,或
有二项以上 血浆血小板活化产物升高
三、肝病合并DIC的实验室诊断标准
1.血小板<50×10< br>9
L或有二项以上血浆血小板活化产物升
高:(1)β-TG;(2)PF
4< br>;(3)TXB
2
;(4)GMP-140。
2.血浆纤维蛋白原含量<1.0gL。
3.血浆因子VIII:C活性<50%。
4.凝血酶原时间延长5s以上或呈动态变化。
5.3P试验阳性或血浆FDP>60mgL或D-二聚体水平升高。
四、DIC的实验室诊断最低诊断参考标准同时有下列三项以上
异常:
1.血小板<50×10
9
L或进行性下降。
2.血浆纤维蛋白原含量<1.5gL或进行性下降。
3.3P试验阳性或血浆FDP>20mgL。
4.凝血酶原时间缩短或延长3s以上或呈动态变化。
5.周围血破红细胞>2%。
【治疗原则】
1.积极治疗原发病及替代治疗,是治疗DIC最基本措施
2.原则 上肝素适用于早期、以高凝聚为主症者;肝素抗凝同
时积极替代性输注:适用于危及生命或进行性严重出 血症,或
DIC并发血栓者。
3.纤溶抑制剂慎用:纤溶抑制剂阻断DIC代偿机能,妨碍< br>组织灌注恢复。某些易伴纤溶亢进的疾病(如急性早幼粒细胞白
血病、羊水栓塞、前列腺癌)伴严 重出血者可在肝素抗凝基础上
给以小剂量止血环酸。
4.肝素治疗过程中若凝血酶时间超过3 0秒以上,一般情况
恶化、出血增加,则应停用肝素给予鱼精蛋白中和体内肝素。
鱼精蛋白1m g可中和肝素1mg。应稀释后输注。
【疗效标准】
1.痊愈:(1)出血、休克、脏器功 能不全等DIC表现消失;
(2)低血压及紫癜等体征消失;(3)血小板数、纤维蛋白原
含量 以及其它凝血相和FDP等检测结果全部恢复正常。
2.显效:以上两项符合要求。
3.进步:以上一项符合要求。
4.无效:未达进步标准,或病情恶化或死亡者。
第17章传染性单核细胞增多症
【概述】
传染性单核细胞增多症(infecti ousmononucleosis,IM)是由EB
病毒引起的一种急性良性传染病。主要特征是外周 血中异性淋
巴细胞增多,临床表现具有自限性。
【临床表现】
1.发热:热型不定,持续1~2周或3~4周后骤退或渐退。


2.咽峡炎:常有咽痛、咽部充血。
3.淋巴结肿大:常见,全身淋巴结均可累及,颈后三角最常受
累。
4.肝脾肿大 :30%~60%病例有肝大,多数伴肝功能损害。24%~65%
有脾大,肝脾肿大多数在肋下3以内 。
5.皮疹:10%~20%病例有皮疹,多数为斑疹或丘疹。
【实验室检查】
1.血象;
2.骨髓象;
3.嗜异性凝集试验;
4.抗EB病毒抗体测定;
5.肝、胆、脾B超。
【诊断标准】
1.临床表现符合。
2.血象:病程不同阶段白细胞数可增多、正常或减少。淋巴细
胞比例增高,异型淋巴细胞超过10%。
3.嗜异性凝集试验:阳性(Davidsohn法>1:5 6),嗜异性凝
集抗体可被牛红细胞吸附而不被豚鼠肾吸附。
4.抗EB病毒抗体测定:抗E B病毒壳抗原IgM抗体出现早,阳
性率高,是急性期重要的诊断指标。
【鉴别诊断】 传染性单核细胞增多综合征:由其他病毒(如巨细胞病毒、
人类免疫缺陷病毒、单纯疱疹病毒、风疹 病毒、腺病毒、肝炎
病毒等)、某些细菌、原虫等感染以及某些药物引起,外周血
中出现异型淋 巴细胞,但嗜异性凝集试验一般阴性。
【治疗】
因IM具有自限性,多数患者能自行恢复痊愈,所以主要是
对症治疗或并发症的治疗。
1.解热镇痛药。
2.抗病毒制剂:如阿昔洛韦10~15mgkgd,10天为一疗程。


3.抗生素:合并细菌感染时可用。
4.糖皮质激素:当咽喉淋巴结肿 大出现呼吸或吞咽梗阻时可用,
如甲基强的松龙1mgkgd,静点。
5.大剂量丙种球蛋白:适用于重症患者,剂量为10~20gd,静
点2~3天。
6.干扰素:亦适用于重症患者。a-干扰素100~300万Ud,10~15
天为一疗程。
7.中医中药。
【疗效标准】
1.治愈:


(1)症状与体征消失。
(2)血象与肝功能等实验室检查恢复正常(血清抗EB病毒
特异性抗体除外)。


(3)并发症治愈。
(4)观察一个月无复发。
2.好转:



(1)症状与体征好转。
(2)血象与肝功能等实验室检查好转。
(3)并发症好转或治愈。
3.无效:


(1)症状与体征无好转或恶化。
(2)血象与肝功能等实验室检查无好转或恶化。
(3)并发症发生或恶化。

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本文更新与2020-12-04 10:53,由作者提供,不代表本网站立场,转载请注明出处:http://www.xapfxb.com/yuer/377889.html

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