贫血的原因及治疗

2020年12月4日发(作者：黄韵玲)
贫血的常见原因及治疗

张卫东


概述：贫血是 指人体外周血红细胞容量减少，低于正常范围下限的一种常见的临床症状。由
于红细胞容量测定较复杂， 临床上常以血红蛋白（Hb）浓度来代替。我国血液病学家认为
在我国海平面地区，成年男性Hb<12 0gL，成年女性（非妊娠）Hb<110gL，孕妇Hb<100gL
就有贫血。
原因：贫 血是临床最常见的表现之一，然而它不是一种独立疾病，可能是一种基础的或有时
是较复杂疾病的重要临 床表现，一旦发现贫血，必须查明其发生原因。
1.造血干祖细胞异常所致贫血（25%）：
(1)再生障碍性贫血(aplastic anemia，AA)：AA是一种骨髓造血功能衰竭症， 与原发和继
发的造血干祖细胞损害有关。部分全血细胞减少症的发病机制与B细胞产生抗骨髓细胞自身< br>抗体，进而破坏或抑制骨髓造血细胞有关。
(2)纯红细胞再生障碍贫血(pure red cell anemia，PRCA)：PRCA是指骨髓红系造血干祖细
胞受到损害，进而引起贫血。 依据病因，该病可分为先天性和后天性两类。先天性PRCA即
Diamond-Blackfan综合 征，系遗传所致;后天性PRCA包括原发、继发两类。有学者发现部
分原发性PRCA患者血清中有自 身EPO或幼红细胞抗体。继发性PRCA主要有药物相关型、感
染相关型(细菌和病毒，如微小病毒B 19、肝炎病毒等)、自身免疫病相关型、淋巴细胞增殖
性疾病相关型(如胸腺瘤、淋巴瘤、浆细胞病和 淋巴细胞白血病等)以及急性再生障碍危象等。
(3)先天性红细胞生成异常性贫血(congenital dyserythropoietic anemia，CDA)：CDA是
一类遗传性红系干祖细胞良性克隆异常所致的、以红系无效造血和形 态异常为特征的难治性
贫血。根据遗传方式，该病可分为常染色体隐陛遗传型和显性遗传型。
(4)造血系统恶性克隆性疾病：这些疾病造血干祖细胞发生了质的异常，包括骨髓增生异常
综合征及各 类造血系统肿瘤性疾病如白血病等。前者因为病态造血，高增生，高凋亡，出现
原位溶血;后者肿瘤性增 生、低凋亡和低分化，造血调节也受到影响，从而使正常成熟红细
胞减少而发生贫血。
2.造血微环境异常所致贫血（15%）：造血微环境包括骨髓基质，基质细胞和细胞因子。
(1)骨髓基质和基质细胞受损所致贫血：骨髓坏死、骨髓纤维化、骨髓硬化症、大理石病、
各种髓外肿 瘤性疾病的骨髓转移以及各种感染或非感染性骨髓炎，均可因损伤骨髓基质和基
质细胞，造血微环境发生 异常而影响血细胞生成。
(2)造血调节因子水平异常所致贫血：干细胞因子(stem cell factor，SCF)、白细胞介素(IL)、
粒-单系集落刺激因子(GM-CSF)、粒系集落刺 激因子(G-CSF)、红细胞生成素(EPO)、血小板
生成素(TPO)、血小板生长因子(TGF )、肿瘤坏死因子(TNF)和干扰素(IFN)等均具有正负调控
造血作用。肾功能不全、肝病和垂体 或甲状腺功能低下等时产生EPO不足;肿瘤性疾病或某
些病毒感染会诱导机体产生较多的造血负调控因 子如TNF、IFN、炎症因子等，均可导致慢
性病性贫血(anemia of chronic disease，ACD)。
3造血原料不足或利用障碍所致贫血（20%）：造血原料是指造血细胞 增殖、分化、代
谢所必需的物质，如蛋白质、脂类、维生素(叶酸、维生素B12等)、微量元素(铁、 铜、锌
等)等。任一种造血原料不足或利用障碍都可能导致红细胞生成减少。
贫血的常见原因及治疗

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(1)叶酸或维生素B1 2缺乏或利用障碍所致贫血：由于各种生理或病理因素导致机体叶
酸或维生素B12绝对或相对缺乏或利 用障碍可引起的巨幼细胞贫血。
(2)缺铁和铁利用障碍性贫血：这是临床上最常见的贫血。缺铁和铁 利用障碍影响血红
素合成，有称该类贫血为血红素合成异常性贫血。该类贫血的红细胞形态变小，中央淡 染区
扩大，属于小细胞低色素性贫血。
基于不同的临床特点，贫血有不同的分类。如：按贫血 进展速度分急、慢性贫血；按红
细胞形态分大细胞性贫血、正常细胞性贫血和小细胞低色素性贫血；按血 红蛋白浓度分轻度、
中度、重度和极重度贫血；按骨髓红系增生情况分增生性贫血（如溶血性贫血、缺铁 性贫血、
巨幼细胞贫血等）和增生低下性贫血（如再生障碍性贫血）。
临床上常从贫血发病机制和病因的分类：
1.红细胞生成减少性贫血：造血细胞、骨髓 造血微环境和造血原料的异常影响红细胞生
成，可形成红细胞生成减少性贫血。
2.溶血性贫血（HA）：即红细胞破坏过多性贫血。
3.失血性贫血根据失血速度分急性和慢 性，慢性失血性贫血往往合并缺铁性贫血。可分
为出凝血性疾病（如特发性血小板减少性紫癜、血友病和 严重肝病等）所致和非出凝血性疾
病（如外伤、肿瘤、结核、支气管扩张、消化性溃疡、痔和妇科疾病等 ）所致两类。
症状：贫血的症状，因血液携氧能力下降的程度，血容量下降的程度，发生贫血的速度和 血
液、循环、呼吸等系统的代偿和耐受能力均会影响贫血的临床表现。
1.神经系统：头昏、 耳鸣、头痛、失眠、多梦、记忆减退、注意力不集中等，乃是贫血
缺氧导致神经组织损害所致常见的症状 。小儿贫血时可哭闹不安、躁动甚至影响智力发育。
2.皮肤黏膜：苍白是贫血时皮肤、黏膜 的主要表现。贫血时机体通过神经体液调节进行
有效血容量重新分配，相对次要脏器如皮肤、黏膜则供血 减少；另外，由于单位容积血液内
红细胞和血红蛋白含量减少，也会引起皮肤、黏膜颜色变淡。粗糙、缺 少光泽甚至形成溃疡
是贫血时皮肤、黏膜的另一类表现，可能还与贫血的原发病有关。溶血性贫血，特别 是血管
外溶血性贫血，可引起皮肤、黏膜黄染。
3.呼吸循环系统：贫血时红细胞内 合成较多的2，3-二磷酸甘油酸（2，3-DPG），以降
低血红蛋白对氧的亲和力，使氧解离曲线右 移，组织获得更多的氧。气急或呼吸困难，大都
是由于呼吸中枢低氧或高碳酸血症所致。故轻度贫血无明 显表现，仅活动后引起呼吸加快加
深并有心悸、心率加快。贫血愈重，活动量愈大，症状愈明显。重度贫 血时，即使平静状态
也可能有气短甚至端坐呼吸。长期贫血，心脏超负荷工作且供氧不足，会导致贫血性 心脏病，
此时不仅有心率变化，还可有心律失常和心功能不全。
4.消化系统：贫血时 消化腺分泌减少甚至腺体萎缩，进而导致消化功能减低、消化不良，
出现腹部胀满、食欲减低、大便规律 和性状的改变等。长期慢性溶血可合并胆道结石和脾大。
缺铁性贫血可有吞咽异物感或异嗜症。巨幼细胞 贫血或恶性贫血可引起舌炎、舌萎缩、牛肉
舌、镜面舌等。
5.泌尿生殖内分泌系统 ：血管外溶血出现无胆红素的高尿胆原尿；血管内溶血出现血红
蛋白尿和含铁血黄素尿，重者甚至可发生 游离血红蛋白堵塞肾小管，进而引起少尿、无尿、
急性肾衰竭。长期贫血影响睾酮的分泌，减弱男性特征 ；对女性，因影响女性激素的分泌而
导致月经异常，如闭经或月经过多。在男女两性中性欲减退均多见。 长期贫血会影响各内分
泌腺体的功能和红细胞生成素的分泌。
检查：
1.血常规 检查：有无贫血及贫血严重程度，是否伴白细胞或血小板数量的变化。据红细
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胞参数（MCV、MCH及MCHC）可对贫血进行红细胞 形态分类，为诊断提供相关线索。网
织红细胞计数间接反映骨髓红系增生及代偿情况；外周血涂片可观察 红细胞、白细胞、血小
板数量或形态改变，有否疟原虫和异常细胞等。
2.骨髓检查： 骨髓细胞涂片反映骨髓细胞的增生程度、细胞成分、比例和形态变化。骨
髓活检反映骨髓造血组织的结构 、增生程度、细胞成分和形态变化。骨髓检查对某些贫血，
白血病，骨髓坏死、骨髓纤维化或大理石变， 髓外肿瘤细胞浸润等具有诊断价值。必须注意
骨髓取样的局限性，骨髓检查与血常规有矛盾时，应做多部 位骨髓检查。
3.贫血的发病机制检查：如缺铁性贫血的铁代谢及引起缺铁的原发病检查；巨幼 细胞贫
血的血清叶酸和维生素B12水平测定及导致此类造血原料缺乏的原发病检查；失血性贫血
的原发病检查；溶血性贫血可发生游离血红蛋白增高、结合珠蛋白降低、血钾增高、间接胆
红素增高等 。有时还需进行红细胞膜、酶、珠蛋白、血红素、自身抗体、同种抗体或PNH
克隆等检查；骨髓造血细 胞的染色体、抗原表达、细胞周期、基因等检查；以及T细胞亚
群及其分泌的因子或骨髓细胞自身抗体检 查等。
并发症：1、严重的贫血可使心肌缺氧而发生心力衰竭，另一方面，心肌能量来源的激活需要借助于Vit B12的作用，如果Vit B12缺乏，则能影响ATP的激活，而加重心肌的障碍，< br>促使心力衰竭的发生，因此对严重的巨幼细胞贫血患者，在治疗开始时，应注意有无心血管
疾病， 以便采取必要的措施，防止意外事故的发生。
2、出血：血小板减少及其他凝血因子的 缺乏，本病出血者也不少见有时也可发生脑
出血或其他部位出血。
3、痛风：严重的巨幼细胞 贫血可见骨髓内无效造血引起的血细胞破坏亢进，致使血
清内尿酸值异常升高，引起痛风发作，但极为罕 见。
4、精神异常：严重的巨幼细胞贫血不仅可发生外周神经炎，亦有发生精神异常者 ，
如兴奋不安，忧郁寡言，甚至梦游症等，这可能与Vit B12缺乏所致的脑神经组织异常有关。
预防：平时应多吃含铁丰富的食物，如瘦肉、猪肝、蛋黄及海带、发菜、紫菜、木耳、香茹
豆类 等。要注意饮食的合理配合，如餐后适当吃些水果，水果中含有丰富的维生素C和果
酸，能促进铁的吸收 。而餐后饮用浓茶，则因铁与茶中的鞣酸结合生成沉淀，影响铁的吸收。
另外，用铁锅烹调食物，对预防 贫血大有益处。 叶酸和维生素B12也是造血必不可少的物
质。新鲜的绿色蔬菜、水果、瓜类、豆类及 肉食中，含有丰富的叶酸，肉类及肝、肾、心等
内脏中，含有丰富的维生素B12， 但经高温烹调后，可使50%以上的叶酸和10—30%的
维生素B12遭到破坏。因此， 生活中既要注意饮食多样化，又要讲究烹饪技术，尽量避免
过度蒸煮食物。
治疗：
1.对症治疗：重度贫血患者、老年或合并心肺功能不全的贫血患者应输红细胞，纠正贫
血，改善体内缺 氧状态；急性大量失血患者应迅速恢复血容量并输红细胞纠正贫血。对贫血
合并的出血，感染，脏器功能 不全应施予不同的支持治疗；多次输血并发血色病者应予去铁
治疗。
2.对因治疗：针对贫血 发病机制的治疗。如缺铁性贫血补铁及治疗导致缺铁的原发病；
巨幼细胞贫血补充叶酸或维生素B12； 自身免疫性溶血性贫血采用糖皮质激素或脾切除术；
范可尼贫血采用造血干细胞移植等。
饮食： 一、适宜食物：多吃些含铁丰富的食物，主要包括肝脏、肾脏、心脏、胃肠和海带、
紫 菜、黄豆、菠菜、芹菜、油菜、番茄、杏、枣、橘子等均含有丰富的铁质，民间也常 用
桂圆肉、大枣、 花生作为补血食品。为了促进铁质的吸收，也可吃些酸性食物，如西红柿、
酸枣、酸黄瓜、酸菜等。维他 命C可以帮助铁质的吸收，也能帮助制造 血红素，所以维他
贫血的常见原因及治疗

张卫东

命C的摄取量也要充足。
二、贫血最好不要吃哪些 食物：贫血者最好不要喝茶，多喝茶只会使贫血症状加重。
因为食物中的铁，是以3价胶状氢氧化铁形式 进入消化道的。经胃液的作用，高价铁转变为
低价铁， 才能被吸收。可是茶中含有鞣酸，饮后易形成不 溶性鞣酸铁，从而阻碍了铁的吸
收。其次，牛奶及一些中和胃酸的药物会阻碍铁质的吸收，所以尽量不要 和含铁的食 物一
起食用。