魔域sf合宝宝外挂护理记录稿件.doc

2020年11月26日发(作者：尹锐)
.精品.
康复科护理模板
一：发热
T≤38.5℃，临时医 嘱下“物理降温”无需写护理记录。T≥38.5℃，临时医嘱下“物
理降温”或“布洛芬”则写护理记 录。（根据医嘱除特殊情况如：抽搐患儿体温未达到吃药
体温，而医嘱给予药物措施，则需写记录。）
日期
时间
2016,.1.1
08:00
T R P 病情变化及
措施
患儿神志
清楚，精神反
应一般，热性
面容，四肢末
梢暖，予解衣
散热，温水擦
浴，遵医嘱予
布洛芬3ml口
服，予用药 指
导。
患儿出汗
较多，予少量
多次饮水，勤
更换衣物。

签名
38.5 116 30 xxx
08:30 38.0 110 27 xxx
09:00 37 103 24 xxx


*发烧患儿 不仅表现为热性面容，也有高烧患儿会出现四肢寒颤，末梢循环差，护理记录则
需根据当时患儿最根本特 征记录。
日期
时间
2016,.1.1
08:00
T R P 病情变化及
措施
签名
38.5 116 30 患儿神志xxx
清楚， 精神反
应一般，四肢
末梢冷，遵医
嘱予布洛芬
3ml口服，予
用药指 导，保
暖严密观察。


08:30 38.0 110 27 患儿神志xxx*
清楚，精神反
应一般，四肢
末梢转暖，予
解衣散热，少
量多次饮水。
xxx 09:00 37 103 24


*发热患儿药物有很多种 ，在记录护理记录时，要写药物全名，不可写简称：DXM≠地塞米
松，美林≠布洛芬混悬液，赖氨匹林 0.2g静滴≠0.9%氯化钠50ml+赖氨匹林0.2g静脉滴注。
体温每增高1℃，p则升高10 次分，记录时不可随意写患儿p次数。


二：腹泻患儿
日期
时间
2016.1.1
08:00
T R P 病情变化及
措施
签名：
37 130 30 患儿神志xxx
清楚 ，精神反
应一般，腹泻
黄色稀水样
便3-5次日，
量共约xxml,
食纳差，腹部
软，皮肤弹性
可，遵医嘱按
时予静脉补
液治疗，予饮
食 卫生指导
并加强臀部
护理。

*有脱水情况的，补液完应评估。

三：呕吐患儿
日期
时间
2016.1.1
08：00
T
37
R
130
P
30
病情变化及
措施
签名：
患儿神志
清楚，精神反
应一般，食纳
差，腹软，颈
软（颈抗），

.精品.
（脱水情
况），呕吐3-5
次日，呈非
喷射状，呕吐物为白色大
小不等粘液
样物量约
50ml，遵医嘱
予补液止吐
对 症治疗。
11：00 37．2 128 29 患儿神志
清楚，精神反
应一般，补液
现已结束，暂
未见呕吐，安
静卧床入睡。

*呕吐患儿医生也会下奥美拉错、西米替丁等保护、抑制胃粘膜剂时，可记录：遵医嘱予保< br>护胃粘膜剂对症处理。


四：吸氧：
日期
时间
2016.1.1
08:00
T
37
R
130
P
30
病情变化及措施 签名：
患儿神志清
楚，精神反应稍
差，三凹征（+），
口唇微绀，遵医嘱
予单侧鼻导管吸
氧1升分钟持续
吸入。并抬高患儿
头肩部，保持呼吸
道通畅。
患儿神志清
楚，精 神反应一
般。持续单侧鼻导
管吸氧1升分钟
吸入下。面色正
常，口唇不绀呼吸
道通畅。，
患儿神志清
楚，精神反应一
般。呼吸平稳，已
于12:00遵医嘱停

08:30 37.2 128 29
12:10 37.2 128 29

吸氧，现患儿面色
红润，安静状态。

*对于吸氧患儿，如果医嘱为“长 期医嘱”则，每个班次记录一次患儿吸氧情况，如果医嘱
为“吸氧prn”则，每次患儿吸氧时记录。

五：雾化吸入
日期
时间
2016.1.1
08:00
T R P 病情变化及
措施
患儿神
志清楚，精神< br>反应一般。喘
息明显。遵医
嘱予临时雾
化一次，并抬
高患儿头肩
部，保持呼吸
道通畅。
患儿喘
息较前明显
好转，安静状
态。
签名
37 130 30
08:30

六：吸痰
日期
时间
2016.1.1
08:00
T R P 病情变化及
措施
签名
37 130 30 患儿神
志清楚，精神
反应一般。咳
嗽明显，肺部
可闻及痰鸣
音，遵医嘱予
吸痰一次，吸
出白色粘液
约1.5mi，指
导家长翻身
拍背方法，少
量多次饮水。

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08:30 37.2 130 30 患儿神志
清楚，精神反
应一般，安静
入睡。


七： 镇静患儿
日期
时间
2016.1.1
08:20
T
37
P
128
R
32
病情变化及
措施
患儿于
7:55出现双
眼上翻，四肢
强直抖动伴
意识障碍，立
即予头偏向
一侧。遵医嘱
予苯巴比妥
钠0.1g肌肉
注射，抽出时
间约20秒后
缓解，现安静
入睡。
患儿神志
清楚，精神反
应一般，呼吸
道通畅，未见
抽搐现象。
签名

10:00 37.2 120 28

*抽搐患儿时间一般不能大于30秒

八：皮疹
日期
时间
2016.1.1
08：00
T
37
P
130
R
30
病情变化及
措施
患儿神
志清楚，精神
反应一般。四
肢及躯干部
可见散在红
色皮疹，压之
褐色，遵医嘱
予地 塞米松
5mg缓慢静
脉推注，已予
用药指导，加
签名



强皮肤护理。
10:00 37.2 128 29 皮疹较
前明显消退，
予更换衣物，
保持皮肤清
洁干燥。

九：转入、转出
1、 转入患儿：
日期
时间
2016.1.1
08:00
T P R P 病情变化及
措施
签名
37 130 30 患儿由
普外一转入
我科，入科时神志清楚，精
神反应一般，
咽充血，双肺
可闻及痰鸣
音，入科后遵
医嘱予抗感
染等对症处
理。

*若患儿生命体征平稳，无需写转入记录，若病重需写转入记录。

2、 转出患儿

日期
时间
T P P 病情变化及
措施
签名
2016.1.1
08:00
37 130 30 患儿神
志清楚，精 神
反应一般，腹
痛明显，急查
腹部B超结
果示：“肠套
叠”，遵医嘱
予转普外科
进一步治疗，
已予家长沟
通，家长表示
理解配合。

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十：总结点：
1、 年龄≥7岁患儿，则体温单需体现P、 R、BP。
2、 针对高热患儿（≥39℃），不要半小时续记护理记录就记录到正常。
3、 护理首页：A，既往史是指患儿的既往史，不代表家长的既往史。
有黄疸史，应写黄疸治疗史。
有可疑窒息史，应写窒息史（具体不详）。
早产（具体到孕周）。
B,过敏史，蓝勾红笔记录。
C,坠床患儿≤3月，评分0分
D、扁桃体И度肿大，无异物时，记录为正常。
E、护理计划
a,执行康复科一般护理常规
b,落实二级护理各项服务措施
c,遵医嘱用药，予用药指导并观察用药后反应。（医嘱无用药不需要写）
d,发热护理（无发热不需要写）
臀部护理（无腹泻，大小便失禁者不需要写）
保持安静，避免声光刺激，保持呼吸道通畅。（诊断用癫痫者需写）
e,予日常生活护理指导
f,协助完善相关检查
4 、皮试过敏患儿体现：临时医嘱单、体温单（转页需写在第一栏）、病例、一览卡、床头卡、
腕带、治疗 单、执行单、门诊病例。
5、临时医嘱在新病人入院时除发热（T≥38.5℃）需记录，其他的可以 在首页护理计划中体
现。