给个能看的网站图文讲解指南孤独症谱系障碍儿童早期识别筛查和早期干预专家共识

2020年11月25日发(作者：贾冲之)
【图文讲解指南】孤独症谱系障碍儿童早期识别筛查和早期干预
专家共识
自闭症患儿 被叫做“星星的孩子”他们就像天上的星星在遥远而漆
黑的夜空中独自闪烁着自闭症介绍自闭症与孤独症 谱系障碍
(autismspectrumdisorder,ASD,简称孤独症)同义，是一组以社 交
沟通障碍、兴趣或活动范围狭窄以及重复刻板行为为主要特征的
神经发育性障碍，ASD核心 症状尚无药物可以治疗。
自闭症诊断ASD生物学基础尚未完全明确，缺乏生物学标志物，
因 此ASD是一个症状学疾患，临床上主要依赖医师对患儿ASD
特征行为观察和家长对行为的描述进行诊 断，这使诊断存在一定
的主观性和困难。
Howlin和Asgharian对英国770个 家庭研究发现超过14的ASD
患儿父母以及13的阿斯伯格综合征(AS，孤独症的一种亚型)患儿的父母被告知孩子发育正常。虽然50%的ASD患儿父母在孩
子1岁左右发现问题，但通常3- 4岁才获得诊断。早期发现、早
期行为干预和教育可显着改善ASD患儿的不良预后。自闭症早
期识别与筛查
一、ASD早期行为标志1.不（少）看：
ASD患儿早期表现出对社交刺激 的视觉注视缺乏或减少，对人尤
其是人眼部的注视减少，在24月龄时对于人眼部的注视时间仅
为正常儿童的12。
2.不（少）应：包括叫名反应和共同注意(JA)，患儿对父母的呼
唤 声充耳不闻；共同注意(JA)是指个体借助手指指向、眼神等与
他人共同关注二者之外的某一物体或者 事件，ASD患儿前瞻性研
究发现，14-15月龄ASD患儿出现JA相关的沟通水平下降。3.不（少）指：即缺乏恰当的肢体动作，无法对感兴趣的东西提出
请求。ASD患儿可能在12月龄时 就表现出肢体动作的使用频率
下降。4. 不（少）语：多数ASD患儿存在语言延迟现象。5. 不当：指不恰当的物品使用及相关的感知异常；ASD患儿从12
月龄起可能会出现对物品的不恰当 使用，比如将小汽车排成一排，
旋转物品并持续注视；言语的不当也应该注意，表现为正常语言
出现后言语的倒退，难以听懂、难以重复语言。二、ASD患儿社
交和沟通行为发育轨迹异常行为发育轨 迹是指儿童行为发育的
水平、速度以及方向。早期发育轨迹的异常可能是ASD的危险
指标。有 研究表明，部分ASD患儿12月龄后发育轨迹出现异常，
学习新技能能力下降。也有报道称患儿在6月 龄后其社交技能发
育的轨迹出现下降趋势。部分ASD患儿出生后1-2年出现已获
得技能的丧 失。ASD患儿发育倒退发生率约为30%，发生的平
均年龄为19-21月龄。三、ASD发生的高危 因素ASD病因不明，
大多数学者认为其发生是基因与环境的共同作用，目前已被明确
的ASD 高危因素：(1)有患ASD的兄弟姐妹；(2)有精神分裂、
情绪障碍或其他精神及行为问题家族史。 上述ASD早期行为识
别尚不能构成ASD诊断，家长和儿科医师根据以上所列早期标
志，务必 在给予初步干预指导的同时，进行全面的观察和评估或
转诊有条件医院进行进一步的ASD诊断、评估。 四、ASD早期
筛查流程
M-CHAT-R为改良版幼儿孤独症筛查量表CHAT-23为幼 儿孤独
症量表图为0-3岁儿童自闭症筛查诊断干预流程五、ASD初级筛
查工具及转诊指征1 . 儿童心理行为发育问题预警征象：在0-3
岁年龄范围内涉及8个时点，每个时点包含4个条目。在 初筛过
程中应对儿童进行观察并且检查有无相应月龄的预警症状，该年
龄段任何一条预警征象阳 性，提示有发育偏异的可能。预警征象
可由专业人员、父母、其他代养人、老师等任何人提出。下表为< br>儿童心理行为发育问题预警征象筛查表：2.修订的幼儿孤独症量
表A部分（modifiedc hecklistforautismintoddlers-23，
CHAT-23-A）：适用于1 8-24月龄ASD患儿的筛查，该量表由
23道问题组成，由主要照看者根据儿童的一贯表现对每道题 目进
行勾选。筛查阳性评定标准：总23项中≥6项阳性或7项核心项
目中≥2项阳性。3. 改良版幼儿孤独症筛查量表
（modifiedchecklistforautismintoddl ers,revised，M-CHAT-R）
[25]：M-CHAT-R适用于筛查16-30月龄 的婴幼儿，该量表由20
道问题组成，主要照看者根据儿童的一贯表现对每道题目进行勾
选。计 分算法：量表总得分等于阳性答案题目数。总分0-2分记
为低风险，3-7分记为中等风险，8-20 分记为高风险。
3. 转诊指征：符合下列任一情况的儿童应转诊至有ASD评估资
质的机构 进行诊断评估和适合性评估，从而采取早期干预：
(1)CHAT-23-B量表筛查阳性的儿童；(2 )M-CHAT-RF访谈筛查
结果阳性的儿童;(3)医师、家长或老师等怀疑ASD的儿童。七、< br>ASD高危儿随访越来越多有ASD患儿的家庭选择生育二孩，已
有报道ASD二胎再患率约为2 0%，明显高于ASD在普通儿童人
群中的发生率，因此，对于ASD患儿的胞弟胞妹应给予特别重视，出生后就应建立高危儿档案，积极随访观察。自闭症早期干
预
ASD的早期干预以教 育训练为主，目的在于促进言语沟通社交能
力，减少刻板重复行为。也可根据个体情况，将相应课程训练 与
药物治疗等手段结合起来形成综合干预治疗。一、早期干预基本
流程全面评估--- 个性化干预计划---进展监测综合评价患儿可能
受到ASD及其共患病影响的各方面信息，作为制定干 预计划的
依据：(1)临床基本信息评估；(2)ASD的诊断性评估；(3)发育评
估；(4 )适应性行为能力评估；(5)其他根据上述评估的结果，指导
ASD幼儿家庭，制定适合患儿发展水平 的个体化干预计划，对于
早期干预的目标人群——3岁以下的婴幼儿来说，干预重点在于
促进患 儿社交沟通技能发展，干预目标涵盖以下几个方面：（1）
改善ASD核心症状：（2）减少或消除问题 行为，如自伤、影响
患儿健康安全的重复刻板行为等；（3）促进患儿全面发展：包括
运动能力 、生活自理能力等；（4）处理相关共患问题：如睡眠问
题、胃肠道问题等。在早期干预进行过程中，需 要及时、完整地
记录相应数据，观察接受干预后，患儿的症状改善和能力提升状
况，以判断干预 是否有效。二、早期干预具体实施策略
（一）以社会交往作为训练的核心内容1. 熟悉患儿社会交往的
主要形式：包括眼神注视、表情互动、动作指示、语言四种主要
形式。2. 强调社交动机：在两人或两人以上在一起时，发起对
话、维持对话、询问、求助等社交主动性能力。3. 根据障碍的
轻重，组织不同级别的社交活动和社交游戏：初级阶段采用需求
的延迟满足、突然出 现的声响、意外的停顿等生理性或功能性的
社交游戏活动；在中级阶段则要求通过合作性游戏、轮流性游 戏、
分享性游戏、竞争和对抗性游戏等功利性社交游戏活动；要求体
验社交互动中的快乐和痛苦 ，胜利和失败，得意和沮丧，羡慕和
妒忌等非功利性社交游戏活动。（二）以行为疗法为基本手段行为疗法即以行为主义理论为指导，对患儿不同行为分别采用不同
技术，达到促进良好行为、适应性行 为，减少和消除不良行为和
非适应行为，在针对不良行为采取惩罚方法时，必须杜绝打骂体
罚的 方法。家人要特别珍视患儿偶尔出现的恰当交流行为，要回
应和强化。（三）结构化教育与随机化训练为 基本框架，安排有
序生活，建立每日生活常规，寓教于乐对ASD患儿干预中，患
儿所要参与的 活动内容与正常儿童无异，依然是在家庭和自然生
活环境中的自然养育、生活起居、户外运动、室内游戏 等。最终
达到'生活就是干预，干预就是生活'的境界，最大程度减少ASD
患儿的'自闭'和 '孤独'状态。三、推荐使用的国外主流早期干预方
法（一）早期介入丹佛模式(earlystart Denvermodel,ESDM)适用
于发展年龄为12-60月龄的ASD患儿，重点是在自然场 景下开
展以人际关系为基础、以发育为框架的干预活动，并将行为干预
技术整合其中，ESDM 干预不需要固定的某一特定场所，可以在
诊室中，也可以在幼儿家里；可以由治疗团队训练，也可以由家
人进行（有针对家长的指导书籍)，已有随机对照研究结果显示，
由专业人员实施为期2年的高 强度ESDM干预可有效提高ASD
患儿的智力水平、语言和适应性行为能力，长期随访结果显示上述效果在6岁时仍得到维持。（二）关键反应训练
（pivotalresponsetraini ng,PRT）PRT强调在自然环境中执行行
为分析的原则和技术，PRT的操作技巧主要包括七个方 面，即：
(1)简短清晰的指令或问题；(2)穿插训练新旧技能；(3)培养对外
界事物与人 的多方面注意力；(4)分享控制权；(5)有条件的奖励；
(6)充分运用自然的奖励物；(7)奖励 儿童的合理努力。此外，PRT
还强调家长培训和家长参与的必要性，2014年的一项随机对照研究结果表明，经过12周的小组训练，家长可以较好地掌握PRT
的教学技术。（三）学龄前孤独症 沟通干预
（preschoolautismcommunicationtrial,PACT）PA CT是一项由父
母进行的、以沟通为基础的干预，针对ASD的社交互动和沟通
能力缺陷。PA CT的主要目标是帮助家长使他们的沟通方式适应
于孩子的缺陷，并且提高回应孩子的敏感度和反应性。 （四）交
互模仿训练（reciprocalimitationtraining,RIT）RIT是 一项在自然
环境中针对模仿能力进行的干预，随机对照研究结果表明，与对
照组相比，接受治疗 师实施的RIT干预组患儿在诱发后的模仿和
自发模仿能力方面均得到了更显着改善，并且在物品操作和 姿势
动作模仿方面的改善均优于对照组。（五）JA训练JA训练整合
了行为和发展干预的策略 ，针对共同注意的主动发起和回应进行
干预，在共同参与的游戏常规中促进上述技能的发展、维持和泛< br>化。随机对照研究结果表明，由抚养者对患儿进行为期8周的JA
训练干预后，与对照组（进入等 待名单，延后进行干预）相比，
JA训练干预组在共同参与程度、患儿对共同注意的反应和功能性
游戏的多样性方面均得到更显着的改善，且随访1年后干预效果
得以维持或持续改善。在早期干预治疗 过程中，务必告知家长，
尽管从生物学角度来看，ASD不可治愈，但通过早期干预，患儿
预后 可以显着改善。四、家长教育医生对家长坦诚孩子的发育问
题，派发给家长一些科普阅读资料，增强家长 对于ASD的了解。
转自中华儿科杂志