去妊娠纹偏方门诊病历示范(使用的模板)

2020年11月24日发(作者：顾长卫)
医疗机构： 宏村卫生院
科别： 内科

就诊时间： 2016 年 5 月 22 日

主诉： 呕吐、腹泻2天，加重伴发热1天。

现病史：2天前进食不洁食物后出现恶心、呕吐，呕吐3次，非喷射性，呕吐物为为内 容物，无咖啡样
液体及其他异常，呕吐后自觉轻松，逐渐出现腹痛，脐周痛，程阵发性绞痛，腹痛引起腹 泻，腹泻后腹痛减轻，
为黄色不成形稀水样便。每日3—5次，无里急后重感，无粘液、脓血。自觉全身 乏力，纳差，头昏。

既往史： 既往体健，无急慢性传染病史，无高血压 ，糖尿病史，无结核病接触史，无食物、药物过敏
史。生于本地，无外地及疫区长期居住史，生有1儿1 女，配偶及子女均体健。家族中无急慢性传染病史及遗传
病病史。

体格检查： 体温38.6℃，脉搏80min，呼吸17min。血压120∕80mmHg。心肺（—）， 余（—）

辅助检查结果： 血常规：WBC 4.2×10
9
／L L1.5×10
9
／L M 0.4×10
9
／L HB 122g／L

处理： 葡萄糖 250ml 诊断： 急性胃肠炎

依替米星 0.2g

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用法：静脉点滴 一日一次

葡萄糖 250ml

奥美拉唑 80mg

用法：静脉点滴 一日一次



医师签名（盖章）：

医疗机构： 宏村卫生院

科别： 内科

就诊时间： 2016 年 5 月 23 日

主诉： 呕吐、腹泻2天，加重伴发热1天。



查 体：体温36.2℃，脉搏78min，呼吸18min。血压120∕80mmHg。心肺（—），余（—）< br>



处理： 葡萄糖 250ml 诊断： 急性胃肠炎

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依替米星 0.2g

用法：静脉点滴 一日一次

葡萄糖 250ml

奥美拉唑 80mg

用法：静脉点滴 一日一次



医师签名（盖章）：

医疗机构： 宏村卫生院

科别： 内科

就诊时间： 2016 年 5 月 24 日

主诉： 呕吐、腹泻2天，加重伴发热1天。





体格检查： 体温36.6℃，脉搏78min，呼吸19min。血压120∕8 0mmHg。心肺（—），余（—）



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处理： 葡萄糖 250ml 诊断： 急性胃肠炎

依替米星 0.2g

用法：静脉点滴 一日一次

葡萄糖 250ml

奥美拉唑 80mg

用法：静脉点滴 一日一次



医师签名（盖章）：

医疗机构： 宏村卫生院

科别： 内科

就诊时间： 2016 年 5 月 25 日

主诉： 呕吐、腹泻2天，加重伴发热1天。

今日患者无腹泻，呕吐。

体格检查： 体温36.5℃，脉搏77min，呼吸19min。血压120 ∕80mmHg。心肺（—），余（—）

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处理： 葡萄糖 250ml 诊断： 急性胃肠炎

依替米星 0.2g

用法：静脉点滴 一日一次

葡萄糖 250ml

奥美拉唑 80mg

用法：静脉点滴 一日一次



医师签名（盖章）：



（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕 耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）


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