格瑞特妖怪学校护理报告的书写格式

2020年11月22日发(作者：阳红光)
护理报告的书写格式
报告反映工作中的基本情况、工作中取得的经验教训、存在 的
问题以及今后工作设想等，以取得上级领导部门的指导。相关内容，
一起来看看！
一、概述
个案护理报告属于资料分析的范畴，是病例报告的一种类型 ，
也是学术论文的一种形式。个案护理报告是对单个或几个（小样本，
1例或几例，最多不超过 5例）特殊病例的护理工作进行总结后作出
的报告。由于个案护理报告是对单个病例的护理进行深入剖析 ，因而
可以探讨护理实践的个性特点，总结个体化整体护理的经验和问题，
并可为研究某种疾病 护理的共性规律积累病例资料。像护理病例分析
一样，个案护理报告也能给读者获得新的知识和新的启迪 ，对促进护
理科学的发展有一定的实践意义。个案护理报告与护理病例分析的主
要区别在于样本 的大小，护理病例分析的样本一般需在100例以上。
二、写作格式
个案护理报告其前置与后置部分同规范标准的实验报告的写作
格式，正文部分采用的是非标准格式，常写 作4项或5项内容。
（一）前置部分
①文题；②作者；③摘要（概述性摘要，100字左右）；④关
键词；⑤英文摘要。
（二）正文部分
1．前言（<300字）
（1）病例选择的依据叙述所选病例是否为少见特殊的病例，其
特殊性在何处。
（2）个案写作的目的与意义
2．病例介绍或临床资料（<500字）
病例重点介绍与护理有关的内容，不要过多介绍医生的诊断治
疗措施。病例简介包括：①患者一般情况； ②病史；③医护过程及效
果；④转归等。
3．护理（2000字左右）
此部分是个案护理写作的重点内容，应按护理类别详细介绍护
理方法、护理措施及具 体作法，特别是根据个体情况采取的一些创新
尝试和独特作法，要详细具体介绍，以体现文章的特色。护 理类别大
致可归纳为以下几类：
（1）治疗护理①医嘱护理（执行医嘱）：如用 药护理、输液护
理、给氧护理、导管护理等；②对症护理：如高热护理、疼痛护理、
咳嗽护理、 腹泻护理等。
（2）观察护理①病情观察与处理；②重症监护与抢救；③功能
监 护与指导；④伤口观察与护理；⑤并发症观察与护理；⑥感染的预
防与控制等。
（3）生活护理①饮食护理；②排泄护理；③皮肤护理等。
（4）康复护理功能训练等。
（5）消毒隔离①随时消毒，终末消毒；②传染病隔离，保护性
隔离。
（6）心理护理心理支持（倾听解释、支持鼓励、保证指导）。
（7）健康教育①入院教育；②住院教育；③出院教育。
4．出院指导或家庭康复指导
此部分可并入“护理”项目中写作，也可不写此项内容。
5．讨论、体会或小结（<300字）
（1）特殊病例的护理特点，与常规护理的不同之处。
（2）主要的护理问题，护理配合治疗的重点。
（3）重要的或关键的护理措施，独特护理的创新尝试、新见解、
新作法。
（4 ）护理效果评价，可对比护理结果与预期护理目标进行评价，
也可用患者的反映对护理效果进行评价。
（5）护理体会，认真总结护理成功的经验或失败的教训，以及
能给读者留下的深刻启迪。
（6）概述性总结，对主要的护理问题、护理措施、护理效果等
高度概括地作出总结（小结）。
（三）后置部分
参考文献。
三、写作要求
1．特殊病例个案护理报告的病例选择，最主要的原则是病例少
见特殊，具有新、稀、奇、特等特点。
（1）复杂病例的护理临床少见，患者病情复杂多变，治疗与护
理的难度大，但通过 精心的治疗与护理，成为成功治愈的案例。如“1
例手足口病并发多器官功能衰竭患儿的护理”，“1例 髋关节离断术
后切口及半骨盆严重感染患者的护理”等。
（2）危重病例的监护如“1例心肌梗死患者的护理”。
（3）罕见病例的护理。
（4）常见病不常见表现病例的护理。
（5）药物少见不良反应病例的护理。
（6）应用新技术、新疗法、新措施病例的护理。
（7）误诊误治病例的护理。
（8）首发病例的护理首次发现的病例 ，由于缺乏理论指导和实
践经验，没有现成的常规护理措施，故探讨其护理方法有着重要的实
践 意义。如2002年11月16日我国广东省佛山市发生的世界首例SARS
患者（我国简称“非典”） 的护理，2003年发生的首例禽流感患者
的护理，20XX年发生的首例甲型H1N1流感患者的护理 ，20XX年我国
安徽阜阳市发生的首例手足口病者的护理等。
2．亲护病例个 案护理报告的病例应来自护士自己亲自参与护理
的病例。由于亲自护理，亲自记录护理病历，对病例十分 熟悉，写作
才会得心应手。
3．资料完整选择的病例不仅要有特色，而且要求护 理资料记录
完整。从入院评估到每日评估，以及每天的护理措施和护理结果均有
完整记录。因为 写作不仅需要使用医生记录的诊疗资料，更需要使用
护士记录的护理资料。
4．格式熟悉要熟悉个案写作的格式与要求，阅读权威杂志的个
案报告，可作为自己模仿写作的范文。
5．彰显独特个案护理报告应该用“怎么做”的语气介绍自己独
特的作法，而不仅仅 是局限于常规护理方法的介绍。因为病例特殊，
所以需用一些特殊的护理措施，仅用常规护理往往解决不 了问题。对
特殊病例的独特护理，是一种创新尝试，介绍独特的新护理方法，可
以彰显文章的特 色。
6．评价效果可将护理结果与预期护理目标进行对比，以评价护
理效果；也 可用患者的反应来评价护理的效果，为此需加强护患双方
的互动交流与沟通。
7 ．认真修改“文不厌改”，“玉越琢越美，文章越改越精”。
好文章是反复修改出来的。为了提高论文的 质量，不仅要自行反复修
改，也应虚心请教专家指导后认真修改，以求不断完善。
个案护理报告案例
【摘要】总结1例手足口病并发多脏器功能衰竭患儿的护理。
根据患儿护理难点我们采取了冰毯降温、血管保护等针对性护理措施。
经精心护理，患儿转危为安，康复 出院。
【关键词】手足口病；多器官功能衰竭；护理

N ursingcareofachildwithhand,foodandmouthdiseaseplic atingmul
tiplanfailureGAOLi-li,XUMin,JIALi- li,WANGHong,XIEKun
【Abstract】
Thispap ersummarizesthenursingcareofchildwithhand,foodandm ou
thdiseaseplicatingmultiplanfailure,suchasuse ofice-blanketan
ult,thechildrecoveredwe
llan dwasdischargedafterrehabilitation.
【Keyw ords】
Hand,foodandMouthDisease;MultipleOrganFai lure;NursingCare
手足口病（hand,foodandMouthD isease,HFMD）是由多种肠道病
毒引起的急性的传染病，常见科萨奇病毒A16型和肠道病毒 71型
（EV71型）。多数患儿表现为手、足、口腔等部位的皮疹、疱疹，
大多预后良好。但 少数患儿可表现为严重的中枢神经系统损害，引起
神经源性肺水肿、无菌性脑膜炎、急性迟缓性麻痹等， 病情进展迅速，
病死率高。20XX年4月，安徽省阜阳市及其周边地区发生由EV71型
肠道 病毒引起的手足口病，疫情波及范围广，重症病例多，在短时间
内死亡人数多。20XX年5月5日至6 月5日，我院医疗队赶赴安徽
省毫州人民医院指导救治工作，帮助控制疫情，病死率得到控制。5
月8-29日，成功救治1例手足口病并发多器官衰竭的患儿。现将护
理体会报告如下：
1临床资料
患儿男，15个月。因手足口病II期（神经系统受累阶段）于
20 XX年5月8日入院。为控制病情，立即使用大剂量丙种球蛋白调
节免疫功能和大剂量甲基强的松龙冲击 治疗，同时配合降颅降压、抗
病毒、退热等综合治疗。5月10日凌晨，患儿病情加重，出现四肢
冰冷，血压为16993mmHg（1mmHg=0.133kPa），意识不清，潮式呼
吸，口腔内 涌出大量粉红色泡沫样痰液，插胃管引流出大量咖啡色液
体。即入重症监护室抢救，给予机械通气、心电 监护等。5月14日，
患儿意识逐渐清楚，刺激后有咳嗽反射。多次复查血气分析均提示在
正常 范围，试脱机后，患儿呼吸平稳，血压心率稳定，血氧饱和度均
在95%以上。给予拔除气管插管，改用 鼻导管吸氧。5月21日患儿病
情稳定，由重症监护病房转入普通病房。继续观察治疗1周后痊愈出院。
2护理
2.1严密观察病情变化，准确记录出入量
患儿入院后尽管采取了及时有力的救治措施，但病例仍然发展
迅速，入院2d后进展 为手足口病III期（心肺衰竭期）。针对这种
情况，严密观察患儿病情变化，准确记录出入量：①密切 监测生命体
征，每半小时监测患儿体温、呼吸、心率、血压、血氧饱和度及末梢
循环情况，监测 血糖，1次2h。患儿病情发展迅速，进展快，进入
重症监护病房后，给予一对一的特别护理，密切观察 患儿各阶段的病
情变化，并随时报告医生。当患儿出现呼吸循环衰竭症状时，我们发
现后及时报 告医生并配合救治，为成功救治赢得了时间。②准确记录
出入量，限制液体入量，达到出入平衡，减轻心 肺负荷。用输液泵严
格控制输液速度，详细记录患儿输液量、药量、尿及便量等。每小时
统计比 较1次出入量，有变化时及时通知医生，并按医嘱调整输液量
和速度。由于严格执行了出入平衡的原则， 患儿尽管在抢救中用药多，
但未造成不良伤害，给后期康复打下了良好的基础。③定期监测血气，
及时将血气分析结果报告医生，根据医嘱随时调整呼吸机参数。
2.2气管管理
患儿入院2d后，出现心、肺、脑、消化系统等多器官功能衰竭。
表现为四肢冰冷、 血压升高、意识不清、潮式呼吸，口腔内涌出较多
粉红色泡沫样痰液，插胃管引流出大量咖啡色液体等， 生命垂危。给
予做好气道管理：①迅速气管插管给予机械通气，开始1周内患儿痰
液黏稠时行糜 蛋白酶雾化吸入，2次d，使痰液稀释，易于吸出，同
时保持气道的湿化，避免刺激性干咳。②保持口鼻 、咽气道通畅：用
棉签蘸温水清除患儿口腔、鼻、咽喉部的分泌物，4次d。③按程序
吸痰：痰 多时，按照吸痰-湿化-吸痰的程序清理呼吸道分泌物[1]，
做到每次充分吸痰，每次负压不超过80 mmHg，吸痰时间不超过15s，
吸痰前后给予1-2min纯氧吸入，并湿化气道1次。
2.3高热护理
患儿入院前已经出现连续5d低热并精神差，入院后 2d体温持
续升高至39℃左右，使用药物及冰袋物理降温后体温仍然高居不下，
2d后出现意 识不清。因此对患儿进行高热护理：①降温及预防高热
惊厥，保护大脑，预防脑缺氧；使用冰毯降温，使 用冰毯前检查电冰
毯性能是否良好，然后将冰毯铺于床单下，使用患儿颈部以下的躯体
均在冰毯 上，不触及颈部，以免副交感神经兴奋引起心动过缓。正确
连接电源线、导水管，水箱内放适量的蒸馏水 。为了持续监测体温，
防止传感器探头脱落，避免交叉感染，用一次性指套包好肛温传感器
探头 ，并在大腿内侧妥善固定好肛温传感器探头。冰毯降温速度不宜
过快，以每小时降温1.0-1.5℃为 宜，3-4h内达到治疗温度，控制肛
温在36℃左右[2]。②冰毯降温中注意观察患儿心率、血压、 尿量及
肢体循环情况，发现患儿肢端发绀、寒战时，适当调整高毯温，脚底
置热水袋。每半小时 测量1次体温，并与冰毯温度对照，随时观察降
温效果并做好记录[3]。③患儿降温后大量出汗，及时 更换衣服和床
单，以免受凉，增加舒适度。
2.4输液管理
患儿在抢救过程中每天使用大量抗感染、降血压、补充电解质
的药物，此外，还使用了甘露醇和甘油果糖 等高渗性药物，增加了静
脉穿刺及血管保护的难度。因此，我们认真做好输液管理：①静脉选
择 ：我们选用弹性好、较粗直、便于观察的部位进行静脉穿刺，并采
用交替注射法，如左右上肢静脉交替使 用，使损伤的静脉得以修复。
②血管保护：患儿输入甘露醇、甘油果糖等高渗性药物4h后，用热
毛巾热敷局部，毛巾温度大约40℃左右，以防止烫伤[4]。此外，在
患儿体温得到控制，肛温在3 6℃左右的情况下，我们还应用了滴注
温热溶液的方法[4]。据文献报道[5]，静脉输液温度最低限 为15℃，
最高35℃，当液体维持在最低限时，发生静脉炎的几率较高，患儿
的自觉症状也较 重，血管使用次数减少。因此，我们根据治疗用药的
理化性质和患儿的感觉调整液体温度为25-35℃ 。③药物作用的观察
及护理：在使用输液泵推注硝普钠注射剂时，我们遵守使用要求，注
意避光 ，并观察实际药量与目标药量是否相等，当有误差时及时监测
血压并报告医生进行调整，大剂量甲基强的 松龙可引起感染、高血压、
消化道出血等不良反应，为此，我们做好消毒隔离，并密切观察患儿
病情变化，及早判断有无用药不良反应出现，避免患儿发生交叉感染。
2.5消毒隔离
手足口病是肠道病毒传染的，传染性强。患儿唾液、痰液、胃
液、尿液、粪便等都具 有传染性，因此做好消毒隔离非常重要。①紫
外线循环机每日早晚消毒空气1次，每次30min。②患 儿的分泌物、
呕吐物、排泄物用3%漂白的粉澄清液处理2h，再倒入下水道。③凡
接触过患儿 的医护人员严格进行卫生洗手，防止交叉感染。④用
0.5%-1.0%氯胺溶液对患儿的日常用品、餐 具等进行消毒处理；患儿
衣服用500mgL含氯消毒剂浸泡30min后清洗；患儿床单送洗衣房单< br>独清洗消毒[6]。
3讨论
本例患儿入院时已进入手足口 病II期，2d后快速进入III期，
出现多器官功能衰竭的表现，对医护人员挑战大。治疗重点是保护 心、
肺、脑功能。护理上配合治疗要点，加强机械通气维护管理，密切观
察患儿病情变化，保护 静脉，合理使用现代护理器具，如冰毯降温、
紫外线循环风消毒等。在本例患儿降温过程中，降温毯在体 温调节中
发挥了重要作用；初始对患儿进行物理降温采用了冰袋冰敷额部及大
动脉处。由于冰袋 与体表接触面积不多，降温速度慢，达不到降温效
果。使用降温毯后，不仅方便省力，而且降温效果确切 ，很快达到了
治疗需要的温度。除此之外，患儿发热还具有反复性，降温毯可以很
好地调节患儿 体温变化，控制肛温在36℃左右，在降低大脑耗氧，
防止高热惊厥在发挥了重要作用。
参考文献
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