完美杀人疼痛问题的现状

2020年11月21日发(作者：任国栋)
疼痛问题的现状

据不完全统计，目前世界疼痛的发病率大约为35％～45％ ，老年人的发病率较高，约为75％～
90％。美国的调查显示：偏头痛的发病人数由1989年的23 60万人上升为2001年的2800万人，90％
以上的人经历过至少1次头痛，头痛延误的工作时间 约1亿5千万日，造成的直接和间接经济损失达
170亿美元。不仅如此，遵医嘱服药者只占24％；5 6．9％的患者在药房自购药：85％的患者对医院
的治疗失去信心。 医学教 育网收集整理
在以往对慢性疼痛的调查中发现：35％的美国人患有慢性疼痛，超过5千万的美国人由于慢性疼< br>痛变为部分或严重的功能障碍，每年有5千人无法正常工作，每年由于慢性疼痛导致的生产总值损失
为650亿美元，医疗花费为750亿美元 摘自： 医 学教 育网 。29％的加拿大人患
有慢性 疼痛，患有慢性疼痛的平均年数是10．7年，80％的病人曾经有中～重度疼痛的经历，并且调
查结果 显示各种疼痛都没有得到充分的治疗。
在对中国六大城市的慢性疼痛调查中发现：成人慢性疼痛的 发病率为40％，就诊率为35％；老
年人慢性疼痛的发病率为65％～80％，就诊率为85％。近年 来，用于止痛的医疗费用在逐年上升：
因丧失工作、家庭、尊严而造成抑郁、焦虑、自杀、永久性残废的 患者群体在扩大；癌痛病人的生活
质量在降低。
因此，疼痛不仅是一个世界范畴的医学问题，也是目前我国主要的健康问题之一。
2000年，美 国疼痛学会(APS)会长、华盛顿大学临床心理学博士Chapman指出，在美国2300万
接受手 术的患者中，因急性期疼痛接受充分镇痛者仅占25％；有半数以上的中～重度慢性疼痛的美
国人，一直 没有采取充分的镇痛方法；而每3例癌症疼痛患者中有2例获充分镇痛效果。Phillips在
JAM A上发表文章同意这些权威意见。
全美保健机构评审联合委员会(JCAHO)会长Leary博 士指出：疼痛不缓解，从生理、心理上均给
患者造成不良影响。不能缓解的疼痛将延迟患者的恢复，增加 患者及其家属的负担、加大医疗保险机
构的费用。而全美保健机构评审联合委员会在听取了各部门专家和 消费者团体的意见，以及争求了
APS的同意后，制定了疼痛管理新标准。即自2001年1月1日起， 疼痛被确认为继呼吸、脉搏、体
温和血压之后的“人类第五大生命指征”，在医院门诊／病房要严格记载 。并规定美国的医疗机构从
2001年1月1日起开始执行疼痛管理新标准，否则将取消医院的执业资格 。这种观念在我国尚需要
进一步普及和引起重视。
JCAHO将有关疼痛管理宣言的内容 做成墙报张贴在医院患者易看到的场所：①承认患者对疼痛
有适当评估和接受处理的权利；②对所有患者 确认有无疼痛，如有疼痛应评估疼痛的性质和程度；③
用简单方法定期再评估和追踪疼痛，并记录评估结 果；④判定医护人员评估、控制疼痛的能力，保持
熟练程度，对新参加工作的人员应定向培训，传授评估 、控制疼痛方面的知识；⑤为了更容易开出有
效止痛药的处方或医嘱，医院内必须采取相应措施和手续； ⑥向患者及其家属介绍有效管理疼痛的知
识；⑦对计划出院的患者，探讨控制患者症状的必要性。 摘自： 医 学教 育网
为了此项措施的实施，2000年美国批准了2000～2010年为 “疼痛控制与研究的十年”计划；欧盟
也确定了2000年为疼痛年。
经过国际社会的一 致努力，国际疼痛学会从2004年起将每年的10月11日定为“全球征服疼痛日”；
加拿大国会批准 2004年底在全国实施“国家疼痛宣传周”；2004年加拿大British Columbia省立法会也
将每年的11月定为“疼痛月”；中华疼痛学会将2004年10月11日～17日定为第1个“中国镇 痛周”，
提出“免除疼痛，是患者的基本权利，也是医生的神圣职责”的口号

。 摘自： 医 学教 育网

疼痛理论的变迁
赵 英
19世纪，解剖学和生理学的发展，带动了感觉和疼痛理论的发展。1826年，Johannes Mulle r提
出了来自于外周感觉器官感受刺激并将痛觉传导到中枢的理论，从而为疼痛的专一理论和集中理论奠
定了基础；1858年，Schiff提出了专一理论，认为疼痛和触觉通过不同的传导途径独立传导； 1874
年，Erd提出了集中理论，认为任何刺激只要达到足够的强度都会引起疼痛；1934年，N afe提出皮肤
感觉是由神经冲动的特定类型而不是单个的路径所决定的；1943年，Livings ton根据某些特异神经机
制试图解释疼痛的累加现象：1955年，Weddell和Sinchla ir在Nafe理论的基础上进一步提出了模型
理论，他们认为所有的神经末梢都是相似的，只是支配毛 囊的神经细胞不同，痛觉是由非特异性感受
器接受刺激而产生的一种感觉；1965年，Melzack 和Wall提出了疼痛的“闸门”理论，开创了疼痛医学
发展的新时期，这种理论几经修订，至今仍然广 泛应用于临床，以解释某些“疼痛症状”和对某些止痛
方法的机制进行解释和研究。
最初 的闸门学说认为，外周的伤害性信息通过细的无髓神经C纤维和细的有髓A—δ纤维传到脊
髓，终止于脊 髓的胶质细胞即脊髓的闸门。同时，其他感觉信息如触觉、位置觉由粗的A—β纤维传
导，这些纤维也终 止于脊髓的闸门部位，粗纤维的感觉传入(如触觉和震动觉)会“关闭”细纤维的传入
信息，即抑制细纤 维的伤害性信息传入，这种“关闭”的结果在临床上产生的效果便是镇痛。
随着疼痛病人数量的逐 渐增加和危害性的扩大，人们开始认识到对疼痛的重视不够。著名疼痛学
者Bonica指出，从20世 纪70年代以来未见有关疼痛的流行病学资料出版，也无疼痛相关的病人和
家属的社会影响方面的统计， 连止痛药的药物动力学治疗研究也仍然很少。鉴于这种情况，Bonica
对来自美国和世界的疼痛资料 进行了整理。我们从他的研究中得知，50％的术后疼痛病人未得到充分
的治疗，而50％的癌症患者和 75％的晚期恶性肿瘤患者都有中～重度疼痛。有许多因素影响对病人
的疼痛治疗，这些因素有患者的、 家属的、医生的，还有些因素与政策法规有关。
1979年国际疼痛学会对疼痛的定义是：“疼痛 是与实际和潜在的组织损伤相关联的不愉快的感觉
和情绪体验……”。1982年世界卫生组织(WH0 )提出了一个癌痛缓解计划来进行癌痛方面的研究。这
是一个有效的、易行的、价廉的、从非阿片类止痛 药过渡到强效止痛药的疼痛治疗的推广方法。实践
证明75％的癌痛病人通过这种方法疼痛得到了缓解。 但癌痛不是一个独立的疾病，而是具有复杂的
癌源性和非癌源性病因，所以三阶梯癌痛缓解计划也是非癌 源性疼痛的治疗原则。这是一种新的观点，
有些疼痛可能对阿片类药物更加敏感，如躯体疼痛比神经性疼 痛对阿片类药物敏感，但是，疼痛和镇
痛药物所致的精神效应以及不良反应也应该受到重视。因此，单纯 药物的癌痛三阶梯缓解计划远远不
能满足慢性疼痛患者的止痛需要。
“慢性疼痛是不死 的癌症”，这可能是对日益增多的慢性疼痛患者的严重性和危害性作出的最恰当
比喻。疼痛至今没有一个 明确的概念，多数定义难以表达准确的疼痛意义。1990年世界疼痛组织(IASP)
将疼痛分为急性 疼痛和慢性疼痛加以论述。急性疼痛是疾病发生、发展过程中的一个症状；而慢性疼
痛则是一种独立的疾 病。疼痛主要表现在伤害性刺激、疼痛感觉、苦恼以及疼痛行动四个层面。伤害
性刺激是对正常组织的有 害刺激，当机械的、电的、温度的、化学的刺激强度增加到一定程度时，都
会刺激A—δ型和C型神经末 梢，引起痛觉；疼痛感觉是神经系统、内分泌系统、免疫系统、自主神
经功能对潜在组织损伤刺激的感知 ；苦恼是疼痛患者常见心理社会因素，是经验与记忆、精神状态、
注意力、个性、年龄性别、种族、经济 文化的体现，也是某些心理问题的反映，如抑郁、焦虑、愤怒、
恐惧、自杀等。
2002 年8月在国际疼痛学会第10届学术会议上，世界疼痛组织终于提出了“慢性疼痛是一类疾
病”的观点， 得到了各国疼痛学者的公认。


急性疼痛与慢性疼痛
赵 英

急性和慢性疼痛的定义

急性疼痛 是一群复杂而不愉快的感受，知觉和情感上的体验，伴有自主的、心理的和行为的反
应。
疼痛的作用 ①疼痛能防止有害运动，起保护作用；先天性无痛症患者的预期寿命比较短；②能
启动复杂 的体液反应，早期有助于急性疾病和损伤时保持稳态；但如果变化过度或过分延长，将增加
患者患病率和 死亡率；③提醒患者需要医疗帮助，利于诊断和鉴别诊断。因此，急性疼痛具有积极的
生物学作用。
慢性疼痛 是指疼痛持续1个月，超过一般急性病的进展，或者超过伤口愈合的合理时间，或与引起持续疼痛的慢性病理过程有关，或者经过数月或数年的间隔时间疼痛复发。临床症状常与自主神
经功能表现相关，或与忧虑、疲乏、精神因素以及对社会的不适应有关。
急性疼痛与慢性疼痛的区别 慢性疼痛不缓解，从心理上、生理上给患者造成不良影响；不能缓
解的疼痛 将延迟患者的恢复，延长住院日期，给患者和家属增加负担，加大医疗保险费用，使之丧失
工作、家庭、 尊严，引起抑郁、焦虑、自杀，使心理残废的群体扩大。不仅如此，还增加了社会的不
安定因素。所以， 现在一般认为急性疼痛是疾病的一个症状，而慢性疼痛是一类疾病。
急性疼痛包括 手术后、创伤 后疼痛、烧伤和各种内外科急症，例如：心梗，急性胰腺炎，胆绞
痛，肾绞痛，急性阑尾炎，癌症患者出 现病理性骨折，急性肠梗阻患者出现急性疼痛等。
慢性疼痛包括 ①软组织、关节和骨疼痛：各种 骨关节炎、创伤后畸形性疼痛、骨骼肌疼痛、腰
痛、肌筋膜疼痛综合征、头痛、烧伤后疼痛。②深部组织 和内脏痛：心血管疼痛、眼痛、口面部疼痛、
慢性妇科疼痛、性交痛、泌尿生殖系统慢性疼痛。③神经和 神经根损伤性疼痛：截肢后幻肢痛、周围
神经性疼痛、反射性交感神经营养不良和交感神经持续痛、三叉 神经痛和非典型性面部痛、神经根损
伤和蛛网膜炎、带状疱疹后神经痛。④中枢性疼痛：脑、脊髓的血管 损伤，如出血、梗塞、血管畸形；
多发性硬化；外伤性脊髓损伤，脑损伤；脊髓空洞症和延髓空洞症；肿 瘤；帕金森病。⑤儿童疼痛：
生长痛。⑥老年人疼痛：各种颈椎病、腰椎间盘突出症、腰椎滑脱等所致疼 痛。⑦癌性疼痛。
对子急性疼痛的治疗
国际上有专门的急性疼痛服务组织(APS s)，1985年诞生于美国和德国，迄今已经有40余年的历
史。APSs是一种对手术病人、产妇、 或其他急性疼痛患者的疼痛进行治疗管理的组织或机构。
APSs的定义 一般认为正规的APS s不仅能够提供镇痛治疗和相应的临床监测，而且在规范镇痛
技术、减少相应并发症和进行医护培训方面 ，以及进行有效的临床研究和新技术探讨等方面发挥主导
作用(美国、英国、澳大利亚和新西兰，要求即 使是麻醉医生也必须持有APSs的培训证书才能进行急
性疼痛服务)。
APSs的工作目标 ①术后疼痛、创伤后疼痛以及分娩疼痛的治疗；②推广术后镇痛的必要性及疼
痛评 估方法；③提高病人的舒适度和满意度；④降低术后并发症的发生率。
APSs的治疗方法 主要 是在病房开展自控镇痛(PCA)，将局麻药和／或阿片类药于硬膜外腔输注。
这种治疗在美国被认为是 一种高效率和高消费的治疗模式。
慢性疼痛的康复治疗
慢性疼痛的特点，决定了康复治疗的重要意义 慢性疼痛的病程长、病因复杂；中枢和外周神经
系统的不 同结构和功能的异常；自主神经系统和情绪的变化；以及社会适应能力、生活或／和工作能
力的降低；精 神、家庭多方面的心理障碍的特点，决定了康复治疗手段对于慢性疼痛治疗的重要意义。
慢性疼痛康复治疗的目的 目的不是针对疾病的“愈”，而是最大程度的提高生活质量：①重视评
定方法 ；②强调多学科参与，依靠团队协作，采用综合治疗；③强调患者的主动性，减少不必要用药；
④减少医 疗行为干预，功能恢复；⑤促进患者自立及重返社会。
慢性疼痛康复治疗基本原则在WHO癌性疼 痛三阶梯止痛原则基础上的综合治疗。规范化慢性疼
痛处理：①明确疼痛的病因、性质、部位、影响因素 ；②评估疼痛强度，让病人和家属参加：③权衡
治疗手段，提供最理想的止痛策略和方法，要考虑到治疗 方法的价格和给药技术；④尽可能长时间采
用非介入治疗、按阶梯治疗、联合治疗，绝对不用安慰剂；⑤ 根据治疗发挥作用的时间，确定治疗时
间和给药间隔时间；⑥根据患者的爱好和耐受性、个体化选择治疗 方法、个体化确定治疗剂量；⑦使
用止痛药时要考虑药物对疼痛、躯体症状、心理、社会、精神、文化因 素的影响，配合使用辅助用药：
⑧疼痛可发生在疾病的任何阶段，所以要注意疼痛的发生机制和对疼痛进 行再评估，注意调整治疗方
法和剂量。
慢性疼痛的综合治疗 ①慢性疼痛的药物治疗法； ②慢性疼痛的神经阻滞法；③慢性疼痛的神经
外科治疗法；④CT引导下脑立体定向外科毁损术；⑤刺激 疗法；⑥慢性疼痛的心理治疗；⑦慢性疼
痛的物理治疗；⑧癌性疼痛的处理。
慢性疼痛的药物治疗法 包括：阿片类药物，非阿片类药物，肾上腺皮质激素，解痉药和维生素
类药物， 神经安定药，局部麻醉药，神经破坏药等。
神经与局部阻滞疗法 局部阻滞疗法，硬膜外阻滞疗法 ，蛛网膜下腔阻滞疗法，三叉神经阻滞疗
法，颞颌关节阻滞疗法，肩胛上神经阻滞疗法，椎旁神经根阻滞 疗法，坐骨神经阻滞疗法，星状神经
节阻滞疗法等。
慢性疼痛的神经外科疗法 神经后根 切断术，低位脑神经切断术和脑神经的经皮热凝固术，硬脊
膜内脊神经根切断术，硬脊膜外神经根切断术 ，选择性后根根丝切断术，经皮脊神经根毁损术，经皮
中央分支神经切断术。
CT引导下脑立体定向外科疼痛治疗法 三叉神经毁损术，经皮椎间盘切吸术，晚期顽固性癌痛神
经毁损术，脑垂体破坏镇痛，手术戒毒。
刺激疗法 经皮神经电刺激，脊髓电刺激，脑刺激法缓解疼痛。
慢性疼痛的心理治疗 安慰剂和安慰剂效应，放松和生物反馈，认知—行为方法，催眠止痛，行
为治疗。
慢性疼痛的物理治疗 超声波、超短波、微波、激光、表面加热和冷却、红外偏振光等疗法缓解
疼痛；推 拿与按摩缓解疼痛；运动训练和运动限度缓解疼痛。
其他方法 介入性射频热凝术，A－肉毒毒素 注射治疗慢性疼痛，癌性痛的放疗、化疗、内分泌疗
法，针灸疗法，小针刀疗法，患者自控镇痛疗法(P CA)

脊髓电刺激疗法的发展和展望
何 浪 赵 英
脊髓电刺 激疗法(SCS)是将电极植入脊柱椎管内硬膜外腔，经造影证实其确切位置后，在神经通
路上制造电场 以产生感觉异常区域，以脉冲电流刺激脊髓神经治疗疾病的方法。现在认为，SCS的镇
痛机制主要有以 下几个方面：①刺激脊髓后索产生的逆行性冲动和顺行性痛觉冲动发生冲突；②脊髓
后索的逆行性冲动激 活了脊髓后角的闸门控制系统，使疼痛冲动不能上传；③刺激脊髓后索的上行冲
动在丘脑、皮层产生干扰 作用；④高级中枢下行抑制通路的激活；⑤内源性镇痛物质的参与。
SCS的适应证
SCS的主要适应证包括：其他方法治疗无效的、不能或不宜手术治疗的腰背痛；颈椎手术失败者；
四肢 神经痛综合征；双侧脊神经根疼痛综合征；不能立即手术之顽固性心绞痛；肢体缺血性疾病等。
S CS对继发于动脉粥样硬化、血管痉挛或血管炎又不能手术的缺血性疼痛可能有效。在欧洲，SCS
被用 于治疗不能立即手术的顽固性心绞痛。
急性疼痛
由于急性疼痛可以用药物、手术、 经皮电神经刺激(TENS)等方法控制，因此很少需要SCS治疗。
但日本有人在全身麻醉手术中和术 后以SCS止痛，效果很好。他们采用经皮穿刺导管电极，频率12～
50Hz、波宽1毫秒、电流强度 2～8V，持续刺激到术后17小时。结果术后第1天21％的患者不需用
镇痛药物，其余患者的镇痛药 用量明显减少。术中应用SCS的另一个好处是能轻度降低血压和减慢
心率。
慢性疼痛
腰背痛 这是SCS治疗最多的病症，其中又以腰椎手术失败综合征(FBSS，主要是腰椎间盘突 出
症术后疼痛)为主。Lazorthes等(1995)的调查显示，腰背痛占SCS治疗的疼痛性疾 病的45％。SCS对
慢性难治性腰背痛的早期效果令人鼓舞，但长期效果还不够理想。在早期疗效方面 ，1994年美国约
翰霍普金斯大学的一项研究很有代表性。他们采用前瞻性随机对照的方法，将曾手术 失败的慢性腰痛
病人(FBSS)分为SCS治疗组与再手术组，观察期半年，如效果差则互换治疗方法 。结果SCS组需要
改行手术的人数大大少于再手术组需改行SCS治疗的人数，说明SCS的短期疗效 优于手术。LeDoux
报告SCS治疗腰痛1个月后有效率(疼痛减轻50％以上)>90％，1年后 降低至76％。Hieu等对77例
曾经手术治疗无效的顽固性腰痛患者予以SCS治疗，。平均随访4 2个月后，疗效好占63．6％，一般
占22％、差和失败占14．4％。Devulder等对69例 FBSS患者进行了平均13年的随访，26人(37．7％)
因治疗无效、电极破损等原因而停止SC S治疗；43人(62．3％)继续使用SCS治疗，且效果良好，其
中11人恢复了工作。综合各种报 道，一般认为长期治疗(2～20年)的有效率为50％～70％。此外，SCS
能降低FBSS的综合 治疗费用。美国神经外科协会(AANS)的调查表明，在相似疗效的情况下，手术+
其他常规治疗方法 治疗5年的平均费用为38029美元，而SCS治疗5年的平均费用仅为28665美元。
其他疼痛 许多研究表明，SCS对疱疹后神经痛、幻痛、周围神经损伤、三叉神经痛、癌痛、血
栓性脉 管炎、脊髓损伤、反射性交感性营养不良等痛症均有不同程度的镇痛效果。SCS是治疗四肢神
经性疼痛 综合征的最佳选择。效果最好的病种是癌痛和灼性神经痛；其次是糖尿病神经病变的疼痛，
双导联刺激疗 法已成功应用于糖尿病性神经病变的治疗；进行性交感介导疼痛综合征亦对SCS反应
良好。效果较差的 是疱疹后神经痛、血栓性脉管炎和肋间神经痛综合征(需要指出的是，SCS很少用
于癌性疼痛和急性疼 痛)。幻痛和慢性脊髓损伤性疼痛的疗效最差；随着双导联刺激治疗的发展，实
施轴突刺激有助于双侧神 经根和机械性背痛综合征病人的治疗。假肢痛和残肢痛治疗效果有限。
顽固性心绞痛
1987年Murphy和Giles首先报道使用脊髓电刺激方法对已经接受最大耐受剂量药物治疗无效，同时经心脏科医生确定为不适合血管形成术治疗的10例严重顽固性心绞痛患者进行治疗的临床体
会 。他们的结论为，SCS方法对所有10例患者均产生良好疗效，具体表现为心绞痛发作频率及其严
重程 度的降低。同时他们也提出SCS对心绞痛产生影响的确切机制仍然不十分清楚。如今，SCS治
疗顽固 性心绞痛方法已被欧美医生广泛采用，其确切疗效已得到充分证实及广泛认同。治疗能否成功
的第一关键 步骤无疑在于仔细的患者筛选。一般比较公认的筛选原则为：①血管造影证实，明显的冠
状动脉疾病并不 适合行血管成形治疗，如冠状动脉搭桥术或经皮腔内冠状动脉血管成形术；②心绞痛
为NYNA分级Ⅲ或 Ⅳ级：③通过症状限制的二阶梯运动试验或其他方法证实的可逆性缺血；④接受
最大可耐受剂量的抗心绞 痛药物治疗至少1个月以上，至少使用下列3类药物中的2种(包括长效硝
酸盐、β受体阻滞剂或钙离子 拮抗剂)；⑤患者年龄一般限制在75岁以下。
改善外周血液循环
早在20世纪7 0年代初动物实验证明SCS刺激后肢体动脉血流量增加，1976年Cook首先用SCS
治疗下肢血 管阻塞性缺血溃疡，但效果不佳。1981年Niglio取得了成功， 患者的溃疡愈合、疼痛消
失。 以后不断有人报道，对严重的硬皮病、糖尿病、血栓性脉管炎、雷诺综合征等所致的肢体缺血溃
疡，虽然 其他保守治疗方法和交感神经切除无效，甚至外科重建方法也不能奏效的，SCS治疗仍能取
得较好效果 。MingoliA等治疗了76例用药物和手术均无效的下肢动脉梗阻性疾病患者，全部患者均
有跛行 、疼痛、足部坏死，平均随访26个月，75％的患者疼痛得到控制，32例(42％)肢体保存，39％
的坏死面积<3cm2的患者伤口完全愈合，44例(58％)截肢。笔者认为SCS治疗对溃疡面积<3cm 2的
患者疗效好。
SCS治疗周围血管病的优点是：①缓解疼痛，改善患肢活动能力，提 高生活质量；②改善患肢血
液循环，提高肢体存活率；③降低医疗费用。也有人报道虽然SCS能明显减 轻疼痛，但并不能降低
截肢率。
SCS的禁忌证
SCS的绝对禁忌证包括 ：植入部位皮肤有感染者；带有心脏起搏器者；无法操纵系统者；多系统
疾病或不适宜手术者；在试验治 疗时没有取得预期疗效者。
此外在安装SCS之后还必须尽量避免一些可能发生伤害性结果的事 件：①透热治疗；不可进行
任何短波、微波及超声波治疗，因为透热治疗的能量会穿透SCS植入系统并 破坏其电极(无论此时系
统是开启的还是关闭
的)，可能导致机体严重的损伤甚至死亡。②操 作机器、仪表、车辆：当植入系统开启时机体有时会
产生“摇晃感”，这可能导致所操纵仪器的失控。③ 核磁共振显像(URI)：MRI的强烈磁场可能会使体
内的电极移位，同时SCS也会影响MRI对周 围组织图像的显示。④心脏复律除颤器：SCS的电刺激
会和心脏复律除颤器相互产生负面影响。⑤突然 的电极运动及姿势改变：这可能会改变电刺激的强度，
产生不适感。现在最新的GenesisIPG( 全植入式脉冲发生器脊髓刺激装置)会在不适感产生的同时自动
关闭装置并发出警报。⑥安全检查仪或金 属探测器；SCS使用者在接受这类装置检查时会感到“不舒
服”或“摇晃感”，因此若不得不接近此类 装置时应关闭操作系统。⑦孕妇或儿童使用：到目前为止还
没有任何安全有效的SCS装置可供孕妇或儿 童使用。⑧暴露于易燃易爆气体。
影响SCS疗效的因素
有人报道女性患者的疗 效好于男性；上肢和躯干疼痛的疗效好于下肢疼痛；伴有精神性(心理性)
疼痛、未接受心理治疗者的效 果差；对下肢动脉阻塞性疾病，血压正常者的疗效(疼痛减轻程度、肢
体保存率)显著优于高血压患者。
病人筛选和试验治疗
在正式植入永久性电极之前，一般要对病人进行试验治疗。如病 人不能接受或效果很差(疼痛减
轻不到50％等)，应放弃SCS治疗；反之，则植入正式的电极。为了 降低失败和感染等并发症的发生
率、减少治疗费用，人们正在研究采取一般评估和检查的方法筛选病人， 缩短试验治疗的时间。Rainow
NG等在SCS治疗前对病人进行详细的各种评估和问卷调查(包 括身体的和心理的)，符合入选标准的
患者，试验治疗时间可缩短到1～3天。BurehielKJ等 研究了40例腰腿痛患者对SCS治疗的反应，得
出以下回归方程，也可用于初步筛选病人：VAS％= 112．57－1．98×D-1．68×Age+35．54×MPQe(VAS,
治疗后目测类比法 评定的疼痛减轻程度；D：明尼苏达多相个性调查量表中的D项抑郁症量表得分；
Age：年龄；MPQ e：McGill疼痛问卷得分)。
SCS的并发症及其对策
并发症的发生率<10％，但一旦出现就会导致治疗失败。
①感染：Hammend(1999年 )的研究表明：SCS最常见的并发症是局部感染，发生率约为3％，感
染通常累及置入的脉冲发生器和 射频接收器以及联结电极的导线，偶尔亦可累及硬脊膜外腔。感染可
发生于置入后数天～数年内，表现为 置入装置表面区皮肤出现顽固性红肿及压痛。对于这种顽固性感
染的最终处置为完全取出置入装置，并予 给6周的抗生素静脉注射。Dejongste等的研究也得到了类
似的结论。②电极移位：通常发生于 置入后数天内。目前，经皮电极的移位发生率明显高于板式电极。
③继发性脊髓压迫损伤：SCS的最致 命的并发症是置入过程中的神经根或脊髓损伤，或椎管内血肿造
成的继发性脊髓压迫损伤。④顽固性的脑 脊液漏：可发生于经皮或切开板式电极置入后，临床表现为
头痛和脉冲发生器置入处的脑脊液积聚。简单 的治疗方法是让患者使用有充分张力的腹带2～3周，
以压迫脉冲发生器及导线所经的路径。如果简单方 法治疗无效，则可将少许自体血注入椎管硬脊膜外
腔以促进粘连发生，或尽早行手术探查并修补漏口。⑤ 对心脏起搏器的干扰：Romano观察了10例安
装了心脏起搏器的心绞痛患者接受SCS治疗的情况 。其中1例持续出现干扰，其他患者的干扰与SCS
的频率、电压有关，一般SCS的波宽与电流强度乘 积>2．0毫秒．V时会干扰起搏器。多道程控型或
双极起搏器抗干扰强。⑥其他：软脊膜炎十分罕见。 脊神经后根长期刺激后可出现神经炎。此外还可
出现电极破裂、受刺激组织纤维化等。
总 之，选择合适的病例对SCS至关重要，成功置入的关键是严格的无菌技术、术前应用抗生素
及必要的外 科支持等。


恶性肿瘤晚期疼痛的姑息治疗
何 浪 赵 英

姑息治疗被世界卫生组织(WHO)列为肿瘤防治的四大重点工作之一。它的定义是“对 经治疗无效
的患者的积极全面的医疗照顾，对疼痛、其他症状、心理、精神和社会问题的控制，其目的是 使患者
和家属获得最佳生存质量”。
恶性肿瘤晚期疼痛使患者身心处于极度痛苦之中， 是导致患者要求安乐死的首要原因，也是现代
医学中的重要课题。根据WHO公布的资料看，晚期癌症病 人中约80％发生疼痛，其中30％为难以
忍受的剧痛。因此，对恶性肿瘤晚期患者的姑息治疗主要是控 制疼痛。 w
疼痛原因治疗
放疗及化疗 是具有特异性镇痛效果的良法，但不能 单纯为治疗疼痛而决定放疗或化疗，而应在
减轻疼痛与不良反应之间的寻求平衡，在明显有利于病人的前 提下采用为宜。
外科手术 能缓解肠梗阻、不稳定的骨骼结构和神经受压等所致的疼痛，但必须正 确评价手术有
利方面与危险性以及估计的受益期限等。
并发症治疗 如及时发现并控制感染，对骨转移患者及时补钙等。
药物止痛治疗
痛症三阶梯止痛治疗 ①第一阶梯——非阿片类药物：轻度癌痛一般可以忍受，能正常生活、睡
眠基本不 受干扰的患者应使用非阿片类止痛药。最常用的是非甾体类抗炎药(NSAIDs)。NSAIDs包括：
阿司匹林、双氯芬酸、尼美舒利、塞来昔布等。对骨转移性癌痛、骨膜受肿瘤机械性牵拉、肌肉或皮
下 等软组织受压或胸膜／腹膜受压产生的疼痛有效。在运用时应熟知其不良反应，包括血小板功能障
碍、消 化道溃疡、肾脏损害等。不良反应的发生与剂量密切相关，因此对于需长期止痛治疗的患者，
应充分考虑 使用NSAIDs的不良反应、封顶效应以及限制性用药剂量等。不可盲目加量，如疼痛缓解
不理想则及 时进入第二阶梯。
②第二阶梯——弱阿片类药物：当非阿片类药物不能满意止痛、睡眠已受到干扰 、食欲有所减退
时应用弱阿片类止痛药。此类药物包括可待因、羟考酮等。在用药上应采取逐步向第二阶 梯过渡的原
则，即在给予NSAIDs的同时，逐步给予弱阿片类镇痛药。
③第三阶梯— —强阿片类药物；对非阿片类与弱阿片类药反应差的中～重度癌痛选用强阿片类止
痛药。用此类药后大多 数病人止痛满意，但易产生药物依赖性和耐药性，重复用药的效果逐渐降低，
需不断增加剂量才能维持止 痛作用。强阿片类止痛药的药效有很大的个体差异，通常由小剂量开始，
根据临床经验增加到恰当的剂量 。阿片类药物的镇痛作用不具有上限作用，随着剂量的增加，镇痛效
果也增强。
即释吗啡 用量：5～200mg，每4小时口服1次。一般从5mg开始，个别的可从1Omg或更多些
开始。如 果首次用药量口服后，病人止痛良好且嗜睡，则第2次可减量，反之第2次可增加剂量或缩
短服药间隔时 间。吗啡控释片可每12小时口服1次。S
芬太尼缓释透皮贴剂(多瑞吉)是一种治疗癌痛的新制 剂，贴于皮肤后，首先在表皮层存储，逐渐
经循环达到全身。贴后8～16小时出现最充分的效果，有效 浓度一般可维持72小时。连续应用15天
后96．8％的患者可达中度以上缓解。其临床效果满意，且 不良反应较轻，病人有较好的警觉性和睡
眠质量。
强阿片类药物临床应用注意事项；①及 时应用，用足剂量，经常根据病情调整剂量；②疼痛加剧
时要增加单次药物剂量，而不要增加给药次数； ③接受即释吗啡治疗者可于睡前将剂量加倍，以防痛
醒；④控释片不可碾碎应用；⑤应记录疼痛强度及剂 量调整过程；⑥重视对药物不良反应的防治。
三阶梯治疗中的辅助药 针对癌痛病人的全方位疼痛 还可选用辅助药物进行治疗。这种药物本身
不是止痛药，但可辅助治疗某种癌痛或不良反应，
①皮质类固醇激素；可减轻癌症病灶周围组织的炎性水肿，从而减轻癌痛。在与NSAIDs合用时
要注意不良反应的叠加问题。②抗惊厥药：对神经损伤造成的撕裂痛、烧灼痛及化疗药外溢所致疼痛有效。常用的有卡马西平和加巴喷丁。③抗抑郁药；能增强吗啡的镇痛效果，或者有直接的镇痛作用。
可以改善心情、促进睡眠，对神经病理性疼痛效果较好。阿米替林初始剂量是25mg睡前服，每隔3
天可逐渐加量，最高日限量为150mg。④NMDA受体拮抗剂：抑制中枢兴奋，提高吗啡疗效，对难
治性神经病理性疼痛也有效。⑤α2-肾上腺素受体激动剂：可乐定可以口服或经硬膜外途径给药，对
神 经病理性疼痛尤其有效。癌痛的药物治疗总原则
①口服原则：口服不需要别人的帮助，较方便、安 全、经济。若患者有吞咽困难、严重呕吐或胃
肠道梗阻，可以选用芬太尼透皮贴剂或其他直肠栓剂等，必 要时才选择输液泵连续皮下输注给药。②
阶梯原则：对三阶梯的规范化疼痛处理原则要像放、化疗及手术 的常规一样去严格执行。③按时原则：
止痛药应有规律地按计划间隔给予，而不是等患者要求时才给。下 一次给药应在前一剂药效消失之前，
这样可以保证疼痛连续缓解。突发剧痛者可临时按需给予止痛药。④ 个体化原则：镇痛药用量因人而
异，不同病人的有效止痛剂量有很大差别。对每一个体具体选定符合该个 体的剂量。合适的镇痛药剂
量应保证镇痛效果能维持4小时以上且无明显不良反应。强阿片类药剂量可不 受限度地增加。⑤细节
原则：医生必须详细检查并辨别是肿瘤本身引起的疼痛，或其他治疗引起的疼痛， 还是合并症引起的
疼痛，或其他与癌症无关的疼痛。另外，还要鉴别局部疼痛和牵涉痛，是外周神经还是 神经丛与脊髓
受累的疼痛，以及加重疼痛和缓解疼痛是为什么。这是选择合理止痛措施的基础。


『quiller』美国人疼痛问题


由美国《 ABC新闻》和“今日美国&斯坦福大学医学研究中心”共同主持的一项研究结果表明，超过半数的美国人患有慢性或反复性的疼痛症，而且大多数人表示疼痛症影响到了他们的情绪、睡眠以及日常生活的方方面面。
据调查，将近五成的受访者在过去两周内有过明显的疼痛感，而且约四成的受访者称他们会经常疼痛。另 外，40％的
受访者上一次的疼痛属于中度疼痛，20％的受访者上一次的疼痛很严重；19%的受访者 表示他们一直饱受慢性疼痛（指
持续三个月及以上的疼痛）的煎熬，34%的受访者称他们患有反复性疼 痛症，还有44%称他们的疼痛是急性的、短期
的。

疼痛的位置主要集 中在背部，膝盖和头部。四分之一的受访者说他们上一次的疼痛发生在背部。也就是说背部疼
痛以25% 的比例“雄居榜首”，远远超过排在第二位的膝盖痛（12%）、第三位的头痛或偏头痛(9%)、第四位的肩膀 痛
及腿痛（均为7%）。这四个部位的疼痛占受访者所反映的所有部位疼痛的60%。
疼痛给 人们的生活带来了很多不利影响。疼痛患者对生活的总体满意度低于总体平均水平。另外，四成左右的人表示疼痛影响到了他们的心理状态、睡眠以及日常生活的方方面面；还有24%的人认为疼痛还影响到了他们与其 它人的关
系。
为了解除疼痛，人们想尽了办法。服用非处方药以及采取一些家用的治疗措施（ 如使用热垫子、冰袋、洗热水澡等）
是美国人常用的治疗方法，约80％的人尝试过以上方法；约有60 ％的人通过服用处方药、卧床休息以及做祷告的方式
减轻病痛。采取其它方式解除疼痛的人数比率明显低 于以上这几种方法：28%的人作按摩，16%的人服用草药，14%
的人去做瑜珈，12%的人通过喝 酒减轻病痛，6%的人选择抽烟，还有5%的人选择针灸来治疗疼痛。