试管怀孕10.周发烧发现甲亢影响-小腹两侧疼痛
第八节 羊水过多
【ICD编码】ICD-10:O40.01
【定义】
羊水过多是指在妊娠期间羊 水量超过2000ml。发生率为1%~3%。正常妊娠时羊水的产
生与吸收处于动态平衡中。任何引起 羊水产生和吸收失衡的因素均可造成羊水量异常,出现
羊水过多或过少。到目前为止,羊水过多的确切原 因还不十分清楚。
羊水过多病因复杂,其中约60%为原因不明的特发性羊水过多。特发性羊水过多中 大部分
羊水量增加非常轻微,没有胎儿畸形和母体合并症。随着胎儿发育而发生功能性的改变是出
现羊水过多的原因之一。
【病因】
1.胎儿因素 胎儿畸形研究发现, 12%~30%的羊水过多合并胎儿畸形。消化道畸形主
要是上消化道闭锁,如食管闭锁、十二指肠闭锁 、十二指肠狭窄、先天性巨结肠、先天性幽
门狭窄等。中枢神经系统疾病主要以神经管缺陷性疾病多见, 腹壁缺陷、膈疝、颌面部发育
不全综合征、无心畸形、遗传性假性醛固酮减少症均可导致羊水过多。
双胎妊娠中合并羊水过多约10%,尤以单卵双胎居多,且常发生在双胎输血综合征中。
羊水过多是染色体异常胎儿的一个重要征象,18三体、21一三体、13~三体等核型异常,
因胎儿吞咽羊水障碍引起羊水过多。
2.孕妇因素 35岁或35岁以上的孕妇发生羊水过多 的危险性增高。母亲吸烟、妊娠期
糖尿病、母亲滥用毒品、ABO或RH血型不合均可导致羊水过多。此 外,胎盘、脐带病变、
巨大胎盘、胎盘绒毛血管瘤、脐带帆状附着、环状胎盘也可引起羊水过多。
【诊断】
1.临床表现 通常羊水量超过3000ml时才出现症状。
(1) 急性羊水过多:多发生在妊娠20~24周,由于羊水急剧增多,数日内子宫迅速增
大,似妊娠足月或双 胎妊娠大小,在短时间内由于子宫极度增大,横膈上抬,出现呼吸困难,
不能平卧,甚至出现发绀,孕妇 表情痛苦,腹部张力过大感到疼痛与食量减少,发生便秘。
由于胀大的子宫压迫下腔静脉,影响静脉回流 ,引起下肢、外阴部水肿及静脉曲张。孕妇行
走不便而且只能侧卧。
(2)慢性羊水过多: 约占98%,而且多发生在妊娠28~32周,羊水可在数周内逐渐增
多,属中等量缓慢增长,多数孕妇 能适应,常在产前检查时,发现宫高、腹围均大于同期孕
妇。羊水过多孕妇在体检时,见腹部膨隆大于妊 娠月份,妊娠图可见宫高曲线超出正常百分
位数,腹壁皮肤发亮、变薄,触诊时感到皮肤张力大,有液体 震颤感,胎位不清,有时扪及
胎儿部分有浮沉感,胎心遥远或听不到。羊水过多孕妇容易并发妊高征、胎 位异常、早产。
破膜后因子宫骤然缩小,可以引起胎盘早剥,破膜时脐带可随羊水滑出造成脐带脱垂。产 后
因子宫过大容易引起子宫收缩乏力导致产后出血。
2.辅助检查
(1)B超检查:以单一羊水最大暗区垂直深度(羊水池)(amniotic fluid volume,A FV)测定
表示羊水量的方法显示胎儿与子宫壁间的距离增大,超过7cm即可考虑为羊水过多(也有学
者认为超过8cm方能诊断羊水过多)。若用羊水指数法(AFl),即孕妇头高30°平卧,以脐与< br>腹白线为标志点,将腹分为4部分,测定各象限最大羊水暗区相加而得,国内资料AFI>18cm
为羊水过多,而Phelan则认为AFI>20cm方可诊断。经比较,AFl显著优于AFV法。
(2)羊膜囊造影及胎儿造影:为了解胎儿有无消化道畸形,先将76%泛影葡胺20~40ml注入羊膜腔内,3h后摄片,羊水中的造影剂减少,胎儿肠道内出现造影剂。接着再将40%
碘化油 20~40ml(应视羊水多少而定)注入羊膜腔,左右翻身数次,因脂溶性造影剂与胎脂有
高度亲和力 ,注药后0.5h、1h、24h分别摄片,胎儿的体表,包括头、躯干、四肢及外生殖
器均可显影。羊 膜囊造影可能引起早产、官腔内感染,且造影剂、放射线对胎儿有一定损害,
应慎用。
(3 )神经管缺陷胎儿的检测:该类胎儿畸形容易合并羊水过多。除B超之外,还有以下
几种检测方法。①羊 水及母血甲胎蛋白(a-FP)含量测定:开放性神经管缺损的胎儿,a—FP
随脑脊液渗入羊膜腔,当 妊娠合并神经管缺损胎儿时,羊水a—FP值超过同期正常妊娠平
均值3个标准差以上。而母血清a—F P值超过同期正常妊娠平均值2个标准差以上。②母
尿雌激素/肌酐(E/C)比值测定:当合并神经管 缺损胎儿时,E/C比值比同期正常妊娠的
均值低1个标准差以上。③羊水快速贴壁细胞、羊水乙酰胆碱 酯酶凝胶圆盘电泳、羊水刀豆
素A及抗a—FP单克隆抗体三位夹心固相免疫放射法,均可检测神经管缺 损,数种方法同
时检测,可以弥补B超与a—FP法的不足。
【鉴别诊断】
应注 意与葡萄胎、双胎妊娠、巨大儿相鉴别,还应排除糖尿病、母婴血型不合所致的
胎儿水肿及染色体异常。
【治疗】
羊水过多胎儿妊娠结局的结果显示:79%胎儿结局无明显异常,2l%胎儿有合并 症。
羊水过多的孕妇应加强孕期监测和小生后的系统追踪观察。羊水过多的严重程度与剖宫产、
围生期患病率和病死率密切相关。羊水过多的处理原则主要取决于胎儿有无畸形、孕周、羊
水过多和孕妇 症状的严重程度等。
羊水过多合并胎儿畸形处理原则为及时终止妊娠。终止妊娠的方法应根据具体情况加
以选择。
羊水过多孕妇的一般情况尚好,无明显心肺压迫症状,采用经腹羊膜腔穿刺,放出适
量羊水后注 入依沙吖啶引产。
对较严重的羊水过多采用高位破膜器,自宫颈口沿胎膜向上送15—16cm刺破胎 膜,使
羊水以每小时500ml的速度缓慢流出。破膜放羊水过程中注意血压、脉搏及阴道出血情况。< br>放羊水后,腹部放置砂袋或加腹带包扎以防休克。破膜后12h无宫缩,需用抗生素。若24h
仍 无宫缩,适当应用促宫颈成熟的药物,或用催产药、前列腺素等引产。
先经腹部穿刺放出部分羊水,使压力减低后再做人工破膜,可避免胎盘早剥。
羊水过多合并正 常胎儿由于羊水量的调控机制尚不清楚,要有效治疗羊水过多还有困
难。应根据羊水过多的程度与胎龄而 决定处理方法。
一般治疗尽量取左侧卧位,改善子宫胎盘循环,预防早产。低盐饮食,减少孕妇饮水< br>量。注意监测胎儿宫内情况,对胎肺不成熟者,尽可能延长孕周,每周复查羊水指数及胎儿
生长情 况。同时,要针对导致羊水过多的病因进行有效的治疗。
症状严重,孕妇无法忍受(胎龄不足36周 ),应在B超监测下行羊膜腔穿刺放羊水,以
每小时500ml的速度放出羊水,1次不超过1500m 1,以孕妇症状缓解为度。严格消毒防止
感染,酌情用镇静保胎药物以防早产。3~4周后可重复以减低 宫腔内压力。
前列腺素合成酶抑制药常用吲哚美辛(消炎痛)治疗,研究认为吲哚美辛治疗羊水过多是
有效的,其作用机制可能是降低胎儿肾功能,减少胎儿尿液生成和促进羊水经肺部重吸收。
吲哚 美辛有使动脉导管提前闭合的不良反应,动脉导管收缩主要发生在妊娠32周以后,故
不宜广泛应用,主 张在妊娠32周之前应用。羊水再次增加可重复应用。用药期间,应密切
B超监测羊水量,发现羊水量明 显减少或动脉导管狭窄,立即停药。
对症状严重、孕周小、胎肺不成熟者,经腹苹膜腔穿刺放液,以缓 解症状,延长孕周。
这种治疗方法简单、有效、相对安全,其并发症发生率约为3.1%。
自 然临产后应尽早人工破膜,注意防止脐带脱垂,密切观察胎儿宫内情况及产程进展。
胎儿娩出后及时应用 催产药,预防产后出血。
【疾病分级及诊治指引】
表11-8 羊水过多的分级诊治指引
生理指标
负责医师 评估
羊水量
压迫症状
胎儿畸形或生长受限
Ⅰ级 18cm≤AFI 有或无 有
胎儿医学专科三线医
三线医师
Ⅱ级
18cm≤AFI
显著 无
(副主任或主任医师)
二线医师
Ⅲ级
18cm≤AFI
轻微 无
(主治或副主任医师)
一线医师
Ⅳ级
18cm≤AFI
无 无
(住院或主治医师)
【入院诊断】
1.羊水过多合并胎儿畸形。
2.羊水过多合并正常胎儿,但压迫症状严重孕妇无法忍受。
3.羊水过多,有早产可能或足月临产可能,如胎膜早破、规律或不规律下腹痛。
4.羊水过多,不能明确胎儿是否畸形,门诊追踪不方便时。
【疾病特殊危急值】
B超提示羊水指数300m1以上。
【会诊标准】
1.羊水过多合并胎儿畸形,需要胎儿医学会诊。
2.糖尿病血糖控制不良引起的羊水过多,请营养科会诊调整饮食
3.患者压迫症状明显,呼吸功能严重受损者请内科会诊。
【入出ICU标准】
1.入ICU标准 出现下列情况,可转入ICU监护:患者不能平卧,心率>120min,
呼吸> 20min,血氧饱和度<90%。
2.出ICU标准 收入ICU的患者经过严密监护和治疗后, 病情趋于稳定且转人ICU
的指征已消除后,可转出ICU返回普通病房继续进行专科治疗,标准如下。
(1)心率在正常范围内。
(2)血流动力学稳定。
(3)呼吸频率在正常年龄组范围内,呼吸功能障碍已获纠治,血气分析结果正常。
(4)主要脏器功能稳定。
(5)吸氧下无发绀、血氧饱和度>90%;或P/F >300;或PCO2<50mmHg;或pH>7.35;
或不需机械通气、不需给氧。
【谈话要点】
1.羊水过多可引起胎膜早破、脐带脱垂、胎盘早剥、子宫收缩乏力、产后出 血等情
况,且不排除胎儿发育情况,尤其泌尿系统及神经系统畸形。
2.分娩过程中有可能发生羊水栓塞,一旦发生可危及孕产妇生命。
【常见并发症及处理】
急性羊水过多患者因腹腔压力高、静脉回流受阻,出现外阴及下肢水肿、静脉曲张。
因子宫张力过高,容 易发生早产。胎膜破裂时,大量羊水迅速流出,子宫骤然缩小,易引起
胎盘早剥。
【出院标准】
1.羊水过多合并胎儿畸形,引产后,子宫收缩好,阴道出血少。
2.羊水过多合并正常胎儿,羊水量得到控制,压迫症状消失,胎儿评估无异常.
3.没有需要住院处理的并发症。
【随访指导】
出院后1周定期产检门诊随访。随访内容包括营养评估、B超评估等。
【门急诊标准流程】
羊水过多的门急诊标准流程见图11—21。
客服中心办理诊疗卡
分诊护士服务站分诊
问诊内容
① 症状:压迫性症状,腹围较常增大
② 患者评估和疾病分级:全身情况评估、压迫
程度、胎儿情况等
③ 有无相关医院就诊及检查资料
疾病分级III级 疾病分级IIIIV级
产科急诊
产科门诊
产科急诊手术
诊断依据
B超提示羊水量大,患
者压迫症状不明显,胎
儿可能存在异常
产科
【住院标准流程】
羊水过多的住院标准流程见图11-22。
符合羊水过多入院标准
急诊或门诊入院
产科
入临床路径评估
医师组 护理组
⑴基本资料
⑵健康评估
⑶社会经济评估
⑷营养评估
⑸疼痛评估
⑹功能康复评估
⑺健康教育评估
⑻心理评估
入院评估
无手术指征
① 完成各项检查,完善术
前及阴道分娩准备,注
意排除胎儿畸形
② 对孕妇及胎儿行定期监
测
有剖宫产终止妊娠手术指征
术前常规检查
① 血常规
② 血型全套
③ 配血
④ 尿常规
⑤ 脏器功能
胎儿
致死
畸形
胎儿正常
⑥ 凝血四项
⑦ 输血前四项
⑼受虐待、歧视评估
⑽跌倒、坠床风险评估
⑾专科医疗、护理重点评估
⑿出院特殊需求评估
术前常规准备
① 询问病史及体格检查,完成病历
② 上级医师查房与术前评估
③ 了解所有化验报告,术前补碱,
纠正酸碱及电解质紊乱
④ 与手术室沟通,决定手术时间
⑤ 与监护人谈话,告知治疗计划及
手术风险、可能的并发症,签定
手术同意书、输血 知情同意书及
其他告知事项,完成手术准备
引产术
产房阴道分娩
手术室
⑥ 根据临床路径开具手术医嘱
⑦ 必要时请相关专科会诊
麻醉医师
术前time-out
麻醉评估、谈话
麻醉医师、手术医师、手术护理组
手术 双身份识别、手术安全核查
产后 ICU
预出院 出院医嘱、带药
医师组 护理组
出院标准
① 一般情况良好,可正常饮食,
无发热、腹泻,营养状况明显
改善
② 无发热、腹痛,腹部切口愈合
良好,无红肿、渗出等
③ 出院前复出血常规等结果正常
④ 无其他需要住院处理的并发症
上级医师查房,确定有无手术并发
症和手术切口感染,决定是否出院
如果该患者可以出院
① 通知患者及家属出院
② 完成病历书写
③ 开具诊断证明、出院小结
④ 健康教育
⑤ 预约复诊日期
① 健康教育
② 出院带药的用药指导
③ 出院后护理指导
④ 复印相关资料
⑤ 产后宣教
监护人出入院处办理出院
客服中心:诊断证明、出院小结盖章
产后专科门诊复查、随诊
图11-25 羊水过多的住院标准流程
【疾病诊疗路径图】
羊水过多的诊疗流程见图11-23。
临床表现
① 宫高、腹围均大于同期孕妇,
腹部皮肤张力大
② 呼吸困难,不能平卧
③ 食量减少,便秘
④ 下肢、外阴水肿,静脉曲张
超声检查(首选)
① AFI>18cm
② 胎儿是否存在畸形
鉴别诊断
① 葡萄胎
② 双胎
③ 巨大胎
诊断依据
① 症状:呼吸困难,不能
平卧,食量减少,便秘
② 体征:宫高、腹围均大
于同期孕妇,下肢、外
阴水肿,静脉曲张
③ 辅助检查:B超提示
AFI>18cm可诊断
合并胎儿异常
胎儿医学专科
胎儿正常
孕周不足37周
减轻孕妇压迫症状,可选
择药物治疗或羊膜腔穿刺
放羊水
孕周足月
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