专业去除鱼尾纹常见异常步态的分析与康复训练

2020年11月21日发(作者：喻宜萱)

常见中枢性运动控制障碍异常步态的分析与训练步行训练是患者和家属最
关心的项目 之一，患者也常因疾病的影响或急切期待提高步行能力，而忽视了
基础训练，诱发并强化了反向负荷动作 ，形成了各种异常步态。中枢性控制障
碍患者的康复治疗目标之一就是在现有功能障碍基础上帮助患者实 现较高水平
的功能独立，步行是功能独立的基本要素之一。治疗师在制定训练方案之前应
实施步 态分析，针对患者的步行姿态、步行效率、关节及肌肉活动、平衡协调
控制等多方面因素进行检查，以确 定异常步态的特征及原因，以帮助确定治疗
方案及选择辅助具。
一、常用的步态分析方法
最常用的步态分析方法为临床观察法、录像观察、足印法和三维运动分析
法。
前三种 经济实用，在临床上使用较为普遍；三维运动分析法是最为精确的
步态分析方法，包括时间空间参数测定 、压力测定、表面肌电、气体代谢等方
式，能够反映步态的运动学、动力学，相关肌肉活动及能量消耗的 情况，需要
运动捕捉系统、测力平台等器械，国际上已广泛使用。
二、步态参数
1步行周期是指一足着地到同侧足再次着地的过程，包括距离和时间参数。
在正常步态中，步 行周期开始于一侧足跟着地，结束于同侧足跟再次着
地；在某些异常步态时，足跟不一定是足和地面首先 接触的部位，那步态周期
就可看成是一足某个部位接触地面到同侧足再次接触地面的过程。步行周期可< br>分为支撑相和摆动相两个相。
（1）支撑相下肢接触地面和承受重力的时相，占步行周期的60%，包括：
①早期(early stance)包括首次触地(initial contact)和承重反应（loading
response），正常步速时占步行周期的10% ~12%。其中双支撑相为支撑足首次
触地及承重反应期相当于对侧足的减重反应和足离地，由于此时双 足均在地
面，又称之为双支撑相。双支撑相是步行周期中最稳定的时期。②中期(mid
stance)即单支撑相，支撑足全部着地，对侧足处于摆动相，是唯一单足支撑全
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部重力的时相，正常步速时大约为步行周期的38%~40%。③末期(terminal
stance)指下肢主动加速蹬离(push off)的阶段，开始于足跟抬起，结束于足离地
约为步行周期的10%~12%。
（2）摆动相下肢在空中向前摆动的时相，占步行周期的40%，包括：
①早期(initial swing)主要的动作为足廓清地面和屈髋带动屈膝，加速肢体前
向摆动，占步行周期的13%~15%。②中期(mid swing)足廓清仍然是主要任务，
占步行 周期的10%。③末期(terminalswing)主要任务是下肢前向运动减速，准备
足着地的姿 势，占步行周期的15%。
2步长(Steplength)也称步幅，指一足着地至对侧足着地的平 均距离，可分为
左侧步长和右侧步长，在异常步态中，两者可能差距很大。
3跨步长（stride length）由左侧步长和右侧步长组成，相当于一个步行周
期的 距离。4步速(velocity)指步行的平均速度(ms)，步速=步幅÷步行周期。
5步频(cadence)指平均步数（步min），步频=60(s) ÷步长平均时间(s)。 < br>6步宽也称之为支撑基础(supportingbase)，指两脚跟中心点或重力点之间的
水 平距离，也有采用两足内侧缘或外侧缘之间的最短水平距离。
7足偏角(toe out angle)指足中心线与同侧步行直线之间的夹角。左右足分别
计算。
三、常见异常步态
步行周期中任何环节的改变，都可能导致步态异常，甚至引起病理步态，
从而影响人们正常的工 作、学习和生活。
（一）异常步态分类
（1）支撑相障碍下肢支撑相的活动属于闭链运动， 足、踝、膝、髋、骨
盆、躯干、上肢、颈、头均参与步行姿势。闭链系统的任何改变都将引起整个
运动链的改变，远端承重轴（踝关节）对整体姿态的影响最大。①支撑面异
常：
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足内翻、足外翻、单纯踝内翻和踝内翻伴足内翻、单纯踝外翻和踝外翻伴
足外翻、足趾屈曲、拇趾背伸。②肢体不稳：
由于肌力障碍或关节畸形导致支撑相踝过分背屈、膝关节 屈曲或过伸、膝
内翻或外翻、髋关节内收或屈曲，致使肢体不稳。
③躯干不稳：
一般为髋、膝、踝关节异常导致的代偿性改变。
（2）摆动相障碍摆动相属于开链运动，各关 节可以有孤立的姿势改变，但
是往往引起对侧下肢姿态发生代偿性改变；近端轴（髋关节）的影响最大。 ①
肢体廓清障碍垂足、膝僵硬、髋关节屈曲受限、髋关节内收受限。②肢体行进
障碍膝僵硬、髋 关节屈曲受限或对侧髋关节后伸受限、髋关节内收。
(二)临床常见异常步态及常用矫治训练方法 < br>异常步态的矫治是一个较为复杂而困难的问题，所以训练前，首先要进行
全面的步态分析，找出步 态异常的原因和机理，采取有针对性的措施，来帮助
改善步态。
1．足下垂步态足下垂指摆动 相踝关节背屈不足，常与足内翻或外翻同时存
在，可导致廓清障碍。代偿机制包括：
摆动相增 加同侧屈髖、屈膝，下肢划圈行进，躯干向对侧倾斜。常见病因
是胫前肌无活动或活动时相异常。单纯的 足下垂主要见于脊髓损伤、儿麻和外
周神经损伤。
矫治方法：
①胫前肌肌力训练； 坐位、站位勾脚尖练习，根据患者情况，脚背上可放
置沙袋以抗阻训练。②对足下垂严重的患者有条件的 可给以踝足矫形器
（AFO）。③对中枢性损伤所致的足下垂及合并有足内翻的患者，除上述训练
外，可配合站斜板牵伸小腿三头肌及胫后肌、功能性电刺激（FES）或肌电触发
功能性电刺激等，以 抑制小腿三头肌张力，提高胫前肌的肌力和运动控制能
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力。对因局部小腿三头肌张力过高的患者，有条件的可行局部肌肉神经阻滞，
以帮助缓解痉挛。
2．膝塌陷小腿三头肌（比目鱼肌为主）无力时，胫骨在支撑相中期和后期
向前行进过分，导致 踝关节不稳或膝塌陷步态，即支撑相膝关节过早屈曲，同
时伴有对侧步长缩短，同侧足推进延迟，如果 患者采用增加股四头肌收缩
的方式避免膝关节过早屈曲，并稳定膝关节，将导致同侧膝关节在支撑相末期
屈曲延迟，最终导致伸膝肌过用综合症。在不能维持膝关节稳定时往往使用上
肢支持膝关节，以 进行代偿。相关肌肉包括：
腓肠肌-比目鱼肌和股四头肌。股四头肌肌电活动可延长和过度活跃。
矫治方法：
①对腘绳肌痉挛导致的伸膝障碍，首先可行站斜板和手法牵伸训练、功能
性电刺激（FES）或肌电触发功能性电刺激等，以抑制腘绳肌肌张力，同时强化
小腿三头肌肌力训练如 踮脚步行、前脚掌踏楼梯上下训练等。②对痉挛严重
的，有条件的可行局部肌肉神经阻滞，必要时有条件 的可给以伸膝矫形器以辅
助治疗。③加强拮抗肌股四头肌肌力训练如靠墙马步蹲、功率自行车训练、登< br>山器踏踩训练、直腿抬高训练、上下楼梯训练等。
3．膝过伸很常见，一般是代偿性改变，多见 于支撑相早期。一侧膝关节无
力可导致对侧代偿膝过伸；小腿三头肌痉挛或挛缩导致膝过伸；膝塌陷步态 时
采用膝过伸代偿；股四头肌肌力不足或支撑相伸膝肌痉挛；躯干前屈时重力线
落在膝关节中心 前方，促使膝关节后伸以保持平衡等。
矫治方法：
①股四头肌牵伸训练。②股四头肌肌力训 练，方法同上。③膝关节控制
训练。④臀大肌肌力训练。⑤步行分解训练。
4．臀中肌步态一 侧臀中肌无力时，不能有效的维持髋关节的侧向稳定性，
髋关节向患侧凸，患者肩和腰出现代偿性侧弯， 使重力线通过髋关节的外侧，
依靠内收肌来保持侧方稳定。患者在支撑相早期和中期骨盆向患侧下移超过
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5°，造成患侧下肢相对过长，所以在摆动相膝关节和踝关 节屈曲增加，以保证
地面廓清。典型双侧臀中肌无力的步态特征：
步行时上身左右交替摇摆，形如鸭子走路，故又称为鸭步。
矫治方法：
加强臀中肌 肌力训练如侧踢腿、抗阻侧踢腿等；侧方上下楼梯训练，如为
一侧肌无力，训练时采用患侧腿先上楼梯， 健侧腿先下楼梯的方法；提降骨盆
训练等；站立位姿势调整训练，应在矫正镜前训练调整姿势，包括单腿 站立
时，躯干保持稳定不许动；侧方迈步（横行）步行训练，开始横行训练时，可
让患者背靠墙 走，以增加安全性，随患者能力的提高，可上活动平板上训练横
行，并可逐步增加坡度和速度。
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