洛克王国巴顿的考验第六章血液及造血系统疾病病人的护理

2020年11月18日发(作者：蒋焘)


第六章
血液及造血系统疾病病人的护理

第一节 概述

教学目标：

1、掌握本系统常见症状体征
2、掌握常见症状体征的主要护理诊断和护理措施
3、了解造血器官及血细胞的生成、组成和生理功能。
4、理解血液病的分类及血液系统疾病病人的评估方法。

一、 血液病：系指原发于和主要累及造血系统的疾病。

二、结构和功能

1、组成：
造血系统由骨髓、肝、脾、淋巴结以及分散在全身各处的淋巴和单核- 巨噬（网
状内皮）组织造血器官构成。
2、不同时期的造血器官：
造血干细胞（hemapoietic stem cell,HS C）：又称全能干细胞，
是各种血细胞与免疫细胞的起源细胞，可以增殖分化为各种淋巴细胞、浆细胞、 红细胞、血小
板、单核细胞及各种粒细胞等

肝脏：在胚胎期9-- 24周时为主要造血器官，脾脏也参与少量的造血；
骨髓：10-- 14周开始造血，24周时已成为主要造血器官；
在胚胎的9—10天，中胚层开始出现造血位点 发育 血岛。
外周血含较少HSC，脐带血、胎盘血是胎儿时期外周血的一部分，含有较多的
HSC。
在正常情况下出生后15天造血器官仅限于骨髓、单核-巨噬细胞系统和淋巴组
织。5～7岁以 前全身骨髓都为红骨髓，随着年龄的增长，四肢长骨中红骨髓逐渐被
脂肪组织代替，到20岁左右，红骨 髓仅限于长骨的骺端、扁骨、不规则骨内。
3、血液的组成：
血浆：占血液容积55%
血细胞：占血液容积的45%，血细胞包括红细胞、白细胞及血小板。

红细胞的功能是结合与输送O
2
和CO
2
。
4、生理功能： 白细胞的种类多，功能较复杂，中性粒细胞和单核细胞具有吞
噬作用，对机体起重要防御作用；
淋巴细胞参与免疫功能。
血小板对机体止血和凝血过程起着重要作用。
三、分类
血液及造血系统疾病是指原发或主要累及血液和造血器官的疾病。血液病常表
现血细胞数量和质 量的改变及出凝血机制的障碍，大致分为以下几类：




1．红细胞疾病 红细胞数量的改变如各类贫血，质的改变如遗传性球形红细胞
增多症等。
2．白细胞疾病 白细胞数量的改变如粒细胞缺乏症，质的改变如白血病、淋巴
瘤、骨髓瘤等。
3．出血性疾病 血小板数量或质量的异常如原发性血小板减少性紫癜、血小板
无力症，凝血功能障碍如血友病、播散性血 管内凝血，血管壁的异常如过敏性紫癜。
4．其他 如血栓形成常与血液成分、血管壁、血流、血液高凝状态等多种因素
有关。

四、血液系统疾病病人的护理评估
患病及治疗经过
1、病史 心理、社会资料
生活史和家族史

一般状态
皮肤黏膜
2、身体评估 淋巴结检查
心、肺、腹部检查
其他：如神经系统、骨骼关节有无异常等。

3、实验室及其他检查
（1） 红细胞和血红蛋白计数
（2） 白细胞总数和分类
（3） 网织红细胞计数
（4） 骨髓细胞检查： 正常骨髓象是：
骨髓增生活跃；
粒、红比例适当，2—4：1
粒系占有核细胞的40%--60%，红系及淋巴细胞占20%
左右。
巨核细胞易见到，以产血小板型易见到。
可见少量非造血细胞，如浆细胞、组织噬碱细胞、网
状细胞等。
无特殊细胞及寄生虫。
（5） 血细胞化学染色
（6） 止血、凝血功能检查 毛细血管抵抗力试验
出血时间（BT）测定 1—3分，BT>4min为延长。
凝血时间（CT）测定 试管法4—12分
血小板计数 正常（100—300）*10
9
L，<50*10
9
L即有出血症状。








第二节 常见症状、体征及护理
(一) 贫血
贫血（Anemia）是 指外周血液中单位容积内血红蛋白（Hb）含量、红细胞（RBC）
计数和红细胞压积（HCT）低于同 性别、同年龄正常的最低值。其中血红蛋白的含量
最为重要。
在诊断贫血时应注意由于血液稀 释时血红蛋白值的降低和血液浓缩时的血红蛋
白值的相对增高。在我国平原地区成人男性Hb ＜120gL、RBC＜ 4 .5×10
12
L及（或）
HCT＜0.42，女性Hb ＜110gL 、RBC＜4 .0×10
12
L及（或） HCT＜0.37即可诊断
贫血。贫血不是一种疾病，而是不同原因或疾病引起的一种病理状态。
（二）出血倾向
出血倾向（bleeding tendency）指止血和凝血机能障碍而引起自发性出血或轻
微创伤后出血不止的一种症状。
1、病因 出血倾向是血液病的常见表现，发生的原因为：
① 血管壁的功能异常：如过敏性紫癜，遗传性出血性毛细血管扩张征；
② 血小板异常：血小板减少如特 发性血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血等，
血小板增多如原发性血小板增多症、血小板功能缺陷如先天 性血小板无力症
及继发于尿毒症、药物等；
③ ③凝血因子减少或缺乏：如血友病、慢性肝脏疾病等。
2．护理评估
（1）健康史 既往病史：应详细询问病人既往病史，是否有再生障碍性贫血、血小板减少性
紫癜、白血病、肝硬化 等病史；家族成员的健康情况；
用药物史；
环境：了解工作环境，有无对骨髓造血功能损害因素如放射性物质、化学毒物
污染等接触史。
（2）身体状况
出血的部位与症状：注意评估出血的部位，轻度出血可表现为皮肤、粘膜、 齿
龈、鼻粘膜的出血，表现为出血点、瘀斑或血肿，也可见关节腔、内脏出血（便血、
呕血、血 尿、阴道出血等）；严重者可有颅内出血，表现为剧烈头痛、恶心、呕吐、
视力模糊等。
出血 的程度：注意判断出血的程度，出血量小于500ml为轻度出血，可有畏寒、
头晕、乏力、皮肤苍白等 ；出血量在500～1000ml为中度出血，收缩压低于90mmHg
（12.0kpa），有眩晕、 烦躁不安、尿少、紧张等；出血量大于1000ml为重度出血，
收缩压低于60～75mmHg（8～ 10kpa），心率大于120次min，可有出汗、尿少或尿
闭、四肢厥冷、甚至意识模糊。
3．主要护理诊断问题
组织完整性受损 与血小板减少、凝血因子缺乏导致的出血有关。
3．预期结果评价
（1）病人皮肤、粘膜出血范围缩小或停止。
（2）血小板数量、凝血因子恢复正常或接近正常。
4．护理措施
（1）促进身心休息 限制活动，多休息，以防再出血。被血迹污染的物品应及





时清理，以缓解紧张情绪。保持环境的安静、温暖，床单平整、被褥轻 软。进行护
理操作时动作轻柔，避免皮肤摩擦及肢体受压。
（2）饮食护理 预防出血引起的 营养不足，应给予高热量、高蛋白、高维生素、
少渣的饮食，避免口腔粘膜的损伤。进餐前后可用冷的苏 打水含漱。
（3）病情观察 监测血压、脉搏、心率的变化，注意意识状态的改变及有关检
查 的结果，如血红蛋白、出凝血时间等。观察皮肤粘膜出血的部位、大小、时间、
数目，有无消化道出血的 表现，如头晕、头痛、呕血、黑便等。如有突然视力模糊、
呼吸急促、喷射性呕吐，甚至昏迷，提示有颅 内出血的可能。
（4）皮肤出血的护理 定期检查皮肤出血部位的范围，剪短指甲，避免搔抓皮
肤。定期用刺激性小的肥皂擦洗沐浴，保持皮肤的清洁，擦洗时不可用力，以防皮
肤出血。肢体皮肤或 深层组织出血可抬高肢体，以减少出血。深部组织血肿也可应
用局部压迫的方法，促进止血。尽量少用注 射药物，必须用药时，在注射的前后需
用消毒棉球充分压迫止血。
（5）鼻出血的护理 少量 出血时，用消毒棉球或1∶1000肾上腺素棉球填塞鼻
腔止血和局部冷敷，使用冰袋放在前额部，使血 管收缩促进止血。若出血不止，请
医生用油纱条做后鼻孔填塞术，压迫出血部位，促进止血，术后保持鼻 腔粘膜湿润，
定时用无菌液体石蜡油滴入。3天后取出油纱条，若仍有出血，需更换油纱条再填
塞。嘱病人不要用手挖鼻痂，可用液体石蜡滴鼻，防止鼻粘膜干裂出血。
（6）口腔、齿龈出血的护理 保持口腔清洁，定时用苏打液、洗必泰、生理
盐水漱口液漱口。齿龈有渗血时，局部用肾上腺素棉片或明 胶海绵贴敷止血，也可
局部涂抹三七粉、云南白药。平时不可用牙签剔牙，少吃坚硬食物。
（7）用药护理 护理人员应熟悉常用止血药物（如安络血、维生素K、止血敏、
6-氨基已酸 等）的作用原理、剂型、剂量、使用方法、注意事项及不良反应等。
（8）输血及血制品的护理 遵医 嘱输入浓缩血小板、新鲜血、新鲜血浆时，
输注前应严格进行查对，输注后注意观察有无输血反应及过敏 反应的发生。
（三）继发感染
继发感染（secondary infection）是指 血液病病人由于成熟白细胞量及质下降，
使机体免疫力降低，或因进食不佳导致营养不良使机体抵抗力下 降等，易致病原体
侵袭而引起感染，是血液病病人的常见死亡原因之一。
1、常见病因：主要 由白血病、淋巴瘤、粒细胞缺乏症、严重贫血、多发性骨髓
瘤等引起，常见的病原体是细菌、病毒和真菌 。
2．护理评估
（1）健康史 了解病人既往的健康状况，是否有白血病、严重贫 血、再生障碍
性贫血等病史，有无应用化疗药物等情况。
（2）身体状况 感染常发生在与外界相通的部位，如口咽部、呼吸道、皮肤及
肛门，女性较易发生尿道感染。
口咽部表现为局部小溃疡或糜烂、咽部充血、扁桃体肿大；
呼吸系统表现为气管炎和肺炎，出现咳嗽、咳痰、胸痛、气促等；皮肤感染为
红肿、溃烂；
肛门感染表现为局部红肿、疼痛、出血；
尿道感染以女性多见，表现为尿频、尿急、尿痛及血尿。
3．主要护理诊断问题
（1）有感染的危险 与正常粒细胞减少、免疫功能下降有关。




（2）体温过高 与病原体感染有关。
4．预期结果评价
（1）感染的危险因素减少，病人无严重感染的发生。
（2）体温正常。
5．护理措施
（1）增强病人的防护意识 向病人及家属解释发生感染的危险因素、易感染的
部位及防护措施，如尽量少去公共场所，注意皮肤、口腔、泌尿生殖道和肛周的卫
生，居住环境定期进行 消毒等。在病情允许的情况下，锻炼身体，增加免疫力，防
止感染的发生。
（2）加强营养，提高机体抵抗力 鼓励病人进食高蛋白、高热量、富含维生素
的食物，饮食应 清洁、新鲜、易消化，合理的补充营养，增加机体的抵抗力。如高
热的病人，应少食多餐，多饮水，出汗 多时注意补充含盐饮料，必要时遵医嘱静脉
补液，以保证入量，发热时每日的液量应在3000ml左右 。
（3）病情观察 注意监测生命体征、意识状态变化，了解相关检查的结果，记
录出入量。
（4）防止交叉感染 保持病室的清洁，室内应保持空气清新，定期开窗换气和
消毒，限制探视人员等。
（5）降温护理 体温在38.5℃以上，可采用物理降温。经物理降温无效者，
按医嘱给予药 物降温，药物用量不宜过大，以免引起大量出汗、血压下降、甚至虚
脱，尤其对年老体弱者更应注意。
（6）相关检查及用药的护理 及时配合作好各项检查如痰培养、血培养等，检
查前向病人说明 检查的目的及标本采集的方法。按医嘱应用药物，了解药物的副作
用，出现不良反应及时向医生汇报。
思考题
一、单选题
1、有关血液病的叙述，不正确的是（ ）
A 缺铁性贫血的主要原因是慢性失血 B 急性再障以贫血为首起和主要表现
C ITP以皮肤黏膜出血为主要症状 D 儿童以急性淋巴细胞白血病多见
E 过敏性紫癜实验室检查均正常
二、多选题
1、可引起全血细胞减少的疾病有（ ）
A 肝硬化脾亢 B SLE C 尿毒症 D 白血病 E 再障
2、血液病病人预防感染的措施是（ ）
A 观察病人有无发热 B 定时进行病室空气消毒和细菌培养检测
C 做好口腔护理，保持皮肤黏膜清洁 D 大量使用广谱抗生素
E 出院时做好预防感染教育
三、判断题
（ ）全血细胞减少可见于脾亢、再障、白血病、SLE等疾病。


第三节贫血
教学目标：
1、了解贫血的定义、病因与发病机理和分类
2、熟悉缺铁性贫血的病因、临床表现、血象和骨髓象及诊治要点




3、掌握缺铁性贫血的主要护理诊断及护理措施及预防办法
4、熟悉再障的临床表现、血象、骨髓象、诊断依据和治疗要点
5、掌握再障的主要护理诊断及护理措施
教学内容：
一、概述
1、概念：贫血（ Anemia）是指外周血液中单位容积内血红蛋白（Hb）含量、
红细胞（RBC）计数和红细胞压积 （HCT）低于同性别、同年龄正常的最低值。其中
血红蛋白的含量最为重要。
2、诊断标准 ：在诊断贫血时应注意由于血液稀释时血红蛋白值的降低和血液
浓缩时的血红蛋白值的相对增高。在我国 平原地区成人男性Hb ＜120gL、RBC＜
4 .5×10
12
L及（或）HCT＜0.42，女性Hb ＜110gL 、RBC＜4 .0×10
12
L及（或）
HCT＜0.37即可诊断贫血。贫血不是一种疾病，而 是不同原因或疾病引起的一种病
理状态。
二、病因和发病机制：贫血常根据红细胞形态或引起贫血的原因和发病机制加
以分类。
微环境：造血细胞是增殖过程必须在正常的造血微环境中，包括纤维样细胞、
微循环和支配的神经。当 受射线、重金属、药物、微生物的毒性作用时，可破坏造
血微环境，发生于造血干细胞可引起全血细胞减 少---再生障碍性贫血。
红细胞生成所需要的营养物质：铁、铜、钴、VitB12、C、B6、B 1、E、叶酸等，
当缺乏这些物质时，可引起红细胞的分化障碍，多见于缺铁性贫血、巨幼红细胞性贫血。
红细胞的寿命：120天，当红细胞寿命缩短超过骨髓代偿能力----溶血性贫血。
三、分类：
按细胞形态学分类 ：
① 大细胞性贫血：主要有巨幼红细胞性贫血、甲状腺功能减退症的贫血；
② 正常细胞性贫血：主要有再生障碍性贫血、急性失血性贫血及溶血性贫血等；
③小细胞低色素性贫血：常见于缺铁性贫血、地中海贫血、铁粒幼红细胞性贫
血等。
按贫血的病因和发病机制分类：
①红细胞生成减少，如缺铁性贫血、巨幼红细胞性贫血、再生 障碍性贫血；②红细胞破坏
过多，如遗传性球形红细胞增多症、阵发性睡眠性血红蛋白尿、免疫性溶血性 贫血；
③ 失血性贫血，如急性失血性贫血和慢性失血性贫血。
四、临床表现
1、皮肤、黏膜：苍白是贫血共同及最突出的体征。
2、神经肌肉系统：疲乏无力、头痛、头晕、耳鸣、失眠、记忆力减退、注意力
不集中等。
3、循环系统 轻度贫血不明显；中度贫血可出现体力活动后心悸、气短；重度
贫血在休息时出现呼吸困难。
4、消化系统：因缺氧引起消化液分泌减少和功能紊乱，出现食欲降低、恶心、
腹胀、腹泻或便秘、舌炎 和口腔炎等。




5、泌尿生殖系统：由于缺氧，出现多尿、 轻度蛋白尿和肾功能障碍；男性性功
能减退，女性月经失调。


缺铁性贫血

（一）概念：缺铁性贫血（iron deficiency anemia）是体内用来制造血红蛋
白的贮存铁耗尽，血红蛋白合成不足，红细胞生成障碍引起的一种 小细胞、低色素
性贫血。是贫血中最常见的类型，各年龄组均可发病，以婴幼儿及育龄期妇女发病
率较高。
（二）铁的代谢
Hb铁占67%
1铁的分布：铁的总量为3—4.5g 贮存铁占29.2%
组织铁占4%
正常人体内铁的总量随着年龄、性别、体重不同而有差别，成年男性为50～
55mgkg，女性为35～40mgkg。体内铁的总量约67%在血红蛋白内，约15%在肌红
蛋 白中，组织铁约占4%，存在于肌红蛋白及细胞内各种酶中，以上这部分铁统称为
功能铁；其余为贮存铁 ，以铁蛋白和含铁血黄素的形式贮存于单核- 吞噬细胞系统内，
正常男性约为1000mg，女性为300～400mg。
A功能状态的铁：包括Hb、肌红蛋白、酶和辅因子、转铁蛋白
和乳铁蛋白结合的铁。
体内的铁分两部分：B贮存铁，以铁蛋白和含铁血黄素形式贮存于单核-吞噬细胞系
统中。
2、铁的来源和吸收：正常人体需要的铁是20—25mgday。
A
生理 情况下，人体内衰老的红细胞破坏后，释放的铁全部被吸收利用，作为新生红细
胞中血红蛋白合成或其他 组织所需的铁。

来源：B
每天从食物中摄取1～1.5mg的铁即可维持体内铁的平 衡（孕妇和哺乳期的妇女铁的
需要量为2～4mg），含铁较丰富的食物有瘦肉类、肝、蛋黄、海带、紫 菜、香菇及豆
类等。
3、铁吸收：主要部位在十二指肠和空肠上段。
A维生素C及一些还原物质使高价铁还原成无机亚铁。
促进铁吸收的因素： B胃酸能使铁游离化并促使其与铁络合物结合，均可帮助铁被
肠粘膜吸收。
肠粘膜吸收铁的量 与体内贮存铁量处于相对稳定状态。铁主要经胆汁或粪便排
出，皮肤细胞代谢、出汗等也排出少量铁。育 龄妇女主要通过月经丢失铁，妊娠、
哺乳需要铁增多。
4、铁的运输
Fe
2+

经铜蓝蛋白氧化
2Fe
3+
+转铁蛋白
在幼红细胞表面
与转铁蛋白受体结合
2+
胞饮
进入细胞内，与转铁蛋白分离
还原
Fe+原卟啉+珠蛋白 Hb
在线粒体上
5、铁的再利用和排泄
人体每天约有0.8%的红细胞老化而破坏，破 坏后的铁几乎全部被利用合成Hb。
如此周而复始维持体内铁的平衡。




主要是通过肠黏膜脱落从粪便中排出。
排泄：排泄量<1mgday 少数由尿中排泄，皮肤、汗腺排出的极少。
哺乳期的妇女每天从乳汁中排出的铁1mg
6、铁的贮存：体内多余的铁以铁蛋白和含铁血黄素的形式贮存于肝脾骨髓等
器官中的单核- 吞噬系统。
（三）病因和发病机制 任何原因导致体内铁缺乏，均可引起缺铁性贫血。
1、铁摄入不足：
需要量增加而摄入不足，如婴幼儿、青少年，生长越快，需铁量愈多，尤其 人
工喂养的婴儿以含铁较少的牛乳为主要食物，应较早增加蛋黄、肝、瘦肉等辅食，
以供给足够 的铁。
月经期或妊娠、哺乳期妇女需铁量都增加，若饮食中供给铁不足易发生缺铁性
贫血。胃 切除术后或因胃空肠吻合术后，由于胃酸不足及食物在肠内蠕动过快，使
铁的吸收受到影响。
肠道功能紊乱、小肠粘膜病变、胃酸缺乏等原因均可引起铁的吸收不良。
2、慢性失血：缺铁 性贫血的主要原因为慢性失血，如消化道出血、钩虫病、
痔出血、月经过多等。
治疗原则是防 治病因和补充铁剂，其中病因治疗是彻底治疗本病的关键，积极
预防缺铁的相关原因，可以预防本病的发 生。
（四）临床表现
1、贫血的表现： 缺铁性贫血起病缓慢，早期可没有症状或 仅有原发病的表现，
如消化性溃疡、萎缩性胃炎、月经过多、痔出血、钩虫病等。贫血引起的常见症状< br>为面色苍白、头晕、乏力、耳鸣、眼花、心悸、活动后气促、心前区不适、胸闷等。
部分病人可有 如下表现：
1.上皮组织损害引起的变化 口腔炎、舌炎，萎缩性胃炎，皮肤干燥、毛发干
枯脱落、指甲扁平、薄脆易裂和反甲，严重者甚至出现吞咽困难等。由于缺铁时细
胞内含铁酶或含铁蛋白 减少，使上皮组织的结构和功能改变所致。
2．组织缺铁的表现：儿童、青少年发育迟缓、体力下降、 智商低。神经精神系
统症状，如易激动、头痛、烦躁、注意力不集中等。少数病人有异食癖，喜吃泥土、
石子、生米等，与脑组织中单氨氧化酶活性降低有关。
（五）实验室和其他检查
1．血象 严重者可表现为典型的小细胞低色素性贫血，血片中可见成熟红细胞
体积较正常为 小，红细胞染色浅淡，中心苍白区扩大。网织红细胞大多正常或有轻
度增多。白细胞和血小板多无改变。
2．骨髓象 骨髓涂片呈中度增生，主要为幼红细胞增生活跃，中晚幼红细胞比
例增多。骨髓 铁染色检查，常表现骨髓细胞外含铁血黄素消失，幼红细胞内含铁颗
粒减少或消失。粒细胞系统和巨核细 胞系统多正常。
3．血清铁蛋白测定 为直接准确反映体内贮存铁多少较敏感的指标。血清铁蛋白测定可准确反映体内贮存铁情况，低于14?gL，可作为缺铁依据。
4．其他检查 血清铁常在500 ?gL 以下；血清总铁结合力可大于3600?gL。
【主要护理诊断问题】
1．活动无耐力 与贫血所致的组织缺氧有关。
2．营养失调：低于机体需要量 与铁不足或吸收不良有关。
3．知识缺乏 与不了解缺铁的原因及防治方面的知识有关。




【预期目标评价】
1．病人自感活动耐力增加，并能采取适合自己的活动方式。
2．摄入含铁丰富的食物，贫血状况有所或已有改善。
3．病人能叙述预防缺铁性贫血的相关知识。
【护理措施】
（一）病情观察
观察皮肤粘膜苍白及活动无力的程度，有无头晕头痛、耳鸣、记忆力减退、食
欲不振等；监测心 率、呼吸频率；了解相关的辅助检查结果，以判断病情变化。
（二）休息与活动
休息可 减少氧的消耗。根据贫血程度、发生速度及既往身体状况，帮助病人制
定活动计划，随病情变化，增减活 动量。教会病人在活动中自测脉搏，若脉搏≥100
次min，应停止活动。重度贫血的病人应卧床休息 ，以减轻心脏负荷。
（三）饮食护理
应进食高蛋白、高维生素、含铁丰富的食物，如动 物肝、瘦肉、动物血、紫菜、
海带、香菇、木耳、豆类等，动物食物中的铁较易吸收。含铁较低的食物有 谷类、
部分蔬菜、水果，含铁量最低的是乳类如牛奶等。食用含维生素C丰富的食物，有
助于铁 的吸收。
（四）用药护理
1. 常用药物 治疗缺铁性贫血的主要药物是铁剂。首选口服 铁剂，常用的有：
①硫酸亚铁0.3g，每日3次；②琥珀酸亚铁100～200mg，每日3次；③维 铁控释片，
每次1片，每日3次；④富马酸亚铁0.4g，每日3次；口服铁剂时可同服维生素C 100mg，每日3次。消化道吸收障碍、妊娠晚期的病人可给予注射铁剂，常用右旋糖
酐铁，成人 首剂50mg，深层肌肉注射，如无不适，次日改为每日100mg，严格掌握
注射剂量，防止过量引起 中毒。一般口服铁剂后网织红细胞计数上升，7天达高峰，
2周后血红蛋白开始上升，平均2个月恢复。
2. 注意事项
（1）口服铁剂易引起胃肠道反应，如恶心、呕吐等，故应从小剂量开始并在 饭
后服用，以减轻对胃肠道的刺激。口服液体铁剂时，用吸管服用，避免损伤牙釉质。
（2） 避免与浓茶、牛奶、咖啡、磷酸盐等同服，以免影响铁剂的吸收。因茶中
含有鞣酸，易与铁形成不易吸收 的物质随粪便排出；牛奶含磷较高影响铁的吸收。
此外，应避免同时服用抗酸药及H
2
受体拮抗剂等，这些药物均可抑制铁的吸收。
（3）注射铁剂会产生局部无菌性脓肿、发热、荨麻疹、 头痛、肌肉和关节痛、
低血压及过敏性休克等。故注射铁剂剂量要准确，宜深部肌肉注射，经常更换注射
部位减少疼痛，促进吸收；注射时应准备肾上腺素，注射后10分钟至6小时之内注
意观察局部 和全身反应。
（4）向病人解释服用铁剂后，由于铁与肠道硫化氢作用，生成黑色的硫化铁，
使大便会变成黑色，以免病人出现不必要的紧张。
（五）健康指导
1．向病人介绍缺铁性 贫血的基本知识，说明贫血的病因及积极根治的重要意义，
预防肠道钩虫感染，注意个人卫生。及时治疗 慢性出血、肠道的慢性炎症等是防治
缺铁性贫血的有效措施，本病预后取决于原发病根治情况，若能根治 ，则贫血可彻
底治愈。
2．在易患人群中开展预防缺铁性贫血的卫生知识教育，合理搭配膳食，妊娠期、




哺乳期妇女除多食用含铁丰富的食物外，必要时可每日口服少量的硫酸亚铁0.2g。
3．注意保暖，预防感染。建议病人和家属用铁锅炒菜、煮饭，可增加一定量的
无机铁。

再生障碍性贫血

(一)概念：再生障碍性贫血（aplastic a nemia）简称再障，是由多种原因引起
骨髓造血组织显著减少，导致骨髓造血功能衰竭，以外周血全 血细胞减少为特征的
疾病。临床主要表现为进行性贫血、出血、感染。各年龄组均可发病，以青壮年多< br>见，男性略多于女性。
（二）病因和发病机制：
原发性再障：原因不明
继发性再障能：查出原因者为继发性再障。引起继发性再障的主要原因为：
1、化学因素，包 括各类可引起骨髓抑制的药物（如氯霉素、抗肿瘤药物、磺胺
类等）和化学物品（如苯），其中药物因素 居再障病因的首位，一种和剂量有关，是
药物毒性作用，当达到一定剂量就会引起骨髓抑制，一般是可逆 的，如各种抗肿瘤
药物、苯妥英钠及氯霉素等；另一种与剂量关系不大，多系药物的过敏反应，如氯霉素、磺胺、他巴唑等。药物引起再障最多见为氯霉素，可发生上述两种的药物性
再障。许多实验研 究证实苯及其衍生物和再障关系密切，苯广泛用于石油化工、油
漆、染料、杀虫剂、皮革、化肥、塑料、 橡胶等生产。
2、物理因素：如X线可干扰DNA的复制，使造血干细胞数量减少和破坏骨髓的
微环境。 < br>3、生物因素：严重的细菌感染（急性血行播散型肺结核、伤寒、白喉等）、各
型病毒性性肝炎等 均能损伤骨髓造血，引起再障。
4、其他：亦可发生于长期未经治疗的严重贫血，或继发于慢性肾衰竭、内分泌
疾病。
发病机制：上述病因损伤骨髓的造血干细胞，使骨髓各系造血干细胞明显减少，
导致外 周血中全血细胞减少。研究发现再障发生可能与免疫机制有关。
治疗原则为去除病因，禁用对 骨髓有抑制的药物，支持对症治疗等。慢性再障
首选药物为雄性激素；急性和重型再障Ⅱ型可给予骨髓移 植、免疫抑制剂。
（二）临床表现
1．急性型再障（重型再障Ⅰ型） 较少见。起病急、 进展快，早期以出血和感
染为主，随着病程的延长出现进行性贫血。常见的出血部位为皮肤粘膜，如皮肤 瘀
点、瘀斑，牙龈出血及口腔血疱，鼻腔粘膜出血；内脏出血也较常见，如消化道、
呼吸道、持 续性阴道出血或月经量明显增多；多数病例有眼底出血；约半数病人发
生颅内出血，多为死亡的重要原因 之一。常见咽部粘膜、皮肤及肺部发生感染，严
重者可合并败血症，表现为高热等中毒症状，病原菌多数 为大肠杆菌、绿脓杆菌、
金黄色葡萄球菌及真菌，感染多不易控制。贫血早期较轻，但进展快。本型疗效 不
佳，若不经治疗，病人多在6～12月内死亡。
2．慢性型再障 较多见，起病缓慢、病 程长，贫血为首发和主要表现，出血较
轻，以皮肤、粘膜为主，除妇女有月经过多外，很少有内脏出血。 感染以呼吸道多
见，合并严重感染的病人较少。经恰当治疗病情可缓解或治愈，病人可存活多年。
少数病例病情恶化可演变为急性再障(又称重型再障Ⅱ型)，预后极差。




（三）实验室和其他检查
1．血象 贫血呈正细胞性。全血细胞减少，三种细胞 减少的程度不一定平衡，
网织红细胞绝对值低于正常。白细胞计数多减少，以中性粒细胞减少为主。血小 板
减少，出血时间延长。
2．骨髓象 骨髓穿刺物中骨髓颗粒很少，脂肪滴增多。急性型再 障骨髓增生低
下或极度低下，粒、红两系明显减少，无巨核细胞。慢性型再障造血组织呈“向心
性萎缩”及灶性增生，不同部位骨髓象不一致，但共同点为巨核细胞减少或缺如，
受损部位的造血细胞明 显减少。
（四）心理、社会评估
再障的病人常因病情反复和严重的贫血、出血和感染，治疗 效果较差而感到生
命受到威胁。常出现情绪低落、紧张、焦虑和恐惧，对治疗失去信心。女病人常由于使用丙酸睾丸酮引起男性化而烦恼，不愿交往甚至沉默抑郁。
【主要护理诊断问题】
1．活动无耐力 与全血细胞减少有关。
2．有感染的危险 与粒细胞减少有关。
3．组织完整性受损 与血小板减少引起皮肤、粘膜出血有关。
4．焦虑恐惧 与心理上不能接受恶性疾病的诊断，恐惧死亡；担忧慢性病迁
延不愈，丧失劳动能力有关。
5．自我形象紊乱 与丙酸睾丸酮引起的女性男性化有关。
【预期结果评价】
1．病人日常活动耐受能力增加，无力感减轻，生活能自理。
2．能说出预防感染的重要性，积极配合治疗和护理，无感染发生或感染及时得
到控制。
3．能采取正确有效的措施，减少和避免加重出血。
4．病人能正确认识疾病，以良好的心态面对疾病，积极配合治疗和护理。
5．能正确认识和理解身体外形的变化，自觉坚持遵医嘱服药。
【护理措施】
(一)改善缺氧，提高机体活动能力
1．注意观察病人对活动能力的耐受情况，及时指导病人休息或调整活动量。
2．急性型再障 病人应卧床休息，可减少内脏出血；慢性型轻、中度贫血者应适
当休息，避免劳累，减低氧耗；病情稳定 后，与病人及家属共同制定日常活动计划，
指导病人适度活动。
3．遵医嘱输血或输红细胞，给予促进骨髓造血功能的药物，改善缺氧，提高活
动耐力。
(二)及时消除各种危险因素，预防或减少出血
1．血小板低于20×10
9／L的病人应卧床休息，禁止头部剧烈活动，以防颅内
出血。若出现颅内出血，应置病人于平卧位， 头部置冰袋或冰帽，高流量吸氧，保
持呼吸道畅通，迅速建立静脉通道，按医嘱用药等。
2．保持皮肤清洁，避免碰撞和搔抓，禁用手指挖鼻孔，勿用牙签剔牙以免引起
出血。
3．进行各种护理操作时动作要轻柔，进行各种注射时，应延长按压针眼的时间。
避免进行直肠操作， 如灌肠、试肛表等。
(三)采取积极的措施，预防感染




1．定期对病室进行空气消毒，限制探视，有条件者可使用层流室，以预防医院
内感染。
2．进行各项护理操作时，要严格遵守无菌操作原则。
3．严密观察体温变化，出现发热时提 示病人合并感染，应按医嘱使用有效抗生
素，及时控制感染。
(四)给予心理护理，增强治疗信心
1．与病人及家属建立信任关系，了解病人的思想动态 ，向病人说明雄激素是治
疗慢性再障的较好药物，并且病情缓解后逐渐减量，不良反应会消失。针对不同 的
心理状况做好耐心的解释工作，鼓励病人正确面对疾病，消除不良情绪，积极配合
治疗。
2．鼓励家属关心体贴病人，积极参与病人的治疗与护理，消除悲哀情绪，提高
治疗信心。
(五) 病情观察
观察病人皮肤瘀点、瘀斑的增减情况，有无破损或感染征象，并注意病人生 命
体征、神志、意识、瞳孔的变化，如病人出现头痛、呕吐、视力模糊、意识障碍等
颅内出血征 兆，应立即报告医师。
(六)用药护理
1．急性型病人常用免疫抑制剂，如抗胸腺细胞球 蛋白(ATG)和抗淋巴细胞球蛋
白(ALG)等。副作用是超敏反应、血清病(猩红热样皮疹、关节痛 、发热等)和出血
加重。用药期间应密切观察药物副作用，给予保护性隔离，加强支持疗法，防止出血及感染。
2．慢性型病人多用雄激素治疗，如丙酸睾丸酮、司坦唑、达那唑、去羟甲基睾
丸酮(大力补)等。雄激素治疗3～6个月后见效，故应鼓励病人坚持完成疗程。丙酸
睾丸酮为油剂， 注射局部不易吸收而形成硬块，甚至发生无菌性坏死，故需深部缓
慢分层注射，并注意轮换注射部位。雄 激素长期使用可出现痤疮、须毛增多、女性
闭经及男性化、肝损害、水肿等副作用，应加强观察。
(七)骨髓移植护理
骨髓移植的目的是将供体正常骨髓中的造血干细胞移植到病人骨髓组 织中，以
重建正常造血功能。护理详见第七章 移植病人的护理。
(八)健康指导
1．向病人和家属介绍本病的病因，如因职业关系接触造血毒物如X线、放射
性物质、农药、苯等，应作 好防护工作，严格遵守操作规程，定期体检，注意血象
变化。
2．向病人及家属解释本病的 治疗措施，说明坚持用药的重要性，让病人认识
到疾病治疗的长期性、艰苦性，坚持按医嘱用药。
3．指导病人不能随便用药，滥用药物常是引起再障重要原因，如氯霉素、磺
胺药、 保泰松、阿司匹林、安乃近等，需要时应在医生指导下使用。
4．病人出院后要坚持治疗，学会自我护理，如预防出血、感染，定期门诊复
查。
思考题
一、名词解释
1、贫血：
二、单选题




1、铁剂治疗缺铁性贫血有效时，外周血中首先升高的是（ ）
A 白细胞计数 B 红细胞计数 C 血小板计数 D 血红蛋白浓度 E 网织红细胞计数
2、铁剂的用药，不妥的是（ ）
A 饭后服 B 忌与浓茶、咖啡、牛奶同服 C 液体制剂须用吸管
D 服药期间有黑便 E 血红蛋白恢复正常可停药
3、缺铁性贫血的实验室检查，下列哪项错误（ ）
A 血红蛋白降低 B MVC<80um C MCH<26PG D 血清铁蛋白降低
E 血清总铁结合力降低
4、关于再障的表现，以下错误的是（ ）
A 出血 B 感染 C 进行性贫血 D 肝、脾、淋巴结肿大 E 巨核细胞减少
5再障的实验时检查，最重要的是（ ）
A 红细胞减少 B 白细胞减少 C 血小板减少 D 骨髓增生低下
E 骨髓巨核细胞减少
三、多选题
1、含铁较丰富的食物为（ ）
A 香菇、木耳 B 海带、紫菜 C 牛奶 D 蔬菜、瓜果 E 动物肝、血
2、严重贫血的临床表现有（ ）
A 头晕、耳鸣 B 心悸 C 气促 D 脉速 E 紫绀
3、再生障碍性贫血的主要临床表现有（ ）
A 进行性贫血 B肝、脾、淋巴结肿大 C 出血 D 感染 E 全血细胞减少
4、口服铁剂应（ ）
A 饭后服用 B 避免与牛奶、茶、咖啡同服 C 血红蛋白恢复正常后可停服
D 大便OB实验阳性可减少铁剂量 E 口服液体铁时须用吸管，以免牙齿染黑
四、判断题
（ ）1、缺铁性贫血的治疗的关键环节是铁剂治疗。
（ ）2、骨髓象巨核细胞减少或消失是诊断再障的重要依据。
五、简达题
试述缺铁性贫血的病因及口服铁剂的护理。


第四节 出血性疾病
教学目标：
1、了解本病的常见病因与发病机理
2、熟悉本病的临床表现及诊治要点
3、掌握本病的主要护理诊断及护理措施

教学内容：
因止血机制异常而引起的、以自发性出血或血管损伤后出血不止为特征的疾病，< br>即为出血性疾病。发生机制包括微血管壁的异常、血小板质和量的改变、凝血功能
障碍。
特发性血小板减少性紫癜

一、概念：特发性血小板减少性紫癜(idiopadhic thrombocytopenia purpu ra，
ITP)也称为自身免疫性血小板减少性紫癜。系血小板免疫性破坏，外周血中血小板
减 少而引起的出血性疾病。临床主要表现为自发性皮肤、粘膜或内脏出血，骨髓巨




核细胞发育、成熟障碍，血小板计数减少、生存时间缩短和抗血小板抗体出现。
按其起病缓急可分为急性及慢性两型，急性型多见于儿童，慢性型多见成人，
以女性常见。
二、病因和发病机制：相关的发病因素有：
1、感染：细菌或病毒感染与ITP发病有密切关 系，约80%的急性ITP病人，在
发病前的2周左右有上呼吸道感染史；
2、免疫因素：免 疫因素的参与可能是ITP发病的重要原因之一，病人体内由于
病理性免疫所产生的抗血小板抗体，称为 血小板相关性抗体（PAIg），多为IgG；PAIgG
抗体不仅导致血小板破坏同时也影响巨核细胞 成熟，使血小板生成减少；妊娠妇女
患本病者，抗体可通过胎盘进入胎儿体内，约使半数新生儿发生暂时 性血小板减少，
导致新生儿紫癜；
3、肝、脾脏因素:体外培养证实脾是ITP病人产生PA Ig主要部位，病人做脾脏
切除后，多数血小板计数上升，血小板抗体有所下降；与抗体结合的血小板在 通过
脾时易在脾窦中滞留，增加了被单核-巨噬细胞系统吞噬、清除的可能性，病人发病
期间血 小板寿命明显缩短，约为1～3天；肝在血小板的破坏中有类似脾的作用；
4、其他因素：慢性型女性 病人以青春期后与绝经期前易于发病，可能是雌激素
抑制血小板生成及促进单核- 巨噬细胞对抗体结合血小板的破坏有关；毛细血管脆性
增高，可加重本病出血症状。
三、临床表现
1．急性型 多见于儿童，起病前1—3周有呼吸道感染史和病毒感染史。
起病急骤，部分病人可出现畏寒、寒战、发热，以鼻出血、牙龈出血及舌出血
常见，损伤及注射 部位可渗血不止或形成大片瘀斑。亦可出现广泛的皮肤、粘膜出
血，可有紫癜、瘀斑，甚至形成血疱、血 肿。
当血小板低于20×10
9
L时可出现消化道及泌尿道出血，表现咯血、呕血、 黑
便、血尿、阴道出血等。颅内出血可致意识障碍、瘫痪及抽搐等，可危及生命。出
血范围广泛 或出血量大时可出现不同程度的贫血。
急性型病程多在4～6周恢复，极少数病人病程超过半年转为慢性。
2．慢性型 以40岁以下青年女性多见。起病缓慢，一般无先驱表现，出血症
状较轻，常表现为反复 发作皮肤及粘膜瘀点、瘀斑及外伤后出血不止，鼻出血、牙
龈出血，可伴轻度脾肿大，每次发作常持续数 周或数月，可迁延多年。女性病人常
以月经过多为主要或唯一表现。长期月经过多可引起贫血。部分病人 可因感染等使
病情骤然加重，出现广泛、严重的内脏出血。
四、实验室和其他检查
1．血小板检查 血小板计数减少程度不一，急性型常低于20×10
9
L ，慢性型
在50×10
9
L左右；血小板平均体积增大；血小板功能一般正常。
2．骨髓象 急性型骨髓巨核细胞数量轻度增多或正常，慢性型骨髓巨核细胞数
显著 增多；巨核细胞发育成熟障碍，形成血小板巨核细胞显著减少。
3．其他检查 出血时间延长，血块收缩不良，束臂试验阳性。血小板相关免疫
球蛋白(PAIgG)增高。
五、诊治要点
治疗首选肾上腺糖皮质激素，其作用是降低毛细血管脆性，减少血小板抗体生< br>成，抑制血小板与抗体结合，阻滞单核-吞噬细胞吞噬破坏结合抗体的血小板。如
效果不佳时可给 予免疫抑制剂及脾切除，对血小板低于20×10
9
L，出血严重、手术




和分娩者，可给予血小板悬液、静脉注射丙种球蛋白、血浆置换等疗法。
【主要护理诊断问题】
1．组织完整性受损 与血小板减少有关。
2．焦虑 与反复发作的出血有关。
3．潜在并发症：脑出血 与血小板过低(＜20×10
9
L)有关。
【预期目标评价】
1．病人出血减轻或停止，无组织受损。
2．情绪稳定，配合治疗和护理。
3. 无严重并发症脑出血的发生。
【护理措施】
（一）消除危险因素，减少或预防出血
1．病情观察 皮肤粘膜出血注意观察出血部位、范围，内脏出血应了解出血量
及出血是否停止 ，监测血小板计数，若＜20×10
9
L应警惕脑出血的发生。
2．休息与活动 血小板计数在30×10
9
～40×10
9
L 以上者，如出血不重，可适当活动，避免外伤；血小板在30×10
9
～40×10
9
L以下者， 即使不出血也应减少
活动，出血严重者应卧床休息，保持心情平静。
3．避免外伤 避免造 成身体损伤的一切因素，如剪短指甲，防止抓伤皮肤。禁
用牙签剔牙或用硬毛牙刷刷牙，避免扑打、拳击 等。衣着应宽松。
4．饮食 根据病情可选用含高蛋白、高维生素、少渣流食、半流食或普食。
（二）心理疏导
向病人及家属讲述本病为慢性病，易反复发作的慢性过程，使其了 解疾病的特
点，通过避免诱因可减少发作，以缓解病人的焦虑，增强治病信心。
（三）预防脑出血
保持大便通畅，因便秘、剧烈咳嗽时会引起血压升高，诱发脑出血，故 便秘时
要用泻药或开塞露，剧咳者可用抗生素及镇咳药积极治疗。
（四）用药护理
1．肾上腺糖皮质激素 该药物可以抑制血小板与抗体结合，及阻滞单核-巨噬
细胞吞噬破坏血 小板(主要是脾、肝)，并降低血管壁通透性，改善出血症状，为本
病首选药物。长期服用大剂量糖皮质 激素易出现类库欣综合征、高血压、感染、血
糖增高等，用药期间向病人及家属解释药物副作用，说明在 减量、停药后可以逐渐
消失，以免病人担忧。还应定期为病人检查血糖、白细胞计数，发现血糖增高或血
压升高，应及时报告医生。
2．免疫抑制剂 常用药物有硫唑嘌呤、环磷酰胺 、长春新碱等。用药期间注意
观察其副作用，如可能引起骨髓造血功能抑制、末梢神经炎、出血性膀胱炎 等。
（五）健康指导
1．慢性病人适当活动，预防各种外伤；血小板在50×10
9
L以下时，不要做强
体力活动。
2．向病人及家属介绍本病的知识，注意保暖，预防感染。
3．避免使用可能引起血 小板减少或抑制其功能的药物，如阿司匹林、潘生丁、
消炎痛、保泰松、右旋糖酐等。
4．定期门诊复查血小板计数、血糖等。

思考题




一、名词解释
1、ITP：
二、单选题
1、患者女性，28 岁，四肢皮肤反复出现淤斑已二年余，血象：血红蛋白110gL，血小板40*10
9
L；< br>骨髓象：巨核细胞增多，在对该病人作保健指导时，应嘱咐病人避免使用的药物是（ ）
A 强的松 B 长春新碱 C 环磷酰胺 D VitC E 消炎痛
2、原发性血小板减少性紫癜的首选药物是（ ）
A 糖皮质激素 B 输血及血小板 C 大剂量丙种球蛋白 D长春新碱 E环磷酰胺


第五节 白血病

教学目标：

1、了解白血病的定义、分类、病因与发病机制
2、熟悉急性白血病的临床表现、血象、骨髓象和诊断要点
3、熟悉急性白血病的治疗原则、常用化疗方案，掌握化疗药物的毒、副作用及处理
4、掌握本病主要护理诊断、护理措施，并制定护理计划
教学内容：
白血病(leukem ia)是一类造血干细胞的克隆性恶性疾病。其克隆性的白血病细
胞失去进一步分化成熟的能力而停滞在 细胞发育的不同阶段。在骨髓及其他造血组
织中白血病细胞大量增生积聚，并浸润其他器官和组织，而正 常造血功能受到抑制。
白血病的病因目前尚不完全清楚，可能发病因素主要为：
1、病毒，如 C型RNA肿瘤病毒是某些动物患白血病的病因，人类T淋巴细胞
病毒能引起成人T细胞白血病；
2、电离辐射可致白血病已被肯定，一次大剂量或多次小剂量照射均可引起白血
病；
3、多种化学物质或药物可诱发白血病，苯及其衍生物已被认为可致白血病，氯
霉素、保泰松、烷化剂及 细胞毒药物均有可能致白血病；
4、遗传因素与白血病发病有关，一个家族中偶有多个白血病病人发生 ，单卵孪
生子的发病率比双卵孪生子高12倍。白血病发病可能是人体受上述各种因素作用
下， 机体免疫功能缺陷，对恶性细胞不能识别及消灭，使之得以繁殖，最终导致白
血病。
根据白血病细胞成熟程度和白血病自然病程，白血病可分为急性和慢性两类。
急性白血病起病 急，细胞分化停滞在较早阶段，多为原始细胞及早幼细胞，病
情发展迅速，自然病程仅数月；
慢性白血病起病缓慢，细胞分化停滞在较晚阶段，多为较成熟的幼稚细胞和成
熟的细胞，病情发展慢，自 然病程一般在一年以上。

一、 急性白血病

急性白血病（acute leukemia）是骨髓中异常的白血病细胞大量增殖并浸润到
各组织、器官，使正常造血受抑制。主 要表现为发热、出血、贫血及各种器官浸润




所引起的症状和体征。
[分类]按照细胞形态学分类，目前通用FAB (即近年法、美、英白血病合作组
简称FAB) 分类法将急性白血病分为急性淋巴细胞白血病与急性非淋巴细胞白血
病。
急性淋巴细胞白血病又分成3种亚型：
①L
1
型：原淋巴细胞体积较小，直径≤12?m ，胞浆少，此型预后较好；
②L
2
型：原始淋巴细胞较大以大细胞为主，直径>12?m，形态不很一致； ③L
3
型：原淋巴细胞形态较一致，以大细胞为主，细胞内有明显的空泡，胞浆
嗜 碱性，染色深。
急性非淋巴细胞白血病分成8型：
①急性髓细胞白血病微分化型（M
0
）；
②急性粒细胞白血病未分化型(M
1
)，骨髓中绝大多数为原粒细胞，预后较差；
③急性粒细胞白血病部分分化型(M< br>2
)；
④急性早幼粒细胞白血病(M
3
)；
⑤急性粒- 单核细胞型(M
4
)；
⑥急性单核细胞白血病(M
5
)；
⑦急性红白血病(M
6
)；
⑧急性巨核细胞白血病(M
7
)。
我国急性白血病比慢性白血病多见，其中 急性非淋巴细胞白血病最多，其次为
急性淋巴细胞白血病。成年病人中，急性粒细胞白血病最多见，儿童 病人中急性淋
巴细胞白血病较多见。男性略多于女。
治疗原则为根据不同的类型选用化疗方案 诱导缓解及巩固强化治疗；选用敏感
的抗生素控制感染；严重贫血的病人输注红细胞或全血；血小板计数 ＜ 20×10
9
L
给予浓缩血小板或全血；有条件者做骨髓移植；在缓解前或后为防 治中枢神经系统
白血病可鞘内注射甲氨蝶呤或阿糖胞苷。
[临床表现]
1. 贫血 常为早期表现，随病情发展而进行性加重，主要原因是正常红细胞生
成减少。
2. 发热 是常见的症状。可低热，亦可高热，体温可达39～40℃以上。常伴
有畏寒、出汗。主要原因是感染， 是由于成熟粒细胞缺乏及机体免疫力低下所致。
常见的感染有口腔炎、牙龈炎、咽峡炎，还有肺部感染及 肛周炎、肛周脓肿。常见
致病菌为革兰阴性菌，如绿脓杆菌、肺炎杆菌、大肠杆菌。严重时可致菌血症或 败
血症。疾病后期由于长期应用广谱抗生素、肾上腺糖皮质激素、细胞毒类化疗药物，
常伴真菌 感染。
3. 出血 约40%的病人早期以出血为主要表现，主要原因是血小板减少。常见
皮肤瘀点、瘀斑，鼻、齿龈出血，子宫出血等。出血部位可遍及全身，急性早幼粒
白血病易合并 弥漫性血管内凝血(DIC)，而出现广泛性出血。眼底出血可致视力障碍；
颅内出血最为严重，常表现 头痛、呕吐，两侧瞳孔大小不等，导致昏迷甚至死亡。
4．白血病细胞浸润不同部位的表现
（1）骨骼和关节疼痛 常有胸骨下端局部压痛，四肢骨骼可有不同程度疼痛，
以儿童多见。
（2）肝脾及淋巴结肿大 白血病细胞多浸润肝脾及淋巴结，以急性淋巴细胞白
血病多见。肝脾轻度至 中度肿大，表面光滑，偶有轻微触痛；淋巴结肿大多位于颈、




腋下或腹股沟等处，多无压痛。
（3）中枢神经系统白血病（CNS-L） 白血 病细胞浸润到脑膜或中枢神经系统，
表现为头痛、呕吐、颈强直、嗜睡，甚至抽搐、昏迷，脑脊液压力增 高。多发生在
疾病缓解期，与化疗药物不易通过血脑屏障，中枢神经系统的白血病细胞不能被杀
灭有关。
（4）其他 白血病细胞浸润眼眶骨膜，可引起眼球突出、复视或失明；皮肤受< br>损表现为弥漫性斑丘疹、皮下结节、多形红斑等；牙龈可增生、肿胀；睾丸受浸润
表现无痛性肿大 ，多为一侧性。
[实验室和其他检查]
1．血象 多数病人白细胞计 数增多，甚至可大于100×10
9
／L，部分病人白细
胞数正常或减少。分类检查中 可见原始细胞和（或）幼稚细胞，一般为30%～90%，
甚至高达95%以上，细胞数不增高的病人很 难找到原始细胞。贫血轻重不同，一般
属正常细胞正常色素性贫血。早期血小板轻度减少或正常，晚期明 显减少，可伴出
血时间延长。
2．骨髓象 骨髓检查是诊断白血病的重要依据。骨髓有核细 胞显著增生，多为
明显活跃或极度活跃，主要为白血病原始细胞和幼稚细胞，占非红系细胞的30%以< br>上，缺少较成熟的中间阶段细胞，而残留少量的成熟细胞，形成所谓“裂孔”现象。
正常粒系、红 系细胞及巨核细胞系统均显著减少。
3．其他检查 白血病病人血液中尿酸浓度及尿液中尿酸排泄量 均增加，在化疗
期间更显著，是由于大量白血病细胞被破坏所致。
【主要护理诊断问题】
1．有感染的危险 与正常粒细胞减少，免疫力低下有关。
2．活动无耐力 与白血病引起贫血、代谢率增高、化疗药物副作用有关。
3．组织完整性受损 与血小板过低有引起的皮肤、粘膜出血有关。
4．绝望 与疾病的性质、治疗反应、预后不良、病死率高等有关。
【预期结果评价】
1．病人能说出预防感染的重要性，减少和避免感染的发生。
2．病人能认识化疗期间饮食营养的重要性，体重维持在正常范围内，体力恢复，
生活自理。
3．病人皮肤粘膜及各组织脏器出血范围缩小或出血停止。
4．能正确对待疾病，悲观情绪减轻或消除。
【护理措施】
（一）预防感染
1．指导病人养成良好的个人卫生习惯。呕吐或咳嗽后应漱口，每日用1:5 000
高锰酸钾液或洗必泰坐浴。出汗后及时擦干汗液，更换内衣，保持皮肤清洁。
2．加强 口腔护理，饭后漱口。当进行化疗或放疗时，应增加口腔护理的次数，
为病人选用抗细菌和抗真菌的漱口 液交替使用。
3. 注意观察皮肤、粘膜、呼吸道、消化道有无感染的征象。监测体温变化并记录，若体温超过38.5℃，给予物理降温，如头部冷敷、温水擦浴等。对高热病人遵
医嘱给抗生素 、退热药物、静脉输液、吸氧等。
4．护理过程严格无菌操作，预防感染。
5．当成熟的粒 细胞绝对值≤0.5×10
9
L时，发生感染的可能性大，应行保护性
隔离，若无层流 室则置病人于单人病房，保证室内空气新鲜，定时进行空气和地面




消毒，谢绝探视以避免交叉感染。
(二) 增加营养，提高机体抵抗力
为病人准 备清洁、安静、舒适的进餐环境，嘱病人进食高蛋白、高热量、高维
生素、易消化的食物，少量多餐，细 嚼慢咽；避免在化疗前后一小时进食，并指导
病人进食前作深呼吸及吞咽动作，进食后取坐位或半卧位， 以减轻恶心、呕吐。病
情严重不能进食者，帮助病人用吸管进流质饮食。
（三）合理安排休息和活动
休息可使基础代谢率降低，减少氧的消耗。对病情危重的病人，应 协助病人洗
漱、进餐、大小便、翻身等，以减少病人体力消耗；急性期病人应卧床休息；缓解
期 病人可适当活动，以不感疲劳为宜。注意观察病人活动后的心率、呼吸等情况，
如出现心慌、气短应立即 停止活动，卧床休息。不宜下床活动的病人，可在护士指
导下进行床上活动。
(四) 消除危险因素，预防或减少出血
详见本章概述出血的护理。
（五）加强心理护理，消除悲观情绪
1．应关心、同情病人，主动与病人多接 触，了解病人的心理状态和行为变化。
鼓励病人表达内心的感受，如对病情的认识、治疗效果及预后的担 忧，给予耐心细
致的解释，消除病人的顾虑和不良信息的干扰。
2．指导病人进行自 我心理调节、转移注意力、放松疗法等，为病人提供娱乐性
活动的书报、杂志、音乐磁带等，使病人保持 稳定的情绪状态。
3．鼓励病人家属参与护理过程，使病人处于关心、同情、舒适、安全的医疗环境中，从而消除悲观情绪，增强战胜疾病的信心。
（六）化疗护理
1.化学疗法 近年来化疗药物逐渐增多，常用药物列表11-4-1。
表11-4-1 急性白血病化疗常用药物
药物名称
长春新碱（VCR）
泼尼松（P）
甲氨蝶呤（MTX）
阿糖胞苷（Ara-C）
左旋门冬酰胺酶
（L-Asp）
6-巯嘌呤（6-MP）
柔红霉素（DNR）
类别
生物碱
肾上腺糖皮质激素
抗叶酸代谢药
抗嘧啶代谢
酶类
抗嘌呤代谢
抗生素
药理作用
抑制有丝分裂
破坏淋巴细胞
干扰DNA合成
阻碍DNA合成
影响瘤细胞蛋白质
的合成
阻碍DNA合成
抑制DNA、RNA合成
主要不良反应
神经炎、腹痛、脱发
类库欣综合征、高血
压、易感染、糖尿病
骨髓抑制、胃肠道反
应、肝脏损害
恶心、骨髓抑制
肝脏损害、过敏反应
骨髓抑制、肝脏损害、
胃肠反应
骨髓抑制、心脏损害
阿霉素（Adr）
三尖杉酯碱（H）
环磷酰胺（CP）
抗生素
生物碱
烷化剂
抑制DNA、RNA合成

破坏DNA
骨髓抑制、心脏损害
骨髓抑制、心脏损害、
消化道反应
骨髓抑制、脱发、消
化道反应、出血性膀




羟基脲 抗嘧啶、嘌呤代谢 阻碍DNA合成
胱炎
消化道反应、骨髓抑
制
化疗过程分两个阶段，即诱导缓解及巩固强化治疗。
诱导缓解是指从化疗开始到完全缓解阶段 。指标为白血病症状体征消失，血象
和骨髓象基本正常，白血病细胞减少到10
8
～1 0
9
L以下。目前多采用联合化疗，药
物作用在细胞周期的不同阶段，提高疗效。 < br>巩固强化阶段继续消灭体内残存的白血病细胞，防止复发，延长缓解期，争取
治愈。巩固的方法为 急性淋巴细胞白血病可用原诱导缓解方案2～4疗程或轮换使用
多种药物，以后每月强化一次，共计治疗 3～4年，间歇期常用6-MP或甲氨蝶呤交
替口服维持治疗。急性非淋巴细胞白血病可用原诱导方案巩 固2～6疗程，或中剂量
阿糖胞苷强化治疗每月一次，共计1～2年。急性淋巴细胞白血病常用VP（V CR﹢P）、
VDP（VCR﹢DNR﹢P）等化疗方案；急性非淋巴细胞白血病常用DA（DNR﹢A ra-C）化
疗方案。
2.不良反应的护理
（1）鞘内注射药物推药速度 宜慢，注射完毕后应去枕平卧6小时，注意观察
有无头痛、发热等不良反应。
（2）减少局部刺激，保护静脉 详见第六章肿瘤病人的护理。
（七）骨髓移植
白血病病人骨髓移植的原理是先用全身放疗和强烈的免疫抑制剂尽量杀灭其体
内所有的白血病细 胞，同时充分抑制病人的免疫功能，随之植入正常人的骨髓(造血
干细胞)，以取代病人病态的造血干细 胞，促进骨髓功能再造。最适当的移植时间，
应在第一次完全缓解期。骨髓移植护理详见移植篇。
（八）健康指导
1．长期接触放射核素或苯类等化学物质的工作者，必须严格遵守劳动保护制度，
定期查血象。
2．出院时向病人及家属解释，坚持每月巩固强化治疗，是争取长期缓解或治愈
的重要手段。定 期门诊复查血象，发现出血、发热及骨骼疼痛要及时去医院检查。
向家属说明给予病人精神、物质支持是 极重要的。
3. 保持乐观情绪。适当的健身活动，提高抗病能力，减少复发。
4．保证营养，注意个人卫生，少去公共场所，注意保暖，避免受凉感染。

一、单选题
1、白血病化疗期间哪项护理不妥（ ）
A 多饮水 B 保护性隔离 C 饮食要清淡，少量多餐 D选择最细静脉开始
E 加强口腔、皮肤及肛周护理
2、目前，急性早幼粒细胞白血病常用的首选治疗（ ）
Ａ 全反式维甲酸 B DA方案 C HA方案 D VP方案 E VADP方案
3、下列哪项是急性早幼粒白血病（M3）最易出现的症状（ ）
A 发热 B 出血 C 贫血 D 肝脾、淋巴结肿大 E CNS—L
4、一例急性淋巴细胞性白血病患者，经用长春新碱、柔红霉素、强的松治疗28天后，出 现头
痛、呕吐、颈项强直，你认为最可能发生了（ ）
A 颅内感染 B 颅内出血 C 颅内肿瘤 D CNS—L E 高尿酸血症
5、急性白血病患者，对口腔、皮肤的护理错误是（ ）




A 定时用氯已定（洗必泰）或生理盐水漱口 B 饭后用牙签及时剔除食物残渣
C 勤剪指甲，以免抓伤皮肤 D 定期洗澡，轻擦不可用力
E 各种穿刺，局部加压时间延长，并观察有无渗血
6、骨髓穿刺术的非适应症是（ ）
A 急性白血病 B 肾功能不全 C 恶性淋巴瘤 D 再障 E 慢性粒细胞性白血病
二、多选题
1、有关白血病的叙述，正确的是（ ）
A 感染的主要原因是由于成熟粒细胞缺乏 B M3易并发DIC而出现全身广泛出血
C 胸骨下端压痛为本病特异性体征 D CNS—L以急性淋巴细胞性白血病最常见
E 常死于颅内出血与严重感染
2、白血病患者化疗期间护理正确的是（ ）
A 多饮水 B 应采取保护性隔离 C 暂禁食 D 注射化疗药物选择最细静脉开始
E 加强口腔、皮肤及肛周护理
三、填空题
1、急性白血病的主要临床表现为 、 、 和 。
2、成人白血病最多见的类型是 白血病，儿童以 白血病最多见。
3、慢性粒细胞性白血病治疗首选的药物是 ，慢性淋巴细胞性白血病的
治疗以 为最佳。
4、正确叙述多饮水的目的：高热时 ，急性尿路感染时 ，急
性白血病化疗时 ，痰液粘稠者 。
5、写出下列药物的用法：利福平 ，硝酸甘油 ，山
梨醇铁 ，色甘酸钠 。
四、判断题
（ ）1、对使用环磷酰胺化疗的患者特别应注意尿色、尿量变化。
（ ）针尖样瞳孔可见于吗啡、有机磷农药中毒及脑桥出血。
（ ）胸穿术应沿肋骨下缘缓慢进针。
五、简答题
1、对急性白血病患者如何做好静脉给药的护理。


附――制定白血病护理计划
该病人可能是急性白血病。
应进行骨髓穿刺骨髓象检查。
主要的护理诊断：
体温过高------ 与机体成熟粒细胞减少导致抵抗力降低，合并感染有关。
预期结果：体温恢复正常。
护理措施：
（一）监测血象和骨髓象，当白细胞<1*109L时，执行保护性隔离，将病人 转入无菌隔离室或
层流洁净室。
（二）保持病室环境清洁和空气新鲜，定时空气流通和消毒，并限制探视。
（三）高热护理：
1、 Q4h测T，注意观察热型和伴随症状。
2、 在患者寒战及高热时，采血做细菌培养 ，并做咽拭子、尿液、粪便等培养及药敏实验，作
为应用有效抗菌药物的参考。
3、 物理降 温，可用冰袋降温，禁用酒精搽浴，以免皮下出血，必要时遵医嘱药物降温。实施
降温后半小时测T，观 察效果。
4、 降温过程中，应注意观察病人的神志、HR、BP的变化，如出现大汗淋漓时更应注意补充液




体，静脉输液或协助病人多饮水。
（四）皮肤护理 保持皮肤清洁， 卧床时鼓励病人经常翻身，并注意保暖，防止受凉，每次便
后做浴，每日清洗肛周一次，保持局部清洁， 以防肛周感染。
（五）注意饮食卫生，不得食用生、冷、不洁食物。
（六）按医嘱及时应用抗菌药物。

有损伤的危险：出血--- 与血小板减少、白血病细胞浸润有关。
预期结果：
病人皮肤、粘膜出血范围缩小或停止。

护理措施：
（一） 观察皮肤、黏膜瘀点（斑），有无消化道、泌尿道出血。
（二）
促进身心休息 限制活动，多休息，以防再出血。

（三）饮食护理 预防出血引起的 营养不足，应给予高热量、高蛋白、高维生素、
少渣的饮食，避免口腔粘膜的损伤。进餐前后可用冷的苏 打水含漱。
（四）皮肤出血的护理 定期检查皮肤出血部位的范围，剪短指甲，避免搔抓皮肤。
定期用刺激性小的肥皂擦洗沐浴，保持皮肤的清洁，擦洗时不可用力，以防
皮肤出血。肢体皮肤或深层 组织出血可抬高肢体，以减少出血。深部组织血
肿也可应用局部压迫的方法，促进止血。尽量少用注射药 物，必须用药时，
在注射的前后需用消毒棉球充分压迫止血。
（五） 防止齿龈出血：
保持口腔清洁，定时用苏打液、洗必泰、生理盐水漱口液漱口。
齿龈有渗血时，局部用肾上腺素棉片或 明胶海绵贴敷止血，也可局部涂抹三
七粉、云南白药。平时不可用牙签剔牙，少吃坚硬食物。

（六）
嘱病人不要用手挖鼻痂，可用液体石蜡滴鼻，防止鼻粘膜干裂出血。


营养失调：低于机体需要量---- 与高热机体消耗大，恶心呕吐食欲不振不能及时补
充营养有关。
预期结果：恶心、呕吐缓解，食欲好转，每日进食热量达3000kcal。
护理措施：
（一）每周测体重一次，评估营养状况。
（二）了解病人的饮食习惯，根据病人的口味，制定合适的食谱，创造良好的饮食
环境。
（三）作好口腔护理，保持口腔清洁，促进食欲。
（四）必要时使用药物缓解恶心呕吐，按医嘱静脉补充营养。





















3、真真的 心，想你；美美的意，恋你；暖暖的怀，抱你；甜甜的笑，给你；痴痴的眼，看你；深深的夜，梦你；满满的情， 宠你；久久的我，爱你！
4、不管从什么时候开始，重要的是开始以后不要停止；不管在什么时候 结束，重要的是结束以后不要后悔。爱情来了，你还在犹豫么？
5、美女，我注意你好久啦，就是 不知道怎么表白。我翻来覆去，思来想去，最终想到一个大胆的办法，我要俘虏你的心，让你爱上我。爱上了吗？
6、对你的爱意，早已飞过万水千山，飞到你眼前，请你睁开眼，仔细看认真听，我的眼睛为你明亮 ，我的嗓音为你歌唱，来吧，让我们一起舞动爱情之歌！
7、爱你没商量，你的眼睛眨一下，我就 死去，你的眼睛再眨一下，我就活过来，你的眼睛不停地眨来眨去，于是我便死去活来！
8、因为 深爱，找不到词汇诠释，因为深爱，找不到言语概括，因为深爱，只能发条短信，轻声说一声“我爱你”,这不是 三个字，而是一辈子！
9、我对你的心是鲜啤酒，清澈甘冽；我对你的情是葡萄酒，味美甘甜；我 对你的爱是刀烧酒，热情浓烈；醉倒在怀，无限爱恋。
10、人生短短几十年，不要给自己留下了 什么遗憾，想笑就笑，想哭就哭，该爱的时候就去爱，无谓压抑自己。人生的苦闷有二，一是欲望没有被满足，二 是它得到了满足。
11、一片琼花天庭落，万里江山披银河，冰凌也有相思苦，写意窗花含泪说， 昙花一现夜梦短，早有晨光盼春歌。想你，我的心会和你一起启程，祈祷每一个黎明。
12、戒指 好比爱情，戴在手上，也是戴在心上；伤在心上，便也伤在手上。不敢碰的，是那心里的伤；不愿摘的，是那难舍 的爱。
13、在追求爱情的列车上，透过车窗，可以欣赏到许多优美的景色，但是，请不要留恋， 因为终点站才是真正的目的地。但愿我能够成为你永远的终点站！




14、爱一个人真的好难，让我欢喜让我忧！如果不让我去爱你的话，我会更难受，更彷徨。所以为 了我自己，我还是爱着你吧！
15、诚挚的微笑，每一次心跳，或许寂然无声，却胜过虚幻的海誓 山盟；真情的碰撞，灵魂的契合，或许不够浪漫，却胜过无数的真情告白。
16、此时此刻我又想 起了你，想你的感觉是一种酸酸的痛！不能打电话告诉你，只想用文字亲亲你！记住爱你的人始终是我！
17、爱你一万年，夸张！爱你五千年，无望！爱你一千年，荒唐！爱你一百年，太长！接连爱你七 十年，只要我身体健康，就是我的强项！
18、如果不爱你，不会为你守着誓言，如果不爱你，不 会承受一切的罪恶感，如果不爱你，不会因你而绽放幸福的光彩。
19、一个犀利并朦胧眼神，传 递心中纠结情感，我们的距离愈近或愈远。发条简朴并低调的信息，尽享真情互动，指尖点点，送你的却是心中真 情满满。
20、上帝给了我这份缘，所以我每天都在天堂。生活里因为有了爱，所以我身边幸福弥 漫。日子里面有了你，所以天天我都很美。