保育员是什么矮身材儿童诊治指南

2020年11月16日发(作者：钮式如)
中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组在1998年曾提出临床
应用基因重组人生长激素 的建议（中华儿科杂志，1997.37：234），
在此基础上，2006年10月再次对矮身材儿童 的诊断治疗进行了广泛
深入的讨论，取得了一致意见，现综合如下，俾便临床工作者参考。
【矮身材的定义】
矮身材是指在相似生活环境下，同种族、同性别和年龄的个体身
高低于正常 人群平均身高2个标准差者（-2SD），或低于第3百分位
数（-1.88SD）者，其中部分属正常 生理变异，为正确诊断，对生长
滞后的小儿必须进行相应的临床观察和实验室检查。
【病因】
导致矮身材的因素甚多，其中不乏交互作用者，亦有不少疾病导致矮
身材的机理迄今 未阐清（见表1）

【诊断】
对矮身材儿童必须进行全面检查，明确原因，以利治疗。
一、病史
应仔细 询问：患儿母亲的妊娠情况；患儿出生史；出生身长和体重；
生长发育史；父母亲的青春发育和家庭中矮 身材情况等。
二、体格检查
除常规体格检查外，应正确测量和记录以下各项：①当 前身高和体重
的测定值和百分位数；②身高年增长速率（至少观察3个月以上）；
③根据其父母 身高测算的靶身高；④BMI值；⑤性发育分期。
三、实验室检查
1．常规检查 应常规进行血、尿检查和肝、肾功能检测；疑
诊肾小管中毒者宜作血气及电解质分析； 女孩均需进行核型分析；为
排除亚临床甲状腺功能低下，应常规检测甲状腺激素水平。
2．骨龄（Bone Age,BA）判定 骨骼的发育贯穿整个生长发育过程，
是评估生物体 发育情况的良好指标，骨龄即是各年龄时的骨成熟度，
是对左手腕、掌、指骨正位X线片观察其各个骨化 中心的生长发育情
况进行测定的。目前国内外使用最多的方法是G-P法（Greulich &
Pyle）和TW3法(Tanner-Whitehouse)，我国临床上多数采用G- P法。
正常情况下，骨龄与实际年龄的差别应在±1岁之间，落后或超前过
多即为异常。
3．特殊检查
（1）进行特殊检查的指征 ①身高低于正常参考值-2SD（或低于第
3百分位数）者；②骨龄低于实际年龄2岁以上者；③身高增长率在
第25百分位数（按骨龄计）以下 者，即：＜2岁儿童为＜7CMrh；
④临床有内分泌紊乱症状或畸形综合征表现者；⑤其他原因需进行 垂
体功能检查者。
（2）生长激素-胰岛素样生长因子-1轴（GH-IGF-1）功能测定 以
往曾应用的运动、睡眠等生理性筛查试验目前已很少应用，多数都直
接采用药物刺激试验（见 表2）。

（3）胰岛素样生长因子-1（IGF-1）和胰岛素样生长因子结合蛋白-3< br>（IGFBP-3）测定 两者的血清浓度随年龄增长和发育进程而增高，
且与营养等因素相关，各实验室应建立自己的参比数据。
（4）IGF-1生成试验 对疑为GH抵抗（Laron综合征）的患儿，可
用本试验检测G H受体功能。①方法一：按0.075-0.15U（kg·d）
每晚皮下注射rhGH 1周，于注射前、注射后第5和第8天各采血样
一次，测定IGF-1；②方法二：按0.3 U（kg ·d）每晚皮下rhGH，
共4d,于注射前和末次注射后各采血样1次，测定IGF-1，正常者的< br>血清IGF-1在注射后会较其基值增高3倍以上，或达到与其年龄相当
的正常值。
（5）其他内分泌激素的检测 依据患儿的临床表现，可视需要对患
儿的其他激素选择进行检测
（6）下丘脑、垂体的影像学检查 矮身材儿童均应进行颅部的MRI
检查，以排除先天发育异常或肿瘤的可能性。
（7）核型分析 对疑有染色体畸变的患儿都应进行核型分析。
【鉴别诊断】
根据病史，体检等资料分析，对营养不良、精神心理性家庭性特发性
矮身材、小于胎龄儿、慢性系统性疾 病等因素造成的非生长激素缺乏
的矮身材比较容易识别 对常见的导致矮身材的病因应予以鉴别，
如：软骨发育不良、甲状腺功能低下症、体质性青春发育延迟（但家
长要注意一个前提：孩子的生长发 育正常，年均可长高5—7厘米；
骨龄检查比实际年龄小2年以内；有晚长的家族史）；临床还需注意< br>某些综合征的可能，如：Prader-Willi综合征，Silver- Russeli综
合征，Noonan综合征等。
【治疗】
1.矮身材儿童的治疗 措施取决于其病因、精神心理性、肾小管酸中毒
等患儿在相关因素被消除后，其身高增长率即见增高，日 常营养和睡
眠的保障与正常的生长发育关系密切。
2.生长激素 随着基因重组人生长激素（ rhGH临床应用经验的大量
累积，目前获准采用rhGH治疗的病种逐渐增多，自1985年美国FD A
批准rhGH治疗生长激素缺乏症以来，陆续核准的病病有慢性肾功能
衰竭（1993）、先 天性卵巢发育不全（1996-1997）、Prader- Willi综
合征（2000）、小于胎龄儿（2001）和特发性矮身材（2003）。
由 于大部分小于胎龄儿在生后2-3年内都会呈现追赶生长，身高可以
达到与其靶身高相称的生长曲线范畴 ，故对小于胎龄儿都应定期随访
观察。一般在3周岁时，如其生长仍然滞后，应考虑GH治疗。2003
年FDA批准GH用于特发性矮身材，即：①非GH缺乏的原因不明者；
②身高低于同性别、同 年龄儿正常参比值-2.25SD以上；③预计其成
人期终身高在-2SDS以下。
（1）剂型 国内可供选择的有rhGH粉剂和水剂两种，后者的增长效
应稍好。
（2）剂量 生长激素的剂量范围较大，应根据需要和观察到的疗效
进行个体化调整。目前国内 常用剂量是0.1-0.15IUkg·d，每周
0.23-0.35mgkg；对青春发育期患儿、T urner患儿、小于胎龄儿、
特发性矮身材和某些部份性生长激素缺乏症患儿的应用剂量为
0 .15-0.20IU／（㎏.d）每周0.35-0.46（㎎.㎏）（注：WHO标注生长
激素1㎎ =30U）
（3）用法：每晚睡前皮下注射1次，常用注射部位为大腿中部12
的外、前侧面 ，每次注射应更换注射点，避免短期内重复而引致皮下
组织变性。
（4）疗程：生长激素治疗 矮身材的疗程视需要而定，通常不宜短于
1-2年，过短时患儿的获益对其终身高的作用不大。
（5）副作用：常见的副作用为：①甲状腺功能减低：常在开始注射
2-3月后发生，可按需给予L- 甲状腺素片纠正；②糖代谢改变：长期
较大量使用生长激素可能使患儿发生胰岛素抵抗。空腹血糖和胰岛 素
水平上升，但很少超过正常高限，停用生长激素数月后即可恢复，在
疗程中应注意监测，对有 糖尿病家族史者和肥胖儿尤须注意；③特发
性良性颅内压升高：生长激素可引起纳、水潴留，个别患者会 出现特
发性颅内压升高、外周水肿和血压升高，多发生于慢性肾功能衰竭、
Turner综合症 和GH缺乏症所致生长障碍患儿，可暂停GH治疗，并
加用小剂量（如：氢氯噻嗪）降低颅内压；④抗体 产生：由于制剂纯
度的不断提高，目前抗体产生率已减少，水溶液制剂更少；⑤股骨头
滑脱、坏 死：因为骨骼在治疗后生长加速、肌力增强，运动增多时可
能引起股骨头滑脱、无菌性坏死、致跛行，亦 可出现膝关节、髋关节
疼痛，呈外旋性病理状态，可暂时停用GH并补充维生素D和钙片治
疗⑥ 注射局部红肿或皮疹：通常在数日内消失，可继续使用，目前已
甚少见⑦诱发肿瘤的可能性：国际上有关 组织曾进行过相关调查研
究，根据国家合作生长组和药物治疗研究中心等学术机构的大量流行
病 学资料，包括对肿瘤患者年龄、性别和种族等人群信息进行综合分
析，结果显示无潜在肿瘤危险因素存在 的儿童，GH治疗不增加白血
病发生和肿瘤复发的危险，但对曾有肿瘤、有家族肿瘤发生遗传倾向、畸形综合征，长期超生理剂量GH应用时需谨慎，治疗过程中应密切
监测血清IGF-1水平，超过 正常参照值+2SD者宜暂时停用。
3. 其他药物：①疗程中应注意钙、微量元素等的补充，以供骨 生长
所需；②蛋白同化激素：常与生长激素并用治疗Turner综合征，国
内大多使用司坦唑 醇stanozolol,康力龙），常用剂量为0.025-0.05
㎎(㎏.d)需注意骨龄增长情 况；③IGF-1性腺轴抑制（GnRHa），芳
香酶抑制剂（Letrozole，来曲唑）等亦曾被 用于治疗矮身材，国内
目前无足够资料分析，故不建议常规应用。
【随访】
所有确诊矮身材患儿都应进行长期随访 使用生长激素治疗者每3
个月应随访1次：测量身高 （最好测算⊿SDS）此处还要进行IGF-1、
IGFBP-3、T4、TSH、血糖和胰岛素等检测 ，以便及时调整GH剂量和
补充甲状腺素。每年检查骨龄1次。疗程中应观察性发育情况，按需
处理。疑有颅内病变者应注意定期重复颅部MRI扫描。


读后小结：
1、 身材矮小，曾经是世界级难题。近十多年国内儿科内分泌、遗传
代谢病专业和生物制剂的生产领域发展迅 速，许多疾病逐渐被大家认
识，过去很多难以检查和治疗的，现在已经有了根本性改变。但生长
激素缺乏等引起矮小的疾病，还未纳入医学生的必修课，大量非专业
医务人员，对矮身材能否治疗和治疗 的有效性及生长激素的副作用问
题存在误区。由于矮小症的发病率较高，而很多正规医院未又开展矮身材诊疗干预工作，致使患者难以得到正确咨询与治疗，从而造成各
种号称高科技增高方法的欺骗性 广告泛滥。因而，广大医务人员及时
了解新知识，及时更新观念对造福患者和社会非常重要。
2、在指南中的骨龄评定方面，只给出了可用GP法和TW3法。由于
GP图谱法虽然简单、省时，但比 较粗略，不同大夫看片后得出的骨
龄常常差异较大。作为儿童内分泌专业医务人员，最好能用TW3骨龄
法，亲自详细评估骨龄，并通过骨龄片做成年身高预测（虽然TW3法
评估较繁琐，耗时较长， 但对左手骨龄片的的每一块骨详细评分后，
计算总分，再查表得出的骨龄较为准确）。知道不治疗到底能 长多高，
才能制订更合理的治疗方案。不能仅凭放射科医生报告（这一点在
07版“性早熟指南 ”中已经明确要求）。
3、由于本指南涉及病种较多，无法对所有引起矮小的疾病的给出诊
断 标准。在矮小症最常见病因学检查“生长激素-胰岛素样生长因子
-1轴（GH-IGF-1）功能测定 ”方面，生长激素刺激试验（或称激发
试验）至关紧要，目前有不少医院存在不规范问题。规范的生长素 激
发试验是：必须选择两种不同作用途径的药物，分别做药物刺激试验
（同时用，有效果叠加可 能，做出结果可能过高，也有可能因同时应
用增加呕吐可能，影响药物的充分吸收），共8~9个时间点 ，所测生
长激素值均低于10ngml后，才可诊断为生长激素缺乏症。且在选择
药物时，最好 是一种口服，一种静脉途径（因为，如果被测试儿童消
化道吸收有问题，用两种口服药物就会影响检测结 果）；在选择药物
作用途径时，需要用两种不同作用途径的药物：一种为促生长激素分
泌药物、 一种为抑制生长抑素分泌的药物。指南中已指出：IGF-1和
IGFBP-3的检测，每个医院必须制 订自己的不同年龄正常值标准。
4、在rhGH应用的副作用方面，指南中给出了权威的答复。rhG H总
体上应用安全。治疗剂量下，长期应用无证据证明会诱发肿瘤和引起
糖尿病。由于现在使用 的生长激素是基因工程合成的rhGH，更不可
能会造成传染病的发生。也不会象一些非专业人士认为的 那样会促进
性发育或是骨骺提前闭合。由于生长激素呈峰值分泌，且半衰期短，
不可能出现长期 的有效作用或副作用。1993年欧洲内分泌协会正式
宣布，生长激素用于治疗生长激素缺乏症具有良好 的安全性和有效
性，由于rhGH毕竟是外源性的，也不是没有任何副作用。指南中给
出的批准 应用范围，也为临床医师提供了使用依据。
5、由于生长素是特殊管理的处方用药，使用生长素前，除 详细询问
病史和体检及详细评估骨龄并预测成年身高外，还需要检查生长素激
发试验、甲状腺素 、肝肾功能、血常规、血糖、头部CT或MRI等，
有条件最好还能检查胰岛素样生长因子1（IGF- 1）和胰岛素样生长
因子结合蛋白3（IGFBP3）。部分女孩还需要检查染色体，极少数男
孩也有可能需要检查染色体。不可在未做详细检查的情况下随意用
药。