南通长城医院儿科学会最新新生儿黄疸诊疗指南

2020年11月16日发(作者：戎昱)
美国儿科学会最新新生儿黄疸诊疗指南
黄疸是新生儿期常见的临床症状，约60%新生儿可出 现不同程度黄疸。大部分黄疸可自然
消退，但由于胆红素的毒性，少数患儿可出现严重高胆红素血症甚至 引起胆红素脑病，导致
神经损害和功能残疾，对社会和家庭造成极大危害。对新生儿黄疸进行适时、有效 、安全、
经济的干预，避免胆红素脑病发生，减少不必要的治疗和医疗资源浪费，是国内外医学界多年来努力的方向。美国儿科学会（AAP）于1994年制定了首个新生儿黄疸干预指南[1]，我
国在2000年广州召开的新生儿黄疸与感染学术研讨会上，也制订了我国的黄疸干预推荐方
案[2]。 尽管从理论上讲，胆红素脑病是完全可以预防的，但从人们50年代开始认识到该病
以来，过去了半个多 世纪，经过了许多努力，胆红素脑病尽管已很少见，但仍在发生[3]。
美国儿科学会在复习大量文献的 基础上，以循证医学为依据，对1994年指南进行了重新审
视和修订，2004年制定了新的35周及 以上胎龄新生儿黄疸临床诊疗指南[4、5]。该指南强
调了成功母乳喂养、黄疸出现时间、黄疸高危因 素评估、严密随访和适时干预的重要性，制
定了黄疸干预的流程图和不同时段光疗及换血治疗的胆红素水 平曲线，提出了一些新的观
点，值得我们借鉴。
一、 指南的关键部分
指南认为，只要按照推荐意见执行，大部分的胆红素脑病都是可以预防的。指南强调
了对发生 严重高胆红素血症的危险因素进行系统和全面的评估、进行紧密的随访和在有指征
时及时有效的处理的重 要性。对临床医生提出了以下建议：1）促进和支持成功的母乳喂养；
2）建立鉴定和评估新生儿高胆红 素血症的护理方案；3）生后24小时内测量新生儿血清总
胆红素（TSB）水平或经皮胆红素（TcB ）水平；4）应该认识到目测黄疸程度容易出现误差，
特别是在深肤色新生儿；5）应该按照出生后不同 时间认识胆红素水平；6）应该意识到早产
儿，特别是母乳喂养的早产儿，容易发生严重高胆红素血症， 应该予以更严密的监测；7）
在出院前，应该对发生严重高胆红素血症的危险因素进行系统的评估；8） 应该对新生儿父
母进行书面或口头的新生儿黄疸知识宣教；9）依据出院时间和风险评估结果对患儿提供 合
适的随访；10）对有指征患儿，立即进行光疗或换血治疗；
二、新生儿黄疸管理流程图
2004年指南中制定了一个非常直观的新生儿黄疸管理流程图，见图1。该流程图中，对TSB
和TcB的监测和对高胆红素血症高危因素的评估贯穿始终，并强调严密的随访和适时的干
预。
二、 关于胆红素脑病与核黄疸概念的区别
核黄疸最初是一个病理学名词，用来形容脑干神经核和小脑被胆红素浸染的情形。在
临床上核 黄疸和急、慢性胆红素脑病常常混为一谈。2004年指南中为了避免概念的混淆和
保持文献分析时的一 致性，对核黄疸和胆红素脑病概念作了相应界定。急性胆红素脑病主要
指生后一周内胆红素神经毒性引起 的症状，而核黄疸则特指胆红素毒性引起的慢性和永久性
损害。
三、 关于母乳喂养
由于母乳性黄疸是新生儿黄疸的重要原因之一，一些专家认为黄疸时应终止母乳喂养。
本指南 对这一说法予以了否定。认为对于健康的足月儿或接近足月儿，应该鼓励和促进有效
的母乳喂养。在生后 前几天内，临床医生应该鼓励母亲每天喂哺孩子至少8-12次。母乳喂
养不足伴随的热卡摄入不足和脱 水可以增加黄疸的严重程度。增加喂哺的频率可以减少严重
高胆红素血症的发生率。临床医生的建议对于 提高母乳喂养的成功率意义重大。指南反对对
于没有脱水存在的母乳喂养患儿额外补充水分和葡萄糖，认 为对于黄疸的消退毫无益处。
四、 关于生理性黄疸与病理性黄疸的界定。
生理性黄疸和病 理性黄疸的界定是决定是否需要采取干预措施的关键。由于新生儿生理性黄
疸程度受许多因素影响,不仅 有个体差异,也与种族、地区、遗传、性别、喂养方式有关，故
一直难以制定一个为大家所普遍接受的生 理性和病理性黄疸的分界点。传统的生理性诊断标
准是临床特点加上血清未结合胆红素(UC增加在一定 范围内,即UCB足月儿不超过
205.2μmolL(15mgdl)。国内新生儿生理性黄疸诊断标 准暂定为胆红素值足月儿不超过
220.6μmolL(12.9mgdl),早产儿不超过255μm olL(15mgdl)，沿用的北美曾使用的老的标准。
近年来,国内外大量的资料显示,割裂患儿出 生时间和健康状态，单纯沿用胆红素不超过
205～255μmolL作为新生儿生理性与病理性黄疸的 区分标准已不适用。在AAP1994年指南
中已经摈弃了这一标准。我国2001年新生儿黄疸推荐干 预方案中也提出：新生儿血清胆红
素水平对个体的危害性受机体状态和环境多种因素的影响。首先,在某 些情况下,低于现行生
理性黄疸标准,也有形成胆红素脑病的可能,而超过生理性黄疸水平的健康足月儿 不一定会造
成病理性损害。第二,新生儿生后血脑屏障的发育和胆红素水平是一个动态发育的过程,胎龄
及日龄越小,出生体重越低,血清胆红素超过一定限度对新生儿造成脑损害的危险性越大。所
以 ,不能用一个固定的界值作为新生儿黄疸的干预标准。新生儿黄疸的干预标准应为随胎龄、
日龄和出生体 重而变化的多条动态曲线。表明国内在对生理和病理性黄疸的认识方面已与国
外同步。本指南依据Bhu tani 对2840名胎龄36周及以上、体重2000g以上，或胎龄35周
以上、体重2500g 以上的新生儿依据不同出生时龄胆红素水平所绘制危险分区图，将新生儿
胆红素水平分为高危、高中危、 低中危、低危四个区，其中>95百分位为高危区，发生严重
高胆红素血症和胆红素脑病的风险大大增加 。

五、黄疸实验室检查选择
为了避免不必要的检查浪费，2004年指南对于新 生儿黄疸的实验室检查选择提出了一些推
荐意见。详见表1。

表1 胎龄35周或以上新生儿黄疸实验室检查
指 征 检查措施
24小时内出现黄疸 测量TSB和或TcB
黄疸程度超过新生儿时龄 测量TSB和或TcB
正接受光疗或TSB升高迅速，不好用病史及体检解释
测定血型、Coom'试验、血常规、 直接和间接胆红素、有条件检查网织红细胞计数、G-6PD、
ETCOC，并根据患儿出生时间和TS B水平在4-24h内复查TSB
TSB超过换血水平或对光疗无反应，或直接胆红素水平升高检查网 织红细胞计数、G-6PD、
ETCOC，作尿液分析和培养，如病史及体征提示脓毒症，完善相关检查 出生后3周仍存在
黄疸或疾病患儿黄疸测定总胆红素和直接胆红素，如直接胆红素增高，是否胆汁淤积？ 筛查
甲低和半乳糖血症。

六、出院前危险因素的评估和随访
大量研究表 明，对于黄疸危害认识不足，重视不够，缺乏有效的随访措施，是造成严重高胆
红素血症甚至胆红素脑病 的重要原因。由于人种、地区、环境的不同，新生儿黄疸的高峰期
时间也有所不同。欧美国家在2-3天 ，我国在4-6天。由于医疗水平的提高，新生儿出院时
间的提前，导致新生儿黄疸的高峰期往往出现在 出院之后。因此，2004年指南中对出院前
黄疸高危因素评估和出院后随访进行了特别的强调和规定。 通过出院前危险因素的评估，可
以预测出院后黄疸发展的程度，从而提供更加有针对性的随访，大大减少 了严重高胆红素血
症的发生。本指南中将黄疸危险因素分为主要危险因素、次要危险因素和低危因素三类 （见
表2），对于有主要危险的患儿应该给予特别的关注。出院后随访应该根据出院时龄和危险
因素评估而有所不同，出生24h内出院，应该在生后72h随访，出生24-48h出院，应该在
生后 96h随访，出生48-72h出院者，生后120h随访。我国在新生儿黄疸的随访方面，缺乏
足够的 重视。即使在少数大城市的大医院，也未形成正规有效的新生儿黄疸随访制度，更遑
论广大农村和落后地 区。这是导致我国目前胆红素脑病高发的最重要的因素[6]。建立我国
的新生儿黄疸访视制度，普及黄 疸有关常识，将是我们重要的工作。

表2 胎龄35周及以上新生儿发生严重高胆红素血症的危险因素
主要危险因素 次要危险因素 低危因素
出院前TSB或TcB处于高危区 出院前TSB或TcB处于高中危区出院前TSB或TcB处于低
危区
24h内出现黄疸 出院前出现黄疸 胎龄>41周
直接抗人球蛋白试验（＋）的血型不合或G-6PD等其它溶血病单纯人工喂养
胎龄35-36W 胎龄37-38W 出院时间>72h
以前同胞曾接受过光疗 以前同胞出现过黄疸 黑色人种
头皮血肿或明显产伤 糖尿病母亲巨大儿
单纯母乳喂养，特别是喂哺不当或体重下降过多 母亲年龄超过25岁东亚人种男性

七、高胆红素血症的治疗
对新生儿高胆红素血症的治疗，指南主张依据患儿胎龄、健康状况、 危险因素分为高危、中
危、低危三种，并分别绘制了光疗干预和换血治疗的曲线。这相对我国2001年 黄疸干预推
荐方案是一个大的进步。我国2001年方案中也认识到不能用一个固定的界值作为新生儿黄
疸的干预标准。新生儿黄疸的干预标准应为随胎龄、日龄和出生体重而变化的多条动态曲线。
但 由于我国在新生儿黄疸领域研究的相对落后，特别是在黄疸流行病学资料方面的匮乏，缺
乏大面积、多中 心的流行病学资料，目前还没有绘制我国的干预曲线。尽管强调了在选择干
预方案前应充分考虑到新生儿 溶血、窒息、缺氧、酸中毒(尤其高碳酸血症)、败血症、高热、
低体温、低蛋白血症、低血糖等导致胆 红素脑病的高危因素，提前干预，但缺乏可操作性。
加强我国新生儿黄疸的流行病学研究，绘制适合我国 人群特点的干预曲线，将是我国新生儿
工作者重要的任务。
与1994年指南比较，2004 年新指南中对出现时间越早的高胆红素血症的光疗和换血水平作
了更加严格的限制，指标有所降低，而对 出现晚的高胆红素血症的光疗和换血指标则有所提
高。如1994年指南中对72h TSB>20mgdl应予以光疗，TSB>17mgdl应考虑光疗，而在新
指南中72h 时光疗指标降到了18mgdl，而120h 时光疗指标则提高到了21mgdl。这一变
化主要是基 于黄疸高峰出现越早，提示体内溶血速度越快，TSB上升的速度也将越快，所
以应该给予更及时的干预 之一认识。
注：高危因素包括自身免疫性溶血、G-6PD缺陷、窒息、嗜睡、体温不稳定、败血症、 酸
中毒、白蛋白<3gdl；Fig 3 35W及以上新生儿黄疸光疗干预指南

注：高危因素包括自身免疫性溶血、G-6PD缺陷、窒息、嗜睡、体温不稳定、败血症、酸
中毒、白蛋 白<3gdl；Fig 4 35W及以上新生儿黄疸换血干预指南

八、关于BA比值在黄疸干预中的作用
研究发现当新生儿处于低出生体重、低氧血症、低血糖 、低血容量、高热、高渗血症、高碳
酸血症等病理状态时,白蛋白与胆红素联合力降低,导致体内游离胆 红素增多。游离胆红素易
通过血脑屏障,与神经细胞联结,发生核黄疸。可通过检测胆红素白蛋白比(B A)值评估胆红
素脑病的危险因素[7]。比值约低，则胆红素蛋白联结约牢固;比值越高，则胆红素蛋 白联结
越疏松，游离胆红素胆红素水平越高，越易出现胆红素脑病。指南中推荐，对于胎龄38周
及以上新生儿，BA>8.0（mgdl:gdl），要考虑换血。35-37周健康新生儿或38周有高危因
素或G-6PD等溶血性疾病的患儿，BA>7.2（mgdl:gdl），要考虑换血。35-37周 有高危因
素或G-6PD等溶血性疾病的患儿，BA>6.8（mgdl:gdl），要考虑换血。我国 2001年推荐方
案中尚未将BA纳入评估指标，适合我国人群特点的BA干预指标，有待进一步研究完 善。
2004年AAP新指南相较以前的指南，更加详细、合理，可操作性更强，体现出美国人强调< br>guideline和做事按照checklist进行的特点。