孕之蔷薇疝气手术同意书

2020年11月15日发(作者：金岳霖)
惠健康协和医院
疝气手术知情同意书
患者姓名： 性别： 年龄： 岁
科室： 病房： 床号： 住院号 号
术前诊断：
手术名称:
术前患者准备：
麻醉方式： 手术者：
手术潜在风险和对策：
医生告知我疝气手术可能发生的一些风险，有些不常见的风 险可能没有在此列
出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有< br>关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1、
2、
我理解任何手术麻醉都存在风险。
我理解任何所用的药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心 、皮疹等症状到严
重的过敏性休克，甚至危及生命。
3、 我理解此手术可能发生的风险：
1）
2）
麻醉意外、导致休克或死亡；
术中、术后心脑血管意外，如心肌梗死、心跳骤停、脑出血或脑梗塞等危
及生命致死亡；
3）
4）
5）
6）
7）
8）
术中大出血、导致失血性休克，严重者死亡；
术中损伤肠管、膀胱导致术后肠瘘、膀胱瘘，可能需要二次手术；
术中损伤重要神经，导致局部疼痛；
术中损伤精索，致睾丸萎缩，丧失性功能、生育功能；
伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝；
术中使用疝装置或补片，切口感染严重者需取出疝修补装置或补片；
9） 术中损伤血管或神经导致下肢永久性麻木、肢体供血障碍；
10） 如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓
及肺栓塞、危及生命；
11） 术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；
12） 术后阴囊血肿、水肿或远端疝囊积液；
13） 术后手术部位出血，可能需要进行二次手术；
14） 术后腹膜炎需要二次手术；
15） 术后疝复发；
16） 其他目前无法预计的风险及并发症。
4、 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肾功能不全、 静脉血栓等疾病或
者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或者术后出现相关的病情
加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5、 我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
沟通医生签字: 签字日期： 年 月 日
患者签字： 签字日期： 年 月 日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名： 与患者关系： 签名日期: 年 月 日
地址： 电话：