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市长秘书前传正畸治疗合同书

作者:陕西保健网
来源:http://www.xapfxb.com/yuer
更新日期:2020-11-15 09:47

医院可以做试管婴儿吗-生菜的禁忌

2020年11月15日发(作者:邢让)
正畸治疗合同书
麻阳段医生口腔诊所
患者: 性别: 年龄:
住址:
亲爱的患者及家长朋友,您好!欢迎来我门诊进行牙齿正 畸治疗。正畸治疗
的过程比较复杂,疗程长,仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的其他
情况。因此,需要患者付出更多的时间和配合。为了使医患双方能够更好地合作,
尽快取得满意的结果 。特拟此合同,你经考虑后,请签字。
1.我们将使用正规的正畸矫治方法为您做矫治。我们将根据您 的错合畸形
的类型和程度、年龄的大小、生长发育等多种具体情况,采用适当的活动矫治器、
功 能矫治器、固定矫治器。用最合适于您的矫治方法和优质的医疗服务为您治疗。
充分和医生配合,听从医 生的指导,是治疗成功的关键。 正畸费用与畸形程度、
矫治器种类、疗程长短有关。
2.初诊时,患者应将自己所要解决的主要问题及达到的效果应向主诊医生
陈述清楚。正畸治疗 开始前要进行全面的检查,需要拍X线片、照合面像、取
记存模型,询问相关的遗传、先天病史,健康情 况。治疗过程中,患者如任意要
求医生改变治疗计划及目标,出现不良后果,责任自负。
3 .矫正器的个别部件可能会给患者的发音、进食、外观等带来一过性的影
响或不适感,请患者多些谅解, 患者应配合医生治疗,不得善自修复整矫正部件。
4.因个人原因,中途中断治疗,治疗费用不予退赔。
5.如果您确实不能配合治疗,经常 损坏矫治器或口腔卫生很差,我们将不
得不终止治疗。费用不予退赔。
6.经常或长期不按时 复诊,牙齿将不会移动或出现异常变化,不能取得预
期效果。超过三个月无故不复诊者, 影响矫正效果 者医生有权拒绝继续治疗,视
为自动终止治疗。费用不予退赔。如病人坚持继续治疗者需按情况增加矫正 费用。
7.按时复诊。因个人原因未按约定时间复诊者应通知医生另行安排,如不
能按预期 复诊而超过三个月的患者,医生有权终止治疗或另收取治疗费。
8.自觉维护口腔卫生,因口腔卫生不良导致牙龈增生、黏膜疾病,患者责
任自负。
9.患者应按医属要求戴保持器。如患者不按要求戴保持器而导致畸形复发,
患者责任自负,需二次矫 正者另收治疗费。

患者父母或监护人(未成年人): 主诊医师:

签字日期: 年 月 日
正 畸 医 嘱
1、正畸治疗开始1--2周内有不适感属正常现象。矫治器初次戴用后,牙齿出现轻度不
适疼 痛、轻度松动及口腔粘膜溃疡,属正常反应,一般将在一周之内消除。复诊期间如有其
它严重不适,请及 时与医生联系。
2、正畸治疗过程中需保持良好的口腔卫生。听从医生的口腔卫生指导和饮食指导。每
次进食后要仔细刷牙,否则堆积在牙齿上的食物残渣可能造成牙龈炎牙周炎,牙齿脱钙龋齿,
影 响治疗及口腔健康。牙体牙髓病、牙周病需要及时治疗,有些患者需定期洁牙,保持牙周
健康。正畸治疗 期间所有的牙体牙周治疗需要另外收费。
3、正畸治疗中应该注意饮食加强营养。不能啃食硬物及粘性 食物,大块食物及较硬的
水果需切成小块后食用,否则将造成矫治器松动或脱落,延长疗程。丢失正畸附 件、重新粘
结、制作矫治器需要另外收费。
4、现有医疗水平所限,仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的其他情况。
a.有些牙齿由于早期受到碰撞或咬合创伤而不自知,造成慢性牙髓坏死。
b.具有严重牙周病时,则牙齿可能脱落。
c.骨性错合治疗的效果可能不稳定,有复发的可能,严重者须配合正颌外科手术
治疗。 < br>d.由错合畸形引起的颞颌关节问题,经治疗后颞颌关节问题可能有缓解或完全消
除,不是由错合 畸形引起的颞颌关节问题,正畸治疗可能对其不起作用。
e.有些患者由于单侧拔牙、上下牙齿比例不 协调,治疗结束时可能中线不齐、咬
合关系欠佳或牙弓内有少许间隙。
f.有些患者在接受矫 正治疗后,牙齿之牙根会变短。但有极少数的例子发现牙根
明显变短,影响到牙齿本身的稳定度及存活率 。
g. 牙齿埋伏在颌骨内无法萌出时,会影响矫正时牙齿的移动。矫正过程中,有
时牙齿与 牙槽骨黏连,而无法移动,这种现象经常发生在恒牙缺失的位置。
h. 矫正治疗所使用附件都极细致 ,有可能因松脱而意外吞进肚子、或吸入气管,
或刮伤口腔黏膜,或因受到外力撞击造成唇颊部受伤。请 谨慎爱护矫治器和附件。
i.戴面具、口外弓、J钩者使用不当时易有脸部或眼睛的伤害,请家长仔细 听从
医师交待,保证正确使用和有效监督。
j. 治疗全身系统性疾病,拔除正畸减数牙、埋 伏牙、阻生牙,请专科医院、相关
科室会诊、治疗,费用另计。
k.转诊病人在结算清楚治疗 费用的情况下,可以带走病历、模型的复制品,所有
颌面像的拷贝和X光片。
5、正畸治疗后 需充分保持、防止复发。经过矫正治疗后的牙齿,仍有改变位置的可能。
患者去除固定矫治器后,需按医 生指导戴用保持器,以巩固疗效,防止复发。一般需要保持
1---2年,有些患者需要更长时间,甚至 终身保持。在人的一生当中,牙齿的咬合会因很情
况而自然改变位置。如:智齿的萌发、舌头的发育、颌 骨的发育、习惯性口呼吸、吹奏乐器,
或其它不良的口腔习惯等因素,都有可能造成牙齿位置的改变,这 些因素都不是矫正医师所
能控制的。
6、正畸治疗是用生理性的力使牙槽骨进行改建,牙齿移 动,因此疗程较长。简单的乳
牙列期治疗一般需半年左右,恒牙期的全面治疗一般需两年的时间,有些疑 难患者可能需要
更长时间,另外,疗程的长短与您的配合密切相关。


拔牙术前知情同意书
麻阳段医生口腔诊所
姓名: 性别: 年龄: 地址:

在拔牙过程中,医生需综合分析患者的身体状况,以 利决定是否实行拔牙术
和拔牙时间。如有以下情况主动告知医生,若患者隐瞒病史造成不良后果,由患< br>者自行负责。
注意以下几种疾病时禁忌拔牙:
(1) 心脏病:①6个月内发生过心脏病。②不稳定的或近期有心绞痛。③充血性心 力衰竭。④未控
制的心率不齐。⑤明显未控制的高血压。
(2) 先天性心脏病,风湿性心脏病与此类疾病术后患者。
(3) 高血压:血压高于180100mmhg者避免拔牙。一般的心脏病患者,只要没有心 功能不全的表现
(如轻微活动或平卧时心慌气短),都可以拔牙。但拔牙时应做到:麻醉剂中不要加肾上腺素,以免出现心
动过速,诱发心衰。
(4) 出血性疾病:如血友病、原发性血小板减少性紫癜的患者,禁忌拔牙。
(5) 糖尿病:未控制的糖尿病因拔牙后易引起创口感染。血糖应低于9mmolL,且 无酸中毒症状时
可进行拔牙。
(6) 甲状腺机能亢进:拔压时可导致甲状腺危象的发生。必须拔牙时,基础代谢应 控制在+20以下,
脉搏不超过100次分。局麻时不使用肾上腺素。
(7) 其他内科疾病,如肾炎,肝炎,血液病患者,手术前后应采取各项防范措施。
(8) 妊娠期拔牙,应选择在怀孕的第4,5,6月期间进行手术比较安全。
(9) 急性炎症期的牙齿,可在炎症得到有效控制后拔除,并在手术后口服抗生素预 防感染。
(10) 月经、妊娠、哺乳期:妇女在月经期原则上应当避免拔牙。一些“根深蒂固” 的牙齿,如阻生
牙或埋伏 牙,则应等月经过后拔除。女性在月经周期的第10天左右拔牙最为适宜。妊娠期拔牙,应选择在
怀孕的 第4,5,6月期间进行手术比较安全。
(11) 严重的肝、肾功能损害极其肝病活动期。如慢性肝炎、肝硬化,避免拔牙。
(12) 恶性肿瘤以及精神病的发作期应避免拔牙。
(13) 剧烈的运动、劳动后,饮酒之后不宜拔牙。
(14) 感冒炎症期的患者拔牙也需谨慎。
(15) 近半月内有牙齿急性、慢性炎症病史,进食较少,身体状况较差,应避免拔牙。 在实行牙齿
拔除术时 ,~般无并发症,但因病人个体差异,局部解剖结构异常变化等原因,有可能出现,麻醉并发症,
晕厥, 牙根折断,软组织损伤,牙槽骨折,颞下颌关节脱位,上颌窦穿孔,下颌管损伤,拔牙后出血,张
口受限 ,拔牙后感染,等并发症,如出现拔牙并发症,病人应积极主动配合医生进行治疗。

在实行 牙拔除术时,一般无并发症,但因病员个体差异,局部解剖结构异常
变化等原因有可能出现: 1、拔牙前麻醉可能出现疼痛,一过性高血压、心跳加快、晕厥、局部血肿、
药物过敏甚至麻醉意外 及心脏脑血管意外。
2、拔牙过程中可能因个体差异,局部炎症等使麻醉效果不佳,出现疼痛。
3、拔牙中可能因牙体的特殊解剖形态或病理状态(粘连等)导致牙折、断根,
须增隙、扩大创 面拔除。有时牙根无病变,因牙根深,可保留极小的断根不勉强
取出或延期拔除或随防观察(视创口愈合 情况而定)。
4、拔牙术中可因颌骨、牙槽骨的特殊解剖形态或病理状态(粘连等)导致牙
槽骨骨折、上颌结节折断、下颌骨骨折、摄颌关节脱位、上颌窦穿孔等。
5、拔牙术中牙根可能 进入上颌窦、下颌管、邻近软组织、邻近间隙等,需进
一步手术才可能取出。
6、拔牙术中 可能引起牙龈、下唇、下牙槽神经、颊神经、舌神经、舌及口底、
腭、咽旁、邻牙、或对颌牙等损伤,可 能发生皮下气肿、血肿、及局部皮肤的麻
木。
7、拔牙后可能出血、肿胀、疼痛、感染(干槽症)、暂时性张口受限、暂时
性头晕、头痛等。


患者签字: 医生签字:

年 月 日



拔牙后注意事项:
1、口内所咬的棉球40分后吐出,若出血较多可延长至于1小时,但不能 留
置时间过长,以免腐臭,增加感染和出血机会。
2、拔牙后24小时内不能漱口、刷牙、以免冲洗掉血凝块,影响伤口愈合。
3、拔牙后24小时,唾液中混有淡红色血水是正常现象。有大口出血应及时
复诊。 4、拔牙后不要用舌舐、吸伤口或反复吐唾、吮吸,不要用异物压迫、损伤
创口,以免破坏凝血块而 造成出血。
5、拔牙后2小时可进温、凉,软食或流食,不宜吃太热、太硬食物,以免造
成出血,不宜用患侧咀嚼食物,1—2天内忌抽烟喝酒。
6、患者术后若明显的大出血、疼痛、肿胀、发热、开口困难等症状,应及
时复诊,不要延误。
7、复杂的阻生智牙拔牙后,常有肿胀、疼痛、开口困难及吞咽困难等现象,
拔牙后24小时内 立即给予冷敷,24小时后予以局部热敷,并给消炎、止痛药物。
一般能在3~5日内消退。
8、伤口有缝线者,于术后5~7天拆线。拔牙后2~3月应义齿镶复。
上述内容医生已 向我详细解释,我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的
并遵从医嘱,配合医生完成全部治疗并同意支 付所需全部费用风险。

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