余儒海中国儿童急性感染性腹泻病临床实践指南

2020年11月10日发(作者：郭东坡)
一、前言
感染性腹泻病是全球发病率高和流行广泛的传染病，对人类尤其是儿童的健康危害严 重。在我国，根据一些省份的入户调查资
料，全人口的腹泻病发病率为0.17～0.70次人年，5岁 以下儿童则为2.50～3.38次人年
[1]
。儿童急性感染性腹泻通常由胃
肠道病 毒和细菌感染所致，临床上常伴或不伴呕吐、恶心、发热、腹痛等症状。儿童急性感染性腹泻的病因多为病毒感染 ，以
轮状病毒、诺如病毒最为常见，细菌病原包括大肠埃希菌属、弯曲菌属、沙门菌属以及志贺菌属等。 我国小儿腹泻病调查结果
显示，每年有2个发病季节高峰，一个高峰为6至8月，主要病原为致泻性大肠 埃希菌和痢疾杆菌，另一高峰为10至12月，
主要病原为轮状病毒。无论何种病因所致的急性感染性腹 泻，治疗方法主要为补液治疗[口服补液盐(ORS)、静脉补液]以预防
和治疗水电解质紊乱及酸碱失 衡、饮食治疗、药物治疗。为了规范腹泻病的诊治，2009年中华医学会儿科学分会消化学组、感
染学 组及《中华儿科杂志》编辑委员会，参照世界卫生组织(WHO)和联合国儿童基金会(UNICEF)2005 年联合发表的腹泻管理推
荐指南，制定了“儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识”
[2]
，强调腹泻病管理中脱水征的识别、口服补液、继续喂养，提倡母乳
喂养，推荐使用低渗ORS和补锌 治疗。“专家共识”的推行和实施，在规范腹泻病治疗、早期应用ORS预防和纠正脱水、减少静
脉补液 、减少抗生素滥用方面起到了积极的作用，取得了一些效果。但是上述治疗方法以及众多药物的疗效、安全性和经 济学
指标如何，是广大儿科医务工作者所关注的。为了更好地帮助临床医生恰当地管理急性感染性腹泻患 儿，中华医学会儿科学分
会消化学组及《中华儿科杂志》编辑部委员会再次组织儿科消化病、感染病以及 流行病学专家组成的专家工作组，在原有的“专
家共识”基础上，参考WHO及UNICEF的“腹泻病 临床管理指南”以及美国、英国等有关腹泻病的指南，根据循证医学原则分析国
内外截至2013年6月 的临床研究资料，制定“中国儿童急性感染性腹泻病临床实践指南”，以便给儿科医生在临床实践时参考。 关于诊断、口服补液、继续喂养、补锌治疗等已成为定论的，本临床实践指南将应用原有的共识和其他指南的 证据。对于争论
较大的一些治疗方法，包括儿童急性腹泻病重度脱水扩容选择液体、去乳糖饮食、抗病毒 药物、抗生素、非特异止泻药物(微生
态制剂、蒙脱石、消旋卡多曲等)的应用，提出临床问题，对提出 的临床问题分别检索文献、收集证据，应用循证学方法进行证
据评定形成初步推荐意见，然后采用开放式 讨论征求专家意见，形成推荐意见。
二、方法学
1.文献查询：检索了截至2013年6月 Pubmed、Cochrane、EMBASE、中国生物医学数据库(CBM)、中国期刊全文数据库刊登< br>的相关文献，中文检索主题“急性腹泻”或“肠炎”“儿童”或“小儿”“患儿”“婴儿”“婴幼儿”，检 索PubMed检索式为(“Diarrhea
therapy”[Mesh] OR “gastroenteritistherapy”[Mesh]) AND (English [lang] OR Chinese [lang]) AND (“infan
t”[MeSH Terms] OR “child” [MeSH Terms] OR “adolescent”[MeSH Terms])，检索EMBASE和Cochrane图书馆，限定< br>关键词：diarrhea、diarrhoea、gastroenteritis，并基于新近发表的 系统性综述、循证指南及高质量临床试验。
2.证据评价：参照英国牛津循证证据分级
[3]
和Sackett等
[4]
指定的标准，根据采纳的证据来源的不同，将证据水平分为 4级。
A级：证据来源于同质随机对照试验(RCT)的系统评价或Meta分析、单个RCT；B级： 证据来源于多个高质量的队列研究的系
统评价、多个高质量的队列研究、单个高质量的病例一对照研究或 单个质量较差的RCT；C级：证据来源于大样本的病例报道、
质量差的单个队列研究或病例对照研究； D级：证据来源于专家意见。
3.形成推荐意见：证据评定形成初步推荐意见，然后采用开放式讨论， 反复征求专家意见，形成推荐意见。推荐强度判定综合
证据级别高低和利弊权衡两方面因素
[5 ]
。强烈推荐：证据强度A级或B级，且益处非常明显；推荐：证据强度B级且益处明显，
或某 种条件下不可能进行高质量研究(证据强度C)但益处明显；选择：证据质量可疑或益处不明显；不推荐：缺乏证 据且益处
不明显。
三、诊断
[2]

1.急性腹泻病的诊断：根据 大便性状和次数作出判断。根据家长和看护者对患儿大便性状改变(呈稀水便、糊状变、黏液脓血便)
和 大便次数比平时增多的主诉可作出腹泻诊断，可伴有或不伴有腹痛、呕吐、腹胀，病程在2周以内。
2 .脱水的评估：对于腹泻病患儿进行有无脱水和电解质紊乱的评估。脱水程度的分度与评估见表1，对中、重度脱 水尽可能行
血钾、钠、氯检测和血气分析。

表1 急性腹泻病患儿在不同脱水程度时的表现
脱水表现 轻度 中度 重度
丢失体液占体重比例(%) 3～5 ＞5～10 ＞10
精神状态 稍差 烦躁、易激惹 萎靡、昏迷
皮肤弹性 尚可 差 极差，捏起皮肤回复≥2s
口唇 稍干、口渴 干燥 明显干燥
前囟、眼窝 稍凹陷 凹陷 明显凹陷
肢端温度 正常 稍凉 四肢厥冷
尿量 稍少 明显减少 无尿
脉搏 正常 增快 明显增快
血压 正常 正常或稍降 降低或休克

3.水样腹泻和痢疾样腹泻的鉴别：根据患儿粪便性状、粪常规 检查结果分为水样腹泻和痢疾样腹泻。非炎性腹泻大便为水样，
粪常规检查未见白细胞，多为病毒或产毒 素性细菌感染；炎性腹泻粪便呈黏液脓性、脓血便，多为侵袭性细菌感染。
4.腹泻病因：根据粪便性 状、发病季节、发病年龄以及流行情况初步估计病因。对于急性感染性腹泻，保持足够血容量和纠正
水电 解质、酸碱平衡紊乱优先于病因诊断。免疫功能正常的患儿出现急性水样腹泻24h之内，无需粪便培养。脱水、 发热或粪
便中带有血液和脓液的患儿需要进行微生物检查。
四、治疗
(一)补液治疗
1.口服补液：证据评定：应用于治疗轻度、中度脱水(A级)，选择ORS (A级)或低渗ORS(A级)。
推荐意见：目前循证医学的证据显示口服补液方法与静脉输液一样有 效，口服补液是急性感染性腹泻有效及性价比最高的治疗
方法
[6-7]
。强烈推荐用 于预防脱水和治疗轻度、中度脱水。ORS的组分为：钠90mmolL，钾20mmolL，葡萄糖111mm oLL，
总渗透压为311mOsmL。2002年5月，WHO推荐了新的低渗性ORS，组分为：钠 75mmolL，钾20mmolL，葡萄糖75mmoLL，
总渗透压为245mOsmL。配方为每 升含氯化钠2.5g、氯化钾1.6g、枸橼酸钾2.9g、无水葡萄糖13.5g。ORS和低渗ORS都有< br>效，但是按照中国的国情，强烈推荐低渗ORS。
从患儿腹泻开始，就给予口服足够的液体以预 防脱水，给予ORS和其他清洁用水，在每次稀便后补充一定量的液体(＜6个月者：
50ml；6个月 ～2岁者：100ml；2～10岁者：150ml；10岁以上的患者随意)直至腹泻停止。
轻至中 度脱水：应用ORS，用量(ml)=体重(kg)×(50～75)，4h内服完。4h后评估脱水情况，然后 选择适当方案。
2.静脉补液：证据评定：静脉补液应用于重度脱水(A级)，静脉输液的液体采用含 碱的糖盐混合液(C级)。
推荐意见：强烈推荐静脉补液用于急性腹泻病合并重度脱水
[5, 8-9]
，具体时间见表2，在补液过程中，每1～2小时评估一次患
儿脱水情况，如无改善， 则加快补液速度。

表2 不同年龄急性腹泻病患儿静脉输液时间(h)
年龄(月) 第一阶段(20mlkg) 第二阶段(80mlkg)
＜12 1 6
12～60 1 5

与感染性休克时体液“再分布”造成有效循环量减少不同， 急性腹泻病肠道对钠、水吸收减少或分泌增加，大量水、电解质以及
碱性物质从肠道丢失，造成体液减少 、血容量绝对不足以及碱性物质减少。目前也尚无直接证据表明急性腹泻病重度脱水会引
起应激性高血糖 。相反，应用5%含糖液可减少低血糖的发生(C级)，急性腹泻病重度脱水应用含碱的糖盐混合液益处明显。因
此，推荐急性感染性腹泻重度脱水液体复苏时应用含碱的糖盐混合溶液，具体为：第一阶段以2:1等张 液静脉推注或快速滴注
以迅速增加血容量，改善循环和肾脏功能，扩容后重新评估脱水情况，如仍处于休 克状态，则可重复使用等张液1～2次，然后
根据脱水性质选择适当的方案(等渗性脱水选用2:3:1 液，低渗性脱水选用4:3:2液)继续静脉滴注补充累积损失量，先补23
量。常用混合溶液药具体配 制见表3。上述静脉补液混合溶液不含钾，因此，患儿有尿时即应补充钾，浓度大多为0.2%，不超
过 0.3%。一旦患儿可以口服ORS，则即给予(通常婴儿在静脉补液后3～4h，儿童在1～2h后)。

表3 常用混合溶液的简便配制(ml)
溶液种类 5%或10%葡萄糖 10%氯化钠 5%碳酸氢钠
2:1等张含钠液 500 30 47
4:3:2液 500 20 33
2:3:1液 500 15 24

3.鼻饲管补液：证 据评定：B级。推荐意见：推荐应用于无静脉输液条件的中、重度脱水患儿，液体选择ORS，以20ml(kg ·h)，
总量不超过80mlkg。每1～2小时评估脱水情况。
(二)饮食治疗
证据评定：早期进食能改善感染引起的肠内渗透压，缩短腹泻病程，改善患儿的营养状况(A级)，去乳糖饮食可 以缩短患儿的
腹泻病程(B级)。
推荐意见：急性腹泻病期间，口服补液或静脉补液开始后尽 早恢复进食
[10]
。给予与年龄匹配的饮食，婴幼儿继续母乳喂养，配
方奶喂养者可 选择应用低乳糖或无乳糖配方
[11]
，年龄较大的儿童，饮食不加以限制，包括谷类、肉类、 酸奶、水果、蔬菜。尽
可能地保证热量供应，在急性腹泻病治愈后，应该额外补充因疾病所致的营养素缺 失。不推荐含高浓度单糖的食物，包括碳酸
饮料、果冻、罐装果汁、甜点心和其他含糖饮料。不推荐进食 脂肪含量高的食物。
(三)补锌治疗
证据评定：A级。推荐意见：由于急性腹泻时大便丢失 锌增加、负锌平衡、组织锌减少，补锌治疗有助于改善急性腹泻病和慢
性腹泻病患儿的临床预后，减少腹 泻病复发。推荐急性感染腹泻病患儿进食后即予以补锌治疗，＜6个月的患儿，每天补充元
素锌10mg ，＞6个月的患儿，每天补充元素锌20mg，共10～14d。元素锌20mg相当于硫酸锌100mg、葡萄 糖酸锌140mg。
(四)药物治疗
1.益生菌制剂
[12-16]
：证 据评定：某些益生菌对治疗儿童急性感染性腹泻具有疗效，尤其是对病毒感染导致的水样腹泻具有显著
疗 效(A级)；在疾病早期给予疗效更明显(B级)；对侵袭性细菌导致的腹泻没有明显疗效(A级)；对于儿童抗 生素相关性腹泻的
治疗有效(D级)。布拉酵母菌能缩短儿童急性感染性腹泻病程，减少患儿住院时间( A级)；鼠李糖乳杆菌治疗急性水样腹泻缩
短病程(A级)；其他乳杆菌(保加利亚乳杆菌、罗依乳杆菌 、嗜酸乳杆菌)治疗急性腹泻可缩短病程(B级)；每日乳杆菌量与病
程剂量依赖呈负相关(B级)；双 歧杆菌联合乳杆菌、嗜热链球菌治疗儿童急性感染性腹泻可缩短病程(C级)；治疗院内感染腹
泻有效( C级)；酪酸杆菌治疗急性腹泻可能有效(D级)。
推荐意见：益生菌治疗儿童急性感染腹泻病的疗效 是中度的、菌株和剂量依赖性的(剂量＞10
10
～10
11
菌落形成单位) ，特别是
对某些病毒导致的水样腹泻效果更好。推荐益生菌应用于急性水样腹泻。对侵袭性的细菌导致的 炎性腹泻不推荐应用。推荐在
疾病的早期给予益生菌治疗。对急性水样腹泻，强烈推荐布拉酵母菌、鼠李 糖乳杆菌，推荐其他乳杆菌(保加利亚乳杆菌、罗依
乳杆菌、嗜酸乳杆菌)和双歧杆菌联合乳杆菌、嗜热 链球菌，可选择酪酸杆菌。对于抗生素相关性腹泻，推荐应用布拉酵母菌。
2.蒙脱石
[17 -19]
：证据评定：蒙脱石治疗儿童急性水样腹泻可以缩短腹泻病程，减少腹泻排便次数和量，提高治 愈率(A级)。
推荐意见：推荐蒙脱石治疗急性感染性腹泻病，用法和用量：＜1岁患儿：3gd，分 2次，＞1岁患儿：3g次，3次d。
3.消旋卡多曲
[20-22]
：证据评定： 消旋卡多曲能明显缩短急性水样腹泻患儿的病程(B级)，在最初24h内能明显地控制腹泻症状
(B级 )。
推荐意见：因证据的级别高且证据显示结果口服消旋卡多曲能减少2月龄以上儿童急性腹泻病程及 频率，益处明显，推荐使用。
用法及用量：急性感染性腹泻，适用3月龄～10岁患儿，儿童最常用剂量 为1.5mgkg，3次d，作为ORS的辅助治疗应用，
餐前服用，疗程5d或用至恢复前。
4.抗生素治疗
[23-25]
：证据评定：对于病毒性腹泻，抗生素的应用延长病程(证据 评定：B级)；痢疾样腹泻患儿、疑似霍乱合并
重度脱水、早产儿、合并免疫缺陷病的儿童应用抗生素治 疗(A级)；空肠弯曲菌肠炎大多数病程呈自限性，预后良好，一般不
需要抗生素治疗，但对病情重、病 情迁延(高热、血性便、病程延长1周以上)者仍需要抗生素治疗，且应在疾病早期使用，可
缩短病程和 排菌期(A级)；鼠伤寒沙门菌应用抗生素治疗(B级)；致泻性大肠埃希菌主要有5类：产毒性大肠埃希菌(E TEC)、
致病性大肠埃希菌(EPEC)、侵袭性大肠埃希菌(EIEC)、出血性大肠埃希菌(EH EC)、黏附性大肠埃希菌(EAEC)。ETEC、EPEC
和EIEC肠炎当表现为黏液脓便时，使 用抗生素(D级)，选用磷霉素(D级)、三代头孢霉素(C级)、阿米卡星(C级)、对产超广
谱β- 内酰胺酶(ESBLs)的大肠埃希菌使用亚胺培南(A级)。EHEC肠炎的病原菌绝大多数为O157:H7 等菌株，EHEC肠炎为一种
自限性疾病，使用抗生素并不能够缩短病程或住院时间，反而使病原菌溶解 释放大量类志贺毒素，诱发溶血尿毒综合征(HUS)，
轻症病例不建议使用抗生素，但对于高热和中毒 症状严重者，则可应用抗生素(D级)；肺炎克雷伯菌肠炎多见于2岁以内患儿，
无明显季节性，病情迁 延，应用抗生素，疗程为1～2周(A级)；艰难梭菌是引起抗生素相关性肠炎的主要致病菌，对于轻中型
艰难梭菌相关性腹泻患儿，停用原抗菌药物是最有效而简单的措施，对有严重腹泻者或停用原抗生素后仍然不能 有效改善腹泻
者，需选用甲硝唑(C级)或万古霉素(D级)；金黄色葡萄球菌肠炎时，应立即停用一般 抗生素，选用万古霉素(A级)或利奈唑胺
(D级)；真菌性肠炎应用抗真菌药物(D级)。
推荐意见：即使怀疑为细菌性腹泻时，不首先推荐使用抗生素，因为大多数病原菌所致急性腹泻均是自限性的；对 于痢疾样腹
泻患儿、疑似霍乱合并严重脱水、免疫缺陷病、早产儿以及有慢性潜在疾病的儿童推荐应用抗 生素治疗。
关于应用何种抗生素，由于我国各地抗生素的耐药情况不一样，可根据粪培养结果和药敏结 果以及患儿临床情况进行选择。具
体推荐意见表4。

表4 针对儿童急性感染性腹泻病各病原菌的抗生素推荐意见
病原菌 抗生素 剂量 推荐意见
大肠埃希菌 磷霉素口服：50～100mg(kg·d)，分3～4次
静脉：100～300mg(kg·d)，分2～4次
选择
头孢噻肟50～100mg(kg·d)，分2～4次静脉滴注 推荐
头孢唑肟40～150mg(kg·d)，分2～3次静脉滴注 推荐
头孢曲松20～100mg(kg·d)，单次或分2次静脉滴注 推荐
头孢他啶30～100mg(kg·d)，分2～3次静脉滴注 推荐
头孢克肟5～10mg(kg·d)，分2次口服 推荐
头孢哌酮50～200mg(kg·d)，分2～3次静脉滴注 推荐
阿米卡星首剂10mgkg，继以每12小时7.5mgkg，或每24小时15mgkg，肌内注射或静脉滴注 选择
亚胺培南
a
30～60mg(kg·d)，重症可增至100mg(kg ·d)，每日总量不超过2g，分3～4次静滴(每6～
8小时)
推荐
空肠弯曲菌 红霉素40～50mg(kg·d)，分3～4次口服，总疗程5～7d，重症感染者疗程延至3～4周 选择
阿奇霉素10mg(kg·d)，口服或静脉滴注(＞6个月患儿，体重＜45kg)：1次d，每 周3d为1疗程；
或采用5d疗法：首日10mg(kg·d)，后4d减半使用。一般1疗程即可，严 重者需要治疗2～
3个疗程
推荐
鼠伤寒沙门菌 头孢噻肟50～100mg(kg·d)，分2～4次静脉滴注 选择
头孢曲松20～100mg(kg·d)，单次或分2次静脉滴注 选择
头孢他啶30～100mg(kg·d)，分2～3次静脉滴注 选择
头孢哌酮50～200mg(kg·d)，分2～3次静脉滴注 选择
哌拉西林- 他唑巴
坦
剂量为60～150mg(kg·d)，分3～4次静脉滴注 选择
亚胺培南
a
30～60mg(kg·d)，重症可增至100mg(kg·d)，每日总量不 超过2g，分3～4次静滴(每6～
8小时)
强烈推荐
肺炎克雷伯菌 头孢哌酮- 舒巴坦80～160mg(kg·d)，分2～3次静脉滴注 选择
亚胺培南 30～60mg( kg·d)，重症可增至100mg(kg·d)，每日总量不超过2g，分3～4次静滴(每6～
8小 时)
强烈推荐
金黄色葡萄球菌 (停用原来抗生素)
万古霉素20～40mg(kg·d)，静脉滴注，每12或8小时分次使用 推荐
利奈唑胺10mg(kg·次)，每8小时分次静脉滴注 选择
艰难梭菌 (停用原来抗生素)
甲硝唑30mg(kg·d)，分4次 推荐
万古霉素20～40mg(kg·d)，口服，分4次 推荐
白色念珠菌 制霉菌素5万～10万U(kg·d)，分3次口服 选择
氟康唑3mg(kg·d)，单次口服 选择
克霉唑25～50mgkg，分2～3次口服 选择
酮康唑3～5mgkg，单次或分2次口服 选择
注：
a
不作为儿科临床抗生素首选药物，针对产超广谱β- 内酰胺酶的大肠埃希菌以及多重耐药鼠伤寒沙门菌

5.抗病毒药物：证据评定：D级。推 荐意见：尚无针对引起胃肠道感染的病毒的药物，抗病毒应用于急性腹泻病的治疗无证据，
不推荐应用。
6.中医中药：采用辨证方药、推拿、针灸等方法。疗效有待于大规模临床试验验证，产生本土化证据。
(五)急性感染性腹泻病的家庭治疗原则
无脱水征和轻度脱水征的患儿可在家庭治疗，医务人 员应该向家长进行健康宣教，使家长在实施急性腹泻病家庭治疗时掌握以
下几条原则：(1)给予患儿足 够的液体以预防脱水；(2)补锌治疗；(3)尽早恢复饮食；(4)对病情未好转以及出现下列任何症状
的患儿必须及时送医院：①腹泻剧烈，大便次数多或腹泻量大；②不能正常饮食；③频繁呕吐、无法口服给药； ④高热(＜3月龄3
8℃以上，＞3月龄39℃以上)；⑤脱水体征明显：明显口渴、眼凹、烦躁易激惹 、萎靡；⑥便血；⑦年龄＜6月龄、有慢性病史、
有合并症状。
(六)预防
预防措 施包括：注意个人卫生和环境卫生、提倡母乳喂养、积极防治营养不良、合理应用抗生素以及轮状病毒疫苗的应用 。
(七)利益关系和冲突声明
工作组和指南未涉及任何利益关系和冲突。