婴儿学步鞋儿童腹泻病的诊断治疗原则

2020年11月10日发(作者：萧统)
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儿童腹泻病的诊断治疗原则
首医大附属北京中医医院儿科
郑 军

写在课前的话
腹泻病是我国的常见病之一，同时也是5岁以下儿童的主要死亡原因 之一。虽然世界卫
生组织1991年推出第1版的《腹泻病诊断治疗指南》。这些规划和指南的实施，尤 其是口服
补液盐的应用，对于减少腹泻儿童的死亡已取得良好的效果。但是在腹泻的治疗中，尚存在不合理应用抗生素和过多使用静脉补液等问题。因此本课讲课的儿童腹泻病诊断、规范化治
疗对提高 临床诊疗水平有重要意义。
一、概述
腹泻是指大便中水分及大便次数异常增加，通常 24 小时之内 3 次以上。大便的性状
比次数更重要。腹泻病为多种病原、多种因素引起的以大便次数增多 和大便性状改变为特点
的一组疾病，是儿童患病和死亡的主要原因，也是儿童营养不良的重要原因。
据世界卫生组织统计，除中国外，全世界每年有 10 亿人患腹泻，其中 5 亿发生在发
展中国家。我国卫生部疾病控制司的调查结果显示，我国每年有 8 ．36 亿人次患腹泻，
其中 5 岁以下儿童占 3 亿人次，腹泻病年发病率约为 0 ．7 次／人， 5 岁以下儿童的
年发病率平均为 1 ．9 人。
世界卫生组织 1978 年制订全球性腹泻病控制规划，1980 年正式实施， 1991 年推
出第 1 版的《腹泻病诊断 治疗指南》。这些规划和指南的实施，尤其是口服补液盐的应用，
对于减少腹泻儿童的死亡已取得良好的 效果。但是至今，腹泻病仍是我国的常见病之一，也
是 5 岁以下儿童的主要死亡原因之一。在腹泻的 治疗中，尚存在不合理应用抗生素和过多
使用静脉补液等问题。
多年来口服补液疗法治疗急性腹泻获得了成功。从 1978 年 世界卫生组织（ WHO ）
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和 联合国儿童基金会（ UNIEF ）将口服补液盐作为治疗急性腹泻脱水的首选疗法后，使
5 岁以下儿童急性腹泻的死亡人数从 450 万下降到 180 万。但是在发展中国家急性腹泻
仍然是儿童死亡的主要原因之一。近年来 WHO 和 UNIEF 已经公布了新修订的《腹泻临
床管理推荐实施指南》，腹泻病治疗研究也取得 了两项重要的成果，旨在大幅度降低腹泻儿
童死亡数。
腹泻病治疗研究取得两项重要的成果，第一项是新的 口服补液盐配方 （“低渗”
ORS ）配方，将钠浓度降到 75 mmoL ／ L 、葡萄糖浓度降低到 75 mmol ／ L 、总
的渗透压降低至 245 mOsm ／ L 的“低渗” ORS （ hypoosmolarity ORS ）配方
有助于缩短腹泻持续时间，减少大便的量以及减少静脉 补液。第二项是补充锌有利于缩短腹
泻病程、减轻病情并预防未来 2 ～ 3 个月内的腹泻复发。
WHO 和 UNICEF 在 2005 年联合发表了新修订的腹泻管理推荐指南，该指南得到美国国际开发署和全世界许多专家的协助支持。新指南中仍强调口服补液重要性，推荐使用
新 ORS （“低渗” ORS ）配方取代以前的 ORS 配方，并且强调所有患儿在腹泻发生时
及早补充锌。
新的口服补盐液的配方和组成如下表：

低葡萄糖和氯化钠的口服补液盐改良配方有助于缩短腹泻持续时间，减少大便的量及减
少静脉补液。在急性腹泻期间及腹泻后，补锌能够降低疾病的严重程度和持续时间，并可以
降低随后 2 ～ 3 个月内腹泻的发病率。研究表明， 低渗 ORS 治疗急性非霍乱腹泻患儿
时，治疗效果有所改善，大便量降低了约 20% ；呕吐发生率降低了约 30% ；需要不定
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期的静脉补液治疗降低了 33% 。急性腹泻时，补锌会影响腹泻过程中的免疫功能、小肠
内的结构或功能及上皮的恢复。 目前已经发现 缺锌在发展中国家儿童中普遍存在，研究证
实锌在金属酶、多聚核糖体、细胞和细胞膜功能中有至关重要 的作用，锌在细胞生长和免疫
系统功能方面起到了核心作用，而在腹泻过程中，肠内锌的丢失加剧了已经 存在的锌缺乏。
当补充锌的剂量在 10 ～ 20mgd ，连续 10 ～ 14 天时，能够显著降低腹泻的严重程
度及持续时间。
因此，儿童腹泻病的诊治原则，强调尽早口 服补液盐，应用新的口服补液盐配方，继续
喂养，识别脱水征、补锌治疗、提倡母乳喂养。
二、诊断
1. 根据大便性状和次数判断
依据家长和看护者对患儿大便性状改变（ 呈稀水便、糊状便、黏液脓血便）和大便次数
比平时增多的主诉可作出腹泻诊断。
2. 根据病程分类
急性腹泻病，病程≤ 2 周；迁延性腹泻病病程为 2 周～ 2 个月；慢性腹泻病病程 >2
个月。
3 ．对腹泻病患儿进行有无脱水和电解质紊乱的评估，
尽可能对中、重度脱水患儿进行血电解质检查和血气分析。
临床上可 根据患儿丢失体液、精 神状态、皮肤弹性、黏膜的状态以及患儿前囟、眼窝
的凹陷程度和患儿的肢端温度、尿量、脉搏、血压等 来判断脱水的程度进行评估。具体可见
下表：
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4 ．根据患儿粪便性状、粪便的肉眼和镜检所见、发病季节、发病年龄及流行情况初
步估计病因。
急性水样便腹泻患儿多为病毒或产肠毒素性细菌感染，黏液脓性、脓血便患儿多为侵袭
性细菌感染。临 床上有条件的应尽量进行大便细菌培养，及病毒寄生虫检测。
5. 对慢性腹泻（持续 2 个月以上）还须评估患儿的消化吸收功能、营养状况、生长
发育等。
三、治疗
治疗 目的是无脱水的患儿要预防脱水，有脱水患儿要治疗脱水。腹泻期间及过后要继续
喂养，通过补锌减少腹 泻病程和严重程度以及以后腹泻发作次数。
1. 脱水的预防与治疗
（ 1 ） 预防脱水：从患儿腹泻开始，就给口服足够的液体以预防脱水。
母乳喂养儿应继续母乳喂养，并且增加 喂养的频次及延长单次喂养的时间。混合喂养的
婴儿，应在母乳喂养基础上给予 ORS 或其他清洁饮用水。人工喂养儿选择 ORS 或食物
基础的补液如汤汁、米汤水和酸乳饮品或清洁饮用水。 建议患儿在每次排稀便后补充一定
量的液体，小于 6 个月者，补充 50 ml ； 6 个月～ 2 岁者补充 100 ml ， 2 岁～ 10
岁者补充 150 ml ， 10 岁以上的患儿原则上能喝多少给多少，直到腹泻停止。
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（ 2 ）轻至中度脱水
口服补液及时纠正脱水，应用 口服补液盐 。用量（ m1 ） = 体重（ kg ） X （ 50 ～
75 ）。 4 小时内服完，密切观察患儿病情，并辅导母亲给患儿服用 口服补液盐 。
以下情况提示口服补液可能失败：
① 持续、频繁、大量腹泻（大于 10 ～ 20 ml ／ kg · h ）；
② ORS 液服用量不足；
③ 频繁、严重呕吐； 如果临近 4 小时患儿仍有脱水表现，要调整和补充补液方案。
四，四小时后重新 评估患儿的脱水症状，然后选择适当的方案。
（ 3 ）重度脱水
①静脉输液：采用静脉用的糖盐混合溶液，首先以 2:1 等张液 20 mlkg ，于 30 ～
60 分钟内静脉推注或快速滴注以迅速增加血容量，改善循环和肾脏功能。
在扩容后根据脱水性质（等渗性脱水选用 2 ： 3:1 液，低渗性脱水选用 4:3:2 液）
按 80 ml ／ kg 继续静滴，先补 23 量，婴幼儿 5 小时，较大儿童 2.5 小 时内输入 。
在补液过程中，每 1 ～ 2 小时评估 1 次患者脱水情况，如无改善，则加快补液速度；婴
儿在补液后 6 小时 ，儿童在补液后 3 小时重新评估脱水情况，选择适当补液方案继续治
疗；一旦患儿可以口服（通常婴儿在静脉补液后 3 ～ 4 小时，儿童在静脉补液后 1 ～ 2
小时，即给予 ORS 。
② 鼻饲管补液 ：重度脱水时如无静脉输液条件，立即转运到就近医院进行静脉补液，
转运途中可以用鼻饲点滴方法进行 补液。
液体采用 ORS 液，以 20 ml （ kg·h ）的速度补充，如患儿反复呕吐或腹胀，
应放慢鼻饲点滴速度，总量不超过 120 mlkg 。每 1 ～ 2 小时评估 1 次患者脱水情况。
2. 继续喂养
（ 1 ）调整饮食
母乳喂养儿可以继续母乳喂养；小于 6 个月的人工喂养患儿，可继续喂配方乳；大于
6 个月的患儿，可继续食用已经习惯的日常食物，如粥、面条、稀饭、蛋、鱼末、肉末、
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新鲜果汁。鼓励患儿进食，如进食量少，可增加喂养餐次。 同时 避免给患儿喂食含粗纤维
的蔬菜和水果以及高糖食物。 病毒性肠炎常常伴有继发性的双糖酶缺乏，对疑似病例可暂
时给予或者改为低去乳糖配方奶，时间是 1 ～ 2 周，等待腹泻好转后转为原有的喂养方
式。
（ 2 ） 营养治疗
① 糖 源性腹泻：以乳糖不耐受最多见。治疗宜采用去双糖饮食，可采用去（或低）乳
糖配方奶或豆基蛋白配方 奶。
② 过敏性腹泻：以牛奶过敏较常见。避免食入过敏食物，或采用口服脱敏喂养法，不
限 制已经耐受的食物。如仍不耐受，可采用氨基酸为基础的配方奶或全要素饮食。
③ 要素饮食：适用于慢性腹泻、肠黏膜损伤、吸收不良综合征者。
④ 静脉营养：用于少数重症病例，不能耐受口服营养物质、伴有重度营养不良及低蛋
白血症者。
3 ．补锌治疗
急性腹泻病患儿能进食后 应立即给 以补锌治疗 10 ～ 14 天。小于 6 个月的患儿，
每天补充元素锌 10 mg ；大于 6 个月的患儿，每天补充元素锌 20 mg 。元素锌 20mg
相当于硫酸锌 100 mg ，葡萄糖酸锌 140 mg 。
4. 合理使用抗生素
黏液脓血便多为侵袭性细菌感染，须应用抗生素，药物可根据当地药敏 情况的经验性选
用；用药后 48 小时，病情未见好转，可考虑更换抗生素；用药的第 3 天须进行 随访；强
调抗生素疗程要足够。应用抗生素前应首先行粪便标本的细菌培养和病原体检测，以便依据分离出的病原体及药物敏感试验结果选用和调整抗菌药物。
5 ．其他治疗方法：
有助于改善腹泻病情、缩短病程。
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（ 1 ） 应用肠黏膜保护剂：如蒙脱石散；
（ 2 ） 应用微生态疗法：给予益生菌如双歧杆菌、乳酸杆菌等；
（ 3 ） 补充维生素 A ；
（ 4 ） 应用抗分泌药物：用于分泌性腹泻；
（ 5 ） 中医治疗：采用辨证方药、针灸及推拿等方法。
6. 腹泻病的家庭治疗
无脱水征和轻度脱水的腹泻患儿可在家庭治疗，医生应向家长宣传家庭治疗四原则：
（ 1 ） 给患儿口服足够的液体以预防脱水；
（ 2 ） 锌的补充；
（ 3 ） 持续喂养患儿；
（ 4 ） 对出现下列任何一种症状的患儿必须及时送医院治疗：
① 腹泻剧烈，大便次数多或腹泻量大者；
② 不能正常饮食者；
③ 频繁呕吐、无法口服给药者；
④ 发热（ <3 个月的婴儿体温 > 38℃ ，3 ～ 36 个月幼儿体温 > 39℃ ）；
⑤ 明显口渴，发现脱水体征，如眼窝凹陷、泪少、黏膜干燥或尿量 减少等，神志改变，
如易激惹、淡漠、嗜睡等；
⑥ 粪便带血；
⑦ 年龄 <6 个月、早产儿，有慢性病史或合并症者。
四、腹泻病的预防
要注意饮食卫生、环境卫生，养 成良好的卫生习惯，提倡母乳喂养，积极防治营养不良，
合理应用抗生素和肾上腺皮质激素。接种疫苗， 目前认为可能有效的是轮状病毒疫苗。
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五、中医辨证治疗小儿腹泻
1. 伤食泻
（ 1 ）临床表现：大便稀烂夹有食物残渣，气味酸臭，腹胀拒按，腹痛呕吐，舌苔厚
腻，脉滑，指纹滞。
（ 2 ）治法：消食化积，运脾止泻。
（ 3 ）方药：保和丸加减，其中茯苓、苍术、陈 皮健脾化湿理气导滞；神曲、麦芽、
山楂、莱菔子消食化滞；连翘清解郁热。
2.风寒泻：
（ 1 ）临床表现：大便清稀有泡沫，肠鸣腹痛，伴恶寒发热，鼻流清涕，舌质淡，苔
薄白，脉浮紧，指纹淡红。
（ 2 ）治法：疏风散寒，化湿止泻。
（ 3 ）方药： 藿香正气散加减，其中藿香、苏叶、白芷、生姜疏风散寒；茯苓、半夏、
厚朴、大腹皮健脾理气消胀；白 术、茯苓、大枣、甘草健脾和胃，化湿调中。
3. 湿热泻
（ 1 ）临床表现：大便稀薄 水样便，泻下急迫，量多次频，色黄秽臭有粘液，腹痛呕
吐，伴发热口渴，小便黄少，舌质红，苔黄腻， 脉滑数，指纹紫。
（ 2 ）治法：清热化湿，清肠止泻。
（ 3 ）方药：葛根芩连汤加减，其中葛根升阳生津，解肌达郁；黄芩、黄连清利湿热。
4. 脾虚泻
（ 1 ）临床表现：大便稀溏，食后作泻，时轻时重，肠鸣腹胀，面色萎黄，形体消瘦。
舌质 淡，苔薄白，脉浮紧，指纹淡红。
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（ 2 ）治法：健脾益气，助运止泻。
（ 3 ）方药：参苓白术散加减，其中党参、白术、茯苓、甘草健脾 益气，山药、莲子、
苡仁、扁豆健脾化湿；陈皮、砂仁理气和胃。
5. 脾肾阳虚泻
（ 1 ）临床表现：久泻不止，大便清稀，完谷不化，或见脱肛，面色恍白，形寒肢冷，
精神 萎靡，舌质淡，苔白，脉细弱，指纹色淡。
（ 2 ）治法：健脾温肾，固涩止泻。
（ 3 ）方药：附子理中汤加减，其中人参、白术、甘草健脾益气，附子、干姜、豆蔻
温肾暖脾；五味子涩肠止 泻。
六、中医外治法
中医常用贴敷关元、神阙、中脘等穴位的外治法。常用的有儿泻康贴膜 、丁桂儿脐贴和
小儿止泻散的贴敷。
此外，还可以进行 推拿。 伤食泻，可以揉内劳宫、揉 足三里、清大肠、摩腹。风寒泻，
揉外劳宫、推三关、揉脐、摩腹。湿热泻，揉内、外劳宫、推三关、揉 小天心、清大肠。脾
虚泻，揉足三里、补大肠、补脾经、摩腹、推上七节骨。脾肾阳虚泻：揉足三里、补 大肠、
补脾经、摩腹，灸足三里、中脘、神阙。
本节课首先简要介绍儿童腹泻病，包括流行 病学、口服补液盐和补锌。接着介绍腹泻病
的诊断方法，以及治疗措施，主要有溶栓治疗和介入治疗，内 容包括预防脱水、继续喂养、
补锌治疗、合理使用抗生素等，最后介绍了中医辨证治疗小儿腹泻，以及中 医外治法。通过
这些详细讲解，帮助学员准确掌握儿童腹泻病的诊断和治疗方法，造福患者。

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