成都多动症医院《放射诊疗许可证》校验申请表

2020年11月3日发(作者：翟鸣武)





受理类别：

受理编号：

受理日期： 年 月 日




广东省放射诊疗许可申请表
（校验）









医疗机构(盖章)

申请日期


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填 写 说 明

一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。
二、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。
三、表中 “负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的
医疗机构，则填写主要负责人姓名。
四、凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打√ 。
五、射线装置的 “主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压
（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。
六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作
场所级别后括号内填写该级别工作场 所个数。
七、“最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计
算得出。
八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大
使用量。


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放射诊疗许可校验申请表
医疗机
构名称
地 址

负责人

邮编

联系人
机 构
总人数
电话 传真




放射工作人员数
□《放射诊疗许可证》正、副本
□放射诊疗设备、人员清单及变动情况
□放射工作人员个人剂量监测、健康检查和教育培训情况
提交
资料

□放射防护与质量控制管理与检测情况及检测报告
□放射事件发生与处理情况






申请机构法定代表人：
（签章）

年 月 日
申请机构：
（公章）

年 月 日

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许可
项目
放射治疗□
立体定向（X刀）治疗
□
立体定向（γ刀）治疗
□

医用加速器治疗
□

质子治疗
□

中子治疗□
其他放射治疗项目
□


钴-60机治疗□
后装治疗□
深部X射线机治疗□
敷贴治疗
□

重离子治疗□


核医学□
PET影像诊断□
CT-PET影像诊断□
SPECT影像诊断□
γ相机影像诊断□


γ骨密度测量□
籽粒插植治疗□
放射性药物治疗□
其他核医学诊疗项目□

介入放射学□
DSA介入放射诊疗□


其他影像设备介入放射诊疗□

X射线影像诊断□
X射线CT影像诊断□
CR影像诊断□
DR影像诊断□
其它X射线影像诊断□

乳腺X射线影像诊断□
普通X射线机影像诊断□
牙科X射线影像诊断□



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射线
装置





非密封
型放射
性同位
素





密封型
放射性
同位素





含密封
源装置

装置名称





型号





生产
厂家





设备
编号





主要
参数





所在
场所





核素名称 用 途
物理
状态




最大年操最大日操操作
场所




作量(Bq) 作量(Bq)




乙级
□( )








工作场所
级别(个数)
核素
名称




编号





甲级
□( )
活度
(Bq)




装置
名称

型号

丙级
□( )
所在
场所




所在
场所

活度测
量日期




生产
厂家
核素
生产
厂家




放 射 源
活度活度
名称 (Bq) 测量
日期





























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