超常儿童发热伴呕吐、腹泻1周

2020年11月3日发(作者：李宗盛)
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发热伴呕吐、腹泻1周

作者：周庆兵

来源：《中国社区医师》2016年第20期

案例简介
患者，女，79岁，以“发热伴呕吐、腹泻1周”为主诉入院。
现病史 患者于1周 前因进食变质西瓜后出现腹痛、腹泻、恶心、发热，曾在我院发热门
诊就诊，查血常规：白细胞7.78 ×10L，中性粒细胞89.9%，c反应蛋白101.00 mgL；生化：
钠离子129.75 mmolL，血糖15.07 mmolL；大便常规：白细胞15～18个HP，黏液（++）。
诊断 为感染性腹泻，予左氧氟沙星（利复兴）口服、头孢他啶静脉滴注3 d，症状好转。昨日
下午，患者再 次出现发热，体温最高达40.0℃，恶心、呕吐3次，再次至我院发热门诊，查血
常规：白细胞13. 48×10L，中性粒细胞93.9%；C反应蛋白48.00 mgL；生化：钠离子128.00
mmolL血糖10.42 mmolL。给予吲哚美辛栓退热后，患者体温正常，现为求系统诊治收入我
病区。
刻下：患者无发热，时有恶心、呕吐、腹泻、腹微痛，不欲进食，乏力，小便少，大便
稀，睡眠欠佳。左 手掌散在皮疹，疼痛。
既往史 有冠心病、支架置入术史，近日未服用阿司匹林等抗 血小板药物；有高脂血症，
未服用降脂药物；有糖尿病病史，现服用二甲双胍1 g，2次d，格列吡嗪控释片10 mg，1次
d，血糖控制不佳，在10～15 mmolL之间；有 慢性萎缩性胃炎伴肠化病史，未服药。否认肝
炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认食物及药物 过敏史。
查体 T 37.1%2，P 90）&min，R 20次min，BP 10650 mmHg。患者意识清楚，精神不
振，发育正常，营养中等，形体偏胖，查体合作。头颅无 畸形，全身皮肤无黄染、无出血，左
手掌散在皮疹，浅表淋巴结未触及病理性肿大。双瞳孔等大正圆，对 光反射灵敏。外耳道无异
常分泌物，乳突无压痛，扁桃体无肿大，颈静脉无充盈。胸廓对称，双肺呼吸音 粗，未闻及干
湿哆音。心界不大，心率90次min，心律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音 。余
未查及明显异常。舌淡，苔黄厚腻，脉滑。
第1次查房记录（入院第1天）
实习医师 汇报患者病史如上。
主治医师 结合患者的病史、查体、辅助检查结果分析如下。