硼酸水2、婴幼儿食物过敏的消化系统表现

2020年10月31日发(作者：曹锟)

北京大学第三医院儿科 李在玲
写在课前的话
随着生活水平的提高和卫 生条件的极大改善，近20年来，过敏性疾病在全球范围内呈
现增加的趋势，WHO曾经预测，过敏性疾 病将是21世纪的流行病，当然儿科医生更加关注，
儿童过敏性疾病的诊断和治疗。
纵观人们 对食物过敏认识的历史，可以回溯到公元前2737年，当时有一种传说，神农
帝建议怀孕期间的妇女不 要吃马肉，以防止出皮疹。古罗马学者Lvcretius曾经提出，食物
对一些人来说是美味，而对另 一些人来说确是毒药。

孩子的免疫机制还没有完全成熟，他们会出现食物过敏吗？




一、病例
（一）病例1
患者是一 个足月小样儿，当时是以吸入性肺炎收入我院NICU治疗。为了防止吸入性肺
炎继发感染性肺炎，所以 应用了抗生素，在用抗生素的过程中，患儿出现了严重的皮疹，以
及涉及了肾脏、肝脏和心脏的多系统的 损害，在进行了一系列的检查和临床观察后除外了败
血症，考虑是药物超敏反应，所以把所有的抗生素以 及其他的药物停用，在停用以后患儿的
临床症状出现了明显的改善。

这张照片显 示了患儿当时的临床状况，我们可以看到下肢有一些充血性的散在的皮疹，
在躯干部皮疹已经逐渐的消退 ，出现了色素沉着和脱皮的情况，他的肝脏开始是明显增大的，
在病程过程中，随着病情的好转逐渐的减 小。目前患儿已经全部恢复正常他的生长发育也没
有受到明显的影响。
（二）病例2 < br>患儿为足月儿，以低血糖入院。为了治疗低血糖给予患儿强地松15片，吃完以后，
在几小时内出 现了前身皮肤的改变。

这张照片显示了患儿当时的皮肤改变的情况，和躯体以及上肢、面 部的皮肤改变情况
一样，下肢皮肤呈现出明显的潮红状态，没有明显的充血性的皮疹，也没有明显的蜂团 样的
改变，没有明显的脱皮和明显的皮损，过几个小时以后，这种潮红的情况明显的减退。在除
外了其他皮肤性疾病以后，考虑是因为药物引起的。
上述两个病例主要反应了新生儿对于药物的一个 过敏反应。在日本的一篇报道显示，
在新生儿中有0.21%的患儿可能会出现牛奶蛋白过敏，而在于< 1000g 的新生儿中有0.35%
的患儿可以出现牛奶蛋白过敏。通过我们的临床实践以及文献报 道可以看出，小年龄组的儿
童确实有过敏反应存在，甚至可能会出现食物过敏，而过敏反应的发生的机制 可能和Th1—
Th2细胞之间的平衡失调有关系，Th1细胞占优势的时候可能会出现感染性疾病，而 Th2细
胞占优势的时候，可能会出现过敏性疾病，如果两者处于一个平衡状态，患儿就是一个健康的表现。除此之外，还可能跟患儿所处的环境以及患儿的遗传学背景有关。
（三）病例3 < br>这是一个6个月的女婴，从3个月开始出现腹泻，大便每天5—6次，大便性状多样化，
有的时候 是水样便，有的时候是糊状便，偶尔还会有含有血丝，大便常规基本上是正常的，
但有时候会显示白细胞 5—6个，每高倍镜视野，红细胞1—2个，每高倍镜视野。潜血偶尔
会有阳性的结果，家长非常焦虑， 他辗转了许多医院了，最后来到我院就诊。患儿的生长发
育没有受到影响，但是从5个月开始患儿的生长 体重的增长速度开始减慢，患儿没有明显的
感染征象，大便培养也是呈阴性的结果，但是有一些大夫给患 儿应用了抗生素治疗，但是患
儿腹泻的症状没有得到明显的改善。来我院以后，我们除外了乳糖不耐受、 遗传代谢以及免
疫缺陷病引起的腹泻，考虑可能是因为食物过敏而引起的患儿腹泻。因为妈妈有食物过敏 的
病史。
另外我们给孩子做了过敏原的检测，主要是测了特异性血清IGE抗体以及特异性 血清
IGG抗体，这两项试验都显示了牛奶鸡蛋和鱼虾的一个阳性的结果。根据这些病史，以及妈
妈的过敏史，以及检测的结果，我们考虑患儿诊断为食物过敏。患儿因为是母乳喂养，所以
我们嘱咐妈 妈进行严格的回避饮食，主要是针对牛奶、鸡蛋和鱼虾进行回避，2周以后患儿
腹泻的情况得到了明显的 好转。
（四）病例4
患儿在新生儿期和生后2个月分别因为吸入性肺炎两次住院，患儿 妈妈反映患儿经常
容易出现溢奶、呕吐等情况，我们当时考虑他的反复吸入性肺炎可能是因为胃食管反流 而引
起的，做了24小时PH监测，发现确实存在有病理反应，并且给他进行了胃肠道造影，没有
发现有其他的器质性病变。我们给予了多潘立酮治疗，但是治疗没有效果。在他第二次住院
的时候，发 现患儿有湿疹，在进一步的追问妈妈的病史，妈妈有药物过敏的病史，我们给患
儿进行了特异性血清IG G和特异性血清IGE抗体的检测，最后牛奶蛋白显示阳性的结果。根
据患儿的病史以及妈妈的过敏史和 他过敏原的检测结果，我们考虑患儿的胃食管反流可能与
食物过敏有关系，而胃食管反流又造成了他反复 的吸入性肺炎。所以这个孩子是人工喂养，
我们就嘱咐妈妈，给予患儿氨基酸奶粉治疗，通过一个星期左 右的治疗，患儿的溢奶和呕吐
情况明显好转，通过以后的随诊，发现这个孩子没有再出现肺炎或者吸入性 肺炎这种情况。

这是患儿在第一次住院时候的胸片，可以看到他的左上肺呈一个肺不张的表现。

是患儿出院前的一张胸片，我们可以看到，经过治疗，患儿的肺部情况已经好转。
（五）病例5
一个6个月的孩子，有排便困难，一般5—6天才排便一次，也做过了一些相 应的检查，
包括胃肠道造影等，没有发现有异常的结果。通过一个过敏原的检测，孩子显示有牛奶蛋白< br>过敏，我们尝试用一些特殊配方的奶粉，也就是氨基酸配方的奶粉给他进行治疗，治疗大概
是进行 了2周左右患儿排便困难的情况明显好转。
随着临床病例的不断增多，我们的认识思路也渐渐的清晰 起来。在一部分以消化道症
状为主要表现的患儿中，确确实实存在着食物过敏的问题。
伴随 着儿童年龄的增长，过敏性疾患的表现会发生阶段性变化，各系统持续地出现不
同过敏症状的现象被称为 过敏进程。而食物过敏通常是这一进程的第一步。这也就揭示了食
物过敏为什么如此引起广大儿科大夫的 关注。下面的这张图清楚的揭示了患儿从3个月开始
到25岁，这一段人生中他所经历的过敏历程，而其 中食物过敏确实是这一进程中的最初的
一步。

二、食物过敏的概述、诊断以及进一步的治疗
（一）概述
食物的不良反应可以 反为两大类：一类是免疫反应，一类是非免疫反应。免疫反应又
可以分为两类，一类是由IGE介导的免 疫反应，另外一类是由非IGE介导的免疫反应。而非
免疫反应往往包括了食物不耐受，其中有中毒性的 、代谢性的、药理性的特异体质的反应，
以及心理因素引起的异常反应等情况。我们所说食物过敏主要是 指由免疫反应参与的这些食
物的不良反应，是由IgE和非IgE两条途径来介导的。
变应原能否引起食物过敏是与食物中的纯抗原分子大小有关，比如说配方乳中的的 β
乳球蛋 白、乳清蛋白、酪蛋白等，它们都有较大的食物蛋白分子量道尔顿，还有虾蛋白，还
有鸡蛋蛋白等，道尔 顿数也比较大，这样都可能会引起人体出现食物过敏的反应。
在关注食物过敏的同时，还需要关注的 是食物交叉过敏反应，因为不同的蛋白可以有
共同的抗原决定簇，使变应原具有交叉反应性。
牛奶和马奶、羊奶之间会存在有共同的抗原决定簇，可能会引起食物的交叉反应，而
鸡可能和其他的禽 类会有交叉反应。另外大豆可能会对黄豆或其他的绿豆出现交叉反应，包
括像小麦可能会对其他的谷物出 现交叉反应。所以我们在给予孩子进行避食指导的时候，一
定要注意相应的食物的交叉反应。
有关食物过敏的诊断目前还在进一步的研究中，但是现有的这些研究的结果和临床的
一些资料显示，食 物过敏主要分为两大类，一类是以IGE介导的食物过敏，另一类是以非
IGE介导的食物过敏。IGE 介导的食物过敏，它的临床特点是速发型的，而且是以肥大细胞
作为介导的，它容易出现的是过敏性休克 ，它的发病机制比较明确，也容易诊断，有一定的
确诊试验，比如皮肤点刺试验，还有血清特异性IGE 的诊断等。容易引起IGE介导的食物过
敏的食物有花生、坚果类、鱼、鸡蛋和小麦等。
而 非IGE介导的食物过敏它是迟发的或者处于中间阶段的过敏反应，它可能是有嗜酸
细胞和T细胞共同参 与的结果，目前它的发病机制并不是很明确，也不容易得到诊断，也没
有一个明确的确诊试验，唯一能够 做的就是在规定饮食进行的食物激发反应。容易引起非
IGE食物过敏的食物类型有牛奶、鸡蛋、小麦和 大豆。
食物激发试验是食物过敏诊断的金标准，食物激发试验可以分为两类：一类是开放式
的食物激发试验方案，还有一类是双盲安慰剂对照食物激发试验。
（ ）是食物过敏诊断的金标准。
A. 家族史

B. 食物激发试验

正确答案：B


解析：食物激发试验是食物过敏诊断的金标准
要注意几点：一点就是， 如果进行食物激发试验必须要有专业的护士和具有安全设备
和抢救措施的病房。第二，要是具有分剂量的 食物。第三，如果患儿出现了反应就必须要停
止。
食物激发试验的结果可以分为三类：如果 可以耐受某种食物最大剂量的时候，认为患
儿对于该类食物不存在过敏，也就是非过敏。如果对于食物发 生反应了以后，就认为这个孩
子对这种食物存在着过敏，如果孩子不能吃掉所有剂量的食物，就认为孩子 对此食物的过敏
不确定。
以IGE介导的食物过敏在消化系统的表现是一个速发型的表现， 主要有两个方面，一
类它可以引起过敏性休克，在进食了某种食物以后，立刻引起过敏性休克。 还有在国外有很多的报道，可以因为食了含有坚果类的糖果以后引起死亡，所以我们
在给孩子吃东西 的时候，如果这个孩子是有食物过敏，希望家长还是要注意一下我们的食物
的标注，它上面会写一些成份 。比如说有的孩子可能对鱼虾过敏，有的孩子可能会对鸡蛋过
敏。
还有一类就是口过敏综合 征，这个在儿童比较多见。就是他会觉得说嘴麻，这种嘴麻
很难用语言去描述，有的孩子感觉是舌头这儿 会有蚂蚁在爬，或者很难受的一种感觉，有的
孩子会有喉部很紧，感觉喘不过来气等，往往以进食水果， 比如芒果、木瓜等为多见，解决
这种问题的办法就是回避同类的食物，或者如果要吃这种食物，像水果等 最好剖皮，或者煮
熟以后再给孩子吃。
在部分以进食障碍为主要表现的婴幼儿中可能会存在 过敏的问题，最常见的一个情况
就是胃食管反流症，长时间的没有一个明确的诊断，孩子有不舒适的喂养 等这样的情况下，
我们仍然要考虑这种胃食管反流会不会是因为食物过敏而引起来的。
还有 一些消化道的相关的症状，比如呕吐、反流，呕吐和反流并不是完全相同的一个
症状，因为呕吐可能会有 一个呕吐的动作，它通过一些反射来完成，而反流它仅仅是食物从
胃反流到食管，它可能会从口腔中流出 ，这样不是完全相同的，还有就是孩子的一个哭吵，
哭吵不安，反复的哭吵，家长来哄也哄不好的，这样 的长时间的哭吵。另外患儿可能会在进
食的时候有一些痛苦的表情，不愿意吃，或者是拒食，而且还有一 些孩子可能会表现为母乳
喂养困难。
中消化道，主要是指十二指肠以下到小肠这一部分，孩 子可能会出现腹泻，或者有一
些烧灼的感觉，当然这种感觉对于婴幼儿来说他是感觉不到的，可能他就会 表现为反复的哭
闹，或者他是表现为蜷着身子，而且在睡觉的时候表现为阵发性哭闹，睡眠不安等。
下消化道的主要是指结肠的一些症状，结肠受累以后可能会出现夜间的哭吵不安，然
后出现长期 的一个腹泻，还有的孩子出现便秘，以及肛周潮红，睡眠不安，甚至还有的孩子
出现了黏液血便，如果结 肠受到了食物过敏的影响，也就是出现了变态反应，可能会使黏膜
受到一些损伤，可能会出现黏液血便， 这在我们临床中也会经常的见到。有的孩子就是以血
便来就诊，而发现他是存在食物过敏的问题。

这是一个以腹泻为主要表现的食物过敏的患儿的大便，我们可以看到大便呈这种黏液
状，而且有血丝存在。

这是一个食物过敏婴儿的结肠镜系的表现，结肠镜下可以看到结肠 的黏膜有大量的淋
巴滤泡的增生，这个患儿的结肠黏膜的损伤是相对比较轻的。
关于食物过 敏引起消化道症状的发生机制目前还没有太多的临床和实验室方面的研
究，但是有一些报道也揭示了上消 化道症状出现，主要是指胃食管反流的发生机制。通过这
些报道总结的结果认为，上消化道症状出现主要 是因为食物过敏损伤了胃调节能力。主要是
两个方面，一方面变态反应破坏黏膜和黏膜屏障，使得胃的顺 应性差，减少胃底容积的缓冲
作用，使胃内压力增加，从而超过了下食管括约肌的压力，使得胃内的食物 或者胃内容物反
流到食管。第二点，变态反应可能增加了短暂性的下食管括约肌的一过性的松驰，这种松 驰
造成了胃食管反流。
对于食物过敏造成的便秘，有专家通过研究发现，直肠静压增加和直 肠黏液表面黏液
层的减少，可能是发病机制之一。

婴幼儿食物过敏的诊断方法有哪些？各有什么样的优缺点？




（二）诊断
首先要看过敏的家族史，因为通过临床资料的研究，发现家族史，家族过敏史往 往和
患儿食物过敏有很密切的相关性。
第二，要看看他的喂养史，这个孩子是母乳喂养，还 是人工喂养，还是混合喂养，尤
其是对母乳喂养的孩子，我们要看这个孩子出现症状的时候，母亲的饮食 是不是有所改变。
另外如果是对大一些的孩子，可以嘱咐家长记一下食物日记，每天都吃了哪些食物 ，
在进食某种食物的时候出现了某种症状等等。
当然除了这些以外，我们还有特异性IGE 等检查，有帮助于我们的诊断。当然食物激
发试验是诊断的一个金标准。
对于特异性IgG 的检测目前说法不太一样，当然有许多人认为食物特异性IgG只是在
食物口服耐受的过程中的一个产物 。但是在我们的临床的资料中发现，因为我们可能同时给
孩子做了特异性IGE和特异性IgG的检测， 我们发现有确实很明显的牛奶蛋白，比如说像牛
奶蛋白过敏的孩子，他做了皮肤点刺试验可能是阴性的， 而做了特异性IGE抗体检测也是阴
性的，但是他有过敏的家族史，而且他有很明确的吃完牛奶以后，过 了几天，出现了腹泻的
症状，这样的孩子他往往IgG呈一个阳性的反应，这个IgG到底是充当了一个 食物耐受的过
程中的一个角色，还是真正的在食物过敏的这个发病机制中充当了一个角色，还有待研究
（三）对于食物过敏的治疗
需要关注三点：第一，要关注剔除变应原后的反应。比如患儿可 能会对牛奶蛋白过敏，
在进行牛奶蛋白回避以后他的腹泻症状是否减轻或者是消失，如果他的腹泻症状确 实得到了
明显的改善，就可以认为食物过敏的治疗是比较成功的。
另外还要关注是否减轻了 他的肠道炎症的反应，还要关注它是否使得消化道黏膜屏障
处于一个稳定的状态。如果这三方面都得到了 满足，就可以说食物过敏的治疗目的达到了。
因为消化道黏膜屏障的稳定是能够使孩子更好的吸收食物， 保证他的正常的生长发育，而炎
症反应的减轻，也就是会使他黏膜处于一个相对稳定的状态，而使得他消 化和吸收功能也更
处于一个稳定的状态。
对于食物过敏的治疗主要分为三个部分，一个部分 是饮食的治疗，另外还有就是药物
的治疗，还有就是对症治疗。饮食治疗由包括了两个部分：一部分是回 避过敏原；第二部分
是经验性饮食。回避过敏原主要是指的如果发现患儿对某种食物过敏，就要避开这种 食物。
对于一些经验饮食，主要是指奶粉的一些替代，比如用部分水解蛋白奶粉，深度水解蛋白奶
粉和豆奶粉以及氨基酸奶粉来代替牛奶蛋白奶粉，缓解孩子的过敏的症状。
药物治疗实际上来说， 大多数药物是对于IGE介导的食物过敏效果可能更好，而以消
化系统为主要表现的这种食物过敏，大多 数都是以非IGE介导的。这样的食物过敏，用药物
治疗的效果并没有得到一个肯定疗效，需要有进一步 的研究来证实。像西替利嗪、孟鲁斯特
对于以IGE介导的食物过敏，效果要好于非IGE介导的食物过 敏。
还有一些对症治疗。比如说像腹泻的患儿，蒙脱石散保护胃肠黏膜，比如有胃食管反
流 的孩子，会通过一方面饮食治疗，回避过敏原，进行一些奶粉的替代，还要给他用多潘立
酮来进行治疗， 减轻他的症状。还有一些湿疹的孩子，如果他的湿疹情况很重，也确实和食
物过敏有关系。
用质粒DNA疫苗和突变过敏原对食物过敏进行免疫治疗的方法正在研究当中。
对于食物过 敏的脱敏治疗，虽然是今后的一个发展方向，但是目前还是仅限于小人群
的，小范围人群的坚果类食物的 临床研究，主要的是通过舌下含服的方法来进行脱敏治疗。
脱敏治疗还需要进行大样本的随机对照的多中 心的研究来进一步的证实它的疗效。关于单克
隆抗体的治疗也有报道，可以应用于对于食物过敏的治疗， 但是疗效并不确切。

这张结肠镜的图像，显示了一个孩子，他当时以便潜血阳性就诊的， 但是通过问诊和
病史的一些询问，发现这种便血和食物似乎没有太大的关系，所以我们给他做了结肠镜， 在
结肠下发现他有一个明显的血管的畸形，所以引起他便血的原因并不是食物过敏，而是因为
血 管畸形。所以更加进一步的提示我们，并不是所有的便血的孩子，便潜血阳性的孩子都是
食物过敏，而往 往可能会有其他的一些原因，比如还有可能会有息肉、肛
裂等等情况，还是需要我们做进一步的鉴别诊断 的。
这张图片就是显示了嗜酸细胞性胃肠炎和食物过敏的一个关系，它们
可能是有交叉的部 分，也就是说可能有一部分食物过敏的这种患儿他可能
会出现嗜酸细胞性胃肠炎，而也有一部分嗜酸细胞 性胃肠炎是由食物过敏
引起的，但是不能说嗜酸细胞性胃肠炎就是食物过敏，或者食物过敏就一定会引起 嗜酸细胞
性胃肠炎。
口腔耐受是对进入肠道抗原的一个低反应。食入抗原的量和频率可以影 响口腔耐受的
产生，大量的抗原可以发生克隆清除或者是无反应，而低剂量可以产生Tr调节细胞的诱导 。
口腔耐受被认为是免疫清除和免疫系统反应抑制的一个伴随结果。所以我们说很难去
鉴别 ，对于一个孩子来说，他在一个高敏状态下，你很难鉴别我给他小量的抗原刺激以后，
他会是产生口腔耐 受，还是出现更剧烈的一个过敏反应。
当小肠免疫系统处理抗原能力有限，接触过多抗原或不适当的 抗原破坏了肠黏膜的自
身稳定，正常的口腔耐受不能形成，或功能降低，反而会使易感个体发生食物过敏 。

上图是欧洲消化营养肝病学会对于儿童食物牛奶蛋白过敏的一个诊断和治疗的指南。
三、食物过敏的临床工作以及今后的研究工作展望
一方面是对于儿童食物过敏的流行病学应 该开展更多工作来了解清楚我国的儿童食物
过敏的真实情况。另外对于食物过敏的发病机制方面的研究， 无论是国外还是国内都没有形
成一个真正的体制，所以这方面还有更多的工作需要去做，最重要的是食物 过敏它不仅仅表
现在一个单独的系统，比如消化系统，而是它在全身各个系统有所表现，比如呼吸系统， 比
如皮肤系统，比如泌尿系统，甚至可以是神经系统，都会有食物过敏的一些表现。需要建立
一 个真正的联合门诊，汇集这些各个专业的大夫，来对食物过敏进行很好的临床的工作和研
究。这样的话， 可以对食物过敏的患儿取得一个更好的治疗和诊断的效果。

有患特应性疾病高度危险的小 儿(指父母一方或双方患特应性疾病)，特别是
生后最初3～6个月鼓励人乳喂养。还应记住许多食物变 态反应的婴儿后来发生了

其他特应性疾病。因此遇有变态反应家族史的婴儿，医师要将这种可 能性告诉父母，
劝告他们不要吸烟，不要在室内养动物保持室内环境清洁卫生。