红发香克斯出场集数新生儿疾病诊疗常规

2020年10月30日发(作者：周作人)
新生儿
[概要]
新生儿是指出生到满28天的婴儿。胎儿的成熟不仅取决于胎龄， 也与体重密切相关，因此
对初生的新生儿应根据胎龄、出生体重和胎龄与体重的关系进行分类，然后根据 分类予以不
同侧重点的监护和处理。
[诊断要点]
1.据胎龄分类
(1)足月儿 指胎龄满37周至未满42周的新生儿。
(2)早产儿 指胎龄满28周至未满37周的新生儿。
(3)过期产儿 指胎龄满42周以上的新生儿。其中有些由于胎盘老化引起胎儿瘦小者，又称
过熟儿。
胎龄可 根据母亲末次月经计算，也可根据新生儿出生后48h内的外表特征和神经系统检查估
计。简易胎龄评估 法见表－1。28周以下早产儿胎龄评估仍应采用Dubowitz法。
2.根据体重分类
(1)低出生体重儿（LBW） 指出生体重不足2500g者。其中体重不足1500g者称极低出 生
体重儿（VLBW），不足1000g者又称超低出生体重儿（ELBW）。
(2)正常出生体重儿 指出生体重在2500～4000g之间者。
(3)巨大儿 指出生体重>4000g者
表－1 简易胎龄评估法



甲
估乳头发育 乳头隐约可乳头清晰,乳晕乳晕边缘不高乳晕高
价见,无乳<0.75cm 起，>0.75cm 起>0.75cm
评晕 0 5 10 15
分K
乙
＝
皮肤结构 薄，发粘 薄、光滑 光滑，中等厚度，轻度厚，手足表厚，羊皮
204
表面皲裂 10 面皮肤皲纸样20
体格
天
5
裂 15
和神
经发
育估
价评
分
K＝
200
天
0
耳壳 扁平、无固部分边缘卷曲 上半耳壳卷曲
定形

状 0
8 16
耳壳发育良好
24
直径>1cm

15
乳房大小 扪不到乳腺乳腺组织直径直径0.5-1cm
组织 <0.5cm
10
5
0
足皱折 无皱折 足掌前半部可见足掌前半部见浅足掌前12明显足掌12
浅红皱折5 红色皱折，前13皱折15 以上明
0
更明显 10 显的皱
折 20
围巾征 肘在前腋线肘在前腋线之肘在中线上 肘不超过中
外 中 线
10
0 5

15
头软后
倒 0
头呈水平线 头和身体在一条头稍向前
线
4
上
8
头部后倒
12

甲 胎龄(天)＝204＋总的体格估价评分（适于神经系统受抑制的婴儿）
乙 胎龄(天)＝200＋体格和神经发育估价总评分(适于健康婴儿)
3.根据体重与胎龄关系分类
(1)小于胎龄儿（SGA） 指出生体重在同胎龄平均体重的第10百分位以下的新生儿。胎龄已足月而体重在2500g以下的新生儿又称足月小样儿。
(2)适于胎龄儿（AGA） 指出生体重在同胎龄平均体重的第10～90百分位者。
(3)大于胎龄儿（LGA） 指出生体重在同胎龄平均体重的第90百分位以上的新生儿。
我国不同胎龄新生儿出生体重标准见表－ 2。正常新生儿是指胎龄在37～42周之间、体重在
2500～4000g之间的健康适于胎龄儿。其 他各类新生儿和患病新生儿均为高危新生儿。
表－2 中国15城市不同胎龄新生儿出生体重值（1986～1987年）
胎龄 平均值 标准差
28 1389 302
29 1475 331
30 1715 400
31 1943 512
32 1970 438
33 2133 434
34 2363 449
35 2560 414
36 2708 401
37 2922 368
38 3086 376
39 3197 371
40 3277 392
41 3347 396
42 3382 413
43 3359 448
44 3303 418
1.足月新生儿的常规护理
第3 第5
923 931
963 989
1044 1086
1158 1215
1299 1369
1461 1541
1635 1724
1815 1911
1995 2095
2166 2269
2322 2427
2457 2560
2562 2663
2632 2728
2659 2748
2636 2717
2557 2627
百分位数
第10 第50 第90
972 1325 1799
1057 1453 2034
1175 1605 2255
1321 1775 2464
1488 1957 2660
1670 2147 2843
1860 2340 3013
2051 2530 3169
2238 2712 3312
2413 2882 3442
2569 3034 3558
2701 3162 3660
2802 3263 3749
2865 3330 3824
2884 3359 3885
2852 3345 3932
2762 3282 3965
第95 第97
1957 2071
2198 2329
2423 2563
2632 2775
2825 2968
3004 3142
3168 3299
3319 3442
3458 3572
3584 3690
3699 3798
3803 3899
3897 3993
3981 4083
4057 4170
4124 4256
4184 4342
(1)足月正常新生儿应与母亲同室，每 8h观察和记录生命体征和大、小便一次。每天称体重。
肌注维生素K
1
0.5-1m g。
(2)生后半小时内即可开始母乳喂养。无法母乳喂养者可喂以母乳化的配方乳。
(3)皮肤护理 刚出生时可用毛巾或纱布擦去血迹、胎脂和胎粪，24h后可每天洗澡。勤换
尿布，脐部保持干燥。
(4)预防接种 生后24h接种乙肝疫苗。3d内接种卡介苗。
(5)新生儿筛查 苯丙酮尿症、先天性甲状腺功能低下和半乳糖血症生后可作筛查，采血最
好在开奶24h之后。
2.小于胎龄儿的护理特点
(1)SGA儿可有宫内发育不全和营养不良 二种类型，前者 为非匀称型，后者为匀称型，可
通过计算重量指数来区别，[重量指数＝出生体重(g)×100身长( cm) ，若>2.00(胎龄≤37
周)或≥2.2（胎龄>37周）为匀称型，反之为非匀称型]。 非匀称型SGA儿系指问题发生在
妊娠晚期，如任何原因的胎盘功能不全；而匀称型SGA则为妊娠早期 问题所致，如染色体畸
形、药物、酒精中毒或宫内病毒感染。
3
(2)SGA儿比A GA儿有较高的发病率和死亡率，如出生时窒息、先天性畸形、宫内感染、低
血糖症、红细胞增多症和喂 养困难等。
3.大于胎龄儿的护理特点
(1)LGA比较容易发生产伤和低血糖症。 (2)糖尿病母亲婴儿（IDMS）是巨大儿最常见的原因，易发生肺透明膜病、红细胞增多症、
低 钙血症、高胆红素血症、肥厚性心肌病和先天性畸形。
4.早产儿的护理特点。由于各器官解剖和功能 不成熟，早产儿比足月儿需要更多的护理支持，
如呼吸支持、保暖、胃管喂养、补液和肠外营养等（详见 极低出生体重儿）。
早产儿管理
早产儿诊断：胎龄<37周的新生儿；体重<1500g 为极低出生体重儿（VLBWI）；体重<1000g
为超低出生体重儿（ELBWI）；依据体重与胎 龄的关系可诊断为：小于胎龄儿，适于胎龄儿，
大于胎龄儿。
早产儿常见的临床问题
1. 保温 依据出生体重或生后的日龄选择合适的暖箱温度,使体温维持在36.5℃左右。
不同出生体重早产儿适中温度
出生体重
35℃
34℃
33℃
32℃
1.0（千克）
出生10天
10天
32周
5周
1.5
-
出生10天
3周
4周
2.0
-
出生2天
2天
3周
2．呼吸管理
（1） 氧疗：PaO2<50mmHg或血氧饱和度<85％给予氧疗，维持血氧饱和度在90％-9 5％
之间，对有呼吸衰竭的治疗给予机械通气治疗。
（2）呼吸暂停的处理：去除病因，血气分析，血糖；
紧急处理：①保持气道通畅;
②刺激呼吸:发作时 给予患儿托 背、弹足底或给予其他的触觉刺激
常能缓解呼吸暂停的发作；也可将患儿置于振动水床，通过增加前庭的 位觉刺激，从而增加
呼吸中枢的传感神经冲动，减少呼吸暂停的发作。
③药物治疗：氨茶碱：负荷量4-6 mgkg，静滴，12小时候给予维
持量2-4 mgkg.d，分2-4次给药。
④频发的呼吸暂停可应用CPAP或机械通气治疗。
3．早产儿喂养问题
母乳为首选，或选用早产儿配方奶。
（1） 生后第一天30Kcalkg,至100-120Kcalkgd。
（2） 若有下列情况不应该肠道 喂养：①消化道畸形明确诊断前；②活动性消化道出血；
③肠麻痹（缺氧缺血或动力性等）；④休克，严 重的酸中毒或缺氧时。
（3） 喂养的途径可经口，鼻胃或口胃管喂养或过幽门喂养。
出生体
重（克）
开始量
（ml）
间隔时
间(h)
<750 751-100
0
1001-125
0
2.0
1251-150
0
3.0
1501-175
0
5.0
1751-200
0
7.0
>2000
0.5-1.
0
1-2
0.5-1.0 10.0
1-2 2 3 3 3 4
备注：一般可经口奶瓶喂养，病情不稳定时应延长或禁食。
（4） 每日奶量增加一般为15-20mlkg。若有感染，酸中毒，循环功能不良等应调整奶量。
（5） 肠道外营养：一般可从出生后24小时开始，氨基酸及脂肪的浓度从0.5-1.0gkgd
开始，逐渐 增加。脂肪选择中长链为宜，应注意输注的速度，0.08-0.12gkgh。
（6） 功能合理时，每日体重可增加10-20g。
4．保持血糖稳定，应于2.2-7.0mmolL。
5．保持液体平衡，每天体重变化在5%以内为宜，维持血压，体温，血气正常，控制输液或
快 速输注高渗液体。
6．纠正低蛋白血症。
7．黄疸的治疗。
8．输血指征：（1 ）Hb<80-90gL(HCT<25%),有缺氧表现（安静呼吸，心率增快，体重增加
缓慢），可 输血（RBC），10-15mlkg。
（2）若有感染，或有肺部疾病时，输血指征可放宽，一般Hb<125gL(HCT
<35%)。
9．动脉导管未闭（PDA）的治疗：（1）限制液体入量60-80mlkg，监测体重，尿量，电解
质变化；
（2）静脉滴注消炎痛0.2 mgkg首剂，0.1mgkg，2，3
剂间隔12-24小时；
（3）布洛芬：首剂10 mgkg,2,3剂间隔24小时。
10．对有高危因素的早产儿：（1）MRI检查评价脑发育与损伤；
（2）听力及ROP检测；
（3）每周均应监测血气，血糖，血常规，及CRP；
（4）出院后定期随访。
新生儿窒息与缺氧缺血性损伤
[概要]
新生儿 窒息是指出生后无自主呼吸或呼吸抑制而导致低氧血症、高碳酸血症和代谢性酸
中毒，是引起新生儿死亡 和儿童伤残的重要原因之一。
[诊断要点]
1．新生儿窒息
窒息诊断标准：①脐动脉血显示严重代谢性或混合性酸中毒，PH值<7.00；
②Apgar评分0-3分，并持续时间>5分钟；
③有神经系统表现，如惊厥、昏迷或肌张力低；
④多脏器受损。
2．缺氧缺血性器官损害
(1) 缺氧缺血性脑病（HIE） 是指各种围生期窒息引起的部分或完全缺氧、脑血流减
少或暂停而导致胎儿或新生儿脑损伤。
诊断标准：①有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史，以及严重的胎儿宫内
窘迫表现（胎心<10 0次分，持续5分钟以上和（或）羊水Ⅲ度污染），或在分娩过程中有
明显的窒息史；
②出生时有重度窒息，指Apgar评分1分钟≤3分，并延续至5分钟时
≤5分；或出生时脐动脉血气 pH≤7；
③出生后不久出现神经系统症状，并持续24小时以上；
④排 除电解质紊乱、颅内出血和产伤等原因引起的抽搐，以及宫内感染、
遗传代谢性疾病和其他先天性疾病所 引起的脑损伤。
根据病情可分为轻、中、重三度。
HIE的临床分度
临床表现
意识
肌张力
拥抱反射
吸吮反射
惊厥
中枢性呼吸衰竭
瞳孔改变
前囟张力
病程及预后
轻度
兴奋
正常
活跃
正常
可有肌阵孪
无
正常或扩大
正常
症状在72小时内消
中度
嗜睡
减低
不完全
减弱
常有
有
常缩小，对光反射迟
钝
正常或稍饱满
重度
昏迷
松软
消失
消失
多见，频繁发作
严重
不对称或扩大
饱满，紧张
症状在14天内消失，症状可持续数周，病
失，预后好 可能有后遗症 死率高，存活者多有
后遗症

(2)缺氧性颅内出血（脑室管膜下－脑室内出血、脑实质出血）：详见新生儿窒息与缺
氧缺血性损伤
(3)缺氧缺血性心肌损害 临床特征为呼吸急促、紫绀、心力衰竭、心音低钝、心
率减慢、胸骨左下缘闻及三尖瓣返流性收缩期杂音。
(4)缺氧缺血性肾脏损害 可表现为少尿、肾小管功能障碍和急性肾功能衰竭。
(5)围产期缺氧缺血对其他器官系统的损害见表－5。
表－5 围产期窒息对各系统可能的损害
中枢神经系统 HIE、颅内出血、脑水肿
肺
肾
心血管
代谢
消化道
血液
肺动脉高压、胎粪吸入、肺出血、肺表面活性物质↓
肾小球滤过率和或肾小管吸收功能↓、肾小管坏死、肾功能衰竭
三尖瓣闭锁不全、心肌坏死、心力衰竭、心源性休克
酸中毒、低血糖、低血钙、抗利尿激素分泌↑
NEC、肝功能损害
血小板减少、DIC
(6)缺氧缺血性损害的辅助检查
(一)HIE
①颅脑超声：可见普遍回声增强，脑室变窄或消失，提示脑水肿；脑室高回声区，多见于侧
脑
室外角后方，提示可能有脑室周围白质软化；散在的或局限性高回声区，提示散在的或局部
脑实 质缺血性损害。②CT检查 表现为散在、局灶或弥漫性低密度影，白质与灰质界限消
失，侧脑室变窄。③脑电图: 表现为节律紊乱 、低波幅背景波上的棘慢波爆发或持续性弥漫
性慢活动；出现“爆发抑制”、“低电压”甚至“电静息” 则为重度HIE。④听觉或视觉诱
发电位亦能一定程度反映缺氧缺血后脑损伤。
(二)缺氧缺血后颅内出血（详见新生儿窒息与缺氧缺血性性损伤）
(三)缺氧缺血后心肌损害
①心电图示广泛的T波异常和ST段压低。②胸部X线示“心影增 大和肺充血，或类似“湿
肺”样改变。③超声心动图示心脏结构正常，左右心室收缩或舒张功能不全，三 尖瓣返流和
心房水平的右向左分流。
(三)缺氧缺血性肾脏损害
①血、尿β微球 蛋白升高。②急性肾功能衰竭诊断标准：尿量<0.5-1mlkg.h，血肌
酐>88μmolL或血 尿素氮>15mmolL。
[治疗]
1．窒息时复苏 应遵循A、B、C、D、E原则 。Airway：清除气道黏液；Breathing：建立
呼吸；Circulation：维持正常 循环；Drug：酌情选用药物；Evaluation：评估和监护。
分娩后立即吸清口、咽、鼻内 的黏液，然后给予面罩加压给氧。若无自主呼吸和或心率<100
次min，立即气囊加压给氧。若15 －30秒后仍无呼吸、心率无增快则气管插管加压给氧。
若心率<80次分，加作胸外按压120次mi n，每按压3次加压呼吸1次。若30秒后仍然心
率<80次min，则需药物复苏。常用药物为1:1 0000肾上腺素0.1～0.3mlkg(0.01～
0.03mgkg)，iv或气管内推注，必要 时5min重复1次。由于新生儿容易发生颅内出血，因
此不主张大剂量肾上腺素给药。有代谢性酸中毒 者可在有效通气下给5％NaHCO
3
2－3mlkg
或按公式计算[所需5％NaH CO
3
(ml)=-BE×体重(kg)×0.5]，用时宜稀释。血容量不足者可输
血浆或5％白蛋白5～10mlkg。若母在分娩前用过麻醉药，新生儿出现呼吸抑制可用纳络酮
0.1 mgkg，iv、im或气管内滴入，必要时可隔5min再用，但麻醉药或吸毒成瘾母亲的婴儿
禁忌应 用。
2．复苏后的处理
(1)原则 ①保持呼吸道通畅和维持足够的通气和氧合。②维持 组织最佳的灌流和避免血压
的波动。③维持适当的血糖水平(70-120mgdl)。④适当限制入液 量（60mlkg.d)和控制脑
水肿。⑤及时控制惊厥。
(2)新生儿窒息复苏后稳定期的 用药不宜过多，应根据指征选用苯巴比妥、甘露醇和碳酸氢
钠。窒息患儿多有心功能障碍和心输出量降低 ，应用小～中剂量多巴胺(5-7μgkg. min)
既能增强心肌收缩力，又能改善肾脏、肠道和脑 的灌流。其他治疗如激素、脑代谢激活剂、
高压氧的应用目前有很多争议；钙通道阻滞剂、自由基清除剂 和兴奋性氨基酸拮抗剂也还在
探索之中；选择性头部亚低低温的神经保护作用已经肯定，有望不久应用于 临床。