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嚣张宝宝嗜血爹足跟痛地5种常见疾病解析汇报

作者:陕西保健网
来源:http://www.xapfxb.com/yuer
更新日期:2020-10-30 01:26

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2020年10月30日发(作者:邓健泓)

足跟痛的5种常见疾病解析
足跟痛属于临床最常见病和多发病之一,本文根据2014年AAOS上的《Plantar
and Medial Heel Pain:Diagnosis and Management》原文并结合其余几篇文献,
共同分析易致足跟痛的5种常见疾病。

足跟一侧或两侧出现疼痛,不红不肿,行走不便,又称脚跟痛。是由于足跟的骨
质、关节、滑囊 、筋膜等处病变引起的疾病。常见的为跖筋膜炎,往往发生在久
立或行走工作者,长期、慢性轻伤引起, 表现为跖筋膜纤维断裂及修复过程,在
跟骨下方偏侧的筋膜附丽处骨质增生及压痛 。

侧位X射线片显示跟骨骨刺。但是有骨刺不一定有足跟痛,跖筋膜炎不一定有骨
刺。

五种足跟痛的痛点及定位图1示:


图 1 五种足跟痛的压痛点和位置:①足跟垫萎缩 ②足底筋膜炎 ③巴克斯特
神经卡压综合症 ④跟骨压缩性骨折 ⑤踝管综合症

1丨足底筋膜炎





原因:足底筋膜起于跟骨底侧,与远端趾骨相连并分裂为五束,这些纤维同时与< br>周围的真皮、横向的跖韧带以及屈肌腱等紧密相连。尤其在第一跖趾关节,背屈
运动能够增强足底 筋膜的力与足底纵弓结构,但其本身缺乏弹性,仅能延长4%
左右。也有许多人称之“足底筋膜退变”。

跟腱或腓肠肌紧而导致踝关节的屈曲角度减少,与足底筋膜炎的发展也有相关
性。肥 胖、过度负重以及其他独立的危险因素包括:年龄、不合适的鞋和鞋垫、
过度训练、距下关节活动度降低 等。尤其,高足弓与扁平足更是诱发足底筋膜炎
的主要原因。

临床表现:病人经常 感受到起始疼痛,即晨起或者长时间休息后迈出第一步更加
明显,行走数步后疼痛有所缓解,但随步行时 间的增长或站立时间的增加,疼痛
会加剧。疼痛呈锐性疼痛而无放射性。

体格检查 :多出现于跟骨结节周围且局部压痛明显,沿筋膜走行触及压痛,足底
筋膜紧时更加明显(如图 2),例如踝关节背伸状态中。


图 2 第一趾的背伸可以导致足底筋膜的牵拉,造成疼痛。示指所示:紧的足底
筋膜。图片引自:David D J Sport Med.2004

诊断:负重的足部X片是必要的,用于发现骨刺 及钙化,但尸检表明:骨刺多集
中于趾短屈肌起始部而不是在传统认为的足底筋膜疼痛部。



治疗:对于所有病例均应采取保守治疗为主,休息和功能性治疗,自行拉伸训练,
脚后跟垫,矫正鞋,冰敷,NSAID,减肥。定制的矫正鞋和鞋垫有助于减少第一
跖趾关节背 屈,有助于减少足底筋膜的最大力。8周时与跟腱拉伸作用相比,足
底筋膜拉伸的效果更好。

手术治疗:局限于筋膜切开而非去除骨刺。过去几十年窥镜由于其康复时间短越
来越引起人们的 重视,有效率可达 76%。对于腓肠肌萎缩的病人可以采用腓肠肌
松解,81% 的患者疼痛减轻。

2丨足跟垫萎缩


原因:足跟垫为跟骨下方,富含脂肪的一块组 织。本病好发生于50岁以上,由
于水分、胶原以及弹性的丢失,造成足跟垫的萎缩。
临床表现:疼痛多呈深部痛,无放射性,集中于跟骨结节中央承重部位。易被误
诊为足底筋膜炎,赤 足行走或走在坚硬的表面易诱发,少走路则减轻。跟骨结节
足底侧易出现压痛,与肿胀程度相关。疼痛通 常与踝关节、足趾活动度及结节压
迫无关。

诊断:跟骨侧位片可用于测量足跟垫的 厚度(图3),而MRI也不是必需的,但
是其可以说明足跟垫的肿胀与萎缩。



图 3 跟骨侧位像:AB 代表皮肤水平,CD 代表跟骨结节水平,EF 为二者之间连
线,其长度代表跟骨垫的厚度,本图引自 Somchal .1994

治疗:NSAIDs, 定制的矫正鞋和矫正鞋垫为最佳。由于本病多由机械原因引起,
减少挤 压及负重是有效的方法。皮质类固醇局部注射应该避免,因为其容易造成
远期进一步的萎缩。手术方法也 不推荐,尚无有效的方法处置或者更换为新的足
跟垫。反而容易造成皮肤坏死等其它并发症。

3丨巴克斯特神经卡压综合症


外侧足底神经的第一分支,唯一一支位于拇 展肌与趾短屈肌下,同时在方肌上的
神经。支配方肌,趾短屈肌,小指外展肌,以及足底外侧皮肤、跟骨 骨膜、沿足
底韧带的感觉。

易发生卡压的地方(图 4):1、在拇展肌的下方 2、神经通过侧跟骨结节处。

图 4 巴克斯特神经易受卡压的两点:1、拇展肌(Abductor halluces)、趾短
屈肌(Flexor digitorum brevis)与足底方肌(Quadratus plantae)之间。2、
神经绕过侧跟骨结节(Medial calcaneal tuberosity)前时

临床表现:疼痛多位于跟骨前4-5cm,或在跟骨结节远端 ,疼痛多为炽热痛,沿
外侧足底放射。其多与足底筋膜炎并存。


体格检查包括:腓肠肌比目鱼肌是否萎缩以及足后部的力线。足后部由于胫后肌
腱力量不足所致的外 翻与马蹄足所致的翻可以加重症状。

治疗:早期包括:休息,冰敖,NSAIDs,足后部 力线异常的矫形,局部的理疗。
如果保守治疗无效且症状持续 3 月,可以考虑手术减压。包括:松解 覆盖在神
经表面的拇展肌的深、浅筋膜。而对于是否消除跟骨前骨赘,目前意见不一。但
对于开 放手术而言,89% 的患者满意率较高。

4丨跟骨应力性骨折


原因:全身最大的跗骨,跟骨的压缩骨折(图 5)并不常见,其发生率仅位于跖
骨之后。好发 于运动员,军人,以及骨质疏松的老年人。多由于反复的负荷过重
以及骨吸收与成骨不一致引起。


图 5 跟骨压缩骨折: 跟骨侧位片箭头所示

临床表 现:疼痛多剧烈,弥散沿着跟骨外侧分布。活动及负重时加重,休息时也
不见得减轻。沿跟骨外侧有压痛 ,跟骨挤压实验阳性。



诊断:跟骨侧位片在症状产生 2-8 周后 可以显示跟骨骨小梁的破坏,尽管这些
图片在疾病的早期多被认为正常。与正常骨小梁垂直的硬化骨线预 示着压缩骨折
的愈合。当疼痛持续而平片没有证据时,MRI 或者骨扫描有助地诊断。

治疗:包含积极的处理,短腿石膏固定 4-8 周。还包括补充 VD 以及进行骨密
度检测 。经过固定后,正常活动可以恢复。预后是良好的,极少需要手术。严重
的错位与力线异常不常见,不愈 合的可能低。

5丨踝管综合征


原因:胫后神经血管神经束在 踝管受挤压而产生的症状。本症相对不常见,易被
过度诊治。平足最易导致踝管综合征,是由于后足外翻 及前足外展易致神经受压。
其余的原因还包括: 骨折,踝管空间狭窄,腱鞘炎。全身系统炎症性关节病,糖
尿病,类风湿等。

临床 表现及体格检查:患者主观感觉模糊且定位困难,然而疼痛与麻木多发生于
踝关节与跟部后方,多放射于 足底。久站及活动时加剧。感觉迟钝影响睡眠。特
别卡压明显时导致肌力减弱,首先表现趾外展肌进而影 响小趾外展肌力。沿踝管
产生的 TINEL 症与沿胫神经分布导致的不可修复的感觉减退,是最重要 的症状。
其余刺激方法,例如背伸运动,拉伸胫神经,也容易诱发病变。

诊断:MRI 对于诊断踝管解剖异常及占位导致的胫神经受压具有重要作用。神经
传导速度及 肌电图有助于确诊。然而却具有假阴性。

治疗:非手术方法包含 NSAIDs,与固定。 对于扁平足的患者应穿戴专门的矫形
鞋。对于局部注射皮质类固醇需慎重,有导致肌腱断裂与注入血管的 风险。而手
术适用于那些非手术治疗无效且明显占位的患者,包括仔细去除屈肌支持带,还
有的 建议将外展肌下膈膜去除彻底松解侧足底神经。



图 6 上述三图均提示踝管腱鞘囊肿占位(星标),压近侧足底神经(红箭头)
与外侧足底神经(蓝箭头)


疾病预防



1、青少年跟骨骨骺炎多数由 于跟骨外伤,长期跑跳引起,因而在此期患者,跟
骨骨骺正在发育阶段应避免跑跳,尤其是高处跳下,在 症状早期应注意此点;

2、老年性足跟痛多由于劳损,跖腱膜炎,跟骨结节滑囊炎,脂肪垫 变性引起。
此期应避免长期站立,长期行走,抬高足跟可以减轻足跟负荷。穿定制的矫正鞋
垫, 这样使全身重心前移,减少足跟部受压,减肥治疗;

3、平足症引起足跟痛是由于足弓减少 或消失,足跟骨向前倾倒,则在长期行走
时疼痛出现,故应使用特殊定制的矫正鞋,配合足弓支撑的矫正 鞋垫,改善足底
异常的生物力学状态;

4、类风湿性跟骨炎,应先用药控制类风湿后,并在鞋垫软垫;


5、外伤性跟骨痛多由于石膏固定不当,在制做石膏时足底应用力将湿石膏向足
心挤压,以免因长时 固定石膏做成平底,而引起足弓消失。同时尽可能减少卧床
时间,尽早下地步行锻炼。避免脂肪垫萎缩。


注意事项



一、尽量避免穿着软的薄底布鞋;
二、在足跟部应用厚的软垫保护,也可以应用中空的跟痛垫 来空置骨刺部位,以
减轻局部摩擦、损伤;
三、经常做脚底蹬踏动作,增强跖腱膜的力,加强其抗劳损的能力,减轻局部炎
症;
四、温水泡脚,有条件时辅以理疗,可以减轻局部炎症,缓解疼痛;
五、当有持续性疼痛时,应该口服一些非甾体类抗炎镇痛药物治疗;
六、如果疼痛剧烈,严重影响行走时,局部封闭治疗是疗效最快的治疗方法;

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