宫腔息肉婴儿～初级中学生社会生活能力表

2020年10月29日发(作者：房素卿)
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婴儿～初中学生社会生活能力表
(日本SM社会生活能力检查修订版)

记 录 单

儿童姓名_________ 性别__ 检查日期________年___月____日
出生日期_____年___月___日 实足年龄_____ 年___月___天
住址________________________________________________ _____


领域



记录人签名_____________
SH

L

O

C

S

SD 总分 评定结果


检查注意事项
1.指导语:此项检查是为了了解您孩子的各种生活能力而进行的, 与幼
儿园或学校的成绩无关。其中有些项目可能不能完成，这是因为您的孩子
还小。请认真考虑 您孩子的日常表现后，坦率地回答。我们对您的真诚合
作表示感谢。
2.回答人：本量表的回 答人可以是孩子的父母，每天照料孩子的人，
或经常与孩子接触的老师。
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3 .首页填写：首先请填写儿童姓名、性别、实足年龄（检查年、月、
日减去出生的年、月、日）、所在的 幼儿园、学校或其他设施的名称及家庭
住址。检查结束后，由记录人分别填写该儿童在各领域所通过的项 目数得
分及总分，并根据手册填入评定结果。各分项目包括：独立生活（SH）、
运动（L）、 作业操作（O）、交往（C）、参加集体活动（S）、自我管理（SD）。
4.检查方法：检查时，按不同年龄的七个阶段：
Ⅰ（6个月～1岁11月）
Ⅱ（2岁～3岁5个月）
Ⅲ（3岁6个月～4岁11个月）
Ⅳ（5岁～6岁5个月）
Ⅴ（6岁6个月～8岁5个月）
Ⅵ（8岁6个月～10岁5个月）
Ⅶ（10岁6个月以上）
从应的年龄阶 段开始检查。从年龄阶段的第一项开始提问，如连续十
项通过，则认为这以前的项目均已通过，可继续向 下提问，直至连续十项
不能通过，则认为这以后的项目均不能通过，检查即可结束。如开始十项
未能全部通过，应继续向前提问，直至连续十项均能通过，即认为前面的
项目全部通过，可以继续向后提 问，直至连续十项不能通过，则认为这以
后的项目均不能通过，检查即可结束。
“通过”是指 孩子对项目会（基本上会），或认为有机会就会，在项目
右端方框中填“1”“√”；“不通过”是指孩 子对该项目不会（不太会），或
认为有机会也不会，在项目左端的方框中填“0“×”。
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记录人签名____________

【Ⅰ】


SH L O C S SD

1、自己的名字，能知道是叫自己。……………………□
（自己的名字被叫时，能把脸转向叫自己名字的人的方向）
2、能传递东西。………………………………………□
（给小儿可握住的东西时，能从一手传递另一手）。
3、见生人有反应。……………………………………□
（能分辨陌生人和熟人，或见到生人出现害羞或拘谨的样子）。
4、会做躲猫猫的游戏。………………………………………□
（在游戏中，小儿能注视检查者原先露面的方向）
5、能拿着奶瓶喝奶。……………………□
6、能模仿大人或兄弟姐妹的动作。………………………………□
（如能发挥说“再见”，或捂着脸说“没有了！，没有了！”）
7、能用手指头抓东西。……………………………□
（不是大把抓，而是用大拇指和食指抓起很小的东西）。
8、能回答“是”，“嗯”。…………………………□
9、在孩子们当中,能高高兴兴的玩耍。…………………………□
（在公园等处,想模仿着玩）。
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10、能自己走路。………………………………□
SH L O C S SD


11.能说简单的词。……………………………………………□
（能说“爸爸”、“妈妈”、“再见”
等两、三个单词）。
SH L O
SD





SH L O C

12.能拿着杯子自己喝水。………………□
（不用帮助，水也不会怎么撒出来）。
13.能做出引起大人注意的行为。………………………………□
（当大人表示“不可以”、“不行”、
“喂喂”等禁止时，特意表示出
让人注意）
C
SD
S
S
* *
14．别人给穿衣服时，能按需要………□
伸出手或脚。
15.能明白简单的命令。……………………………………□
（能听从“把××拿来”、“到××地
方去”之类的指示）。
16.能在纸上乱画。…………………………………□
（能用蜡笔或铅笔在纸上乱画）。 < br>17.能抓住扶手自己上阶梯。………………………□
18.能使用勺子自己吃饭。……………… ……□
19.能和大人拉着手外出。…………………………□
（基本上能自己走二、三十分钟的路）。
SH
SD


【Ⅱ】
SH L
20.能脱袜子。……………………………□
（不借助父母的手，只要提示就可以
脱）。
21.大便或小便后，能告诉别人。………□
（不单是哭闹，而是能用动作或是语
L O
O C
C
S SD
S



言表示）。
22．什么事都想能自己独立干。………………………………………□
23.希望拥有兄弟姐妹或小朋友都拥
有的相同或相似的东西………………………………………□
24.当受到邀请时，能加入到游玩的
伙伴当中去。…………………………………………………□
（跟着伙伴一起玩）。
25.能说两个词组成的话。………………………………□
（如“去外面”、“吃饭”等）。
26.能区别自己的东西和别人的东西，
不随便拿用别人的东西。……………………………………………………□
27.当别人说“以后…”，“明天…”之类
的话时，能够等待。…………………………………………………………□
SH L O C
SD

SH L O C S
28.会说日常的客气话。……………………………………□
（能正确运用“您早！”、“谢谢！”
等两个或两个以上的词）。
29.不借助扶手或他人帮助，能够自己
上、下阶梯，或能双脚跳下一层台
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S
SD
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阶。………………………………………………□
30．要上厕所时，能告诉别人，并能解
下裤子。…………………………………□
31.能自己洗手。…………………………□
（不只是把手弄，而是能擦着洗）。
32.不拉着别人的手，自己也可以
在人行道上走路。…………………………………□
（没有人行道时，则可以在马路边上走）。
33.能把水、牛奶或桔汁倒入杯子里。…………………□
（从瓶子倒入杯中，或从一个杯子
倒入另一个杯子）。
34.能懂得顺序。………………………………………………………□
（能按照大人的指示，等待按顺序
轮到自己）。
SH L O
SD

SH L O C
35.能帮助做饭前准备或饭后收拾工作。……………□
（按照别人的吩咐把筷子或碗摆在
桌子上，或收拾吃完后的餐具）。
36.能自己脱短裤。…………………………………………□
C
S SD
S

37.能分别说出自己的姓和名。……………………………□
（能把姓和名区分开）。
38．如果上厕所，自己能料理。………□
（在白天基本不会出问题）。
39.能自己说出所见所闻。…………………………………□
（能说明身边发生的事情）。
40.吃饭时能使用筷子吃。………………□
（能拿住筷子即可以）。
41.吃饭时不随便离席……………………□
SH L O C
SD







【Ⅲ】
SH L O C S
42.有 想要的东西，经过说服，可以忍耐。………………………………□
（如外出买东西时）。
* *
S
SD



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43.能把玩具和小朋友轮流玩，能把玩具
借给别人玩，或借给别人的玩具玩。………………………………□
44.在车子里或人多的地方不撒娇磨人。…………………………………□
45．能自己到附近的朋友家或游乐场
所去。…………………………………………□
（附近的朋友家是指本层楼或本院
以外的人家）。
46.能自己穿脱简单的衣服。…………………□
（如睡衣、毛衣或带纽扣的外衣等）。
47.能自己穿鞋。………………………………□
（穿拖鞋不算，如鞋有带，不要求系带，
亦不要求系带，亦不要求左右脚穿的正确）。
48.会玩过家家的游戏。………………………………………………□
（如模仿做饭或买东西等游戏时，
能扮演其中角色）。
SH L O
SD


SH L O C
49.能穿脱一般的衣服。……………………□
（如小纽扣的、带拉链的或有带子的衣服）。
C S
S SD


50.会自己洗脸。……………………………□
（不只是玩玩水，要能擦洗整个脸）。
51.会粘贴。……………………………………………□
（能用浆糊或胶水粘贴纸）。
52.能上公共厕所解手。……………………□
53.便后能自己用手纸把大便擦干净。……□
54.懂得用划拳决定输赢。…………………………………………□
（如用手表示锤子、剪子、包袱的游戏）。
55.能遵守交叉路口的交通信号过马路。…………□
（没有交通信号的地方则注意来往车
辆过马路）。
56.能用剪刀剪出简单的图形。……………………□
57.能在电话中进行简单对话。………………………………□
（打电话时，能拿起电话转交父母或
告诉对方家里没人，如家中没有电话，
当家长不在时，能接待来人，说明家
长不在，事后能转告给家长）。
SH L O C

SH L O C
58.能识数字和挑读正楷的字。………………………………□
（能识电视频道或钟表的数字，能挑
* *
S SD
S SD


读小人书上的一些字）。
59.能按照吩咐，自己梳头或刷牙。。………………………□
60.洗澡时能洗自己身子。……………………□
（不会洗头也可以）。
61.能和小朋友交谈在电视中所
看到的内容。…………………………………………………□
（不模仿主人公，而是交谈故事的主
要情节）。
62.能够看着样子画出圆形、三角形和
正方形。…………………………………………………□
（○ △ □）
63.能玩室内的竞赛游戏。…………………………………………□
（在有年长的孩子或大人参加的情况
下，会玩扑克等游戏）。
SH L O C




【Ⅳ】
SH L O C
64.穿鞋子时，不会把左右脚穿错。………□
* *
S SD
S SD


65.能打开小瓶的螺旋样盖子。………………………□
66.能写自己的姓和名。………………………………………□
67.能熟练的使用筷子。……………………□
（熟练地夹起细小的食物，吃时
不会掉下来）。
68. 衣服脏了或湿了，父母不用说
自己也会换下来。…………………□
69.能参加躲避球、攻阵等规则简单
的集体游戏。………………………………………………………□
70.能到指定的街上买回花钱不多的东西。……………………………□
71.能一个人看家一个小时左右。………………………………………□
72.能把别人（阿姨、老师）的话完整
地传达给家里人。……………………………………………□
73.会拧擦布或手巾。…………………………………□
（拧到不滴水的程度）。

SH L O C S


SH L O C S
74.能独立看并理解内容简单的书。…………………………□
（以画为主的书）。
* *
SD
SD


75.到规定的时间自己主动就寝。…………………………………□
76.可以步行到距离一公里左右
常去的地方。………………………………………□
77.能系、解带子。………………………………………□
（单结、复杂结、活结、活蝴蝶结等）。
78.不必由父母带着，可以和小朋友一
起去参加地区的活动，如赶庙会，看
电影。……………………………………………□
79.能够完成在班级所承担的任务，如
值日、当委员等。…………………………………………………□
80.能自己一个人上学校。………………………□
SH L O C S







【Ⅴ】
SH L O C S
81.到别人家里很有礼貌。…………………………………………………□
* *
SD
SD


（如大人交谈时，能保持安静一个
小时左右）。
82.不必父母吩咐也会把脱下的衣服收
拾好。………………………………………□
（不是脱下不管，而是放在规定的地方）。
83.能自己洗澡。……………………………□
（也会自己洗头）。
84.能够根据需要自己打电话。…………………………□
85.买书时，能自己选择内容适当的书。………………………………□
86.能按照吩咐，自己把房间打扫干净。…□
（父母不帮助也能尽力去干）。
87.能按时按计划行动。……………………………………………………□
（能遵守约定的时间，计算乘车所需要
的时间）。
88.能小心使用小刀等刀等刃具。………………………□
SH L O C S



SH L O C S
89.会玩象棋、扑克等规则复杂的游戏……………………………□
90.能识别“禁止穿行马路”、“危险”
* *
SD
SD


等标志，并遵守指示。…………………………□
91.能主动给小朋友等人写贺年片或信，
能写出收信人的地址。………………………………………□
92.能在班会上陈述自己的意见。…………………………………□
93.会使用锤子和螺丝刀。………………………………□
94.能根据需要记下事情或要点。……………………………□
（如外出留条，告诉要去的地方，
或在记事本上写下必要的事项）。
95.能就身边的事情写成简单的文章。………………………□
（如日记、作文等，既使几行字的
小文章也可以）。
96.能做为一名成员参加学校或
地区的文体等方面的活动。…………………………………………□
SH L O C





【Ⅵ】
SH L O C
97.指甲长了自己会剪。………………………………………□
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S SD
S SD


98.不必别人提醒，也能静静地把别人
的谈话或说明听完。…………………………………………………………□
99.能够根据天气或当天的活动，自己
调换衣服。…………………………………□
100.能考虑对方的立场或情绪，不增
添麻烦，不提无理的要求。……………………………………□
101.会用辞典查找不懂的词句。………………………………□
102.可以放心让其照顾或照管年幼的孩子。………………………□
103.会使用洗衣机、电视机、录音机等
家用电器。………………………………………………□
104.能遵守规则打垒球、篮球、足球或
乒乓球等。……………………………………………………………………□
105.能 储蓄零花钱，有计划地买东西。……………………………………□
106.自己能乘电车或公共汽车到常 去
的地方去。…………………………………………□
SH L O C
SD



SH L O C S
107.对长辈说话会使用尊敬的词语。………………………□
* *

S
SD




（如“叔叔好”、“阿姨好”、
“麻烦您啦”、“请您”等，不使
用平常伙伴之间使用的粗鲁的话）。
108.会使用煤气、煤（柴）灶、电气
灶烧开水。……………………………………………□
109. 能关心幼儿和老人。…………………………………………………□
110.既使没有去过的地方，如果能说明
走法，也能步行达到。………………………………□
111.自己会烧水沏茶。………………………………………□
112.能承担学校的工作。…………………………………………□
（如少先队、班委、班长等工作）。
113. 到常去的地方，既使途中需要换车，
也能自己乘车、公共汽车或地铁去。……………□
SH L O C
SD






【Ⅶ】
* *
S
* *
SH L O C S SD
114.喜欢摆上花、贴上画，把自己
的房间和教室装饰得很漂亮。……………□
115.一次得到许多零花钱也不乱花。………………………………………□
（自己有计划地使用获得的压岁钱、
贺礼钱等）。
116.会缝纽扣。…………………………………………□
117.注意自己的容貌打扮，能根据时间、
地点穿着打扮。……………………………□
118.能控制自己以免生病。…………………………………………………□
（如注意不吃得过饱，稍有不舒服能
尽早躺下，不吃不洁食物等）
119.能用小刀或菜刀削去水果或蔬
菜和皮）。…………………………………………………□
120.能很好地遵守吃饭时的礼节。…………□
（如不发出响声，不做出不礼貌的姿态，
不给人留下不愉快的印象）。
121. 会做简单的饭菜或加热已经做好
的饭菜。…………………………………………………□
SH L O C S

SH L O C

SD
S



SD
122.相当远的地方也能骑自行车来回。……□
123. 说话时能考虑对方的立场。……………………………□
124.能阅读并理解报纸和小说。………………………………□
125. 对日常接触的学校和当地
小朋友以外的人事交往也很关心。…………………………………□
（如和友人通信，参加兴趣爱好
相同的组织等）。
126.能根据需要，利用乘车的时间表
和票价表。…………………………………………□
（指长途汽车或火车时间表和票价表）
127. 不需要督促，自己也能制定学习
计划，并能实施。…………………………………………………………□
128.关心电视或报纸上报道的 消息
和新闻。……………………………………………………□
129.没有大人的指导，也能集体制定
会议、郊游、体育活动等计划，并能
付诸实行。……………………………………………………………□
SH L O C



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S SD



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SH L O C S
SD
130.既使是没有去过的地方，也能
通过问路或查找地图，独立达到目的地。………□
131. 自己能恰当地利用交通工具，到达
陌生的地方。………………………………………□
132.会修理简单的电器、家具等。………………………□
（如插口、插座、自行车等）。
SH L O


C S SD