胃食管反流病 GERD 诊断和治疗的最新指南

2020年10月26日发(作者：欧阳詹)
American Journal of Gastroenterology ISSN 0002-9270

2005 by Am. Coll. of Gastroenterology doi: 10.1111j.1572-0241.2005.41217.x Published by Blackwell Publishing

实用指南
胃食管反流病（GERD）诊断和治疗的最新指南
Kenneth R. DeVault M.D., F.A.C.G., and Donald O. Castell M.D., M.A.C.G.
Departments of Medicine, Mayo Clinic College of Medicine, Jacksonville, Florida; and Medical
University of South Carolina, Charleston, South Carolina

GERD诊治指南于1995年 发表并于1999年更新。和其他指南一样这些指南受到定期的回顾。在GERD领域继
续有新的进展， 引导我们回顾和校正过去的指南。GERD的定义是由
异常地胃内容物反流入食道引起的症
状和 粘膜损害
。这些指南是在美国胃肠病学院及其实践委员会的赞助下发展的，并通过了理事会的认可。诊断指南提出了经验性治疗和内镜的使用、便携式反流监测、食道测压术。治疗指南提出了生活方式改变的作用，个体化疗法（OTC），抑酸、促动力治疗，维持治疗，抗反流手术，内镜下治疗。最后有一个关< br>于顽固GERD的少见病例的讨论和一些需要进一步研究的领域。

(美国胃肠病学杂志 2005;100:190–200)
前言
美国胃肠病学院于1995年发表了GERD的诊治指南，
(1, 2)
并于1999 年进行了更新。这些指南都被定期的总结。
GERD领域不断取得进步，引导我们重新回顾和校正先前< br>的观点。这些以及过去的指南的目的是为所有接触GERD
医务工作者提供帮助，同时提出首选的 ，但不是唯一的
可接受的途径。治疗方法叙以患者个体化和决定时的具
体情况为基础。本指南适 用于由于胃内容物向食管返流
所造成的症状、粘膜缺损或同时具有的成年患者。因为
本指南所指 的GERD是指
异常胃食管返流所导致症状和
粘膜损伤
。
本指南和以前的指 南是在美国胃肠病学院及其实
践委员会的主持下发展的，并得到了理事会的认同。最
初的指南对 全世界的文献进行了广泛的综述，并使用国
立医学图书馆数据库进行了重新的修订综述。对合适的
研究进行综述，并对本文参考文献所列出的附加研究获
取并总结。使用分层系统评估所得到的证据，随 机对照
试验得到最多的权重。只有当涉及正在进行的试验的特
殊数据时才使用国内和国际会议所 出的文摘。当缺少科
学数据时，所推荐的基于文献中和作者经验以及实践委
员会所取得的专家共 识。委员会评估每一项斜体的指南
并给出可信性评分（表1）。
证据分级：IV

GERD典型症状包括烧心（胃灼热感）、反胃，或同
(3)
时，多出现于餐后（尤其 是饱食或脂肪餐）。症状多
于卧位或前屈时加重，可由抑酸药减轻。症状同时合并
有内镜改变对 于GERD（经pH检查确诊）有高度的特异性
(4)
（97%）。专家的意见认为对伴有GE RD相关症状的患者
仅行经验性治疗是恰当的。对恰当的话治疗有效的患者
初步诊断GERD也 是合理的。对于治疗无效、具有提示并
发症的报警症状（吞咽困难、吞咽痛、出血、体重减轻
或 贫血）、以及症状持续时间造成Barrett食管危险的
患者应该进行进一步的检查。对治疗无效的病 人大多患
有其他引起症状的原因，但治疗无效并不能完全排除反
流的可能。即使使用GERD最 有效的治疗，许多患者仍然
(5)
继续反流酸性胃液。高剂量质子泵抑制剂试验有75%
的敏感性，但是对于通过“金标准”便携式pH监测仪诊
(6)
断的烧心病人仅有55%的特 异性。这些关于敏感性和特
异性的问题必须和症状的缓解以及费用的减少相权衡
(7)
（主要是因为诊断措施的减少）。最后，症状不能预
测食管炎的程度，并且远远不能很好的预测并发症包 括
Barrett食管的发生。
评估症状持续时间较长和症状复杂的病人的目的
是排 除GERD并发症。和伴有GERD症状少于1年的病人比
较，症状1-3年的病人发生Barrett 食管的优势比是3.0，
大于10年则为6.4。这些观念受到相关报道挑战，因为
这些研究发 现反流症状的频率和严重程度对于预测
(9, 10)
Barrett食管的发生并不明显。伴 有报警症状的患者
比没有的患者更容易发生溃疡狭窄和食管炎。
表1. 指南所用证据水平分级
Ⅰ 确凿证据来源于至少一个已发表的关于多个
设计良好的随机对照研究的系统性综述
Ⅱ 确凿证据来源于至少一个已发表的恰当设计
诊断指南I：经验性治疗
如果患者的病史提示典 型的没有并发症的GERD，开
始即行经验性治疗是恰当的（包括生活习惯的改变）。
对于可能 有症状提示并发症的病人需进行内镜检查，或
有发生Barrett食管的病人，以及病人和医生认为早 期
内镜检查可以接受者。
的随机对照试验，样本量适当，临床设计适
当
Ⅲ 证据来源于已发表的非随机研究，但设计良
好的，单一群体，时间序列或分组对照研究
Ⅳ 证 据来源于多个中心或研究群体、权威组织
观点的非试验研究，以临床证据、描述性研
究或专家委 员会共识报告为基础
诊断指南II：GERD病人使用内镜检查
内窥镜检查是鉴别可疑的B arrett食管和GERD并发
症的可选技术。表现为Barrett上皮的部分必须活检并
评估不典型增生。

证据分级：III

内窥镜允许对食管粘膜进行直接 的可视检查。这是
诊断Barrett食管的唯一可信方法。食管X线钡餐的网状
型相比内镜加 活检即不敏感（26%）也不特异（50%）
(11)
。
钡餐摄象对于重度的食管炎相 对精确（大于80%），但
对于轻度食管炎则不精确（少于25%）
(12
–
15)
。最后，检查
期间钡餐反流仅仅在25-75%的有症状病人中阳性，并且
对于 正常对照组有大于20%的假阳性
(15, 16)
。食管裂孔疝病
人或食管闪烁造影 显示反流的病人性pH监测表现有更
多的酸暴露，但该表现特异性和敏感性均差，不应该作
为G ERD的影象学检查
(17)
。这些因素限制了钡餐造影在
GERD诊断常规中的应用 ，不应被推荐。
食管炎的出现或阙如通常并不能决定GERD病人的
下一步处理。高分级的食 管炎更难以愈合，但是通过药
物或手术治疗可以使愈合保持在缓和中
(18, 19)
。了解患者
右（或过去有）食管炎的主要好处就是在手术或内镜治
疗之前明确GERD诊断。典 型的食管炎是GERD诊断的特征
性指标。
内镜下活检对于确定Barrett食管的存在是 必须
的。围绕Barrett食管治疗题目在另一个指南声明里
(20)
。
尽 管尚未得到确认，内镜检查应该在经过一段时间的治
疗以后进行，以便于更好的鉴别Barrett食管 ，并且降
低将炎症变化误诊为消化不良的发生率。非常重要的一
点是一定要在内镜报告中详细描 述食管胃接合部的情
况。从胃贲门部取得的提示Barrett食管的肠化生，尽
管特异性提示 Barrett食管，并不表明与从食管取得相
同病理有同样的恶性潜在活性，甚至不能用来确定诊断< br>Barrett食管
(21)
。正常表现的鳞状上皮的组织学检查不论
在确定还 是在排除病理性酸反流上都没有价值
(22, 23)
。
关键要理解，尽管内镜显 示Barrett食管的明显证
据或食管炎确诊为GERD，正常的内镜表现无论如何不能
排除 GERD。大部分有症状的病人内镜检查正常，但并不
意味着这些病人的症状就不重或者更容易控制(2 4)。事
实上，对于没有食管炎表现的GERD病人的研究表明，其
症状控制起来同样有时候甚 至更加困难(25)。有关只有
表现为食管的病人才可以长期使用PPI的建议是不可取
的，因 为这些病人或许伴有仅通过PPI就可以控制的病
理量的酸反流(26)。没有食管炎的GERD（所谓 非糜烂性
反流病）应该和糜烂性食管炎同等对待。


诊断指南III：便携式反流监测

便携式食管酸反流监测有助于持续症状（典型和 不
典型）的病人确诊GERD，尽管没有粘膜损伤的证据，尤
其是在试验性抑酸治疗失败的时候 。也可以用来监测治
疗中仍有症状的病人反流的控制情况。
证据分级
：
III

尽管内镜检查可以对食管粘膜进行评价，粘膜损 伤
的出现或阙如并不能证实患者的症状是否何其有关。许
多具有典型反流症状和过多酸暴露的病 人并没有食管
炎
(27)
。具有症状但没有过多酸反流的病人和具有过多酸
反 流的病人症状持续相同，并且需要相似的治疗，但是
有内镜表现的更少
(28)
。这种 “内镜阴性”的GERD和具有
内镜表现的GERD患者症状相似并且有相同的疾病行为
(29 )
。便携式pH检查不仅能确定患者有过多的酸暴露，并
且能够确定患者的症状是否何酸反流有 关（无论正常或
异常的总酸暴露）。据报道对于糜烂性食管炎的患者有
很好的可重复性（84- 93%），高敏感型和特异性（96%）
(30, 31)
。担心的原因包括在明确食管炎病人 中有大于29%
呈正常的酸暴露，两个连在一起的电极在同步的酸暴露
中记录的不同
( 32, 33)
。最近的一项研究对最初pH监测结果
阴性的患者进行了重复试验
(3 4)
。如果患者在第一次检查
时症状典型或比典型更严重，那么第二次检查的阳性率
为 22%，相反如果在第一次检查期间自诉其症状好与往
常，那么第二次试验正常的机率为55%。尽管有 诸多的
局限，便携式pH检查仍然是研究个体病人具体反流程度
的最好方法
(35)< br>。
最近在改变GERD的治疗方面有两项进展。阻抗和酸
试验结合得到了发展
(36, 37)
。该技术允许对酸和废酸（容
量）反流进行测量。对于足够的药物试验后症状仍然持续的患者尤其重要，并且更有利于反流治疗的有效监
测。另一项新技术是非插管的酸监测。该技术是 在食管
粘膜上附着上一种无线电遥测胶囊，避免了鼻管的不适
感
(38)
。由 于减少了患者的不适，可以允许更长时间的监
测（48小时），并且由于允许患者进行日常活动，可以< br>增加精确度。
诊断指南 IV：食管测压术
食管测压可以用来确定便携式监测电极的放置位
置，为抗反流手术的术前准备提供帮助。

证据分级：III

pH电极的准确放置需要关于食道下括约肌（LES）
定位的知识
(39, 40)< br>。通常需要导管插管，进行全程液体测
压。最近有几项报道使用结合pH和压力进行pH有效电极
放置，减少了全程的液体测压
(41, 42)
。新型的无插管pH监
测系统 使用内镜界标进行电极放置，该界标来源于内镜
和测压技术的比较研究，不需要测压。
食管测 压记录有效食管蠕动被用在考虑进行抗反
流手术的病人身上(43)。对于有无效食管收缩的病人建议避免手术，或选择其他方法（如放松衣着等）(44)。
外科医生将要对食管测压显示蠕动较弱的 患者进行部
分胃底折叠术(45)。这些假设受到了几项研究的挑战。
比如，有数组食管蠕动较 弱的的患者进行了完全的胃底
折叠术以后反流控制良好，吞咽困难不再常见(47, 48)。
最近一项关于结合阻抗和测压的研究表明该技术能够
判断哪些具有无效食管蠕动的病人食管团块运输异常 ，
进一步明确哪些病人具有更显著的动力不足(49)。术前
食管测压可能是排除罕见动力性疾 病如失弛缓或硬皮
病相关的蠕动消失的最有帮助的手段。
治疗指南 I：改变生活习惯 生活习惯的改变对许多GERD患者是有益的，但单纯
依靠这些改变未必能够控制多数患者的症状。


证据分级：IV

教育患者关于诱发反流的因素仍然是合理的。许多
研究表明抬高床头
(50, 51)
，减少脂肪摄入
(52)
，戒烟
(53)
，餐
后3小时避免 卧床
(54)
可以减少远端食管酸暴露，尽管反
映患者这些行为的真实数据几乎是完全 缺乏的。
特定食物（如巧克力
(55)
，酒精
(56)
，薄荷(57)
，咖啡
(58)
以及
大蒜
(59)
）被认为可 以降低LES压力，但没有关于这些行
为的对照研究。许多作者认为20-30%对安慰剂有反应的患者与生活习惯的改变有关，但也没有经过严格的试
验。生活习惯改变对患者生活质量的潜在负面影 响尚无
研究。
治疗指南 II：以病人为导向的治疗
制酸剂和非处方（OTC）的 抑酸剂对于烧心和反酸
的病人是个体治疗的选项。当症状持续需要继续治疗，
或者当报警症状出 现或有体征出现时，应该姓进一步的
检查和治疗（详见以上的诊断指南）。

证据分级：IV

制酸剂和抗反流药如海藻酸对于轻度的GERD是有
效的。 制酸剂
(60)
和海藻酸
(61, 62)
被证明在减轻餐后引起的
烧心中比安慰剂有效。另外，联合应用制酸剂和海藻酸
比单独应用制酸剂在控制症状方面效果要好
(63, 64)
。有两
项长程试验证实使用OTC药可以使大约20%的患者症状
缓解
(65, 66)
。
所有四种经过验证的H2RA药物都可以在美国OTC买< br>到，并且被正式可以减少胃酸，尤其是餐后。尽管在药
效、持续时间和起效速度方面都有所不同， 但四种药物
可以交替互换使用。H2RA在减轻某些可能导致反流的活
动之前服用尤其有效，如 饱食或运动。许多病人可以预
测出他将要出现反流症状，此时可以提前服用OTCH2RA。
O TCH2RA和制酸药之间的比较尚没有。有人认为制酸药
的作用更加迅速，但胃内pH在服用H2RA 后30分钟内即可
升高，所以这并不是一个主要因素。OTCH2RA和制酸剂
的峰值效应相似 ，但H2RA作用时间更长（大于10小时）。
美国刚刚通过了使用奥美拉唑OTC公式对于烧心患者的
短程治疗（14天）。重要的是患者在使用这些药物之前
访问他们的医生，因为其中有些有Ba rrett食管或其他
上消化道病理改变的可能，应该进行评估以及如果适当
的话进行内镜检查 。由于几个原因，包括个体反应的差
异，FDA知道意见的不同，以及各种PPIs使用方法的不
同，医生和患者应该拥有继续使用PPI的途径。

治疗指南 III：抑制胃酸
抑酸是GERD治疗的主要手段。PPI可以引起最快速
的症状缓解和食管炎患者最高的愈合率。尽管 不像PPI
一样有效，H2RA分次给药对于某些相对轻度的患者可能
有效。

证据分级：I

在最初的指南里
(1)
，给出了包括3000名糜烂 性食管
炎的患者33个随机试验。症状缓解可以出现在27%的安
慰剂组，60%的H2RA组 和83%的PPI组。食管炎愈合在安
慰剂组为24%，H2RA组为50%，PPI组为78%。这里 我们不
再重复这些研究，但清楚的表明尽管患者使用H2RA可以
得到症状的改善和食管炎的愈 合，PPI在消除症状和治
愈食管炎方面明显优于其他药物。提高H2RA剂量和用药
次数在治 疗反流方面可以取得更好的效果，但仍然逊于
PPI
(67
–
69)
。除了控制症状和食管炎以外，PPI治疗表明可
以使受GERD影响的生活质量正常化
(70 )
。
PPI安全、有效，并且在美国已经使用了超过10年
的时间，在欧洲和澳大利 亚的时间更长
(71)
。如今已经越
来越明确：长期使用PPI对于慢性和（或）有并 发症的
GERD的益处要胜于任何理论上的危险性。许多人担心有
长期PPI所导致的维生素B 12缺乏，尽管目前只有个案报
道
(72)
。
目前有五种PPIs（奥美拉 唑，兰索拉唑，雷贝拉唑，
泮托拉唑和埃索美拉唑）。所有这些药物在处方剂量都
可以控制GE RD症状和促进食管炎愈合。有几项生理学研
究提示某种药物略优于其他几种(73–77)。在给予合 适
的脊梁的情况下PPI的疗效可以得到最优化。大多数使
用一天一次的患者应该在早餐前服用 ，但最近的第一项
研究表明如果在晚餐前服用的话夜间的胃酸分泌可以
得到的更好的控制(78 )。在许多条件下，使用比推荐剂
量更大的量是合理的，这种情况下大多分开给药。尤其
在以下 一些情况下更加有利：如非心源性胸痛的诊断性
治疗(79)，GERD患者食管上段症状的经验性治疗 (80)，
标准剂量下不完全反应的患者(5)，治疗有反映但伴有
新发症状的患者(71)， 有重度食管动力障碍的GERD患者
(81)，以及伴有Barrett食管的患者(82)。第二次给 药
应该是在晚餐前，而不是睡前。
目前已经明确PPI治疗在控制症状和使食管炎愈合
方面在当前的药物治疗当中是最好的。另外有些病人
（尽管不能确定哪些病人）可以通过相对较弱的乙 酸药
如H2RA得到效果。通过限制使用PPI病人的数量减少
GERD治疗的开支而提出了几 项措施。这些措施在许多模
型分析中进行了检验，但尚没有进行很好的随机研究。
最近一项在V A人群中的研究表明所谓的“PPI依赖”的
患者通常可以通过相对较弱的治疗得到控制
(83 )
。他们试
图使71名患者脱离PPI，发现42%的病人无法脱离，42%
的病人可 以通过H2RA得到缓解，另有15%可以脱离药物。
目前还不清楚这些数据是否可以用于更广泛的人群 当
中。使用费用作为重要终点的模型研究高度依赖于建立
模型时所用的假设。有效性和安全性数 据支持持续PPI
治疗是GERD患者最有效的方案。使用较弱治疗方法的唯
一好处是经济方面 的，而且当前非专利的OTC的PPI是持
续PPI治疗更有吸引力。即需式PPI治疗尚未进行完善的
研究，但患者自己倾向于这种治疗，对于轻到中度症状
的患者更有经济方面的意义
(8 4)
。一旦患者使用较弱治疗
失败，他们应该转向长期PPI治疗，特别是如果药物治
疗是唯一保持患者症状缓解和无需内镜检查的情况下。
对于Barrett食管保持完全酸控制的益处 尚未得到
证实，但如果是需要的话，许多患者将需要两倍于常规
的日剂量，即使患者在低剂量的 情况下没有症状
(85, 86)
。
在许多两次剂量PPI的患者，仍有胃酸分泌，尤 其是夜
间
(87)
。有人推荐夜间加用H2RA以抑制胃酸，但最近的研
究表 明该效应不能持久
(
88)
。

治疗指南 IV：促动力治疗 促动力药可以在部分病人中使用，尤其是作为抑酸
剂的辅助用药。目前可用的促动力药物不能作为G ERD患
者的理想单一用药。
证据分级：II
食管和胃的动力障碍（LES收缩不 足，食管廓清能
力下降，胃排空延迟）是GERD病理生理学中的中心内容
(89)
。 如果这些障碍可以得到纠正GERD就可以得到控制，
从而使对于正常量胃酸分泌的抑制变得没有必要。 甲氧
氯普胺和氨甲酰甲胆硷的常见中枢神经系统副作用（如
困倦、兴奋、锥体外系征等等）在一 定程度上限制了这
些药物的应用
(90)
。西沙必利
(91, 92)
和多潘立酮
(93)
被证明可
以缓解症状。有关于西沙必利和集中同时经过细胞色素
P450系统代谢的药物同时应用造成致死性心律失常的
报道
(94)
。这些 反应以及更新的一些关于单用西沙必利也
可以造成相似的心律失常的生命导致了该药物在美国
市 场的撤出
(95)
。多潘立酮是一种多巴胺受体拮抗剂，但
与甲氧氯普胺不同，该要不 容易通过血脑屏障，故对中
枢神经系统影响很小。多潘立酮和甲氧率普胺疗效相
当，唯一显著的 副作用就是在10-15%的病人可以出现高
催乳素血症。尽管有如此的安全性，该药尚未在美国上市。该药被证明可以改善食管酸暴露
(96)
，但单一疗法并
不能证明对GERD 有效。最后，一种GABA受体B型激动剂，
巴氯芬，据报道可以同时减少酸反流的次数和食管酸暴露的时间百分比，仅需一次40mg
(97)
。其机制似乎是抑制
了一过性LES 松弛（TLESR）
(98)
。该药有很高的副作用发
生率，因此可能不能作为常规用 药，但人们正在不懈努
力发现一种与巴氯芬类似但副作用相对较小的药物。总
之，促胃肠动力药 物在GERD中的作用的研究仍将继续，
但抑酸治疗仍然是GERD治疗的主力。

治疗指南 V：维持治疗
由于GERD是一种慢性病，从控制症状和预防并发症
方面来说维持治疗是恰当的。

证据分级：I

通过足量PPI取得的GERD症状改善在停止用药后症
状往 往会迅速反弹
(99)
。许多GERD病人需要长期，甚至可
能是终身治疗；因此维持 治疗得到了关注。有效的维持
治疗可以使患者的症状容易控制并且预防并发症发生。
应该根据不 同的病人而不同，大约20%的病人仅需制酸
剂和生活习惯的改变
(84)
。其它一些 慢性反流的病人（超
过50%）及时给予合适的治疗仍然复发。使用PPI得到控
制的病人往往 在用标准剂量时症状复发或食管炎愈合
失败，或者甚至是在用高剂量H2RA和（或）促动力药的
情况下
(100)
。每天一次足量的H2RA尽管可以对消化性溃疡
有效，但对于G ERD并不合适。PPI减量证明对于GERD长
期治疗效果欠佳。包括隔日服用奥美拉唑
(1 01)
和“周末疗
法”
(102)
。每日服用奥美拉唑10mg可能比雷尼替 丁标准剂
量要好
(103)
。归根结底，无论使用哪种药物多少剂量，能
够控 制症状的剂量即应该使用的剂量，包括足量甚至在
许多病人PPI加量。
有明确的数据表明抑 酸治疗可以减少消化性食管
狭窄的发生。西咪替丁400mg每天四次并不能减少需要
进行食管 扩张的比率
(104)
，但数项研究表明足量PPI可以
延长症状复发的间隔
(105, 106)
。尚没有相似的数据说明对
于预防和阻止Barrett食管进展的作用 。并没有证据表
明药物或手术治疗可以使Barrett食管逆转
(107,108)
。尽管
有PPI长期治疗后出现岛状鳞状上皮的个案报道，但其
显著性尚不可知
(10 9)
。
治疗指南 VI：手术
对于确诊为GERD的患者，可以考虑由经验丰富的手
术医生进行抗反流手术。

证据分级：II

对于抗反流手术治疗GERD的有效性和是否等同于
或优于 长期药物治疗，有着相当的争议。在早期发表的
对比手术和药物治疗的实验中，手术治疗表明更加有效，尽管当时两方面所用的药物治疗在今天看来可能都
是无效的。最初的36个月的比较表明手术治 疗优于中等
程度的药物治疗（以制酸剂和生活习惯改变为主）
(110)
。
一 项关于手术和雷尼替丁加甲氧氯普胺的比较表明手
术治疗效果较好
(111)
。长期的 结果表明，10年以后92%使
用药物治疗的患者仍然在服药，而一开始行手术治疗的
病人仅有 62%返回到药物抗反流中
(112)
。一项涉及310名病
人的随机实验表明：手术 治疗在5年后略优于奥美拉唑
20mg每天，而当药物剂量增大到40-60mg每天是，两种
治疗的效果相当
(113)
。正确的选择病人和术前评估是非常
重要的。在一项100 名病人的研究中表明：对于疗效最
好的预测因子是：年龄小于50岁，可以通过药物完全缓
解的 典型反流症状
(114)
。并且也表明典型的反流症状相对
于不典型症状和上食管症状 更容易通过手术得到控制
(115)
。
如果内镜检查没有典型的反流性食管炎表现， 应该
进行便携式pH检查。关于使用食管测压指导抗反流手术
的争议已在上面的关于食管测压的 章节有所论述。胃排
空延迟据报道增加抗反流手术的并发症发生率，但是否
应该作为手术前的常 规检查尚不清楚
(116)
。
GERD的药物治疗以中和胃酸反流为中心。已知尚 有
其他损伤因素存在。十二指肠食管反流的可能增加了
GERD手术修复LES的指征
(117)
。由于控制胃酸可以减轻十
二指肠反流的损伤
(118, 119)
，这些病人自然可以在抗反流手
术中得益，尽管术前获得这种反流的客观证据是困难
的。 < br>至少有一个组织证明术后5-6年无论是在LES还是
内镜下组织学表现上，都会回到手术前的水 平，为该疗
法的长期有效性带来了争议
(120)
。一组55名接受了腹腔镜
下Toupet胃底折叠术的病人术后2.9年出现烧心的几率
为67%，反酸33%，33%按时服用 GERD药物。另一方面，
其它组织证明行充分的Nissen胃底折叠术的病人发生
吞咽困难 的可能性更高，部分发现Toupet胃底折叠术控
制反流吞咽困难的发生率要低
(121)< br> 。腹腔镜抗反流技术
的出现使得对这项技术的可接受性提高
(122, 123)。最新的研
究表明腹腔镜技术费用明显偏低，住院时间明显缩短，
尽管病人的满意度在两者 之间相同
(124)
。从开腹手术转到
腹腔镜技术的唯一不良影响就是腹腔镜治疗患者 的吞
咽困难发生率增加
(125)
。该技术可能不适用于近期性手术
的病人， 对于极度肥胖的病人效果也差
(126)
。该技术所引
起的术后动力下降不应该影响手 术的适应征和评估结
果，但对于替换治疗可能是长期药物治疗的患者是一个
有吸引力的选项(127)
。然而，术后症状仍然是常见的，包
括吞咽困难(128)、嗳气困难、胃肠胀 气和腹泻(129)。
对手术病人的选择仍然是一件矛盾的事情。对PPI
治疗反应良好的病 人最适于手术，但有人忧虑如何向一
个控制良好的病人介绍手术的致死率。药物治疗难以控
制的 病人（特别是有夜间反酸的病人）可以从手术中得
益，但尚没有明确的数据有助于预先确定哪些病人最有
效。平等的，可能是最重要的决定抗反流手术效果的因
素是手术医师的经验。低容量中心往往会 出现更多的并
发症和更差的手术效果
(130)
。

治疗指南 VII：GERD内镜治疗
内镜治疗对于确诊GERD的部分患者可以控制症状。
证据分级：III

通过内镜控制反流的技术出现带来很多兴奋。目前
有三组 内镜治疗方法：在LES区域进行射频技术，内镜
下缝合技术以减少反流，LES区域注射技术。射频技 术
是用来加强LES的反流屏障作用。使用该技术的第一组
标签公开，一年跟踪研究最近得到了 报道
(131)
。与烧心相
关的症状评分在大多数病人初期缓解，并且持续有效。总共有34%的病人重新使用PPI，另外有38%的病人在一
年后规律服用制酸剂。一项模拟对照 治疗试验最近也刚
刚完成
(132)
。烧心相关的生活质量，平均烧心评分以及SF< br>躯体生活质量通过积极的治疗相比模拟治疗有明显的
改善。另一方面，无论是酸暴露还是患者的停 药比率都
没有明显的不同（积极治疗47%，模拟治疗37%）。并发
症包括：死亡（2人，在 该项技术的早期），穿孔以及
出血。
内镜下缝合技术的结果也有报道。第一种内镜缝合
设备(Endocinch; Bard, Murray Hill, NJ)治疗后6个
月，64名病人中有62%脱离了PPI
(13 3)
。一小部分病人进行
了跟踪研究，表明只有不到25%的病人2年之后仍然不用
服 药
(134)
。更近一些的研究，是用加厚折叠术的设备(NDO
Surgical, Mans?eld, MA)早期数据表明6个月后64%名
病人有74%停用PPI治疗，12个月后为70%。
所有这些技术都表明可以改善症状，但LES压力没
有显著的变化，并且只有35%的病人显示食管内酸 暴露
正常化（使用便携式pH监测得到）。当对当前研究（包
括手册和文摘）进行认真的检查后 发现，许多问题没有
解决，包括：长时间的可接受性和安全性，临床实验以
外这些方法的有效性 ，GERD不典型表现的有效性，以及
其它。关于射频
(138)
、内镜下缝合
(139)
以及注射技术
(140)
的
系统性综述不能确定任何明确的指标 ，但对于确诊为
GERD并对PPI治疗有效的患者并不支持应用。
治疗指南 VII：难治性GERD
对药物治疗顽固的GERD是少见的。应该推荐便携式
pH监测进 一步确诊，推荐抗反流手术治疗。
证据分级：IV

绝大多数患者的症状和粘膜损伤 都可以通过药物
治疗得到控制
(71)
。当患者的典型和非典型症状对于治疗
顽固的时候，则要重新考虑患者的诊断。需要涉及便携
式pH监测，继续或停止治疗，内镜检查和动力检 查，考
虑其他可以引起GERD相似症状的检查和治疗试验。已知
有些病人对于常规PPI剂量 没有反应，增加药物剂量尤
其是每天两次服用对于这些患者是适宜的
(78)
。难治性
GERD通常认为是抗反流手术的适应征，甚至需要一些内
镜技术。当前数据表明对于手术反应 最好的病人是最初
对药物治疗反应良好的病人，而不是难治性患者
(114)
。内镜技术对于难治性患者研究尚不完善。
需要进一步研究的领域
GERD已经得到了深入 的研究，我们对于这种疾病的
认识也在逐步深入。尽管如此，仍然有许多问题尚待解
答，包括：
（1）阻抗试验和非插管的pH监测能够改变我们对
GERD分组的认识？
（2）抗反流手术前的食管测压试验会被抛弃还是
被阻抗试验所取代？
（3）OTC和非专利PPI的获得会怎样从初级护理和
胃肠病学方面改变GERD的面貌？
（4）能否有新的促动力药物出现说明GERD未知的
生理障碍？
（5）内镜治疗的结果能否改善并成为一个更吸引
人的选项？
（6）许多关于Barrett食管的疑问在许多其他指南
中有大量的涉及，包括：
（a）对Barrett食管的筛查和监测能否为公众健康提供
好处？
（b）确诊G ERD并且通过药物得到控制的病人是否需要
“一生中可能只有一次”的内镜检查以排除Barrett 食管？
（c）能否对于GERD病人行侵入性较低的内镜检查（小口
径、非镇静）以获得对B arrett食管更高价-效比的筛查。