胃食管反流病诊疗常规

2020年10月26日发(作者：钱韦杉)
胃食管反流病诊疗常规
胃食管反流病（Gastroesophageal Reflux disease,GERD）是上消化道动力
障碍性疾病，指因食管、胃连接部抗反流机制障碍或屏障功 能降低，导致胃十二
指肠内容物反入食道引起的一系列食管内、外症状和（或）并发症的临床症候群，< br>可牵涉呼吸、口腔、耳鼻喉等多系统。根据食道的情况又分为非糜烂性反流病即
内镜阴性的胃食管 反流疾病（NERD）、糜烂性食管炎（RE）、Barrett食管三型。
【病因及发病机制】
（一）抗反流机制减弱
1．食管抗反流屏障功能下降
2．食管酸清除降低：食管排空能力下降、唾液分泌减少
3．食管黏膜组织抵抗力降低
4．胃扩张、排空延迟
（二）反流物的攻击
（三）自主神经功能异常
（四）心理因素
【诊断】
（一）症状
1．反流症状：反酸、反食、嗳气，小婴儿可表现为呕吐、溢奶；
2．食管刺激症状：烧心、胸痛、吞咽疼痛、发噎感；
3．食管外症状：肺炎、哮喘、窒息、咽喉炎、口腔溃疡、生长发育不良等；
4．并发症：狭窄、出血、穿孔。
（二）体征：
无特殊体征，反流性食管炎可引起 少量渗血，出现不同程度的缺铁性贫血，
食管狭窄后影响进食，可出现体重下降。
（三）辅助检查
1.上消化道钡餐检查：可显示下段食管黏膜皱襞增粗、不光滑，食管蠕动
可减弱，有胃内容物反入食道，(5分钟内>=3次)有时可见食道裂孔疝，有时可
见狭窄。
2．食管PH监测 ：目前认为是GERD诊断的金指标。
（1） 食道酸反流监测记录24小时食管内PH 变化，根据其反流次数、反流
时间、一次反流持续时间以及酸 反流与体位、进餐、症状关系，确定
有无病理性酸反流存在。常用指标：PH<4的百分比、PH<4的 次数、
PH<4并持续5分钟以上的次数、PH<4的最长持续时间等。检查前3
天需停用抑酸 剂、促胃肠动力药。
（2） 食道胆汁反流监测：以分光光度法监测食管反流物内胆红素的含量，

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可间接表明食管暴露于十二指肠内容物的情况。
3．胃食管反流的核素检查：用同位素标记液 体，显示在半卧位及腹部加压
时有无过多的核素胃食管反流。
4动力检查：食管测压确定是否有LESP低下或频发的LES松弛。
5内镜检查：可明确是否有RE、Batter食管，并对RE进行分级。
RE洛杉矶标准：
A级黏膜皱襞表面黏膜破损，但破损直径小于5mm
B级黏膜皱襞表面黏膜破损大于5mm，但破损间无融合
C级破损间有融合，但尚未环绕食道管壁四周
D级破损间相互融合并累及至少食管四壁75%
6．食道粘膜组织活检：
(1)RE的病理特点：
a．食管鳞状上皮基底层细胞增生、肥厚，其厚度超过上皮厚度的15％；
b．粘膜固有层乳头延伸进入上皮，达上皮厚度的23,浅表乳头血管扩张；
c．上皮细 胞内中性粒细胞和嗜酸细胞浸润，或有较多的淋巴细胞浸润，如
观察10个高倍视野，平均每个视野嗜酸 细胞>7个提示嗜酸细胞性食管炎；
d．粘膜糜烂或溃疡形成，炎性细胞浸润，肉芽组织形成和(或)纤维化。
(2)Barrett食管:食管鳞状上皮由腺上皮取代，出现杯状上皮肠化生。
（四）诊断标准
1．具有GERD的临床表现；
2. 24小时食管PH和(或)胆红素监测阳性；
3．胃镜下食管粘膜无损伤诊断为NERD，有损伤诊断为RE。
（五）鉴别诊断
1．贲门失弛缓症：临床主要表现为吞咽困难、反食、胸部不适或胸痛，可
伴有体重降低，食管钡餐是诊 断该病的基本方法，常表现为钡剂不能通过贲门而
在食管内潴留，远侧食管光滑，变细、呈鸟嘴状，内镜 下可见食管体部扩张或弯
曲变形，其内可见存留的未消化食物和液体，远端食管推送时有阻力。食管测压
吞咽后有LES松弛障碍，常伴LES压力增高。
2．其他病因的食管炎：感染、药物性食管 炎亦可出现胸痛、吞咽困难，内
镜下可见食管炎症，反流性食管炎病变以远端食管为主，而感染性食管炎 常在食
管的中、近端，病变弥漫，确诊需病原学证实。
3．消化性溃疡：该病常有反酸、烧心的表现，临床不好鉴别，需钡餐及内
镜检查协诊。
4．心源性胸痛：可做心电图、运动试验，必要时做心肌核素灌注显象或冠
脉造影检查。
【治疗】

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1．一般治疗
（1） 饮食：少量多餐，适量增加稠厚食物，不宜过饱，忌咖啡、巧克力、
酸食、高脂食物。
（2） 体位：避免餐后平卧，仰卧位反流可抬高床头15度，立位反流应避
免牵拉、上举或弯腰。
（3） 其他：肥胖者减肥，避免降低LESP的药物。
2．药物治疗
（1） 促动力药
a．多巴胺受体拮抗剂：促进食管、胃的排空增加LES的张力：吗叮啉0.2~0.3mgkg.次,餐前15分钟口服,3次日
b．苯甲酰胺衍生物：为5—HT4 受体激动剂，促进肠肌丛节后神经能
放乙酰胆碱而促进食管、胃的蠕动和排空；如莫沙必利，但目前尚缺
乏儿童用药经验。
c．拟胆碱药：增加LES的压力，促进食管收缩：如氯贝胆碱。
（2）抗酸药和抑酸药:疗程8～12周，推荐降阶梯治疗,先用质子泵抑制剂,
后用 H
2
受体拮抗剂
a．制酸药：中和胃酸，还可增加LES的张力：氢氧化铝、氢氧化镁
等
b.H
2
受体拮抗剂：疗程8～12周
西米替丁10~30mgkg.d，最大800mgd
雷尼替丁4~6mgkg.d，最大300mgd
法莫替丁0.6~0.8mgkg.d，最大40mgd

c.质子泵抑制剂：奥美拉唑1mgkg.d4周，据病情减至半量，维持8～
12周，若症状仍未控制 ，可以小剂量长期维持，也可换用H
2
受体拮抗剂。
（3）黏膜保护剂：硫糖铝、枸橼酸铋钾。
3．手术治疗:在食管炎伴严重的食道裂孔疝；伴 有严重的食管外并发症；严
重并发症如溃疡不愈合、反复出血、穿孔、食管斑痕狭窄；疑有恶变倾向的< br>Barrett食管需行手术治疗。
【并发症及处理】
食道狭窄：可进行内镜扩张。



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