妊娠高血压用药

2020年10月26日发(作者：顾莉雅)

妊娠高血压的治疗
一、定义及分类

妊娠高 血压是指妊娠期血压≥14090mmHg，或较妊娠前或妊娠早期（三月内）
血压升高≥2515mm Hg。妊娠妇女高血压患病率各地报道不一，国外约5%～10%，
我国曾报道为9.2%。对上海3所 综合医院、5所妇产科专科医院10年间
（1989-1998）的158 790例产妇的调查，妊娠高血压8852例，患病率5.57%；
其中子痫114例，占1.29%。

目前有关妊娠高血压的分类不尽相同，国内分为: 妊娠高血压综合征:指妊
娠 20周后,发生高血压、蛋白尿及水肿；其中：先兆子痫，又分为轻度先兆子痫：
高血压、水肿并伴有蛋 白尿；重度先兆子痫：血压≥160110mmHg，蛋白尿≥3
克24小时，可伴有肝、肾功能异常、 凝血机制障碍，甚至心衰及肺水肿等重症。
子痫：妊娠高血压综合征患者同时发生抽搐。妊娠高血压：仅 有高血压，伴或不
伴有水肿，但无蛋白尿。国外则分为: ①慢性高血压（包括原发性与继发性高血压）,指发生在妊娠第20周之前或持续到产褥期后（分娩后6-8周）的高血压；
②先兆子痫-- 子痫；③慢性高血压基础上并发先兆子痫；④妊娠期一过性高血压，
常发生在妊娠后期，尤其近产褥期, 产后血压很快恢复正常。

慢性高血压一般经过良好，但也有少部分患者发生先兆子痫或 子痫。而各种
原因引起的先兆子痫和子痫是妊娠高血压中导致产妇、胎儿或新生儿死亡的最主
要 原因。先兆子痫主要表现为高血压、蛋白尿及水肿，可伴有肝、肾功能、凝血
机制异常，如同时发生溶血 、肝酶升高、血小板减少称为HELLP综合征（syndrome
of haemolysis, elevated liver enzymes, low platelet count）。发展至严
重阶段--子痫，则出现痉挛。而妊娠期一过性高血压多为轻、中度的高血压， 这
类病人以后多发展为原发性高血压。

二、妊娠高血压发病机制

慢性高血压可为原发或继发原因，发病机制依其病因而不同。先兆子痫和子
痫的病因及发病 机制目前还不十分清楚。可能与胎盘、滋养叶细胞缺血或内皮、
免疫、神经内分泌功能异常有关。而先兆 子痫或子痫时高血压发生机制则主要为
体内缩血管物质（如内皮素、血管紧张素II、儿茶酚胺、加压素 、血栓素等）
产生增加，而扩血管物质（如一氧化氮、前列腺环素等）绝对或相对减少；同时
也 可能与血管对这些缩血管物质的反应性增高有关。

三、妊娠高血压的降压治疗

1、降压治疗时机 因为妊娠期高血压的治疗要顾及孕产妇及胎儿或新生儿双
方 的安全。因此，抗高血压药物的选择、药物治疗的时机要权衡两者双方的利弊。
由于伦理等多方面因素， 迄今，妊娠高血压药物治疗的大规模、可靠的循证医学
依据不多。尽管一些权威机提供了的一些可用于妊 娠高血压的药物，但大都是借
鉴动物实验间接资料或不全面的临床资料。因此，妊娠高血压的降压用药仍 是一
个尚未完全解决的问题。所以，临床医生应在治疗中严密观察，慎之又慎。



尽管认为慢性高血压以及妊娠期一过性高血压大都预后较好，但仍有少数患
者会 出现一些严重并发症，如胎盘早期剥离、急性肾功衰竭、心功能不全、脑血
管意外等。因此，对于何时开 始进行高血压的药物治疗，存在不同意见。有人认
为当血压140-17990-109mmHg时，一 般不需降压药物治疗，而且即便降压治疗，
也不能改善围产期的结果。而事实上，过早的降压治疗虽可以 降低孕妇的并发症，
但增加了围产期胎儿的危险性。有研究者主张当舒张压（DBP）≥100mmHg 或收
缩压（SBP）＞170mmHg或低于这一水平但伴有糖尿病、心功能不全或肾脏疾病
等 ，应开始药物降压始疗。
对于先兆子痫、子痫，一般主张DBP≥110mmHg应静脉降压治疗。美 国国家高血
压教育计划工作组则提出当DBP＞105mmHg时开始应静脉降压。但无论血压水平如何，在妊娠早期（妊娠三个月内）使用降压药物对胎儿都有较大的风险。

2、用于妊娠高血压的口服降压药

（1）中枢性α阻滞剂：

甲基多巴(methyldopa) 曾为妊娠高血压的首选药物，一些妊娠高血压降压
治疗的临床试验 多以此药作为对照。迄今，已有几项临床试验证明在妊娠三个月
后使用甲基多巴降压有效，并且经长期（ 长达7年）随访，孕妇及胎儿是安全的。
甲基多巴在脑干转化为甲基去甲肾上腺素及甲基肾上腺素，激动 中枢突触后膜
α2受体，降低外周交感张力，使血压下降。其优点是增加肾血流，尤其适用于
肾 功能不良的妊娠患者。

常用量0.25～0.5g次，2-3次日。主要不良反应鼻塞、口干、嗜睡，头晕、
肝功能异常。

可乐定（clonidine） 其作用机理与甲基多巴相似。有报道可乐定用于妊娠< br>早期可能引起胎儿异常，但前瞻性、随机临床试验结果证实，在妊娠12周以后
用可乐定治疗是安 全的。该药降压作用较好，尤其与其它类降压药合用时具有协
同作用。对糖脂代谢无不利影响。常用量3 7.5 ～75ug次，每日2-4次，一般
每日不超0.6mg，国外报道最大剂量为1.2mg日。 不良反应有口干、嗜睡、便秘、
体位性低血压、抑郁。

（2）兼有α1-β受体阻滞剂 ：

拉贝洛尔（labetalol） 是α1-受体 竞争性阻滞剂，并具有非选择性β受
体阻滞作用，无内在拟交感活性。拉贝洛尔的静脉用药已逐渐取代甲 基多巴成为
妊娠高血压重症的首选药物。但其口服制剂是否抑制胎儿生长，几个临床试验的
结果 不尽一致。一般认为在妊娠中晚期使用对胎儿仍是比较安全。常用口服剂量
50-150mg ，2-3 次日，可用到最大剂量2400mg日。副作用不多，眩晕可能与
体位性低血压有关，大剂量时要注意体 位性低血压，个别报道对肝脏有毒性。

（3）周围α阻滞剂：



哌唑嗪（prazosin ） 选择性突触后α1阻滞剂，扩张阻力和容量血管。其< br>优点是促进改善异常的血脂代谢，对血糖无不良影响。当首次给药时易出现“首
剂现象” 即严重的体位性低血压、心悸、晕厥等。 所以，首剂0.5mg，睡前服，
以后逐渐增加剂量，常用剂 量2-5mg，2-3次日。不良反应除“首剂现象”外，
有头痛、头晕、口干等。

酚苄胺（phenoxybenzamine）较强效的α受体阻滞剂，能够扩张外周小动
脉，降低周围血管阻力。常用剂量 10mg次，2-3次日。不良反应有体位性低
血压、心动过速、鼻塞、头痛、口干等。

两种药物虽然均可用于妊娠高血压，但病例有限，对孕妇及胎儿的影响还有
待观察，现主要 适用于妊娠合并嗜铬细胞的患者。

(4) 单纯血管扩张剂:

肼苯哒嗪（hydralazine） 直接扩张小动脉，降低外周阻力，增加心输出量
及肾血流。静脉 用药在国外作为妊娠重症高血压的首选药物。口服制剂主要用作
二线药物，一般常与甲基多巴或β受体阻 滞剂联合用，很少单独用药。常用剂
量25-50mg次，3次日，可逐渐加量，最大剂量＜200mg 日。该药易产生耐药
性且不良反应多，主要有心悸、头痛、鼻塞，可诱发心绞痛及加重心衰；长期大量服用有狼疮样改变，故已不作为普通高血压的常规降压治疗。

(5) β受体阻滞剂:

通过阻断β受体，抑制心肌收缩力而降压。临床试验中，阿替洛尔用于 妊
娠三个月内的高血压患者，可致胎儿宫内生长迟缓，但未见发生严重的胎儿畸形。
继而经12 个月的随访后，婴儿体重及其它副作用与对照组相比无明显差异。对
β受体阻滞剂中的其它药物，尚无妊 娠早期治疗的资料。而在妊娠晚期应用美
托洛尔, 氧烯洛尔, 吲哚洛尔，未见伴有胎儿异常。 该类药物宜与甲基多巴或
肼苯哒嗪联合应用。

阿替洛尔（atenolol） 为长效、选择性β1受体阻滞剂。12.5-100mg日，
分2次口服。应在妊娠12周以后用较为安 全。

美托洛尔(metoprolol，倍他乐克) 亦为12.5-100mg日，分2次口服。

主要不良反应有心动过缓、肢端发冷。大 剂量时对糖脂代谢有不利影响。由
于抑制心肌收缩力，重度心衰忌用。尽管以上两种药均为心脏选择性β 1受体阻
滞剂，但哮喘病人仍需慎用。

（6）钙离子拮抗剂（CCB）：

有关在妊娠早期（三个月内）使用CCB是否增加胎儿畸形危险性，目前仍有


争议。一项临床观察结果显示在妊娠三个月内使用硝苯地平（37例）、地尔硫
卓（ 27例）和维拉帕米（76例）出现胎儿缺陷分别为5% 、13.8%和1.3%。而在
另一项前瞻性 、多中心队列研究，78例妊娠早期用硝苯地平或维拉帕米，未增
加胎儿异常的危险性。一些对照研究中 ，妊娠12周后使用硝苯地平、尼卡地平、
尼群地平、依拉地平治疗均比较安全。但也有人认为CCB抑 制宫缩，分娩是不宜
使用。同时CCB降压作用强，尤其短效CCB，在与硫酸镁合用时，因为后者影响
钙依赖的兴奋-收缩偶联，可产生协同的降压及心脏抑制，可能对孕妇及胎儿产
生不良影响。

不良反应主要有面红、心悸、头痛、踝部水肿，并抑制分娩。

（7）利尿剂：

对于利尿剂是否能用于妊娠高血压，争议很大。有临床试验发现妊娠早 期使
用利尿剂，可以影响胎儿生长、引起血小板减少及有个别婴儿死亡病例报道，这
些可能与容 量缩减有关。但也有临床试验并不支持这一结论。认为利尿剂，对妊
娠合并心力衰竭、盐敏感型的“难治 性”高血压及对单纯用扩血管药引起的钠水
潴留有很好疗效。而且在妊娠晚期，噻嗪类利尿剂作为第二、 三线药物是安全的，
但袢利尿剂（噻呋米）应避免使用，因其对胚胎有毒性作用。总之，对于利尿剂的安全性问题尚无定论，至少妊娠早期禁用这类药药。在妊娠晚期，若有用利尿
剂强指证，如心衰、 肺水肿或盐敏感的难治型高血压，仍可慎用噻嗪类利尿剂，
但应小剂量。

（8）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：

国外一项临床研究发现妊娠早期使用A CEI，发生胎儿异常者占7%；在妊娠
16周后用ACEI发生肾功能衰竭占15%，羊水过少者占1 4%。这些严重不良反应
与ACEI影响胎儿发育（包括肾脏、肺发育不全）、抑制胎儿生长及其持续抑 制
肾素-血管紧张素系统而导致肾小管功能不全有关。因此，妊娠期绝对禁用ACEI。

（9）血管紧张素II受体拮抗剂 （ABR）：ARB与ACEI作用机制相近，尽
管目 前没有在妊娠期使用这类药物的临床资料，但应被列为妊娠禁用的降压药
物。

3、用于妊娠高血压重症的静脉降压药物：

（1）拉贝洛尔（labetalol） 如前所述，该药在国内已作为妊娠高血压的
首选静脉降