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作者:陕西保健网
来源:http://www.xapfxb.com/yuer
更新日期:2020-10-25 11:37

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2020年10月25日发(作者:安志藩)
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女性压力性尿失禁诊断治疗指南
本资料来源于 《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》
女性尿失禁是女性常见病,目前据全球统计,患病率接近50% ,
严重尿失禁约为7%,其中约一半为压力性尿失禁。我国的患病率与
此基本相当。如此庞大的 患病人群,对女性生活质量和健康状态构成
严重影响。由于社会经济和文化教育等因素,加之女性对排尿 异常羞
于启齿,导致女性压力性尿失禁长期以来不为医患双方所重视。随着
我国国民经济的快速 增长及人民生活水平的迅速提高,女性压力性尿
失禁所带来的诸多健康和社会问题正逐渐受到重视。因此 ,有必要对
我国压力性尿失禁的诊治进行规范和指导。
压力性尿失禁诊治指南的进展
尿失禁是泌尿外科常见病和高发病,一直受到国际尿控学会和各
国泌尿外科学会的重视。国际尿控学会 (Internatlonal contmence so
ciety,ICS)先后于1998年, 2002年,2004年召开了尿失禁咨询委
员会(international consultation on Incontinence,ICI),最后一届会
议于2004年 6月26~29日召开,2005年正式出版诊治指南。美国
泌尿外科学会(Arnetican urological association,AUA)和欧洲泌尿
外科学会(European association of urology,EAU)分别于1 997年
和2006年发布了尿 失禁诊治指南。加拿大,日本等发达国家也都发
布了自己的指南,针对各自国家尿失禁的患病及诊治情况 做出了规
范。
制订我国尿失禁诊治指南的目的和意义
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我国排尿功能障碍性疾病的诊治和研究工作起步较晚,进步很快。
由于各医疗单 位对该病认识程度不一,使得压力性尿失禁的就诊率
低,而误诊误治时有发生。该类疾病临床症状虽较为 简单,但诊断和
鉴别诊断仍有一定难度,近年来,该类疾病治疗方法进展较快,很多
新技术新药 物不断出现,如何正确地诊断该类患者,确定疾病严重程
度,选择何种治疗方案,对疗效和侵入性治疗方 法如何取得平衡,仍
应引起我们重视。本指南的目的在于为泌尿外科医师提供临床诊断和
治疗女 性压力性尿失禁的指导意见。
本指南制订的程序和方法
受中华医学会泌尿外科学分会委托, 尿控学组组织邀请了国内几
家单位专家编撰并审定了本指南。
本指南小组主要检索了Pubm ed和中华医学期刊网近10年的文
献,参照公认的循证医学系统Oxford System的论文评 判标准进行
了标准分级,筛选出英文文献232篇,中文文献5篇。在此基础上,
编写组讨论并 参考了国际尿控学会尿失禁咨询委员会、美国泌尿外科
学会、欧洲泌尿外科学会和加拿大泌尿外科学会尿 失禁诊治指南中关
于女性压力性尿失禁诊治的部分内容,结合我国情况,写成本指南。
一、概 述
(一)定义
压力性尿失禁(stress urinary incontinence ,SUI)指喷嚏、咳嗽或
运动等腹压增高时出现不自主的尿液自尿道外口漏出。
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症状表现为咳嗽、喷嚏、大笑等腹压增加时不自主漏尿。体征是
在增加腹压时,能观测到尿液不自主地从尿道漏出[1,2]。尿动力学检
查表现为充盈性膀胱测压时 ,在腹压增加而逼尿肌稳定性良好的情况
下出现不随意漏尿[1]。
(二)本指南适用范围
仅适用于女性的压力性尿失禁,或伴发膀胱过度活动症、盆腔脏
器脱垂及膀胱排空障碍的压力性 尿失禁。
小儿尿失禁、神经源性尿失禁、急迫性尿失禁、充盈性尿失禁及
各种男性尿失禁等不 在本指南之列。
(三)流行病学特点
尿失禁的流行病学调查多采用问卷方式。调查结果显示 该病患病
率差异较大,可能与采用的尿失禁定义、测量方法、研究人群特征和
调查方法等都有关 系。女性人群中23%~45%有不同程度的尿失禁,
7%左右有明显的尿失禁症状[3-6],其中约 50%为压力性尿失禁[4]。
1.较明确的相关因素
(1)年龄:随着年龄增长,女性尿 失禁患病率逐渐增高,高发年龄
为45~55岁。年龄与尿失禁的相关性可能与随着年龄的增长而出现< br>的盆底松弛、雌激素减少和尿道括约肌退行性变等有关。一些老年常
见疾病,如慢性肺部疾患、糖 尿病等,也可促进尿失禁进展。但老年
人压力性尿失禁的发生率趋缓,可能与其生活方式改变有关,如日 常
活动减少等[4-9]。
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(2)生育 :生育的次数、初次生育年龄、生产方式、胎儿的大小及
妊娠期间尿失禁的发生率均与产后尿失禁的发生 有显著相关性,生育
的胎次与尿失禁的发生呈正相关性[10,11];初次生育年龄在20~34岁间的女性,其尿失禁的发生与生育的相关度高于其他年龄段[12];
生育年龄过大者,尿失禁的 发生可能性较大[13];经阴道分娩的女性
比剖宫产的女性更易发生尿失禁;行剖宫产的女性比未生育 的女性发
生尿失禁危险性要大[14];使用助产钳、吸胎器和缩宫素等加速产程
的助产技术同 样有增加尿失禁的可能性[15];大体重胎儿的母亲发生
尿失禁危险性也大[11]。
(3)盆腔脏器脱垂:盆腔脏器脱垂(pelvic organ prolapse,POP)
和压力性尿失禁严重影响中老年妇女的健康和生活质量。压力性尿失
禁和盆腔脏器脱垂紧密相关,两者 常伴随存在。盆腔脏器脱垂患者盆
底支持组织平滑肌纤维变细、排列紊乱、结缔组织纤维化和肌纤维萎< br>缩可能与压力性尿失禁的发生有关[16]。
(4)肥胖:肥胖女性发生压力性尿失禁的几率显 著增高[9,10,17,1
8],减肥可降低尿失禁的发生率[19]。
(5)种族和遗传 因素:遗传因素与压力性尿失禁有较明确的相关性。
压力性尿失禁患者患病率与其直系亲属患病率显著相 关[20,21]。白种
女性尿失禁的患病率高于黑人[23]。
2.可能相关的危险因素
(1)雌激素:雌激素下降长期以来被认为与女性压力性尿失禁相关,
临床也主张采用雌激素进 行治疗。但近期有关资料却对雌激素作用提
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出质疑 ,认为雌激素水平变化与压力性尿失禁患病率间无相关性[2
2]。甚至有学者认为雌激素替代治疗有可 能加重尿失禁症状[23]。
(2)子宫切除术:子宫切除术后如发生压力性尿失禁,一般都在术后半年至一年[24]。手术技巧及手术切除范围可能与尿失禁发生有一
定关系[25]。但目前尚 无足够的循证医学证据证实子宫切除术与压力
性尿失禁的发生有确定的相关性。
(3)吸烟: 吸烟与压力性尿失禁发生的相关性尚有争议。有资料显
示吸烟者发生尿失禁的比例高于不吸烟者,可能与 吸烟引起的慢性咳
嗽和胶原纤维合成的减少有关[26,27]。也有资料认为吸烟与尿失禁的
发生无关[18,28]。
(4)体力活动:高强度体育锻炼可能诱发或加重尿失禁[29],但尚< br>缺乏足够的循证医学证据。
其他可能的相关因素有便秘、肠道功能紊乱、咖啡因摄入和慢性
咳嗽等[9,10,19]。
(四)病理生理机制
1.膀胱颈及近端尿道下移正常情况下,在腹压增加引起膀胱压增
加的同时,腹压可同时传递至尿道,增加尿道关闭能力,以防止压力
性尿失禁的发生。各种原因引起盆 底肌肉及结缔组织退变、受损而薄
弱,导致膀胱颈及近端尿道下移、尿道松弛、功能性尿道变短时,增< br>高的腹压仅传至膀胱而较少传递至尿道,以致尿道压力不能同步升
高,从而引起尿失禁。
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2.尿道黏膜的封闭功能减退 正常尿道黏膜皱 襞有密封垫作用,
可阻止尿液的渗漏。随着年龄的增长等因素,尿道黏膜萎缩变薄、弹
性下降, 可导致其封闭功能减退。尿道炎及尿道损伤等原因造成尿道
黏膜广泛受损,导致黏膜纤维化,也可使尿道 黏膜的封闭功能减退或
消失。
3.尿道固有括约肌功能下降 尿道平滑肌、尿道横纹肌、尿道周
围横纹肌功能退变及受损,导致尿道关闭压下降。
4.支配 控尿组织结构的神经系统功能障碍尿道本身的结构、功能,
尿道周围的支撑组织相关的神经功能障碍均可 导致尿道关闭功能不
全而发生尿失禁。关系最为密切的是膀胱颈近端尿道的解剖位置,尿
道固有 括约肌功能和盆底肌肉功能[32-38]。但对于具体病例,常难以
准确区分是哪种或哪几种因素,时 常是数种因素共同作用的结果。
[参考文献]

二、诊 断
压力性 尿失禁诊断主要依据主观症状和客观检查,并需除外其他
疾病。本病的诊断步骤应包括确定诊断(高度推 荐)、程度诊断(推荐)、
分型诊断(可选)及合并疾病诊断(高度推荐)。
(一)确定诊断
目的:确定有无压力性尿失禁。
主要依据:病史和体格检查[1-6]。
1.高度推荐
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(1)病史
1)全身情况:一般情况、智力、认知和是否发热等。
2)压力性尿失禁症状:大笑、咳嗽、 喷嚏或行走等各种程度腹压
增加时尿液是否漏出;停止加压动作时尿流是否随即终止。
3)泌尿系其他症状:血尿、排尿困难、尿路刺激症状或下腹或腰
部不适等。
4)其他病史:既往病史、月经生育史、生活习惯、活动能力、并
发疾病和使用药物等。
(2)体格检查
1)一般状态:生命体征、步态及身体活动能力、精细程度及对事
物的认知能力。
2 )全身体检:神经系统检查包括下肢肌力、会阴部感觉、肛门括
约肌张力及病理征等;腹部检查注意有无 尿潴留体征。
3)专科检查:外生殖器有无盆腔脏器膨出及程度[7];外阴部有无
长期感染 所引起的异味、皮疹;双合诊了解子宫水平、大小和盆底肌
收缩力等;肛门指诊检查括约肌肌力及有无直 肠膨出。
4)其他特殊检查:压力诱发试验[8],详见附录一。
2.推荐
(1 )排尿日记:连续记录72小时排尿情况,包括每次排尿时间、尿
量、饮水时间、饮水量、伴随症状和尿 失禁时间等,见附录二。
(2)国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表(ICI- QSF)[9]。见附录
三。
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ICI- QLF表分四个部分,记录尿失禁及其严重程度,对日常生活、
性生活和情绪的影响;ICI-Q- SF为ICI-Q-LF简化版本。
(3)其他检查
1)实验室检查:血、尿常规,尿培养和肝、肾功能等一般实验室
常规检查。
2)尿流率。
3)剩余尿。
3.可选
(1)膀胱镜检查:怀疑膀胱内有肿瘤、憩室和膀胱阴道瘘等疾病时,
需要作此检查。
(2)侵入性尿动力学检查:①尿道压力描记;②压力- 流率测定;③
腹压漏尿点压(abdominal leak point pressure,ALPP)测定;④影
像尿动力学检查。
(3)膀胱尿道造影。
(4)超声、静脉肾盂造影、CT。
(二)程度诊断
目的:为选择治疗方法提供参考。
1.临床症状(高度推荐)
轻度:一般活动及夜问无尿失禁,腹压增加时偶发尿失禁,不需
佩戴尿垫。
中度:腹压增加及起立活动时,有频繁的尿失禁,需要佩戴尿垫
生活。
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重度:起立活动或卧位体位变化时即有尿失禁,严重地影响患者
的生活及社交活动。
2.国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表(ICI-Q-SF)(推荐)
3.尿垫试验:推荐1小时尿垫试验[8,10]。
轻度:1h漏尿≤1g。
中度:1g漏尿<10g。
重度:l0g≤1h漏尿<50g。
极重度:1h漏尿≥50g。
(三)分型诊断
分型诊断并非必须,但对于临床表现与体格检 查不甚相符,以及
经初步治疗疗效不佳患者,建议进行尿失禁分型诊断[11-13]。
1.解剖型/尿道固有括约肌缺陷(intrinsic sphincter deficiency,
ISD)型 影像尿动力学可将压力性尿失禁分为解剖型/ISD型[12],见
附录四。
也有作者采用最大尿道闭合压(maximum urethral closure press
ure,MUCP)进行区分,MUCP<20cm H2O[14]或<30cmH2O[15]提
示ISD型。
2. 腹压漏尿点压(ALPP)结合影像尿动力学分型[15]
Ⅰ型压力性尿失禁:ALPP≥90cmH2O;
Ⅱ型压力性尿失禁:ALPP 60~90cmH2 O;
Ⅲ型压力性尿失禁:ALPP≤60crnH2O。
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目前认为,大多数女性压力性尿失禁患者可同时存在盆底支持功
能受损和尿道括约肌缺陷,以上分型可能过于简单[16]。此外,确诊
ISD的方法尚存争议,MU CP和ALPP的检测有待规范,其临界值
也需进一步验证[17,18]。
(四)常见合并疾病诊断
1. 膀胱过度活动症怀疑合并有膀胱过度活动症者参照OAB诊治
指南进行评估,推荐行尿动力学检查。 < br>2.盆腔脏器脱垂压力性尿失禁常与盆腔脏器脱垂合并存在,盆腔
脏器脱垂诊断主要依靠妇科检查 ,详见附录五。
3.排尿困难对有排尿困难主诉的患者,高度推荐尿流率及剩余尿
测定。对尿 流率低及有较多剩余尿者,推荐行侵入性尿动力学检查,
以确定是否存在逼尿肌收缩受损或膀胱出口梗阻 。主要检查方法及指
标有:压力-流率测定、影像尿动力学检查、最大逼尿肌收缩压和等
容逼尿 肌收缩压测定等[19-21]。由于女性膀胱出口梗阻发生机制及病
理生理演变在许多方面均有别于男 性,而现行膀胱出口梗阻尿动力学
评估标准主要来源于男性病例资料,时常不能满足诊断需要。因此,< br>在深入分析尿动力学检测结果的同时,详细的病史、妇科检查、骶髓
相关神经系统检查、泌尿腔镜 检查及影像学检查亦具有重要的参考价
值。
[参考文献]

三、非手术治疗
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(一) 保守治疗
1.高度推荐:盆底肌训练盆底肌训练(pelvic floormuscle trai< br>ning,PFMT)对女性压力性尿失禁的预防和治疗作用已为众多的荟萃
(meta)分析和 随机对照研究(Randomized controlled trials,RCTs)
所证实[1 -3]。此法方便易行、有效,适用于各种类型的压力性尿失禁。
停止训练后疗效的持续时间尚不明确, 缺乏长期随机对照研究[4,5]。
目前尚无统一的训练方法,共识是必须要使盆底肌达到相当的训< br>练量才可能有效。可参照如下方法实施:持续收缩盆底肌(提肛运动)
2~6秒,松弛休息2~6 秒,如此反复10~15次。每天训练3~8
次,持续8周以上或更长[1,6]。
盆底肌训 练也可采用特殊仪器设备,通过生物反馈实施。与单纯
盆底肌训练相比,生物反馈更为直观和易于掌握, 疗效与单纯盆底肌
训练相当[7],或优于单纯盆底肌训练[8],并有可能维持相对长的有
效 持续时间[9]。
2.推荐:减肥肥胖是女性压力性尿失禁的明确相关因素。减轻体
重有助于 预防压力性尿失禁的发生。患有压力性尿失禁的肥胖女性,
减轻体重5%~10%,尿失禁次数将减少5 0%以上[10,11]。
3.可选
(1)戒烟:吸烟与尿失禁相关的证据仍不充分,有证 据显示吸烟能
增加发生压力性尿失禁的风险[12],但目前却无证据表明戒烟能缓解
压力性尿 失禁症状。
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(2)改变饮食习惯:尚无明确证据 表明饮水量,咖啡因,酒精与压
力性尿失禁的发生率有明确关系,但改变饮食习惯可有助于治疗压力性尿失禁程度[13-15]。
(3)阴道重锤训练:原理:阴道内放人重物(20或40g), 为避免重
物脱出而加强盆底肌收缩,以训练盆底肌[16]。疗效:尚有争议,有
作者认为可能 与盆底肌训练基本相当[17,18]。此类治疗一般依从性较
差,对重度尿失禁疗效不佳[19]。副 作用:腹痛、阴道炎和阴道出血
等[13]。
(4)电刺激治疗:原理:①电流反复刺激盆底 肌肉,增加盆底肌的
收缩力[20];②反馈抑制交感神经反射,降低膀胱活动度[21,22]。疗< br>效:报道差异较大[23-27],尚需大样本、长期随访的随机对照研究。
副作用:阴道感染、 出血、会阴部不适及皮疹等,部分患者不易接受
[28]。
(5)磁刺激治疗:原理:与电刺 激治疗原理基本相似,不同之处在
于本治疗是利用外部磁场进行刺激。疗效:可以有效改善患者的主、< br>客观症状[29,30]。但应用时间较短,仍需大样本随机对照研究。副作
用:尚无有关并发症 的报道。
(二)药物治疗
主要作用原理在于增加尿道闭合压,提高尿道关闭功能,目前常
用的药物有以下几种:
1. 推荐选择性αl-肾上腺素受体激动剂
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原理:激活尿道平滑肌αl受体以及躯体运动神经元[30,31],增加
尿道阻力[32]。
副作用:高血压、心悸、头痛和肢端发冷,严重者可发作脑中风[3
3-35]。
常 用药物:米多君、甲氧明。米多君的副反应较甲氧明更小。20
00年美国FDA禁止将去甲麻黄碱用于 压力性尿失禁治疗[36]。
疗效:有效[37],尤其合并使用雌激素或盆底肌训练等方法时疗效
较好[38]。
2.可选
(1)丙咪嗪
原理:抑制肾上腺素能神经末梢的去甲肾上腺素和5-羟色 胺再吸
收,增加尿道平滑肌的收缩力[38];并可以从脊髓水平影响尿道横纹
肌的收缩功能[ 39];抑制膀胱平滑肌收缩,缓解急迫性尿失禁[40]。
用法:50~150mg/d。
疗效:尽管有数个开放性临床试验显示它可以缓解压力性尿失禁
症状以及增加尿道闭合压[41,42] ,其疗效仍需随机对照临床试验(RC
T)研究加以证实。
副作用:口干、视力模糊、便秘、 尿潴留和体位性低血压等胆碱
能受体阻断症状;镇静、昏迷等组胺受体αl阻断症状;心律失常、
心肌收缩力减弱;有成瘾性;过量可致死[43]。
目前此类药物有更新型制剂,副作用较小,但中国未上市。
(2)β-肾上腺素受体拮抗剂
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原理:阻断尿道β受体;增强去甲肾上腺素对α受体的作用。
疗效:开放队列研究证实有显著疗效,但目前尚无任何相关RCT
研究[44]。
副作用:体位性低血压;心功能失代偿。
(3) β-肾上腺素受体激动剂
原理:一般认为兴奋β-肾上腺素受体将导致尿道压力减低,但研
究表明它可以增加尿道张力[ 45]。主要机制可能是通过释放神经肌肉
接头间的乙酰胆碱来加强尿道横纹肌的收缩能力[46],还 可在储尿期
抑制膀胱平滑肌收缩[39]。
用法:克仑特罗(Clenbuterol)20mg,2次/d,服用1个月。
疗效:一项 RCT证实β2-肾上腺素受体激动剂克仑特罗可以有效
治疗压力性尿失禁,且效果优于盆底肌肉锻炼[ 47,48]。但仍需大样本、
设计良好的RCT研究。
副作用:房颤、心动过速或头痛。
(4)雌激素
原理:促进尿道黏膜、黏膜下血管丛及结缔组织增生;增加α肾
上腺素 能受体的数量和敏感性。通过作用于上皮、血管、结缔组织和
肌肉4层组织中的雌激素敏感受体来维持尿 道的主动张力[49]。
用法:口服或经阴道黏膜外用。
疗效:雌激素曾经广泛应用于压力 性尿失禁的治疗,可以缓解尿
频尿急症状,但不能减少尿失禁,且有诱发和加重尿失禁的风险[49-< br>51]。
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副作用:增加子宫内膜癌、乳腺癌和心血管病的风险。
[参考文献]

四、手术治疗
手术治疗的主要适应证包括:
1.非手术治疗效果不佳或不能坚持,不能耐受,预期效果不佳的
患者。
2.中重度压力性尿失禁,严重影响生活质量的患者。
3.生活质量要求较高的患者。
4.伴有盆腔脏器脱垂等盆底功能病变需行盆底重建者,应同时行
抗压力性尿失禁手术。 行手术治疗前应注意:①征询患者及家属的意愿,在充分沟通的
基础上做出选择;②注意评估膀胱尿 道功能,必要时应行尿动力学检
查;③根据患者的具体情况选择术式。要考虑手术的疗效、并发症及手术费用,并尽量选择创伤小的术式;④尽量考虑到尿失禁的分类及
分型;⑤对特殊病例应相机处理 ,如多次手术或尿外渗导致的盆腔固
定患者,在行抗尿失禁手术前应对膀胱颈和后尿道行充分的松解;对
尿道无显著移动的Ⅲ型ISI)患者,术式选择首推为经尿道注射,次为
人工尿道括约肌及尿道 中段吊带[1]。
手术治疗的常见并发症见附录六,推荐程度见附录七,诊治策略
图见附录八。
(一)高度推荐
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无张力尿道中段吊带术
原理:DeLancey于1994年提出尿道中段吊床理论这一全新假说,
认为腹压增加时, 伴随腹压增加引起的尿道中段闭合压上升,是控尿
的主要机制之一[2]。据此,Ulmsten(19 96)等应用无张力经阴道尿道
中段吊带术(tension-free vaginal tape,TVT)治疗压力性尿失禁,为
压力性尿失禁的治疗带来了全新的革命[3]。
疗 效:无张力尿道中段吊带术与其他类似吊带手术的比较显示治
愈率无明显区别,短期疗效均在90%以上 [4-12]。最大优势在于疗效
稳定、损伤小、并发症少。
主要方法:目前我国较常用为TVT和TVT-O,其他还有IVS、T
OT等。
1.TVT
疗效:长期随访结果显示其治愈率在80%以上[13-16]。TVT治疗复发性尿失禁时治愈率与原发性尿失禁相似[17,18]。治疗混合性尿失
禁的有效率为85%[ 19]。对固有括约肌缺陷患者有效率达74%[20]。
并发症(发生率见附表):
(1 )膀胱穿孔:易发生在初学者或以往施行过手术的患者。术中反
复膀胱镜检查是必不可少的步骤。如果术 中出现膀胱穿孔,应重新穿
刺安装,并保留尿管1~3天;如术后发现,则应取出TVT,留置尿
管1周,待二期再安置TVT。
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(2)出血: 出血及耻骨后血肿并不罕见,多因穿刺过于靠近耻骨后
或存在瘢痕组织。当出现耻骨后间隙出血时,可将 膀胱充盈2小时,
同时在下腹部加压,阴道内填塞子宫纱条,严密观察,多能自行吸收。
(3 )排尿困难:多因悬吊过紧所致。另有部分患者可能与术前膀胱
逼尿肌收缩力受损/膀胱出口梗阻有关, 此类患者进一步行尿动力学
检查有所帮助。对术后早期出现的排尿困难,可作间歇性导尿。约
1 %~2.8%患者术后出现尿潴留而需切断吊带,可在局麻下经阴道
松解或切断TVT吊带,术后排尿困 难多立刻消失,而吊带所产生的
粘连对压力性尿失禁仍有治疗效果。
(4)其他并发症:包括 对置人吊带的异物反应或切口延迟愈合、吊
带侵蚀人尿道或阴道、肠穿孔和感染等,最严重的是髂血管损 伤[21-
25]。
2.T V T-O
疗效:近期有效率为84%~90%,与 TVT基本相当,但远期疗效
仍有待进一步观察[20,26-28]。
并发症:TVT-O 和TOT的手术原理与TVT相同,但穿刺路径为
经闭孔而非经耻骨后,基本排除了损伤膀胱或髂血管的 可能性[1,27-
29],但有可能增加阴道损伤的风险[30]。有专家认为:由于穿刺进针
方向不同,TVT-O术式安全性高于TOT[31]。少见的严重并发症主
要有吊带阴道侵蚀和闭孔 血肿、脓肿形成等[1,32,33]。
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尿道中 段吊带术疗效稳定,并发症较少,高度推荐作为尿失禁初
次和再次手术术式,其中TVT- O或TOT因创伤小,住院时间短,并
发症少而优势更加明显[34]。
(二)推荐
1. Burch阴道壁悬吊术
原理:经耻骨后将膀胱底、膀胱颈及近端尿道两侧之阴道壁 缝合
悬吊于Cooper’s韧带,以上提膀胱颈及近端尿道,从而减少膀胱颈
的活动度阱’。 还有学者认为该术式对盆底支托组织位置亦有影响(M
RI检查发现肛提肌与膀胱颈距离的缩短程度与手 术的成功率显著相
关)[36]。
方法:分为开放手术和腹腔镜手术2种术式。
疗 效:初次手术时,治愈率在80%以上[25,37,38]。2次手术时治
愈率与初次手术基本相同[ 39-41]。长期随访显示其控尿效果持久[38,
42,43]。Burch手术同时行子宫切除时 疗效不受影响,亦不增加合并
症的发生率[44]。本术式与经皮穿刺悬吊术和原理基本类似,但疗效< br>更为确切[38],主要原因在于:一是缝合于Cooper韧带上,锚定更
牢固;二是脂肪组织 充分游离后形成更广泛的粘连[45]。
并发症:排尿困难(9%~12.5%,处理方法有间歇导尿 ,尿道扩
张等[40],逼尿肌过度活动(6.6%~10%),子宫阴道脱垂(22.1%,
其中约5%需要进一步重建手术),肠疝等[20]。
腹腔镜与开放Burch比较:
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(1)疗效:多项Meta分析显示两者疗效有争 议。一些研究随访6~
18个月时两组间主观治愈率没有差别[37,46-49],而另一些研究显示
腹腔镜Burch手术的疗效要比开放手术差,有效率为64%~89%[5
0]。
(2)优缺点:腹腔镜比开放手术视野差、缝扎欠牢靠,可能是其疗
效差的原因[51]。腹腔镜较之开 放手术出血少,损伤小,耐受好,恢
复快。但手术操作时间长,技术要求高,费用高。
Burch手术与TVT比较:
(1)疗效:两者都是目前疗效最为稳定的术式,随机对照研 究显示
控尿率基本相似,多在90%以上,近期TVT治疗压力性尿失禁的临
床应用报道显著多 于Burch手术。
(2)优缺点:TVT比Burch手术时间和住院时间短,创伤小,恢复
快[20,52-54]。TVT手术时间患者疼痛,不适等症状,以及住院时间
明显短于腹腔镜Bu rch手术[55-60]。
Butch手术疗效稳定,并发症较少,但创伤较大。
2.膀胱颈吊带(Sling)术
原理:自膀胱颈及近端尿道下方将膀胱颈向耻骨上方向悬吊 并锚
定,固定于腹直肌前鞘,以改变膀胱尿道角度,固定膀胱颈和近端尿
道,并对尿道产生轻微 的压迫作用。吊带材料主要为自身材料,也可
为同种移植物,异体或异种移植物以及合成材料。
疗效:较肯定。初次手术平均控尿率82%~85%,Meta分析显
示客观尿控率为83%~85% ,主观尿控率为82%o~84%[61];用
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于 再次手术患者时,成功率64%~l00%,平均治愈率86%[1,62]。
长期随访10年时与1年 时控尿率并无明显不同[63]。可适用于各型
压力性尿失禁患者,尤其是Ⅱ型和Ⅲ型压力性尿失禁疗效 较好[63-70]。
尚无研究比较不同材料的膀胱颈吊带术的疗效差异,自身材料吊带的
文献 较多。
并发症:
(1)排尿困难:发生率2.2%~16%,大多数患者经留置尿管、尿< br>道扩张后于1周内自行排尿,仍不能缓解者应行吊带松解,约1.5%~
7%的患者经上述处理, 排尿困难仍持续存在,需行长期自身间歇性
导尿[60,71,72]。
(2)逼尿肌过度活 动:发生率3%~23%[61,63,73],是否与术前潜
在的逼尿肌过度活动或是手术引起的去神 经,对膀胱颈的刺激等因素
有关尚不清楚。这类患者中常可发现最大尿道闭合压的升高[74]。 (3)其他并发症如出血(3%)、尿路感染(5%)、尿道坏死、尿道阴道
瘘和异体移植物感染传 染病(如肝炎、HIV)等[62]。
注意事项:与无张力尿道中段吊带术不同,如何调整吊带对尿道
的松紧程度,以在获得尿控的同时减少排尿困难的发生,是手术的关
键环节。术中在膀胱完全充 盈时嘱患者咳嗽有利于判断吊带松紧度[6
0]。本术式疗效较好,但并发症发生率较高[74]。
(三)可选
1.Marshall-Marchetti-Krantz(MMK)手术 将膀胱底、膀胱颈、尿
道及尿道两侧的阴道前壁缝合于耻骨联合骨膜上,以使膀胱颈及近端
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尿道恢复正常位置,减少膀胱尿道的活动度,恢复膀胱尿道角。 该术
式可开放完成,也可在腹腔镜下完成[75]。
不足之处:①疗效低于Burch手术及尿道中段吊带术[34,37, 76];
②并发症多 。总的并发症发生率为22%,耻骨骨髓炎的发生率可超
过5%[77,78]。
2.针刺悬吊术 腹壁耻骨上作小切口,以细针紧贴耻骨后穿刺进
入阴道,用悬吊线将膀胱颈 侧之阴道前壁提起,悬吊固定于腹直肌或
耻骨上,以将阴道前壁拉向腹壁,使膀胱颈及近端尿道抬高、固 定,
纠正膀胱尿道角,减少膀胱颈及近端尿道活动度。手术方式较多,包
括Pereyra术, Stamey术等。
主要优点在于操作简单,创伤小,患者耐受好。
不足之处:①远期疗效 欠佳。穿刺悬吊术的有效率为43%~86%
[3],但远期疗效较差,1年随访主观成功率为74%[ 79]。,两年半的
资料显示,有效率仅为17%,引起尿失禁再发的主要原因包括尿道
活动过 度(88%),尿道固有括约肌功能缺陷(ISD,6%),以及逼尿肌
过度活动(6%)等[80]。 穿刺悬吊术疗效等于或略优于阴道前壁修补
术,但要显著低于Burch阴道壁悬吊术[45,77]。 ②并发症较多。Gla
zener和Cooper进行的随机或半随机试验的Meta分析显示,围手< br>术期并发症发生率48%[79]。悬吊固定于耻骨的术式还有引起耻骨骨
髓炎的风险[81]。 ③不适宜于伴有膀胱膨出者。
本术式操作简单,损伤小,但短期和远期疗效差,并发症较多,
因而应用受限[82]。
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3. 注射疗法在内镜直视下,将填充剂注射于 尿道内口黏膜下,使
尿道腔变窄、拉长以提高尿道阻力,延长功能性尿道长度,增加尿道
内口的 闭合,达到控尿目的[83]。与前述治疗方法不同,注射治疗不
是通过改变膀胱尿道角度和位置,而主 要通过增加尿道封闭能力产生
治疗作用。
常用注射材料有硅胶粒(Macroplastiqup)、聚四氟乙烯(Teflon TM)
和碳包裹的锆珠(Durasphere)等,其他可用注射材料有鱼肝油酸钠、
戊二醛交连的牛胶原 (ContigerLTM)、自体脂肪或软骨、透明质酸/
聚糖酐和肌源性干细胞等。
优点是创伤小,严重并发症发生率低。
不足之处:①疗效有限,近期疗效约30%~50%, 远期疗效差。
双盲随机对照临床研究证实,注射自体脂肪疗效与安慰剂之间的差异
没有显著性[ 84-92];②有一定并发症,如短期排空障碍、感染、尿潴
留、血尿、个别材料可能过敏和颗粒的迁 移等,严重并发症为尿道阴
道瘘[83]。
因疗效,尤其是远期疗效较差,可选择性用于膀胱 颈部移动度较
小的Ⅰ型和Ⅲ型压力性尿失禁患者,尤其是伴严重合并症不能耐受麻醉
和开放手术 者。
4.人工尿道括约肌将人工尿道括约肌的袖带置于近端尿道,从而
产生对尿道的环行压迫 。在女性压力性尿失禁治疗应用报道比较少,
主要用于Ⅲ型压力性尿失禁患者[93,94]。盆腔纤维 化明显,如多次手
术、尿外渗,盆腔放疗的患者不适宜本术式。
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优点在于对Ⅲ型压力性尿失禁有确切疗效,并可获得长期控尿。主
要不足是费用 昂贵,且并发症发生率较高,常见并发症有机械故障,
感染,尿道侵蚀,尿潴留,尿失禁复发等,必要时 需取出人工尿道括
约肌[95-100]。
5.阴道前壁修补术是指修补阴道前壁,以增强膀 胱底和近端尿道
的支托组织,使膀胱和尿道复位,并减少其活动。
主要优点有:①可同时治疗 盆腔脏器脱垂和进行阴道重建,对伴
有明显阴道膨出的压力性尿失禁患者可资选择;②并发症发生率较< br>低,逼尿肌过度活动发生率小于6%,与阴道壁悬吊术相比住院时间
和出血要少,无明显远期排尿 障碍[2]。
不足之处:①远期疗效差,近期控尿率约60%~70%[61],5年有
效率 约37%[43,77],另一中心研究显示10年有效率为38%[101];
②容易导致神经损伤, 解剖学和组织学研究显示,支配膀胱颈和近端
尿道的自主神经(盆神经)紧贴膀胱下血管丛,靠近阴道前 外侧壁4点
和8点位置进入尿道括约肌。本手术因阴道前壁的广泛分离而可能导
致尿道括约肌的 去神经[95,102]。
[参考文献]

五、合并疾病的处理
(一)合并膀胱过度活动症
2005年ICI指南建议:对混合性尿失禁患者应首先采取膀胱 行为
治疗、盆底肌训练和抗胆碱能制剂等相应措施控制急迫性尿失禁症
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状。待急迫性尿失禁控制满意后,再对压力性尿失禁诊断、尿失禁严
重程度 ,以及对患者生活质量的影响进行重新评判,并据此采取相应
处理。2006年中华医学会泌尿外科学分 会(CUA)发布的OAB诊治指
南观点与此基本相同,即先处理急迫性尿失禁,待稳定后再行压力性< br>尿失禁处理。
(二)合并盆腔脏器脱垂
盆腔脏器脱垂的诊治涉及到泌尿、妇产及肛肠 。单纯的子宫脱垂
或阴道后壁膨出常无排尿症状,而阴道前壁膨出时即可能出现压力性
尿失禁症 状。在严重的阴道前壁膨出时,因下垂的膀胱尿道与相对固
定于耻骨后的尿道形成成角畸形,从而还可产 生排尿困难。阴道前壁
膨出常与其他盆腔脏器脱垂同时存在,建议的处理原则如下:
l. 有压力性尿失禁症状,但盆腔脏器脱垂无需手术治疗者,压力
性尿失禁部分可按压力性尿失禁处理,建议 向患者说明有进一步手术
处理之可能。
2. 有压力性尿失禁症状,且盆腔脏器脱垂部分需 要手术治疗者,
在修补盆腔脏器脱垂的同时,行抗压力性尿失禁手术治疗,治愈率可
达85%~ 95%[2,3]。
3. 无尿失禁症状而仅有盆腔脏器脱垂者,治疗尚存在争议。因盆
腔 脏器脱垂有可能合并隐性压力性尿失禁,脱垂校正后出现尿失禁症
状[4],因而许多作者推荐盆腔重建 时同时进行抗尿失禁手术以预防术
后压力性尿失禁的发生,但采取何种术式预防潜在的压力性尿失禁尚< br>无一致意见[5-7]。
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(三)合并逼尿肌收缩力受损
尿流率较低(%10cmH2O),考虑逼尿肌收缩力受损时, 如受损较
轻,最大逼尿肌收缩压>15cmH2O、无明显剩余尿量、平时无明显腹
压排尿状态 时,可先行保守治疗和药物治疗处理压力性尿失禁,无效
时考虑行抗压力性尿失禁手术,但术前应告知自 家间歇导尿的可能
性。
逼尿肌受损严重,最大逼尿肌收缩压≤15cmH2O,或有大量剩余
尿量或平时为明显腹压排尿,应注意有无其他尿失禁的可能,此类患
者不建议抗尿失禁手术,可 试用抗尿失禁药物治疗,如出现排尿困难
加重应及时停药。
(四)合并膀胱出口梗阻(bladder outflow obsnuction,BOO) 应先解除BOO,待稳定后再评估和处理压力性尿失禁。对于冰冻
尿道及尿道狭窄等患者,可同期行 解除BOO和尿失禁治疗。如尿道
松解,同期行尿道中段悬吊术。
[参考文献]

六、随 访
(一)盆底肌肉劫ll练(PFMT)的随访
1.时间训练后2~6个月内[1]。
2.内容和指标主要随访PFMT治疗后的疗效,包括主观评价和客
观证据。
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主观自我评价:推荐使用国际上公认的问卷,如I CIQ[5]评估尿失
禁次数和量;对生活质量的影响。
客观证据:高度推荐使用排尿日记[ 2]和尿垫试验[3];可选尿动力
学检查或盆底肌收缩强度测试[3,4]。
3.疗效判定 完全干燥为治愈;尿失禁减轻为改善;两者合称有效。
尿失禁不减轻甚至加重为无效。
(二)药物治疗的随访
1.时间多为3~6个月[5,6]。
2.内容和指标
(1)主观疗效:使用问卷进行自我评价,指标包括尿失禁次数和量、
生活质量评分等[5]。
(2)客观疗效:高度推荐排尿日记、尿垫试验,可选尿动力学检查[8]。
(3)不良反应 :如α受体激动剂常见时的血压升高、头痛、睡眠障
碍、震颤和心悸[7]、肢端发凉和立毛[8]等副 作用;雌激素有可能增
加乳腺癌、子宫内膜癌和心血管疾患的危险;Duloxetine有恶心等副< br>作用[5]。
(三)手术治疗的随访
1.时间推荐术后6周内至少进行1次随访,主 要了解近期并发症
[9]。6周以后主要了解远期并发症及手术疗效。
2.内容和指标手术疗效评价与随访
①主观指标:即患者使用问卷进行的自我评价,指标包括 尿失禁
次数、量和生活质量评分等[5];②客观指标:高度推荐排尿日记及尿
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垫试验;可选尿动力学,尤其是无创检查,如尿流率及B超测定剩
余尿量;③并发症随访:对压力性尿失禁的术后随访中必须观察和记
录近期和远期并发症。
压 力性尿失禁术后近期并发症常见有:出血、血肿形成、感染、
膀胱尿道损伤、尿生殖道瘘、神经损伤和排 空障碍等。
远期并发症有:新发尿急、继发泌尿生殖器官脱垂、耻骨上疼痛、
性交痛、尿失禁 复发、慢性尿潴留及吊带的侵蚀等[9]。
[参考文献]

七、预 防
(—)普及教育
压力性尿失禁是女性高发病,首先应提高公众意识,增加该病的
了解 和认识,早期发现,早期处理,将其对患者生活质量的影响降到
最低限度。医务人员则应进一步提高对该 病的认识,广泛宣传并提高
诊治水平。
对于压力性尿失禁患者,还应注意心理辅导,向患者及 家属说明
本病的发病隋况及主要危害,解除其心理压力。
(二)避免危险因素
据尿 失禁的常见危险因素,采取相应的预防措施。对于家族中有
尿失禁发生史、肥胖、吸烟、高强度体力运动 以及多次生育史者,如
出现尿失禁,应评估生活习惯与尿失禁发生的可能相关关系,并据此
减少 对易感因素的接触机会。
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产后及妊娠期间的盆底肌训练(PFMT)[1-5]。
意义:产后及妊娠期间行盆底肌训练,可有效降低压力性尿失禁
的发生率和严重程度。
时机:妊娠20周起至产后6个月间。
方法:每天进行大于或等于28次盆底肌收缩,训练最 好在医生的
督促指导下进行。每次包括2~6秒收缩/2~6秒舒张×10~15次。
(三)选择性割宫产
选择性剖宫产可作为预防尿失禁方法之一,可一定程度上预防和
减少压力性尿失禁的发生。但选择性剖宫产时,还应考虑到社会、心
理及经济等诸多因素。
[参考文献]

附录一 常用压力性尿失禁辅助检查方法
1.ICS 1小时尿垫试验
方法:①病人无排尿;②安放好已经称重的收集装置,试验开始;
③15mi n内喝500ml无钠液体,然后坐下或躺下;④步行半小时,
包括上下一层楼梯;⑤起立和坐下10次 ;⑥剧烈咳嗽10次;⑦原
地跑1分钟;⑧弯腰拾小物体5次;⑨流动水中洗手1分钟;⑩1小
时终末去除收集装置并称重。
结果判断:①尿垫增重>1g为阳性;②尿垫增重>2g时注意有无称重误差、出汗和阴道分泌物;③尿垫增重<1g提示基本干燥或实验
误差。
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2.压力诱发试验患者仰卧,双腿屈曲外展,观察尿道口,咳嗽或用力增加腹压同时尿液漏出,腹压消失后漏尿也同时消失则为阳性。
阴性者站立位再行检查。检查时 应同时询问漏尿时或之前是否有尿急
和排尿感,若有则可能为急迫性尿失禁或合并有急迫性尿失禁。
3.膀胱颈抬举试验 患者截石位,先行压力诱发试验,若为阳性,
则将中指及食指阴道插入 患者阴道,分别放在膀胱颈水平尿道两侧的
阴道壁上,嘱患者咳嗽或Valsalva动作增加腹压,有 尿液漏出时用
手指向头腹侧抬举膀胱颈,如漏尿停止,则为阳性。
提示:压力性尿失禁的发病机制与膀胱颈和近端尿道明显下移有
关。
注意:试验时不要压迫尿道,否则会出现假阳性。
4.棉签试验截石位,消毒后于尿道插入无 菌棉签,棉签前端应插
过膀胱颈。无应力状态下和应力状态下棉签活动的角度超过30。则
提示 膀胱颈过度活动。
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