潸然泪下的电影女性压力性尿失禁的非手术治疗

2020年10月25日发(作者：甄子丹)
女性压力性尿失禁的非手术治疗
压力性尿失禁(stressurinaryinconti ence,SUI)是影响女性
生活质量的常见疾患。大约5%的年轻妇女和近50%的老年妇女
的生活质量,因患有SUI而受到影响[1]。国际控尿学会
(internationalcont inencesociety,ICS)将SUI定义为构成社会
和卫生问题,且客观上能被证实的不自 主的尿液流出[2]。有关女
性SUI发病率的报道不一,据文献报道,有10%~80%的妇女有尿< br>失禁症状,3%~10%重度患者的尿失禁的症状可持续存在[2]。近
年来,女性SUI的手术 治疗取得很大进步,许多手术具有微创、疗
效好、住院时间短等优点,但手术治疗多用于中、重度尿失禁 患
者,对于轻度尿失禁患者,则多主张采用非手术治疗。目前,非手术
治疗方法较多,临床疗效 及其评价不一。本文简要对临床上常用
的非手术治疗的方法及其疗效进行综述。
一、SUI的发病机制及影响因素
一般认为,尿失禁的发病机制有两种:一种为由于逼尿肌过 度
活跃或反射亢进,引起膀胱失去对排尿的主动控制(控尿),而导致
急迫性或反射性尿失禁; 另一种为由于括约肌力量减弱或括约肌
麻痹,而导致SUI。即主要是由于长期腹压增加,以及盆底肌肉 损
伤等因素造成盆底肌肉松弛,导致膀胱与尿道下移。在腹压增加
后,膀胱内压力增加,而尿道 内压力增加较少或不增加,导致膀胱
内压力高于尿道内压力,从而出现尿失禁的症状,这种情况约占SUI的90%。而尿道固有括约肌功能障碍,即尿道内括约肌张力
减弱而出现的尿失禁症状的情况 约占10%。根据尿失禁的程度,
将SUI分为3度,即Ⅰ度:漏尿发生在咳嗽、打喷嚏和大笑时;Ⅱ度
漏尿发生在突然运动、快速行走及跳跃时;Ⅲ度:站立时发生持续
性漏尿。SUI发病的相关因 素主要有阴道分娩、多产产伤、肥胖
及不能主动进行盆底肌肉锻炼等[3]。
二、盆底肌肉锻炼及生物学反馈治疗
盆底肌肉锻炼(pelvicfloormusclet raining,PFMT)是SUI
最常用的非手术治疗方法,是指患者有意识地对以肛提肌为主的< br>盆底肌肉进行自主性收缩,以加强控尿能力。该方法由Kegel在
1948年首次提出,故称为 “Kegel锻炼”,其具体方法是收缩盆
底肌肉5s左右,然后放松5s左右,重复2~30min, 每日3次,连
续锻炼10~12周。结果显示,盆底肌肉锻炼的有效率一般为
50%~80%; 对那些接受这种治疗很有信心的患者,治疗效果更为
满意[4]。目前,单纯盆底肌肉锻炼,在国外已很 少应用,为获得更好
的治疗效果,经常结合辅助治疗手段,如生物学反馈治疗、阴道内
放置辅助 器具等。
生物学反馈治疗,是采用模拟的声音或视觉信号,从而提示(或
反映)患者正常及异 常盆底肌肉活动的状态,使医生及患者了解盆
底肌肉锻炼的情况,以制定正确的、更有效的盆底肌肉锻炼 方案。
目前,多应用阴道直肠压力球囊、阴道直肠肌电图探测仪和针性
肌电图探针等,检测盆底 肌肉的收缩力[4]。芬兰学者Pauliina等
[5],对31例SUI患者和35例无尿失禁症状 的患者进行阴道肌电
图测量,结果发现,SUI患者收缩肌电压,卧位为17·0μV、站立位为
12·9μV;无尿失禁症状患者的收缩肌电压,卧位为19·5μV、站立
位为18·2μV。两者 比较,差异有显著意义。同期对15例SUI患
者进行辅以生物学反馈治疗的盆底肌肉锻炼,另外15例 SUI患者
仅进行单纯盆底肌肉锻炼,12周后,辅以生物学反馈治疗患者的
漏尿指数明显下降 ,而进行单纯盆底肌肉锻炼患者的漏尿指数无
变化。说明前者的盆底肌肉活力明显增强,漏尿程度下降, 辅以生
物学反馈治疗的盆底肌肉锻炼,可明显提高疗效。
三、盆底电磁神经刺激
2 0世纪60年代,提出了应用电磁神经刺激治疗SUI。至80
年代,电磁刺激神经治疗才较多的应用于 临床。目前,临床应用的
电极有肛门探头电极、阴道探头电极、可植入的袖状电极、线性
电极及 皮肤表面电极。这些电极提供了对阴部神经及盆腔神经的
反射性刺激,或是对神经、肌肉的直接刺激,以 达到治疗尿失禁的
目的。阴道内电磁神经刺激的方法简单、安全、低廉、有效,经
患者应用后, 尿失禁症状的客观改善率为76%,SUI治疗的有效率
为89%,混合性尿失禁治疗的有效率为70% [6]。
Kirschner-Hermanns和Jakse[7]应用电磁神经刺激疗法治疗
急迫性和压力性尿失禁,具体方法是应用局部加强的脉冲磁场来
刺激盆底肌肉组织。患者坐在
装有电磁神经刺激仪的治疗椅中,每周治疗两次,每次
20min。结果显示,以保守治疗中不能主动 收缩盆底肌肉的Ⅰ度、
Ⅱ度SUI患者的效果最好;67%的急迫性尿失禁及对抗副交感神
经药 物治疗无效的患者,也有显著疗效。
但Spruijt等[8]报道,24例绝经后尿失禁患者接受电 磁神经
刺激治疗,与以Kegel锻炼的患者为对照,共进行8周治疗,结果发
现,两组患者症 状的主观改善率和客观改善率无明显不同,差异均
无显著意义。提示,电磁神经刺激治疗荐此项治疗。
四、行为治疗
行为治疗又称膀胱锻炼(或膀胱训练),是指患者对自身排尿
行为的修 正(或改变),使自己重新获得控尿或部分控尿,这种修正
性治疗对有尿频、尿急及急迫性尿失禁症状的 患者有较好的疗
效。虽然行为治疗有不同的治疗方法及技术,但所有的方法及技
术均要求患者自 己重新获得对膀胱及括约肌的控制。患者应填写
每周的排尿日记,并应参照上周的排尿日记,预定本周的 排尿时间
(即排尿时间的间隔,具体是以设计闹钟定时控制排尿的方法)。患
者在任何时候想延 缓排尿,以遵守预定排尿的时间排尿时,一般借
助于收缩括约肌的方法。患者重新获得对膀胱的控制,往 往需要
8~12周的收缩括约肌锻炼[4]。据文献报道,行为治疗及盆底肌
肉锻炼,应作为女 性尿失禁的一线治疗,并且提出,尿失禁的检查
应作为女性健康体检的一部分[9]。美国Burgio 等[10]对影响行
为治疗结局的因素进行了分析,258例尿失禁患者接受了治疗,结
果发现 ,病情的严重程度和行为治疗前的治疗,对行为治疗的结局
有一定影响;而患者的年龄、种族、尿失禁的 类型、产科病史、
盆腔检查、体重指数、尿动力学检查结果及有无精神压抑等,对
行为治疗的结 局无明显影响。
五、药物治疗
SUI的药物治疗主要有两类,一类为α- 肾上腺受体激动剂,另
一类为雌激素类药物。由于膀胱颈和尿道近段有丰富的α-肾上
腺受体, 当其受到刺激时可以使平滑肌收缩,从而有利于控尿。近
年来,一种治疗SUI的新型药物duloxe tine逐渐应用于临床。
duloxetine是一种去甲肾上腺素和5-羟色胺重吸收的抑制剂,可
通过刺激骶髓中的运动神经元,从而达到增强尿道括约肌收缩的
作用。国际上多个国家联合对d uloxetine的临床应用进行双盲、
对照及随机研究,观察了duloxetine的副作用和疗 效。共有1913
例患者接受治疗,患者年龄22~83岁,duloxetine剂量为
40 mgd,共治疗12周,治疗过程中发生的副作用有恶心、口干、
无力、失眠、头痛、便秘等,发生率为 5%。研究资料显
示,duloxetine的副作用多为轻度、中度,并且为非进展性、短暂
性[11]。duloxetine的疗效评价指标为每周漏尿频率(IEF)、平均
漏尿时间间隔(M TBV)以及尿失禁患者生活质量问卷评分(IQOL),
用药后上述指标均有改善,说明此药物治疗S UI的有效性[12]。
duloxetine的作用机制是通过选择性刺激、支配尿道括约肌
的神经,增加尿道关闭压力,从而治疗尿失禁。duloxetine的作用
在贮尿期,而不是在排空 期,因此,不增加梗阻性排尿困难的发生,
但有尿路梗阻病史的患者应慎用。美国和加拿大等学者对等待 行
阴道无张力尿道悬吊(TVT)术的SUI患者应用duloxetine治疗,
观察其治疗 的有效时间及效果。共109例患者接受治疗,其中55
例应用duloxetine,80mgd,治 疗4周后,每日剂量改为120mg,
再治疗4周;另54例应用安慰剂。结果发现,应用duloxe tine治
疗的患者症状改善率为33%;而应用安慰剂的患者,只有8%的症
状有所改善;且 有20%应用duloxetine的患者,重新考虑是否行
手术治疗,避免了盲目手术。当dulox etine的剂量增加至每日
120mg时,治疗有效性增加,而副作用并未增加;duloxetin e的有
效时间为用药后1~5d开始,用药2周内全部有效[13]。
目前,关于绝经后SU I患者应用雌激素的问题,尚有争议。雌
激素可使尿道黏膜、黏膜下血管丛及结缔组织增厚,增强尿道的
闭合压力和尿道长度,从而加强尿道的封闭机制。Miodrag等[14]
的研究认为,在膀 胱、膀胱三角区,尿道及耻尾肌上,均有较高亲和
力的雌激素受体。动物实验中,经过雌激素预处理后, 动物逼尿肌
对α-肾上腺素收缩剂、拟胆碱药物和前列腺素的反应性增强,同
时,输尿管和尿道 的收缩反应性也增强。雌激素治疗绝经后SUI
患者可能有效,但是取得临床效果的剂量应大于治疗萎缩 性尿道
炎。在长期应用雌激素联合周期性孕激素治疗,可以减少因雌激
素可能引起的子宫内膜癌 的危险性,但可能减少尿道压力而加重
SUI的症状。因此,对于不适宜手术的患者或轻度SUI患者, 在盆
底肌肉锻炼的同时应用雌激素治疗,可能疗效更好。
Makinen等[15]与Car dozo等[16]也认为,雌激素可作为绝
经后尿失禁患者手术、物理治疗及药物治疗的补充治疗,确 实能
够提高许多绝经后尿失禁患者的生活质量。应用雌激素联合周期
性甲羟孕酮治疗中度、重度 SUI患者,76%患者的主观症状有所
改善。因此认为,雌激素是治疗绝经后中、重度SUI患者的一 种
有效的辅助治疗手段。
六、注射疗法
注射疗法治疗SUI,是将药物或化学制剂 或自体组织等注入
后尿道或膀胱颈内口黏膜下,使尿道腔变窄、拉长或缩小,以提高
尿道阻力, 延长功能性尿道长度,起到关闭尿道内口和后尿道的目
的。这一治疗方法对因括约肌功能障碍、尿道内压 力降低等所引
起的SUI治疗的效果较好。
目前,注射疗法使用的材料有特氟隆(teflo n)、胶原及自体组
织,如血块或脂肪等。特氟隆糊剂的主要成分是聚四氟乙烯微粒,
载体为甘 油和聚氧乙烯山梨醇脂肪酸酯。注入人体后,甘油被组
织吸收,而特氟隆则被纤维组织包裹而起支撑作用 ,其注射量一般
为10~15ml。特氟隆注射治疗的近期疗效较好,但其远期疗效随
时间的延 长而逐渐降低。注射用胶原是用牛皮肤胶原经纯化后与
戊二醛交链而成,由于胶原是异种蛋白,在使用前 需作皮肤过敏试
验。自体脂肪组织最早用于尿道旁注射以治疗SUI,其优点是自体
脂肪组织的 生物相容性好,易于获取且价廉。最大缺点是其不稳
定性而被再吸收,远期疗效较差。
碳颗粒 是最近由美国食品与药物局(FDA)批准的尿道注射剂
durasphere是由热分解性碳包裹的氧 化锆小珠溶于水溶性β葡
聚糖凝胶载体而制成,其生物相容性较好,组织反应性轻。其疗效
与胶 原注射相近。此外还有应用微球体(microballoon)、人胶原、
交链透明质酸、羟基磷灰石 钙以及肌源性干细胞等作为注射材料
[17]。理想的注射材料应该在结构上完整,无毒、无免疫原性、 无
变应原性;对局部组织仅引起轻微的炎症反应;近期内不会被分解;
其颗粒直径应足够大(不 被巨噬细胞吞噬而转移到远处器官);在
足够长的时间内能保持其支撑作用。但目前所使用的材料,尚难
以达到上述要求。因此,应进一步寻找更好的注射材料。
七、不同非手术治疗疗效的比较 < br>根据SUI的不同程度,可选择不同的治疗方法。轻度、中度患
者,应首选非手术治疗,如盆底肌 肉锻炼,在进行盆底肌肉锻炼的
同时可辅以生物学反馈治疗、阴道内放置辅助器具及电磁神经刺
激等方法。对不同非手术治疗方法的疗效比较,已有不少研究报
道。Sung等[18]研究显示,接受 功能性电磁神经刺激-生物学反
馈治疗患者的盆底肌肉收缩压力显著提高,尿失禁程度显著下降
(P<0·001),较盆底肌肉锻炼更加有效。Elser等[19]比较了盆底肌
肉锻炼、膀胱锻炼 、盆底肌肉锻炼与膀胱锻炼联合应用3种保守
治疗方法的效果,在治疗开始和治疗12周后应用尿动力学 检测进
行评价,结果没有发现3种治疗疗效的差异。Herbison等[20]检
索有关文献 报道,使用阴道内器具的效果,与盆底肌肉锻炼及电磁
神经刺激治疗相似,盆底肌肉锻炼+阴道内放置器 具与单纯盆底
肌肉锻炼或单纯阴道内放置器具治疗的效果无差异。
八、培训专业护理人员在尿失禁非手术治疗中的作用
Haslam[21]及Matharu 等[22]研究了受过专业训练的护士,
如何正确指导尿失禁患者进行各种适宜的非手术治疗。在进行尿
动力学检测前,由护士记录患者应采用何种非手术治疗方法。结
果显示,79·1%的患者被正 确地指导应用抗副交感神经药物进行
治疗,64·8%的患者被正确指导应用盆底肌肉锻炼的方法;经尿 动
力学检查证实为尿失禁的患者中,88·8%被指导接受一种治疗。此
研究结果显示,在没有 尿动力学检查的情况下,受过尿失禁专业陪
训的护士,能够较好地指导尿失禁患者选择恰当的非手术治疗 方
法。作者认为,培训有专业知识的护士,对患者的治疗方法进行指
导、安排,可以使患者减少 、避免不必要的检查,使患者能够得到
更加满意地治疗。