黑鸭子组合成员病历分析-高血压

2020年10月25日发(作者：伍崇曜)
一例高血压伴糖耐量异常患者的病历分析
高血压是最常见的慢性病，也是心脑血管病最主 要的危险
因素，高血压患者常常伴随多种并发症，如脑卒中、心肌梗
死、心力衰竭及慢性肾脏病 等。孙宁玲等
[1]
在全国5个中心
对5021名无明确糖尿病史，空腹血糖在5.6 mmolL以上的
高血压患者进行的流行病学筛查显示，新检出糖尿病和糖代
谢异常率分别为7 .1%和21.3%，《中国高血压防治指南2010》
指出，高血压人群的糖尿病患病率平均为18% 。因此，对高
血压伴糖耐量异常的患者进行合理的降压方案选择，对防止
和延缓患者向糖尿病的 进展至关重要。本文即对一例高血压
伴糖耐量异常患者的降压方案进行分析和干预。
1.病历摘要：
患者，男，40岁，以“发作性头晕伴晕厥9小时余”为主
诉入 院。患者10余年前，于情绪激动后出现晕厥，伴视物
旋转，无意识丧失、四肢抽搐、牙关紧闭、口吐白 沫。持续
约半小时后缓解，就诊于我院，测血压最高达200160mmHg，
诊断为高血压性 晕厥，予以对症治疗后好转。院外规律口服
降压药物（具体用药不详）。3余年前于劳累后再次出现上述
症状，伴随症状及持续时间同前，再次就诊于我院，予以降
压、扩血管等药物治疗后好转，院外 口服降压药物（苯磺酸
氨氯地平片 5mg qd po 厄贝沙坦分散片75mg qd po）。9 小
时前无明显诱因再次出现上述症状，伴随症状及持续时间同
前。于我院门诊，测血压1901 20mmHg予以“硝苯地平注
射液”后症状缓解。检查体温：35.8℃，脉搏：86次分，呼
吸：20次分，血压：15888mmHg，心律齐，心音有力，各
瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无 心包摩擦音，双下肢无水
肿。患者入院诊断：1.高血压病3级 很高危 2.椎底动脉供
血不足？
患者入院后给予左旋氨氯地平片（2.5mg po qd）+美托洛
尔缓释片（ 23.75mg po qd）+氢氯噻嗪片（25mg po qd）三
药联合降压，同时给予阿司匹林肠溶片（100mg po qd）抗血
小板，阿托伐他汀片（10mg po qn）调脂治疗。患者入院后
第三日，血压：13082mmHg，专科检查血生化ALT 47 UL
↑，AST 53UL↑，CHOL（总胆固醇）5.88 mmolL↑，TG
（甘油三酯）2.90 mmolL↑，尿液检查PH=5.5 ，GLU（葡萄糖）2+↑，头部CT无明显异常。患者入院后第五日，监
测空腹血糖5.8-7.9mmolL ，虽未达到糖尿病诊断标准，但考
虑患者已有糖耐量异常，药师建议调整患者的降压方案，将
噻 嗪类利尿剂改为ACEIARB类药物，医师未采纳。患者入
院后第八日，血压：11576mmHg， 患者要求出院。出院诊
断：1.高血压病3级 很高危；2.糖耐量异。
2.患者院外降压治疗不理想的分析与讨论
患者院外口服降压药物苯磺酸氨氯地平片（5mg qd po）和
厄贝沙坦分散片（75mg qd po）进行降压治疗。氨氯地平为
二氢吡啶类钙拮抗剂，起作用与硝苯地平相似，但对血管的
选 择性更强，降压作用缓慢，但持续时间长，一日口服一次
即可，生物利用度较高（52%-88%），t
12
约30小时。氨氯地
平为CCB类药物中研究比较广泛的一种降压药物，不良反< br>应少，能够长期持久控制血压，减少心脑血管事件。厄贝沙
坦为ARB类药物，降压的同时对患者 的靶器官有保护作用，
口服每次150mg，每日1次，生物利用度60%-80%，t
max
为
4-6小时，t
12
为11-15小时。该患者院外血压控制不理想可能原因：①患者降压药物剂量偏小。②需要联合小剂量的利
尿剂或β受体阻滞剂进行三联降压。③患 者院外未规律服用
降压药物。④患者生活不规律，有吸烟及饮酒史，且易出现
情绪波动而影响血 压。
3.患者入院时紧急降压方案的分析与讨论
患者入院时头晕伴晕厥，门诊测血压1 90120mmHg，予以
“硝苯地平注射液”后症状缓解。参照《中国高血压防治指
南（20 10）》，高血压急症是指原发性或继发性高血压患者，
在某些诱因作用下，血压突然和显著升高（一般 超过
180120mmHg），同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官
功能不全的表现。高血 压亚急症是指血压显著升高但不伴靶
器官损害，患者可以有血压明显升高造成的症状，如头痛，
胸闷，鼻出血和烦躁不安等。该患者无明显的靶器官损害，
属于高血压亚急症，可在24-48h将血压 缓慢降至
160100mmHg，没有证据说明此种情况下紧急降压治疗可以
改善预后。许多高 血压亚急症患者可通过口服降压药控制，
如钙通道阻滞剂、转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂、α受体阻滞剂、β受体阻滞剂，还可根据情况应用袢利尿剂。
门诊给予患者“硝苯地平注射液”进行 紧急降压不合理。硝
苯地平降压迅速且作用强，口服制剂10分钟生效，1-2h达
最大效应， 作用持续6-7h，静脉注射10分钟内可降低血压
21%-26%。对于高血压急症患者一般情况下， 初始阶段(数分
钟到1h内)血压控制的目标为平均动脉压的降低幅度不超过
治疗前水平的25 %，在随后的2-6h内将血压降至较安全水
平，一般为160100mmHg左右，如果可耐受这样的 血压水
平，临床情况稳定，在以后24-48h逐步降低血压达到正常水
平。该患者为高血压亚 急症，无靶器官损害，短时间内急骤
降压，可能造成血流灌注减少、心脑损伤。药师建议可以用
口服短效降压药(如卡托普利、拉贝洛尔，可乐宁)等
[2]
。
4患者住院期间降压方案的讨论与分析
患者入院第二天，尿常规回示GLU（葡萄糖）2 +↑，监测
患者空腹血糖5.8-7.9mmolL，提示患者存在糖耐量异常，医
师继续采用 左旋氨氯地平片+美托洛尔缓释片+氢氯噻嗪片
三联方案，未对患者的降压方案进行调整，不合理。
1）CCB类药物的选择：钙拮抗剂能选择性地作用于血管
平滑肌及心肌细胞膜，阻 止钙离子内流，降低外周血管阻力
而使血压下降，同时对糖和脂肪代谢无影响。长效钙拮抗剂
是 高血压合并糖尿病患者在ACEI或ARB治疗基础上首选的
联合用药。因此对于存在糖耐量异常的高血 压患者选择左旋
氨氯地平作为降压联合用药之一是合理的。
2）美托洛尔缓释片的选择： 选择性β
1
受体阻滞剂对血糖
血脂影响很小或无影响，适合高血压合并糖尿病患者的治
疗。非选择性β受体阻滞剂，因为阻断β
2
受体可能对糖、
脂肪代谢产生不良 影响，阻碍β
2
受体介导的扩血管作用，
加重糖尿病周围血管病变，故不适于高血压合 并糖尿病患者
的治疗。美托洛尔属于高度选择性β
1
受体阻滞剂，不影响
糖脂 代谢。同时使用二氢吡啶类钙通道阻滞剂（D-CCB）和
β受体阻滞剂：前者具有的扩张血管和轻度增 加心率的作
用，正好抵消β受体阻滞剂的缩血管及减慢心率的作用，两
药联合可使不良反应减轻 。患者入院第二日自诉焦虑，入睡
困难，β受体阻滞剂对于交感神经活性增高如伴焦虑紧张等
精 神压力的高血压患者效果较好，因此选用美托洛尔缓释片
作为联合降压药物之一合理。
3 ）噻嗪类利尿剂的选择：噻嗪类利尿剂一直被用作高血
压治疗的一线药物，小剂量噻嗪类药物对代谢的影 响较小，
不增加发生2型糖尿病的危险性，大剂量噻嗪类利尿剂可能
对糖、脂代谢或电解质有影 响，不建议大剂量应用。噻嗪类
利尿剂联合β受体阻滞剂降压幅度与其它组合方案相当，但
代谢 相关不良反应更多见，新发糖尿病发生率更高，不推荐
两者联合用于伴代谢综合征、糖耐量异常或糖尿病 的高血压
患者
[3]
。因此选择氢氯噻嗪片作为该患者的联合降压药物之
一不 合理。
4）对于该患者合理降压方案的选择：ACEIARB具有改善
糖代谢的作用。A RB类药物改善糖代谢的机制包括增加胰岛
素分泌，改善胰岛素敏感性，降低交感神经活性等
[ 6]
。ACEI
和ARB一样具有一定程度的改善糖代谢的作用。雷米普利
和罗格列酮 减少糖尿病研究(diabetes reduction assessment
with ramipril and rosiglitazone medication trail, DREAM )结果
显示，糖耐量异常患者在平均4年的随访中，与安慰剂比较，
足量使用ACEI雷米普利 (10mg)明显降低了餐后2h血糖的水
平。VALUE研究结果显示，以缬沙坦为基础的治疗组血压
降低不如对照组，但新发糖尿病的发生风险降低了23%。对
2006年以来22项随机双盲研 究，入组时无糖尿病的患者
143153例进行荟萃分析，降压药物对新发糖尿病的降低作用
从 大到小依次为：ARB、ACEI、钙拮抗剂、安慰剂、β受体
阻滞剂和利尿剂
[7]
。ACEIARB在高血压伴糖尿病患者治疗
地位的评价及指南的推荐“中国2型糖尿病防治指南(20 10
版)”指出，肾素血管紧张素系统(RAS)阻断剂(ACEI或ARB)
为高血压伴糖尿 病患者的首选降压药物
[4]
。美国糖尿病协会
(American Diabetes Association, ADA)糖尿病诊断和治疗指南
(2013)指出，在 患有糖尿病的高血压人群中，RAS阻断剂
(ACEI或ARB)可用作首选治疗和联合治疗的基础用药 。因
此对于该高血压伴糖耐量异常的患者可在

ACEIARB的基
础上联合 CCB类和小剂量选择性β
1
受体阻滞剂进行降压治
疗。
5.总结
本例患者为高血压伴糖耐量异常，在为患者选用降压药物
的同时应充分考虑到哪些药物对患 者的血糖有影响，不仅要
将患者的血压控制在目标范围之内，还应防止和延缓患者向
糖尿病的进 展，因此为患者制定合理的个体化降压方案至关
重要。该患者的降压目标≤14080mmHg，降压药 物首选
ACEIARB，鉴于ARB在国人有更好的安全和依从性，可优
先选择。药师认为该患 者的最优降压方案应在ARB治疗的
基础上联合CCB类和小剂量选择性β
1
受体阻滞 剂，如：厄
贝沙坦分散片（150mg qd po）+左旋氨氯地平片（2.5mg po qd）
+美托洛尔缓释片（23.75mg po qd）。

在临床用药过程中，医 师更多关注的是药物的适应症和药
理作用，而临床药师注重的是药物的合理使用，即从药物作
用 机制、药物不良反应、药物的相互作用、药代动力学和药
效学的角度把握用药，与临床医师一起针对患者 具体情况优
化治疗方案，促进临床用药的安全、有效、合理。


[1]孙 宁玲,王鸿懿,廖玉华.原发性高血压患者白蛋白尿与糖代谢紊
乱[J].中华高血压杂志,2010, 18(12):1138-1140.
[2]中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南2010 [J].
中华高血压杂志,2011,19(8):701-743.
[3]中国医师协会心血管内科 医师分会.高血压合并2型糖尿病患者
的血压控制专家指导意见2013[J].中国糖尿病杂志,20 13.
[4]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南2010 [J].中
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[5] American Diabetes rds of medical care in
diabetes-2013 [J].Diabetes Care,2013,36(Suppl1): S11-66.
[6]赵晓涛,霍勇.肾上腺素β< br>3
受体基因多态性与肥胖、胰岛素抵抗及
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[7] Elliott WJ, Meyer PM. Incident diabetes in clinical trials
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2007, 369(9557): 201-207.