血虚阴亏产科进修工作总结

2020年10月25日发(作者：储大有)
1. 产程是一个正常的生理过程，一定要给产妇足够的时间，要有足够的耐心，在第一产程宫口未开大 至8
厘米（一胎），助产士只需对产妇给予精神和心理上的安慰和鼓励，正确判断胎位及胎头下降程度， 胎儿
宫内储备情况，产程有无异常给予及时处理。而有的助产士缺乏耐心，在宫口开大4、5厘米左右即 嘱产妇
用力，急于让产妇尽快分娩。这样往往会造成宫颈水肿，裂伤，继发宫缩乏力，远期还会引起子宫 脱垂，
阴道前后壁膨出等。（进修遇到宫颈环形裂伤至穹窿上，开腹修补，给予警示）
2. 做检查的时候,要做到有绝对把握, 打个比方,如果你把前囟当成了后囟, 本来的枕前位就会被你弄成枕后位,试图转成一个错误的胎方位,如果你含糊过去,就失去了检查的意义。扎实基本功。
3. 熟练掌握产程中紧急事件的防范和处理：新生儿窒息抢救、产后出血抢救、5分钟剖宫产、产妇呼吸心
跳 骤停、肩难产抢救。
4. 产科医生必须要学会接生,在省立医院中主要由助产士来接生,但遇到难产 、臀先露、胎儿窘迫、下胎吸、
产前、瘢痕妊娠分娩等由值班产科医生来处理,试想如果正常产都处理不 了又如何来处理难产?对于出现难
产需阴道手术助产时一般都需会阴侧切,掌握会阴侧切技巧及麻醉技巧 。
5. 在工作中一定要细心,无论是检查胎方位还是观察产程进展都不能掉以轻心.一定要做好胎 心监护,发现
异常情况后及时查找原因,及时处理（门诊胎儿监护基线变平胎死宫内病例3例）,降低新 生儿窒息率.估计
可能发生窒息者要提前准备好复苏设备,进行复苏抢救时既要争分夺秒又要有条不紊, 一定要先清理呼吸道,
待呼吸道通畅后再刺激呼吸,减少新生儿吸入性肺炎发生。
对于新生儿 窒息复苏成功后也不要掉以轻心,送儿科严密观察新生儿一般情况，预防新生儿缺血缺氧性脑病
发生。
6. 产房中发生紧急情况，千万不要慌张，让助产士通知上级医师同时冷静先处理，不可等到上级医 师来
再处理。
7. 胎头矢状缝与骨盆横径接近或一致为枕横位，耳轮位于盆腔的12点左右 ，若双顶径已降至坐骨棘水平
或以下，称为低在性枕横位;若先露较高，胎头矢状缝嵌入骨盆入口之横径 称为头盆倾度不均。若胎头以顶
部之一侧嵌入，矢状缝偏后，则为前不均倾;若矢状缝偏前，则为后不均 倾。此类多与骨盆轻度扁平或骶骨
形态平直有关。同时明确枕直前位、枕直后位定义。
8.熟练掌握剖宫产绝对、相对禁忌正。
9. 省立医院宫口开大6CM以上，行人工破膜。 若胎心不好，宫口开大1-2cm也行破膜了解羊水情况、有
无胎儿宫内缺氧，帮助医师、助产士对分娩 方式，分娩时间，急救措施做出预先的估计和准备。
10. 如果产程进展顺利，产瘤不是继续增大， 胎头下降满意，则无论是枕前或枕后都可以顺利分娩。一般
枕后位发生时，产妇常常会伴有过早屏气用力 、胎头下降迟缓、胎头干涩、阴道后部空虚、宫颈水肿等情
况，此时一般嘱产妇采取侧俯卧位以帮助胎头 旋转。
11. 估计胎儿体重大于4000g，建议剖宫产分娩，若孕妇要求经阴分娩，交代可能出现 的并发症并签字。
经阴分娩签协议书。
12. 对于催产素应用方面：无论是诱发宫缩的引产 ，还是试产过程中出现宫缩乏力，应用催产素原则都一
样，首先掌握好适应症、禁忌症及具体用法。用法 ：用低浓度、小剂量催产素开始循序增加的持续静点方
法可随时调整剂量，达到保持生理性的子宫收缩， 一旦出现异常可立即停药。
具体方法：一般用催产素2.5u+5%glucose500ml中，相 当于每毫升液体中含5毫单位催产素，从8--10滴
分开始，以后根据宫缩及先露下降情况调整滴速。 若15分钟未能引起规律宫缩,则应增加滴速。一般每
15-- 20分钟调速一次，直到引出规律宫缩：即每10分钟内有三次宫缩，若 10分钟>6次宫缩为子宫收缩
过频，宫缩持续时间>60秒为宫缩过强，宫缩无间歇为强直宫缩，宫缩持续45--60秒为强，持续30 --45 秒
为中等，40滴分仍未能出现规律宫缩则应增加催产素浓度，一般以瓶内尚有液体量每 100ml液体增加催
产素1单位，并将滴速减半，每10--15分钟调节滴速一次，直到引出规律宫 缩，最大滴速不超过25滴
分。当规律宫缩出现后或宫口开张后，只要能维持生理性的规律宫缩，应维持 或减少催产素滴入量。
引产液体总量每日不超过1000毫升，对胎膜已破者若引产一次不成功，可让产妇适当休息，12-- 24小时
后再次引产，若再次失败则改行剖宫产为益。对胎膜未破过期妊娠者每次引产时间至少6小时, 连续应用两
天后若无规律宫缩,第三天根据宫颈条件可行人工破膜加催产素静点6小时仍不能引出规律宫 缩,可该用其
他方法或行剖宫产。（省立用水囊引产。）
在用催产素引产前要争取患者本人及 家属同意并签字，引产过程中要详细记录开始时间、药物浓度、滴速、
宫缩情况、胎心、宫颈扩张、胎头 下降及生命体征监测。点滴过程中出现宫缩过频、过强或强直宫缩,要及
时减量,必要时停用。
13. 个人认为在做阴道检查判断难度较大的胎方位时，不仅可以前后囟门的形状来判断，还可以根据 耳屏
的方向来判断，若因为此时胎头都有不同程度的受压变形故很难 判断时，我还可以根据构成前后囟 门的头
骨组成来判断胎方位，实际上就是“数骨头数”的方法，若是前囟是由两块额骨和两块顶骨组成， 用手摸可
发现变形的菱形 前囟四周有四块骨头及十字形的骨缝，若是后囟则是由两块顶骨和一块枕骨组 成，用手摸
可发现变形的三角形后囟四周有三块骨头及人字形的骨缝，在难以判断胎方 位时，千万不能 含混过去，特
别是需要上产钳的时候，这时侯以以上三种方法叠加判断，相信一般能够判断准确。
14.在产科工作中,应用镇静剂的机会很少,主要应用以下几方面:
1)在重度妊娠高血压 综合征子痫患者给予静推安定10mg或冬眠半量控制抽搐,再应用冬眠半量维持静点.
2)在即降临 产的孕妇出现假阵缩时可用安定10mg静推消除假阵缩诱发真正的宫缩.假阵缩往往夜间出现白
天消失 ,腹痛不规律,间歇时间时长时短,持续时间10-- 20秒,假阵缩可以出现见红但宫颈无明显开大扩张迹
象.
3)在试产过程中,出现宫缩过强或强直宫缩时应用杜冷丁100mg im.抑制宫缩.
4)也有人在试产过程中出现产程延长,宫颈水肿时应用安定10mg im 或用阿托品及利多卡因宫颈局部封闭
消除水肿.（此种方法省立不用）
15. 对于临产时间 较长,产瘤较大或是由于胎方位关系摸不清大囟者,我认为摸胎儿耳屏当然好判断胎方位,
但耳屏不是说 摸就摸到的.其实可以根据几块颅骨的构成,即通过矢状缝、冠状缝、人字缝的走向判断胎方位。
再结合 腹部查体或超声检查能更好的判断胎方位。
16. 介绍一下产科内诊破膜的体会：
适应症 ：产程长，潜伏期大于等于8小时或活跃期大于2小时无进展，病人已休息，若除外骨盆问题则破
膜。
内诊要求：了解头盆关系，枕位，宫口阻力，胎头塑形，先露高低等。
操作注意：
1)无菌操作，用内诊包，刷手上台;
2)产程中只检查一次内诊，一般由高年医师操作，低年医师由高年带领;
3)不在宫缩时破水，破膜前听胎心;
4)破膜后观察30分钟左右，宫缩差要酌情加强，有效宫缩2-4小时，产程进展不好，剖腹产;
5)凡内诊、破膜都要写记录;
17. 徒手转胎头必须具备的条件是：
1)无严重头盆不称,头盆评分大于等于7分者。
2)破膜后,活跃期宫颈扩张延缓或阻滞时。
3)经加强产力等对症处理后胎头位置 持续异常者。4.胎头位于棘平或棘下1～2cm时。
5)无胎儿宫内不良者。具体方法是 1. 常规消毒外阴、阴道，于宫缩间隙，右手拇指与四指握住胎头(力度
适宜,握紧勿施压)，右枕后顺时 针旋转90°,左枕后逆时针旋转90°为枕前位，手不抽回，经2～3次宫缩后，
握儿头之手感到儿头 在下降，并不再回转时将手抽出。2. 如头盆关系较松，只内诊旋转即可完成，但如头
盆关系较紧需助 手在孕妇腹部同时向胎儿肢体方向推送儿背至脊前方位。3. 如儿头位置低，旋转困难可上
推儿头使先 露退至坐骨棘水平或棘上，旋转后待儿头再度下降固定后抽回旋转之手。4. 产力不良或宫颈较
厚或水肿者，常规加强产力，给予安定静注或宫颈局部封闭。
18. 徒手转胎头的技巧：
1) 先露高低。先露在+2以上时，·手转胎头相对有些困难，转过来了，松手 可能又会滑回去。当然这+2也
视乎各人的骨盆深浅，骨盆浅的可能在+1也可转
2) 宫口 情况。一般来说，宫口近全才易操作。当然宫口的松紧也很重要，有时遇胎心慢等紧急情况，宫口
5-6 cm，宫口较松、软的，用手稍用力也可推全，从而进行转胎头
3) 先露及宫口尚不宜转胎头时可暂行侧俯卧位，有助于胎位自转
4) 转胎头时须相当大力量的，视各人 手指大小，能用5指可用5指，我手大只能用到3-4指。在患者即将
有宫缩时先将先露稍往上推，旋转 ，同时助手在腹部往相同方面转胎体，或自已另一手在腹部推胎体，宫
缩时先露下降，手指保持胎头于枕 前位。如接下来又很快有宫缩那就更理想
5) 胎头干涩可加些石蜡油
19. 产程停滞的 通过破水，推安定，转胎头，点催产素又几乎一多半的可以阴道分娩，仔细观察积极干预
很多人是可以自 己生的，由此可以解释为何周末或长假期间因产程停滞做剖宫产的数量明显增加。
20. 不能一味依靠助产士，有问题的产程自己摸宫缩调催产素
21. 妇产科医生一定要会处理自然分娩，从而才能够更深一步的探索难产的处理方案及掌握剖宫产时机。
22. 产程的变化特别快，要连续监测胎心变化，对胎心异常变化要能准确判断。胎心在宫缩时稍快一 点，
宫缩间期很快恢复，往往可以观察，对胎儿影响不大。产程过程 中遇到减速一定要重视，要根据胎 心减速
与宫缩的关系，判断原因，晚期减速是胎儿宫内窘迫的征象。胎心减慢给予间断吸氧等处理如均不 能缓解、
或有胎儿窘迫征 象，要尽快终止妊娠，如短期内不能经阴道分娩，要及时中转剖宫产。
23. 注意观察羊水的性状，产妇进入产房后，查清宫口大小，先露高度，胎头衔接程度，如衔接好， 未破
膜，可行人工破膜，便于观察羊水情况。如胎儿衔接不良，先露 浮动，为防止脐带脱垂，不应过早 破膜。
正常羊水清，可有少量白色浑浊。根据羊水变绿，粪染程度不同分度。为胎儿宫内乏氧，肛门括约 肌松弛，
胎儿胎便所致。 需尽快终止妊娠。
24. 不能随便给病人加腹压的。有过报道能 导致孕妇的脾破裂，因此加腹压也是有技巧的，不能固定一点，
应增加受力面积，顶住宫底就行!!
25. 产房工作需要耐心、爱心、细心、责任心和过硬的技术。
1) 耐心：产程是需要耐 心去守的，认真观察宫缩、宫口扩张、先露下降、胎心变化。对不够配合的产妇进
行耐心的说服和解释， 告诉她们阴道分娩的过程， 消除其恐惧心理，不仅能有效地降低剖宫产率，而且也
能减少因缺乏医患沟 通引起的一些医疗纠纷。决不能因为自己要休息或是不耐烦或是怕担风险，草率地暗
示产 妇分娩困难，需要剖宫产。
2) 爱心：产房工作需要极大的爱心，分娩的过程是一个女人一生中最刻 骨铭心的时刻，在这时医务人员给
予的贴心关怀是产妇顺利分娩的信心和动力，哪怕是一杯水，一口饭， 一双支持的手。
3) 细心：产程中一切都可能发生，确实存在着许多不可预知的风险，医务人员的细 心格外重要，认真观察
产程，认真对待产妇的一切变化，一旦发现特殊情 况及时果断处理，早发现，早 处理可避免许多棘手的麻
烦。如一产妇产程开始时尚能配合医务人员，随着产程进展产妇烦燥不安，哭喊 加剧，宫缩较强，通常我
们会 认为是宫缩强烈的关系，但手摸宫缩发现子宫张力大，宫缩间歇期张力缓 解不明显，怀疑胎盘早剥，
立即进行相关检查，即刻处理，产妇及胎儿转危为安。又如一产 妇分娩后胎 盘胎膜检查无明显缺损，会阴
切口已缝合，软产道无活动性出血，但产后六小时内压迫宫腔总有血块，持 续细致观察后怀疑其胎盘植入，
进一步B超证实 后行手术，术后病理证实为副胎盘植入。由此可见工作 中严密观察，细心发现异常情况
极其重要，是将医疗风险降到最低的有效方法。
4) 责任心 ：产房工作需要高度责任心，绝对容不得半点疏忽和玩忽职守，并且要树立良好的团队精神，每
一个班次 都要做好自己的工作，决不能在自己的班次上偷懒，拖延，一个班次上没及时处理好往往会为下
一个班次 的处理带来麻烦，甚至引起医疗事故和纠纷。
5) 过硬的技术。要知道再好的服务态度，没有过硬的 技术是万万不能的。作业妇产科医生首先要有一手过
硬的平产接生技术，然后才能谈得上难产的处理。 多学习，多实践是尽快提高技术的方法，熟能生巧。尤
其是年轻医生一定要手勤(多动手)、腿勤(多观 察病人)、口勤(多问)、脑勤(多思考)，在不断的医疗 实践中
提高丰富自己。