伊利金领冠评价病生3作业--病例分析--20151026

2020年10月24日发(作者：萧峰)
病 例 分 析

病例一
王某，男，15个月，因腹泻、呕吐4天入院。 发病以来，每天腹泻6～8次，水样便，呕吐4次，不
能进食，每日补5%葡萄糖溶液1000ml，尿 量减少，腹胀。
体格检查：精神萎靡，体温37.5℃(肛)(正常36.5-37.7℃)，脉搏速 弱，150次分，呼吸浅快，
55次分，血压8650mmHg(11.56.67KPa)，皮肤弹性 减退，两眼凹陷，前囟下陷，腹胀，肠鸣音减弱，
腹壁反射消失，膝反射迟钝，四肢凉。
实验 室检查：血清Na
+
125mmolL，血清K
+
3.2mmolL。
请问：该患儿发生了何种水、电解质代谢紊乱？为什么？





病例二
患者，男，13岁。1天前于游泳后出现发热，伴头痛、全身肌肉酸痛、食 欲减退、轻咳无痰，无
抽搐、腹痛等不适。门诊以“发热待查”收治入院。查体：体温 39.5℃,脉 搏110次min，呼吸27次
min，血压12070mmHg，神志清楚，精神差，急性热病容，全 身未见皮疹及出血点，咽充血，双侧扁
桃体肿大，可见少许脓栓，双侧颈部淋巴结肿大。心、肺检查未及 异常。腹软，肋下未及肝脾，病理
反射未引出。尿少色黄。血常规示白细胞14.7×10
9< br>L，中性粒细胞81.6%，淋巴细胞11.7%。入院后给
予抗感染及输液治疗。在输液过程中 出现畏寒、寒战、烦躁不安。体温一度升至41℃，心率128次min，
立即停止输液，肌内注射异丙 嗪1支，并给予酒精擦浴，头部置冰袋。次日，体温渐降，患者精神萎
靡，出汗较多，继续输液及抗生素 治疗。3天后，体温降至37℃，除乏力外，无自觉不适。住院6天痊
愈出院。
分析题：
1.病人入院时的发热是怎么引起的？本病可能的诊断是什么？
2.请解释输液过程中出现的畏寒、寒战和体温升高？
3.给患者用酒精擦浴、戴冰帽的意义是什么？




病例三
主诉：
某男，45岁，车祸致左大腿撕裂伤,腹痛急诊入院。
入院检查：
患者面色苍白，精神淡漠，意识尚清。全身多处软组织挫伤。左腹股沟处简单包扎 ，并有大量渗
血。血压10585mmHg，心率96次分。B超示脾破裂，腹腔积血约600ml。
治疗情况：
手术探查左腹股沟处长约7cm撕裂伤口，股动、静脉部分离断，脾破裂，遂行血 管修补术和脾摘
除术。术中输血400ml。术后持续输注5％葡萄糖溶液。
术后2h血压8 050mmHg，给予肾上腺素、左旋多巴，血压维持在8560mmHg。术后患者神志模糊，
持续无 尿，皮肤发凉。
次日7时血压降至7040mmHg，静推肾上腺素血压不能回升，患者昏迷，7时 30分血压测不到，呼
吸、心跳微弱。7时50分抢救无效，宣告死亡。
思考：
1、为什么入院时血压基本正常，手术缝合血管，摘除脾脏并输血补液后血压反而下降？
2、
祸导致脾破裂和大腿根内血管损伤导致持续出血，导致休克，持续无尿，皮肤发凉，虽然补血和输液升压 治
疗，但是由于失血过多导肝肾心脑等重要器官衰竭死亡。 人体急性失血30%以上就有可能造成生命 危险，短期内失
血量>1000ml或失去循环血容量的20%,就会出现血容量减少引起的急性周围循 环衰竭,就有生命危险

2、为什么后期给予缩血管药物血压不回升？
3、上述治疗 过程还有改进的方面吗？
对于您的第一个问题，回答是：血容量没有不足，失血性休克未纠正。
是否存在“进行性失血”没有排外，酸碱电解质紊乱没有考虑进去。相关检查没有完善。解析如下：
疑 点一：车祸致左大腿撕裂伤,腹痛急诊入院。左腹股沟大量渗血（后面术中探查提示：股动、静脉部分离断），B
超示脾破裂，腹腔积血约600ml，那么失血就肯定不只600mL了，保守估计至少在1000mL 以上。（在这里完全有
理由诊断：低血容量性休克。快速失血达到总血容量的20%立即就会出现休克的 ）外伤致左大腿撕裂伤（开放性损
伤），股动脉破裂还合并脾破裂，这样重的伤情能够送到医院能够维持 血压，而且保持神智清醒，实属不易。而术
中仅仅输血400mL，根本不足以补偿丢失的血容量，术后 不继续输血、快速输注“平衡盐溶液”以及“人工胶体液（人
工代血浆706）”，反而输注“5％葡萄 糖溶液”，这是在抢救“脱水”还是在抢救“失血性休克”啊？
疑点二：术后2h血压8050mmH g，血压进行性下降，必须要考虑到“术后内出血”所致的血容量不足和休克出现的
机体缺血缺氧，代谢 性酸中毒所致的“容量血管过度扩张”造成的血容量相对不足，也不进行详细查体（有内出血症
状及时手 术探查），复查血液生化、血气分析、血常规、凝血功能、腹部B超、CT等检查，就直接给“肾上腺素”维持血压？另外“左旋多巴”只用于抗“帕金森综合症”的治疗


< br>，不用于维持血压（莫非患者同时还患有帕金森综合症？）。而且真正作为维持血压的药物“多巴胺和间羟 胺”不用，
却要用“肾上腺素”来维持血压呢？在不补足血容量的基础上使用肾上腺素只会使机体缺血缺 氧更加的严重。持续的
无尿也充分说明血容量不足。如果发生“急性肾功能衰竭”，那么也是“肾前性” 的。肢端发凉也是休克的信号。一直用
肾上腺素来维持血压，竟然还能够挺到第二天7点，不知道您注意 到肾上腺素的“极量”没有？另外酸碱电解质平衡
的问题丝毫没有考虑进去，这个问题是不是设计得太片 面了？
对您第二个问题的回答：
长时间处于休克状态，机体缺血缺氧使酸性代谢产物增加并 且“堆积”，出现严重代谢性酸中毒，而严重的代谢性酸
中毒会使“儿茶酚胺类”药物的缩血管活性下降 ，这就是对于休克过程中的患者血压一旦垮掉，除了合理扩容和使用
缩血管药物之外，还要使用碳酸氢钠 纠正酸中毒，以及维持电解质平衡。这个时候单用“肾上腺素”当然会效过不好
啦。
第三个问 题：读完前两问题想必楼主已经知道这个病案分析设计中存在的问题了，不论设计病案分析也好，治疗疾
病也好，必须要思路清晰。掌握深厚的医学总体观理论基础，这样才能在未来的路上获得更高的成就。