东阳市人民医院产科缺铁性贫血病历模板

2020年10月24日发(作者：庞玉良)
姓 名：****
年 龄：39岁
住 址：****
出生日期：
工作单位：暂无
详细地址：*****
联 系 人：****
入院日期：2017-03-07
病史申诉者：患者本人
过敏史（—）
性 别：女
民 族：汉族
婚 姻：已婚
证件号码： *****
职 业：务农
联系电话：-
关 系：本人
病历完成日期：2017-03-07
可靠程度：可靠

入 院 记 录
主诉：头晕、乏力、食欲减退，心慌、气短3月余
现病史：患者半年前无明显诱因出现头晕、乏力、食欲减退，以为劳累所致，
未引起注意，近3个月上 述症状加重，并出现活动后心慌、气短等症状。遂来
我院检查发现RBC:×10
12
L HGB:98gL,门诊以“缺铁性贫血”收治入院。患者
发病以来神志清醒，精神差，食欲缺乏， 无恶心、呕吐等不适。
即往史：平素体质一般，否认“肝炎，结核”等传染病史；否认“高血压、冠< br>心病、糖尿病”等慢性病史。无手术、外伤史；无输血及献血史。预防接种史
随当地社会正规进行 。
个人史：生于本地，无长期外地居住史，无不良嗜好。
月经史：初潮年龄：15岁，行经 天数：4-5天，间隔天数：28-30天，经量中
等，色暗红，无痛经史。
婚育史：适龄结婚，子女身体健康，家庭和睦。
家族史：父母健在，否认相关家族遗传性疾病病史。
体 格 检 查
T ℃ P 72次分 R 20次分BP 11070mmHg
发育正常，营养较差，神志清醒， 表情淡漠，面色苍白，自动体位，查体合
作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无 畸形，眼睑轻
度浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳
道无 脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻
腔无异常分泌物，无鼻翼扇动， 副鼻窦区无压痛。唇苍白、无紫绀，咽部无充
血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中 ，甲状腺未触及肿
大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。双肺触诊语
颤正常，无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音，无浊音及实变。两肺呼吸音清，未闻
及干湿性罗音及胸膜摩擦音 。心前区无隆起，心界无扩大，心率72次分，心
音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹部隆起，无腹壁静脉
曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块， 肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛< br>门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射
未引出
专科检查
神志清醒，精神一般，贫血貌，全身散在出血点，皮肤苍白，结膜苍白，
唇苍白、轻度紫绀，咽部微充血，扁桃体无明显肿大。两肺呼吸音清，未闻及
干湿性罗音及胸膜摩擦音。 服软无压痛及反跳痛，四肢肌力正常，神经系统未
见明显异常。
辅 助 检 查
血常规：RBC:*10
12
L WBC:*10
9
L HGb:98gL PLT：*10
9
L；心电图示：
心电轴正常；腹部彩超：肝胆脾肾暂未见明显异常；多普勒示：所测颅内部分
动脉血管血流速度 增快。
初步诊断：缺铁性贫血
诊断依据：1. 头晕、乏力、食欲减退，心慌、气短3月。2.血常
规：RBC:*10
12
L WBC:*10
9
L HGb:98gL PLT：*10
9
L；心电图示： 心电
轴正常；腹部彩超：肝胆脾肾暂未见明显异常；多普勒示：所测颅内部
分动脉血管血流速度 增快。诊疗计划1.完善各项相关检查；2.中成药益
气、扶正、补血；3.对症、支持疗法。
医师：
2017-03-07 12:00 首次病程记录

患者****，女，39岁。 以“头晕、乏力、食欲减退，心慌、气短3月余”
为主诉入院。患者半年前无明显诱因出现头晕、乏力、 食欲减退，以为劳累所
致，未引起注意，近3个月上述症状加重，并出现活动后心慌、气短等症状。遂来院检查发现RBC:×10
12
L HGB:98gL,门诊以“缺铁性贫血”收治入院。查
体：T ℃ P 72次分 R 20次分BP 11070mmHg发育正常，营养较差，神志
清醒，表情淡漠，面色苍白，自动体位， 查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未
触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑轻度浮肿，巩膜无黄染 ，双侧瞳
孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压
痛。鼻外 观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，
副鼻窦区无压痛。唇苍白、无紫绀 ，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，
颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无 畸形，无肋间隙增
宽及变窄，双侧呼吸动度一致。双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。两肺叩诊
清音，无浊音及实变。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前
区无隆起，心界无扩大，心 率72次分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区
未闻及病理性杂音。腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见 肠型及蠕动波。未触及
明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。血常规：RBC:*10
12
L
WBC:*10
9
L HGb:98gL PLT：*10
9
L；心 电图示：心电轴正常；腹部彩超：肝胆
脾肾暂未见明显异常；多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度 增快。初步
诊断：缺铁性贫血1.诊断依据：1. 头晕、乏力、食欲减退，心慌、气短3月
2.血常规：RBC:*10
12
L WBC:*10
9
L HGb:98gL PLT：*10
9
L；心电图示： 心电
轴正常；腹部彩超：肝胆脾肾暂未见明显异常；多普勒示：所测颅内部分动脉
血管血流速度 增快。诊疗计划1.完善各项相关检查；2.运用中成药益气、扶正、
补血；3.对症、支持疗法。
医师：
2017-03-08 08：30
今日查房，患者自诉仍感乏力、心慌、胸闷，不思饮食，偶有恶心，查：T ℃
P 72次分 R 20次分BP 11070mmHg，神清精神差，面色及唇苍白，表情淡
漠，少言寡语，眠差，二 便正常。心肺功能正常，肝脾肋下未触及,神经反射正
常，治疗按原方案执行，待观。
医师：
2017-03-10 08:30
今日查房，患者自诉仍感四肢乏力、心慌、胸 闷，但较入院前有所减轻，
面色及唇颜色好转，胃觉差，查：神清精神差。T ℃P 70次分 R 19次分BP
11060mmHg，表情淡漠，少言寡语，眠差，二便正常。心肺功能正常，肝脾肋< br>下未触及,神经反射正常，治疗按原方案执行。
医师：
2017-03-12 8:30
今日查房，患者自诉心慌、胸 闷有较好的改善，仍感体乏无力气，胃胀纳
差缓解，未再有恶心，呕吐感觉。查：神清精神一般，T ℃P 72次分 R 19
次分BP 10060mmHg，眠可，二便正常。心肺功能正常，肝脾肋下 未触及,神
经反射正常。医嘱治疗按原方案执行。
医师:
2017-03-15 8:00
今日查房，患者神清精神可，诉:心慌、胸闷有明显好转 ，四肢仍感体乏无
力气，胃胀纳差缓解，未再有恶心，呕吐感觉。查：神清、精神一般，面色及
唇颜色好转。T ℃ P 72次分 R 19次分BP 10060mmHg，眠可，二便正常。
心 肺功能正常，肝脾肋下未触及,神经反射正常，医嘱复查血常规RBC:×10
12
L
HGB:109gL，余按原方案治疗。
医师:
2017-03-17 9:00
今日查房，患者神情精神可,未再感觉头晕心慌胸闷，饮食尚可，眠可，二
便正常。 心肺功能正常，患者要求出院，劝阻无效，准其出院，告知出院注意
事项。
医师:
出院记录
姓名：****

入院日期：2017-03-7
性别：女 出院日期：2017-03-17
年龄：39岁 住院天数：10天
入院情况：患者****，女，39岁.以“头晕、乏力、食欲减退，心慌、气短3月余”为主诉入院。患者半年前无明显诱因出现头晕、乏力、食欲减退，
以为劳累所致，未引起 注意，近3个月上述症状加重，并出现活动后心慌、气
短等症状。辅助检查：血常规：RBC:*10< br>12
L WBC:*10
9
L HGb:98gL PLT：*10
9
L；
心电图示：心电轴正常；腹部彩超：肝胆脾肾暂未见明显异常；多普勒示：所
测颅 内部分动脉血管血流速度增快。
入院诊断：缺铁性贫血
诊疗经过：患者入院后，完善相关辅助检查给予一般治疗:休息、高热 、
高维、高蛋白饮食；结合运用中成药益气、扶正、补血和对症、支持等综合治
疗后，患者病情 改善，要求出院，劝阻无效，告知出院注意事项于今日出院。
出院诊断：缺铁性贫血
出院医嘱：1、院外继续用药巩固治疗；
2、加强营养；
3、定期复查；
4、不适随诊；
医师：