冷冻卵子费用女性输尿管损伤的原因、诊断、处理及其技术防范

2020年10月24日发(作者：郝玉生)
女性输尿管损伤的原因、诊断、处理及其技术防范
女性输尿管损伤的原因、诊断、处理及其技术防范 戴钟英(上
海第六人民医院,上海200233)
中图分类号:Ｒ693+．5 文献标识码:Ｂ
输尿管是泌尿系统的一对重要器官,左右各一,肾脏排出的
尿液通过输尿管送入膀胱,因此其重要作用自不待言。女性输
尿管的行程与女性生殖器官有着密切的关系,特别是在解剖上
紧紧相邻。由于生殖器官的疾病,输尿管可受到紧密粘连、移
位甚至被浸蚀。因此,盆腔手术,特别是复杂、困难的手术,损
伤输尿管的可能性是存在的,因此,输尿管的损伤成为妇产科
手术的重要并发症。这种并发症一旦发生,病人将蒙受极大的
痛苦和损失,并因此很有可能导致医疗纠纷的发生。本文介绍
有关女性输尿管损伤的原因、诊断、处理和技术防范知识,旨在
引起妇产科医生的重视。使输尿管损伤减小到最低限度。1
正常女性输尿管的解剖及行程输
尿管是一对由平滑肌、粘膜及外层包以疏松结缔组织的外
膜形成的长管状组织,女性输尿管全长约25～28ｃｍ,左侧比右
侧短1ｃｍ,平均为26ｃｍ,直径约为0．8～1ｃｍ;上端与肾盂相接
,从紧贴腹腔的腹膜后的腰大肌前缘向下进入盆腔,然后沿盆
壁越过髂总血管分叉前面继续前伸至盆腔深部,在相当于子宫
颈部位的宫颈外2ｃｍ处穿过子宫动脉下缘在阴道侧穹隆上方
向内侧接近膀胱,并在膀胱子宫颈韧带前后叶所形成的隧道中
经过,然后进入膀胱壁,在膀胱壁内斜行1．5～2ｃｍ,开口于膀
胱三角区的外侧角。根
据以上解剖阐述,输尿管之行程均在腹膜后,可分为三段
,即腹腔段、盆腔段及膀胱段。输尿管的肌层由顺时钟及逆时
钟两种不同方向盘旋的束状平滑肌组成,其蠕动自上而下,将
管腔内的尿液自肾脏送入膀胱;输尿管腔有三个狭窄部,即肾
盂与输尿管交接处、跨越髂总血管分叉处及输尿管与膀胱交接
处,这些区域的输尿管管径为1～3ｍｍ不等,以输尿管进入膀
胱交界处最狭窄,仅1～2ｍｍ,可能与防止膀胱内压增高时尿
液返流有关。输
尿管血供来源广泛而丰富,上段系由肾动脉分支供应,中
段由腹主动脉、髂总动脉及卵巢动脉供应,下段则来自子宫动
脉及膀胱上动脉的供应。2
输尿管损伤的发生率输
尿管手术损伤率各个文献报道不同,大多与时代不同及所
开展的手术种类不同有关,与手术者的经验亦有较大关系。输
尿管手术时如有一侧被完全结扎,手术后无任何症状时可
以不被发现。早在上个世纪60年代初期即有报道对无症状的
100例阴式全子宫切除术后的患者作膀胱镜检查时,用靛胭脂
静脉注射10分钟后一侧输尿管无有色尿喷射,即作膀胱镜输
尿管导管插管在3～4ｃｍ处受阻者就有3例,因此临床上输尿
管损伤率仅能代表在手术中证实及手术后因漏尿等确诊有输
尿管损伤的发生率;无症状的输尿管完全被结扎者无法包括在
内。但
子宫颈癌根治手术则完全不同,国外ＫｉｎｇＣｏｕｎｔｙＨｏｓｐｉ ｔ
ａｌ ＤｏｗｎｓｔａｔｅＭｅｄｉｃａｌＣｅｎｔｅｒ的报道:1969年尿瘘发
生率为9.7%,1
969年以后为1.4%[1]。重庆医科大学第一及第二附属医院(
1983)[2]自1957年6月至1981年7月共行全子宫切除术4276例
,广泛性子宫切除术687例及尿瘘修补术363例共5326例,共
发生输尿管瘘20例,损伤率为0．38%,上述三种手术输尿管损
伤发生率各为0．14%、1．46%、1．10%,而广泛性子宫切除术的
输尿管损伤都发生在手术开展初期,后10年未再发生。Ｇ
ｉｌｍｏａｒ[3]综合自1966～1998年22篇关于妇科手术下尿路损伤的
报道,输尿管损伤率在0～1．46%之间,平均为0．16%。Ｌａｍ ·
65·实用妇产科杂志2003年1月第19卷第1期 ＪｏｕｒｎａｌｏｆＰｒａｃ
ｔｉｃａ ｌＯｂｓｔｅｔｒｉｃｓａｎｄＧｙｎｅｃｏｌｏｇｙ2003Ｊａｎｕ
ａｒｙＶｏｌ.19,Ｎｏ.1 ｂａｕｄｉｅ等(2000)[4]报道,1991年3月至1998
年4月1604例良性疾
病的子宫切除术中输尿管损伤1例,损伤率已降至0．06%。最
近协和医院(2002)[5]报道,1990～2001年中12849例妇科手术
中输尿管损伤11例,损伤率已仅0．09%;Ｃａｒｌｅｙ等(2002)[6]1
993～1997年腹部、阴道及因产科指征所作的全子宫切除中输尿
管损伤率各为0．38%、0%及1．71%。但是非洲的输尿管损伤
率仍高,Ｄａｏ等[7](2001)报道141例子宫切除术即损伤1例,损
伤率为0．7%。上
个世纪90年代以来,腹腔镜手术有明显增加趋势,其输尿
管损伤率似亦有增加。Ｍａｃ Ｃｏｒｄｉｃｋ等[8](1999)报道,1992～1
996年523例腹腔镜妇科较大手术中有1例输尿管损伤,损伤率
为0．19%．Ｒａｒｋ等(2002)[9]报道,52例Ｉｂ1期宫颈癌以腹腔镜作
根治术ＬＡＶＨ子宫切除和盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术有
2例输尿管损伤,损伤率为3．8%。3
输尿管损伤的原因妇
产科输尿管损伤一般都发生在盆腔段及膀胱段,其原因分
别叙述如下。3
．1 手术损伤3
．1．1 输尿管局部位置移位 子宫颈部肌瘤和子宫粘膜下肌瘤
落入宫颈或肌瘤已落入阴道但宫颈管内仍有粗大的肌瘤蒂以
致颈管明显增粗于手术时易损伤输尿管,较大而粘连明显的卵
巢子宫内膜异位囊肿使输尿管位置改变并紧密粘连其上,手术
剥离囊肿时可能误伤输尿管。剥
除位于腹腔及盆腔交界处的腹膜后肿瘤时未分辨清输尿
管或血管而误伤输尿管。3
．1．2 手术中出血处理不当 盆腔手术发生出血时,经验不丰
富的术者常盲目钳夹及大块缝扎出血部位以致输尿管受损,如
卵巢癌或子宫颈癌手术时宫颈旁静脉丛出血或盆底静脉丛出
血时,视野不清,盲目止血而损伤输尿管。剖宫产下段横切口
撕裂大出血时为止血而盲目大块钳夹结扎也是损伤输尿管的
原因之一。3
．1．3 手术中操作不当 例如,在骨盆入口处高位结扎卵巢动
、静脉时未注意将输尿管游离而误伤输尿管,又如在盆腔游离
子宫动脉时钳夹过多而损伤输尿管,在打开隧道时因缝合过深
将输尿管壁部分肌层缝合在内,使输尿管部分坏死而漏尿。3
．1．4 少见的原因 膀胱阴道瘘,输尿管开口恰恰位于瘘的边
缘,在修补时因辨别不清而缝合了部分输尿管,术后发生漏尿
而导致手术失败,重庆医科大学附属第一、二院[3]363例尿瘘
中有3例手术后漏尿与缝合了部分输尿管有关。3
．2 放射性损伤 子宫颈癌术前放射性治疗后再作根治手术
,手术中盆腔段输尿管游离过长,由于放射使血管部分闭塞,游
离过长的输尿管更可因缺血性坏死而发生漏尿,这种漏尿当然
非当时发生,往往在术后20天或以后发生尿液外渗[2]。3
．3 药物性损伤 上个世纪50年代末期曾有以硬化剂或酒精
注射治疗子宫脱垂,注射点在脱垂的子宫颈两侧,结果发生膀
胱阴道瘘,尤有甚者,可发生输尿管阴道瘘,笔者曾在四川农村
发现1例年逾六旬的子宫脱垂患者,在当地公社卫生院因注射
酒精而发生输尿管瘘并发上段输尿管扩张及肾盂积水,发现时
已出现尿毒症,最终因尿毒症而死亡。3
．4 其他 热力灼伤可导致输尿管损伤,如射频治疗子宫肌瘤
时误灼伤输尿管或腹腔镜电灼子宫内膜异位病灶时亦可误灼
输尿管而漏尿。4
输尿管损伤的分类输
尿管损伤的分类有多种,但大同小异,根据各家的意见,可
综合为以下的分类法:4
．1 在包膜外将整个输尿管结扎,甚至切断。如不及时发现处
理,将造成上段输尿管积水、肾盂积水,终至肾功能丧失。4
．2 穿过包膜及输尿管肌层将输尿管腔结扎。结果同上,但亦
有可能因结扎部的肌层坏死而发生输尿管瘘。4
．3 缝针贯穿包膜、肌层及输尿管腔缝扎,结果造成输尿管瘘
,尿液外渗,因结扎部成角及狭窄,致使上段输尿管扩张。4
．4 缝针穿过包膜及肌层,但未损及输尿管腔,其结果与缝到的
肌层的深浅有关,缝得较深仍有可能造成输尿管瘘或局部狭窄
及成角和上段输尿管扩张。4
．5 缝针缝住了包膜,可能导致输尿管成角及狭窄,发生上段输
尿管扩张。5
输尿管损伤的临床症状和诊断对
输尿管损伤的诊断在于提高警惕,难度大的盆腔手术,在
术毕时要注意检查是否有输尿管损伤,因诊断一旦延误,有可
能使损伤侧的肾功能受损甚至丧失,酿成严重后果。5
．1 症状及体征 如单侧输尿管完全被结扎,可能有腰胀,亦可
能无症状,若双侧被结扎,则表现为无尿。若有尿液外渗,就常
伴有发热及腹痛,因尿液外渗经常发生于腹膜外,除发热外体
征不很明显,但亦有少数患者尿液渗入腹腔,则可发生尿液外
渗性腹膜炎,有腹水,且腹痛明显。漏
尿常为输尿管损伤第一个比较确定的临床表现,若为全子
宫切除术,一般表现为阴道残端漏尿。笔者曾遇1例因子宫粘
膜下肌瘤行子宫切除术后第3天查房时揭开被子闻到尿味,虽
未见尿液排出,但见患者的外阴略为潮湿;当即将患者送入检
查室,用阴道扩张器扩张阴道后,静等20分钟,见阴道顶部积
存液体3～4ｍｌ,疑为输尿管阴道瘘,当即作膀胱镜检查发现左
侧输尿管插管于导管进入3+ｃｍ处受阻,证实为输尿管损伤
,当即手术而治愈。若为剖宫产,则可从宫颈部漏尿,笔者曾在
外院会诊一患者剖宫产时出血多,术后2周阴道有液体流出
,检查时见有液体自宫颈口流出,患者可以自己解尿,而用靛胭
脂静脉注射后10余分钟可见淡蓝色液体自宫颈口流出,经膀
胱镜检查输尿管导管插管证实为左侧输尿管4ｃｍ处受阻,为
输尿管宫颈瘘。手
术后漏尿发生的时间不定,早的在手术后数小时,通常为
4～5天至2周,晚至3周以后,甚至最迟达2个月者,这种情况
多为放射后行广泛性手术者。5
．2 诊断 阴道及宫颈漏尿提示发生泌尿道损伤,进一步要作
的工作是了解尿液的来源及损伤的确切部位。5
．2．1 病史 过去做过什么手术,术前的治疗情况如何,术中有
无出血或其他意外,何时漏尿,除漏尿外是否有自主排尿,若有
漏尿并同时又能自主排尿,则可能为膀胱无损伤而有一侧输尿
管损伤。5
．2．2 辅助诊断5
．2．2．1 膀胱注射美蓝溶液 膀胱内注入美蓝溶液后阴道内无
美蓝液体出现,表明膀胱无损伤。5
．2．2．2 静脉注射靛胭脂 若已证实膀胱无损伤,静脉内注射
靛胭脂于10～20分钟后阴道内可见蓝色液体,提示有输尿管
阴道瘘。·
75·实用妇产科杂志2003年1月第19卷第1期 ＪｏｕｒｎａｌｏｆＰ ｒａｃ
ｔｉｃａｌＯｂｓｔｅｔｒｉｃｓａｎｄＧｙｎｅｃｏｌｏｇｙ2003Ｊａｎｕ
ａｒｙ Ｖｏｌ.19,Ｎｏ.1 5．2．2．3 Ｂ超 几乎所有的输尿管损伤都伴有输
尿管狭窄,因此
均会伴发上段输尿管扩张及肾盂积水。Ｂ超检查若发现一侧
肾盂积水或输尿管积水即提示该侧有输尿管损伤的可能性,所
以Ｂ超是一项十分有效的检测方法。5
．2．2．4 膀胱镜检查 对高度怀疑输尿管损伤者应作膀胱镜检
及输尿管导管插管检查,如导管上行受阻,提示该局部有梗阻
,为损伤之部位。此法在手术中亦可施行,若有输尿管损伤可
立即修补。5
．2．2．5 静脉肾盂造影 静脉注射60%泛影葡胺观察健侧及损
伤侧肾盂及输尿管造影情况及显影时间,可以了解肾功能受损
情况。6
处理经
治医生在治疗过程中或手术中、手术后,一旦发现输尿管
损伤,应及时采取措施,必要时请泌尿外科医生会诊,协助处理
,以减轻和防止损害扩大。6
．1 处理原则6
．1．1 首先了解肾功能情况,对受损侧肾功能已完全丧失或极
度受损并有漏尿者则作肾切除术,如无意中发现以前手术中可
能损伤一侧输尿管而肾盂明显积水,肾功能已完全丧失而无症
状者可以保守观察,不需处理。6
．1．2 肾功能尚好者,尽快手术以解除漏尿症状,时间的拖延
,可使肾功能恶化。6
．1．3 再次手术前应尽可能明确损伤部位。6
．2 具体方法6
．2．1 在骨盆入口处及游离盆腔段 输尿管被夹者,凡钳夹过
紧,包膜下出血、组织损伤明显,因考虑日后可能狭窄及坏死漏
尿,可切除受损段;因其范围短,输尿管有足够长度可作吻合
,一般以斜形切除后端端吻合,可防止日后的狭窄。但如输尿
管系轻夹伤,术毕时观察无大变化,为小心起见,可以考虑在输
尿管内留置支架,协助恢复。6
．2．2 如损伤部位已近膀胱入口处,输尿管有足够长度,可在紧
靠损伤处之上缘切断输尿管,然后行输尿管膀胱吻合术,术中
安放双“Ｊ”型输尿管导管,并于术后14天左右,通过膀胱镜取
出导管。6
．2．3 如输尿管损伤在盆腔段,离膀胱之距离较长,其损伤部分
难以与膀胱连接,可以作管状膀胱瓣输尿管吻合术(Ｂｏａｒｉ手术
),膀胱瓣的基底部平均宽1．5～2ｃｍ,较膀胱瓣稍宽,膀胱瓣的
长度应根据输尿管近端残端长度而定,膀胱皮瓣先围绕输尿管
导管缝成管状,与输尿管残端吻合。安放双“Ｊ”型输尿管导管
,并于术后14天左右,通过膀胱镜取出导管。如
损伤复杂,可取其他方法,此处不赘述。7
． 输尿管损伤的技术防范要点绝
大多数的输尿管损伤在技术上是可以防范的,如果手术者
熟悉输尿管的解剖位置及容易发生损伤的部位,并充分掌握所
施行手术的技术操作要点,术中能细心分离粘连,操作谨慎,则
损伤是可以避免的,损伤常发生在新老医生交替之际,因此,带
会一个妇产科医生正确施行妇产科手术,熟悉输尿管的行程
,在术中正确掌握处理输尿管的有关技巧是极其重要的。7
．1 熟悉容易发生输尿管损伤的部位,即输尿管跨越髂血管处
、输尿管与子宫动脉交叉处、输尿管进入隧道及膀胱处。7
．2 输尿管行程中特别是与子宫动静脉交叉处及盆底静脉丛的
术中出血,止血时要谨慎,一般先纱布加压止血,时间宜稍长
,如为静脉丛出血,加压10分钟后一般多能自止,如仍有活跃
性出血,先纱布压迫止血,然后边抽去纱布边用吸引器吸血,看
清出血点,再用止血钳止血,切勿盲目钳夹止血[2]。7
．3 与盆壁有紧密粘连的子宫内膜异位、生殖器结核以及较大
的炎性囊肿有可能使输尿管移位或与肿块壁粘连。此时,首先
应恢复子宫及两侧附件的解剖位置,然后手术。对输尿管的辨
认应根据其有蠕动能力的特点与周围组织相区别,手术时应谨
慎、小心。7
．4 对子宫颈、子宫峡部或阔韧带内的肌瘤应先挖出肌瘤再作
全子宫切除术。对嵌顿于子宫颈管内的粘膜下肌瘤应切开子
宫峡部,切断肌瘤蒂,将肌瘤送向阴道较低部,缝合切开部再作
子宫切除术[2]。7
．5 作阴道全子宫切除时,应充分分离膀胱腹膜返折,切断主韧
带时应紧靠宫颈组织。7
．6 作广泛性子宫切除时,游离下段输尿管4ｃｍ即足;无需游
离过多,以免破坏输尿管血供。7
．7 应该养成对难度大的妇科手术后,检查两侧上段输尿管是
否增粗及蠕动情况的习惯,如有怀疑,立即进一步探索,经膀胱
镜输尿管导管插管或腹腔段输尿管作纵形小切口,插入输尿管
后证实有输尿管损伤,即在手术中作出处理。7
．8 对术前估计手术难度较大的妇科手术是否术前作输尿管插
管以增加手术中的安全性有不同看法,对于手术相当熟练的医
生,有人认为不必要作术前插管,但是仍然有很多学者如Ｑ
ｕｉｎｌａｎ等认为,术前置入输尿管插管有助于在术中辨认输尿管
,以预防损伤的发生,不少泌尿外科学者对此也持相同意见。参
考文献1
胡信德主编．女性尿瘘手术学．第1版．北京:人民卫生出版社,1
980,15．2
卞度宏,戴钟英．妇科手术输尿管损伤分析．重庆医药,1983,(2):5～
腹腔镜下子宫动脉阻断术联合肌瘤挖出术治疗阔韧
带肌瘤的临床应用
发表者：程忠平 (访问人次：1252)
杨伟红，程忠平，戴红等，腹腔镜下子宫动脉阻 断术联合肌瘤挖出术治疗阔韧带肌瘤的临
床应用，中国内镜杂志2009, 15（12）：1267-1270

【摘要】 目的 探讨腹腔镜下子宫动脉阻断术联合肌瘤挖出术（laparoscopic uterine arte
ry occlusion combined with myomectomy，LUAO-M)治疗阔韧带肌瘤的临床可行性和安全
性。方法 回顾性分析2 001-10月至2007年7月在我院妇科接受手术治疗的58例阔韧带
肌瘤患者的临床资料，所有患 者均采用LUAO-M的手术方式。 结果 患者平均年龄（42.3
±2.4）岁， 平均肌瘤径线 （5.8±1.7）cm，31%的患者有术前手术史；平均手术时间（96.
4±18.3）min， 平均出血量为（78.6±32.7）ml, 术后最高体温为（37.8±0.3）℃，术后病
率5. 2%（3例），术后住院天数（7.6±2.5）d，术后发生皮下气肿2例，下肢深静脉血栓
1例，无 其他严重并发症（如盆壁大血管及输尿管损伤）发生。结论 LUAO- M治疗子宫阔
韧带肌瘤在临床应用中是安全可行的。
关键词：腹腔镜；阔韧带肌瘤；子宫动脉阻断；肌瘤挖出术


随着妇 科微创技术的发展，以及人们对子宫生理功能和完整性的重视，越来越多的患者愿意
选择腹腔镜下肌瘤挖 出术（laparoscopic myomectomy，LM）治疗子宫肌瘤。但是阔韧带
肌瘤受限 于其特殊的解剖位置，肌瘤位于阔韧带前后叶间（图-1、图-2），盆壁大血管及输
尿管邻近肌瘤外假 包膜，或者从包膜中穿过，在肌瘤挖出术中容易造成盆腔髂血管和输尿管
的损伤，往往不作为LM的适应 症。
为了扩大传统的腹腔镜下肌瘤挖出术的手术适应症，进一步提高手术质量，我院自2001年开始尝试腹腔镜下子宫动脉阻断术联合肌瘤挖出术 (laparoscopic uterine artery occlusion
combined with myomectomy，LUAO-M) 治疗子宫肌瘤，从2001-10月至2007年7月，
58 例子宫阔韧带肌瘤在我院成功接受了LUAO-M手术治疗。显然，改良的手术方式及独特
的腹腔镜手术 操作技术是完成这类手术的关键因素，我们将相关临床研究结果报道如下。

一 资料与方法
1. 病例选择
2001年10月至2007年7月我院收治的子宫阔 韧带肌瘤患者58例。根据患者术前盆腔
B超及妇科检查，确定术前患者肌瘤位置、大小及数量。病例入 选条件：症状性肌瘤径线5
-7cm；肌瘤数目1-3个；最大径线肌瘤位于子宫阔韧带。术前向患者明 确告知手术方式及
可能发生的术中风险及术后并发症。所有患者均没有再生育要求。
2. 手术方法
麻醉成功后取头低足高膀胱截石位，留置导尿管，已婚者放置举宫器，二氧化碳气腹压力1< br>2mmHg～15mmHg。使用STROZ腹腔镜系统。手术能源使用双极电凝和PK刀。
2.1 Trocar穿刺点选择。常规作四点穿刺：脐轮为第一穿刺点，放置10mm窥镜；麦氏点< br>及其左下腹对称点为二、三穿刺点，放置5mm或10mmTrocar，作为器械操作孔。耻骨联
合上缘3cm处作第四穿刺点，放置5mm操作器械。
2.2腹腔镜下子宫动脉阻断术（laparoscopic uterine artery occlusion, LUAO）。选择圆韧
带、骨盆漏斗韧带及盆壁组成的三角区切开腹膜，沿骨盆 漏斗韧带方向剪开腹膜桥，切口长
度为3cm－5cm左右，向下向外分离暴露髂外动脉及髂外静脉，向 上分离见髂总动脉分叉
处，向内下方分离可见输尿管。输尿管跨过髂总动脉及髂内动脉，解剖髂内动脉前 支，可见
子宫动脉，子宫动脉一般是髂内动脉前干的第一分支，解剖游离子宫动脉，可见子宫动脉斜向宫颈旁行走，子宫动脉直径约0.2cm－0.4cm，形状迂曲，可见搏动，其下方见输尿管穿
过（图-3），要求游离子宫动脉长度达到2cm以上，使用双极电凝(Sabre 2400, ASPEN L
ABS USA)或PK刀(Gyrus Medical Limited Inc UK)在窥镜 直视下闭合子宫动脉，电凝带宽
度达到1.0cm。双侧子宫动脉阻断后子宫颜色即变成淤紫色，质地变 软，即“休克子宫”。分
离解剖和电凝阻断子宫动脉时要避免盆壁大血管及输尿管损伤。
2. 3肌瘤挖出：(1)子宫切口设计：近宫体侧纵形切开肌瘤包膜，将损伤血管及输尿管的风险
降到最低。 (2)肌瘤切开与剥出：采用单极电针(Sabre 2400, ASPEN LABS USA)或PK刀(G
yrus Medical Limited Inc UK)全层切开子宫肌层 和肌瘤假包膜。使用自行设计的肌瘤分离
剥离器[1]分离瘤体，以“囊中取物”的手法挖出肌瘤（图- 4，图-5）。
2.4子宫创面缝合修复：采用1号ETHICON可吸收合成线(Johnson VICRYL ETHICON US
A)单层连续缝合子宫浆肌层。切除肌瘤标本经组织粉碎机(Johnson USA)粉碎取出，送病理
检查。

二 结果
1. 术前情况
患者平均年龄（42.3±2.4）岁，阔韧带肌瘤向前叶突出36例（62.1%），向后叶突出22
例（37.9%），单发阔韧带肌瘤者37例（63.8%），合并1-2个宫体部肌瘤者21例（36.2%）， 平均肌瘤径线（5.8±1.7）cm。 手术指征包括：盆腔包块32例（55.2%）；月经
异常14例（24.1%）；尿频8例（13.8%）；不孕症2例（3.4%）；其他2例（3.4% ）。
31%的患者在术前有手术史：剖宫产10例（17.2%）；肌瘤挖出术2例（3.4%）；卵巢 手
术3例（5.2%）；绝育术1例（1.7%）；阑尾切除术2例（3.4%）。术后标本病理检查，
均证实为子宫平滑肌瘤。
2. 手术情况
根据麻醉单记录，计算手术时间，平均手 术时间（96.4±18.3）min；术后负压吸引瓶里的
液体总量去除术中盆腔冲洗液，计算术中失 血量，平均出血量为（78.6±32.7）ml；标本重
量（103.6±65.0）g。术后最高体 温为37.8±0.3℃；术后病率3例（5.2%）。术后排气时
间（1.8±0.3）d，平均住院 天数（7.6±2.5）d，术后并发症包括皮下气肿2例，下肢深静
脉血栓1例，无其他严重并发症（ 如盆壁大血管及输尿管损伤）发生。上述患者给予积极对
症治疗后均恢复良好。

三 讨论
阔韧带肌瘤是一类特殊的子宫肌瘤，由于子宫动脉和输尿管均穿过阔韧带基底部，盆 腔髂血
管位于阔韧带延伸的盆侧壁腹膜中，使得阔韧带肌瘤的手术治疗变得比较困难。来源于宫体
上部的阔韧带肌瘤，向盆侧壁发展，可以造成输尿管移位，有时输尿管可从瘤体上方包膜通
过（图-2 ）；来源于宫体下部的阔韧带肌瘤，则可能将子宫动脉和输尿管推向盆侧壁。因此
在进行子宫动脉阻断和 肌瘤挖出操作时，容易造成髂血管和输尿管的误伤（图-2、图-6）。
本研究中，58例阔韧带肌瘤患 者通过LUAO-M方式，成功接受了手术治疗，我们对这类术
式有如下几点体会。
首先，我 们在肌瘤挖出前先行双侧子宫动脉阻断术。腹腔镜下子宫动脉阻断治疗子宫肌瘤主
要是受到子宫动脉栓塞 治疗症状性子宫肌瘤的方法（uterine artery occlusion by emboliza< br>tion,UAOE）的启示。1995年法国医师Ravina首先报道了采用双侧子宫动脉栓塞治疗症 状
性子宫肌瘤的方法（UAOE），此后各个国家的医师都成功重复了该方法并取得较满意的临
床效果[2][3]。近年来，少数学者尝试了在腹腔镜下进行双侧子宫动脉阻断术治疗症状性子
宫肌瘤 （LUAO），也取得较好的临床结局[4][5]。我们发现，子宫动脉阻断后术中出血明
显较少，本 研究平均出血量（78.6±32.7）ml，少于国外相关文献报道的LM术的平均出血
量102ml [6]。术中出血减少，手术视野变得相对“干净、清洁”，有助于腔镜医生完成复杂
和困难的解剖，同 时为避免盆腔髂血管和输尿管的损伤提供了安全的保障。另外一方面，术
中出血减少，电凝止血操作也会 减少，电凝后创面焦痂形成同时相应减少。我们知道焦痂的
吸收可能会有炎性组织渗出、引起术后发热， 影响患者术后病率及术后恢复。本组病例术后
最高体温（37.8±0.3）℃，未超过38.0℃，术 后病率仅3例（5.2%），由此可见，LUAO
后，术中出血止血减少，有助于提高手术质量，减少术 后发热，促进患者术后恢复。此外，
子宫动脉阻断后简化了子宫切口缝合的操作。腹腔镜下缝合是一项较 困难的手术操作，缝合
的主要目的是止血和组织解剖对合。动脉阻断后瘤窝创面出血明显减少，使得切口 的缝合以
对合解剖为主要目的，所以我们采用单层连续缝合子宫浆肌层即可，术后未发生肌瘤窝血肿及切口裂开现象。同时单层缝合节省了手术时间，虽然术中增加了LUAO操作，但本文平均
手术时 间（96.4±18.3）min接近于其他报道的单纯LM术平均手术时间100 min[7]。
显然，我们认为LUAO是促使这类手术成功完成的重要因素，但如何寻找、解剖子宫动
脉则是非常关键 的。通常子宫动脉是髂内动脉前干的第一分支，正确的解剖髂内动脉就可以
发现子宫动脉。但阔韧带肌瘤 由于位置的特殊性，往往影响盆壁髂血管、子宫动脉以及输尿
管的解剖关系，暴露子宫动脉变得相对困难 。幸运的是，脐尿管作为髂内动脉的闭锁支，通
常可以显而易见的在腹壁观察到，我们可以将脐尿管作为 寻找髂内动脉的标志。在打开盆壁
侧腹膜后，助手在腹壁下牵拉同侧脐尿管，提起盆侧壁内受牵拉的血管 即是髂内动脉，逆行
向上分离解剖该血管，可以找到子宫动脉，同时可以通过解剖输尿管，进一步确定子 宫动脉
的位置。本研究显示这种暴露子宫动脉的方法是完全可行的，特别是对于有经验的腔镜妇科
医生。
其次，肌瘤切口位置的选择也是非常有技巧和重要的。一般情况下，手术医生会选择通过肌< br>瘤表面最突出处作为肌瘤切口，主要考虑到方便肌瘤的剥离和挖出。但阔韧带肌瘤由于其解
剖位置 的特殊性，我们根据肌瘤突起部位选择阔韧带前叶或后叶切开，切口靠近宫体侧，呈
纵行切开，将误伤血 管和输尿管的风险降至最低。切开肌瘤假包膜后，再使用分离剥离器小
心剥离瘤体，剥离过程中注意不要 误伤邻近髂血管以及可能包裹在包膜中的输尿管（图6）。
剥离器的使用极大方便了肌瘤的分离和剥出， 特别是帮助完成特殊部位以及较大径线肌瘤的
挖出。本研究，术中无盆腔髂血管及输尿管损伤病例发生。
自从上世纪70年代Semm等人完成首例腹腔镜下肌瘤挖出术（LM）[8-11]，LM术式已经< br>成为希望保留子宫的子宫肌瘤患者的首选手术治疗方式[12]。但是由于腔镜下手术视野受
限， 肌瘤剥离、止血操作以及腔镜下缝合等技术困难的影响，腹腔镜下肌瘤挖出术受限于这
样的适应症：肌瘤 径线≤7cm；肌瘤数目≤3个，浆膜下肌瘤或向浆膜层突出的肌壁间肌瘤。
而特殊部位的肌瘤（如阔韧 带肌瘤、宫颈肌瘤）、大径线（≥8cm）肌瘤常常不作为LM的
选择对象[13-14]。现在，我们 改进手术方式，采用子宫动脉阻断联合肌瘤挖出的术式，同
时创新手术器械，使用肌瘤分离剥离器挖出肌 瘤，使得更多的患者能够选择腹腔镜手术治疗
子宫肌瘤，扩大了LM的适应症。本文认为，LUAO- M治疗阔韧带肌瘤在临床上是可行的。
但LUAO-M仍是一类新兴的手术，在国内2000年以后才陆 续有人尝试LUAO治疗子宫肌瘤，
目前我们仅针对没有再生育要求的患者实施该手术，对这类手术中远 期疗效的评价还有待今
后进一步随访研究。