婴儿吃奶后咳嗽儿童肥胖调查表word

2020年10月21日发(作者：阮籍)
青少年营养健康调查
目前儿童超重肥胖严重，严重影响儿童的健康成长，我们此次调查是为了 了解儿童的生
活习惯状况，分析其肥胖原因，宣传正确的健康饮食概念，促进孩子健康成长，为祖国的花朵建立起健康的生活方式。各个题目的答案无对错之分，不会影响您孩子的学业成
绩，请您依据 实际情况填答，谢谢您的协助与合作。（选择请打√，谢谢！）

（一）孩子基本资料
1．学校： 年级：
2．性别： （1）男 （2）女
3．年龄： 周岁
4．身高： cm 5．体重： kg
（二）父母基本情况
1.父亲：身高 cm 体重 kg
2.母亲：身高 cm 体重 kg
3.父亲文化程度： ，母亲文化程度：
（1）小学及以下 （2）初中 （3）高中或中专 （4）大专 （5）本科
（6）研究生及以上
4.父亲的职业： ，母亲的职业：
（1）机关，事业单位管理者 （2）私营企业主 （3）大中型企业高中层管理者
（非业主身份）
（4）专业技术人员 （5）办事人员 （6）个体工商户
（7）商业服务业员工 （8）城市农民工 （9）非农业户口的产业工人
（10）农村农民工 （11）农业劳动者） （12）城乡无业，试营业，半失
业者
5.家庭月均收入： 元
6.三代中有无肥胖者 （1）无 （2） 有 是 （请写出具体称谓）
三代中有无糖尿病 （1）无 （2） 有 是 （请写出具体称谓）
三代中有无心血管疾病（1）无 （2）有 是 （请写出具体称谓）
（三）孩子出生基本情况
1.孩子出生是否足月：(1)足月分娩 (2)早产，较预产期提前 天(3)过期产，较预
产期延迟 天
2.孩子出生是否顺产：(1)顺产 (2)用催产素或吸引产 (3)剖腹产 (4)其他
3.孩子是否吃过母乳： （1)是 (2)否
4.出生四个月以前是否完全吃母乳： (1)是 (2)否
5.婴儿时期多大时断奶： 岁 月
(四)孩子运动习惯情况






6.孩子出生体重： kg，孩子周岁时体重： kg
1．您家孩子喜欢体育运动吗（1）不喜欢 （2）一般 （3）喜欢 （4）很喜欢
2．您家孩子是否有运动习惯
（1）每天2- 3次（2）每天1次（3）2-3天1次（4）3一周两次（5）一周一次（6）
不运动或很久一次
3．您家孩子平均每次体育锻炼的时间
（1）15分钟左右 （2）30分钟左右 （3）45分钟左右 （4）一个小时左右 （5）75
分钟及以上
4．您家孩子每次运动的激烈程度（请依自己的感觉，勾选一种下列不同的程度）
（1）轻度运动（感觉轻松。例：散步、慢走）
（2）中度运动（有点出汗、尚未筋疲力竭。例:快走、慢跑、轻松骑脚踏车、爬山)
（3）激烈运动（有点喘、全身出汗、心跳加速。例：快跑、打篮球、激烈游泳）
5．您家孩子的体育成绩如何
优秀（85分及以上） （2）良好（75-85） （3）一般（65-75） （4）差（65分及以
下）
您孩子上学最常用的交通工具是
A.步行 B.自行车 C.公共交通工具 D.其他
（五）孩子娱乐休息情况
1．您家孩子喜欢看电视吗（1）不喜欢 （2）一般 （3）喜欢 （4）很喜欢
2．您家孩子每天看电视的时间有多长（除了周末）： （若无请填0）
3．您家孩子在周末的时候看电视多少时间 （若无请填0）
4．您家孩子喜欢玩电脑吗（1）不喜欢 （2）一般 （3）喜欢 （4）很喜欢
5．您家孩子每天玩电脑的时间有多长（除了周末）： （若无请填0）
6．您家孩子在周末的时候玩电脑多少时间： （若无请填0）
7．您家孩子没事情做时喜欢静坐着看电视、玩电脑吗不喜欢 (2)喜欢
8．您家孩子一天中睡觉的总时间是多少：_______小时
您的孩子是否经常熬夜
A.从不 B.偶尔 C.经常 D.总是
9．您家孩子一天中坐着聊天、学习、看电视、吃饭等静态活动的总时间是多少 ______
小时
10.您家孩子一天中用于动态活动的总时间是多少______小时
（六）孩子饮食情况
1.您家孩子喜欢吃水果吗 （1）不喜欢 （2）一般 （3）喜欢 （ 4）很喜欢
2. 您家孩子一星期吃水果的频率
（1）每天2-3次（2）每天1次（3）2天1次（4）3天一次（5）一星期2次 （6）
不吃或很久一次
3.如果您家孩子每天都吃水果，每天平均吃几种：
4.如果您家孩子不是每天都吃，一周平均吃几种：
您家孩子喜欢吃蔬菜吗（1）不喜欢 （2）一般 （3）喜欢 （4）很喜欢
6．您家孩子一星期吃蔬菜的频率
（1）每天2-3次（2）每天1次（3）2天1次（4）3天一次（5）一周2次 （6）不
吃或很久一次
7.如果您家孩子每天都吃蔬菜，每天平均吃几种：
8.如果您家孩子不是每天都吃蔬菜，一周平均吃几种：
9．您家孩子喜欢喝甜饮料吗（1）不喜欢 （2）一般 （3）喜欢 （4）很喜欢
10．一星期里，孩子大概喝了多少次含糖饮料（如可乐、奶茶、红茶、咖啡、果汁等）
（1）每天都喝（2）2-3天1次（3）4-5天1次（4）5-6天一次（5）一周一次 （6）
不喝或很久一次
11．如果孩子每天都喝甜饮料，每天平均喝几次：
12．您家孩子多久会吃到肉
（1）每天2-3次（2）每天1次（3）2天1次（4）3天一次（5）一周2次 （6）不
吃或很久一次
13．您家孩子多久会吃到甜食（如糖果，蛋糕，甜点等）
（1）每天都吃（2）2-3天1次（3）4-5天1次（4）5-6天一次（5）一周一次 （6）
不吃或很久一次
14．您家孩子平日一天吃完整的几餐（1）四餐 （2）三餐 （3）两餐 （4）一餐。
15．您家孩子一星期吃多少次早餐
（1）每天吃 （2）4-5次 （3）2-3次吃 （4）一次（5）不吃或很久吃一次
16．您家孩子一星期里，大约有多少天会吃零食或点心(正餐之外的时间)
（1）七天（2）六天（3）五天（4）四天 （5）三天 （6）两天 （7）一天（8）都
没有
17.一星期里，您家孩子大约有多少天会吃宵夜（睡前两小时内）
（1）七天（2）六天（3）五天 （4）四天 （5）三天 （6）两天（7）一天（8）都
没有
18.一星期里，您家孩子每次吃饭时都会专心，细嚼慢咽
（1）每天都是（2）经常（3）>3天（4）偶尔（2-3天）（5）很少（1天）（6）从未
19. 您家孩子挑食、偏食吗（1）不挑食、偏食 （2）挑食、偏食
20．您家孩子一周吃快餐（如肯德基、麦当劳、炸鸡腿等）的次数：
（1）一周3次以上 （2）一周两次 （3）一周一次 （4）两周一次 （5）不吃或很
久一次
21．您家孩子吃油炸食品（包括主食和蔬菜类）的次数：
（1）每天都吃 （2）2-3天1次 （3）3-4天1次 （4）一星期一次 （5）不吃或很
久一次
22．您家孩子吃营养补品（营养液、蜂王浆等）的次数：
（1）每天都吃 （2）2-3天1次 （3）3-4天1次 （4）一星期一次 （5）不吃或很
久一次
23.孩子每周在外面吃饭的次数（除学校和家里之外）：
（1）每天1次 （2）2-3天1次 （3）4-5天一次 （4）一星期一次 （5）不吃或很
久一次24.孩子吃饭的速度：
A.正常 B.比较快 C.好快
25、你有没有在晚饭后吃零食的习惯
A、经常 B、有时 C、没有（八）家长的认知情况
1．您认为您的孩子胖吗 （1）不胖不瘦 （2）胖 （3）瘦
2．您觉得肥胖影响健康吗 （1）影响 （2）不影响
3．您希望孩子胖些还是瘦些 （1）胖些可爱 （2）不胖不瘦 （3）瘦些好
4．您认为是否需要了解健康饮食和预防肥胖的知识（1）是 （2）否
5.您觉得下列何者为高热量食物 (*多选)
个苹果 碗饭 杯冰淇淋 条香肠 E.半只炸鸡腿
19.您认为饮食与肥胖有什么关系（多选）
A.喝水也会胖 B.关系不大 C.不吃就会变瘦 D.高热量食物吃多才会胖
6．您认为粮食、蔬菜、肉类、奶类等搭配不合理与肥胖、高血压、糖尿病等得病有关
系吗
(1)有 (2)没有 (3)不知道
7．您认为肥胖与高血压、糖尿病等得病有关系吗 (1)有 (2)没有 (3)不知道
8. 您认为有必要为了健康而控制体重吗(1)有 (2)没有
9.您如认为孩子肥胖，是否想控制（1）想 （2）不想 （3）无所谓
10.您是否对营养知识感兴趣吗（1）是 （2）否
11．为了健康，您是否愿意改变不良的生活饮食习惯 （1）愿意 （2）不愿意
12.学校有没有组织家长参加营养健康讲座 （1）经常有 （2）偶尔有 （3）从来没
有
13.您居住的社区有没有做关于营养健康的宣传（1）经常有 （2）偶尔有 （3）从来没
有
14.您是否希望学校开设营养健康教育课 （1）是 （2）否 （3）无所谓
15.您是否希望社区有营养健康知识宣传吗 （1） 是 （2）否 （3）无所谓
16.您的卫生与健康知识主要是从哪里知道的（可多选）
(1)电视广播 （2）报刊书籍 （3）网络 （4）学校 (5)卫生宣传栏或手
册
(6) 医务人员 （7）社区宣传 (8) 家人 、亲戚朋友 (9)其它
17. 您希望从哪里了解卫生与健康知识（可多选）
(1)电视广播 （2）报刊书籍 （3）网络 （4）学校 (5)卫生宣传栏或手
册
(6) 医务人员 （7）社区宣传 (8) 家人 、亲戚朋友 (9)其它
18.你是如何区分肥胖的
A.自我设定，如穿衣效果 B.运用科学计算方式判定，如肥胖指数 C.旁人的评价
19.您认为以下哪些是引起肥胖的危险因素
（1）在4各月添加奶糕、米粉 （2）喜爱甜食及油煎食品
（3）晚餐或临睡前进食过多 （4）进食速度快
（5）不爱户外活动或喜静坐看电视等 （6）经常怕孩子吃不饱
（7）经常用零食奖励孩子
20.你认为容易引起肥胖的食品有
（1）猪油、肥肉、香肠、红肠 （2）奶油、奶咯、甜点、饮料
（3）核桃、西瓜子、花生酱、油炸食品 （4）进食速度快
（5）鱼、虾、瘦肉、蛋类 （6）五谷杂粮
（九）呼吸系统疾病：
1.孩子每年感冒几次是否有医院的明确诊断（与上呼吸道感染的关系）
A 5次以上 B3~5次 C1~3次 D几乎不感冒
2.孩子因肺炎住院吗如果有，请填写住院病程时间。
3.孩子每年被医院明确诊断为肺炎的次数每次肺炎持续时间
A 3次以上 B1-3次 C无
4孩子因为呼吸系统疾病如咳嗽、哮喘、上感、肺炎等请假的次数（有医院明确诊断）
A 5次以上 B3~5次 C1~3次 D无
5.孩子睡觉时有呼吸障碍吗
A有，睡觉时打呼噜等 B 有，明确诊断为睡眠呼吸障碍 C没有D不知道
6.是否给您的孩子进行过睡眠呼吸监测
7孩子是否患有哮喘是否诊断是变异性哮喘还是过敏性哮喘等
8.孩子是否存在其他已确诊的呼吸系统疾病如毛细支气管炎等。
9.您的孩子情绪稳定吗是否存在焦躁易怒容易受惊吓忧伤爱哭思虑过多
10.在雾霾天气您会给孩子佩戴口罩吗
11.您的孩子是否伴有其他确诊疾病如矮小症，性早熟，甲状腺疾病等
12.您是否给孩子进行过肺功能测定
13.您孩子有鼻炎吗
14.您孩子有咽炎吗
15.您认为肥胖和呼吸系统疾病有关吗
16.您是否愿意让孩子接受治疗
17.您是否接受中药敷贴调节孩子的身体状况