婴儿咳嗽药病历分析例题——婴儿腹泻度脱水

2020年10月20日发(作者：冀毓振)


［病例摘要］ 男性，1岁，发热、呕吐、腹泻3天 患儿3天前开始发热39℃，
起病半天，即开始吐泻，每日约 呕吐3-5次，为胃内容物，非喷射性，大便10余次日，为
黄色稀水便，蛋花汤样，无粘液及脓血，无 特殊臭味，偶有轻咳。发病后食欲差，二天来尿
少，10小时来无尿，曾用新霉素治疗好转。既往常有夜 惊。个人史：第2胎，第2产，足月
顺产，牛乳喂养。 查体：T38.3℃，P138次分，R4 0次分，Bp8050mmHg，体重9kg，
身长75cm。急症病容，面色发灰，精神萎靡，烦躁， 全身皮肤无黄染，未见皮疹，皮肤弹性
差，右颈部可触及黄豆大小淋巴结1个，轻度方颅，前囟1?1c m，明显凹陷，肋串珠(+)，心
率138次分，律齐，心音低钝，肺（-），腹稍胀，肝肋下1cm， 肠鸣音存在。眼窝明显凹陷，
哭无泪。肢端凉，皮肤略发花，呼吸深，急促，口唇樱桃红，牙3枚，神经 系统检查无异常。
化验：血Hb：110gL,WBC：8.6×109L,plt：250×1 09L,大便常规偶见WBC。 ［分析］ 一、
诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 1.婴儿腹泻：小儿肠炎，轮状病毒感染 2.重度
等张性脱水 3.代谢性酸中毒，中-重度？ 4.佝偻病活动期 (二)诊断依据 1.
急性起病，发热， 呕吐，大便10余次日，稀水便、蛋花汤样，镜检偶见WBC，为轮状病毒
感染的特点 2.有明显脱水表现：少尿至无尿，皮肤弹性差，前囟和眼窝明显凹陷，哭无
泪，肢端凉，皮肤略发花 3.中-重度代谢性酸中毒，呼吸深，急促，口唇樱桃红 4.
佝偻病：方颅，1岁的前囱1×1cm，肋串珠(+),病史中有夜惊和牛奶喂养史 二、鉴别诊断(5
分) 1.生理性腹泻 2.细菌性痢疾 3.坏死性肠炎 4.肠套叠 三、进一步检
查(4分) 1.血电解质和CO2-CP 2.大便找病原体(必要时) 四、治疗原则(3分)
1.对症治疗 2.液体疗法:累积损失补充，继续及维持补充 3.佝偻病的治疗：给维生
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