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222lu us不孕不育诊疗流程-济南检查不孕不育的流程

作者:陕西保健网
来源:http://www.xapfxb.com/yuer
更新日期:2020-10-16 18:19

三字经儿歌朗诵-子宫移位是怎么回事

2020年10月16日发(作者:张也)

不孕不育


目 录
序言………………………………………………………………………………………………
不孕不育常见术语…………………………………………………………………………… (1)
不孕不育病因初筛的临床诊疗流程 ……………………………………………………… (4)
无精子症的临床诊疗流程…………………………………………………………………… (8)
少弱精子症的临床诊疗流程………………………………………………………… ………(11)
多黉卵巢综合征不孕的临床诊疗流程…………………………………………… …………(18)
子宫内膜异位症合并不孕的临床诊疗流程………………………………………… ………(23)
中医冶疗不孕症的临床诊疗流程…………………………………………………… …… (30)
促排卵和排卵监测的临床诊疗流程……………………………………………… …………(47)
卵巢过度刺激综合征的临床诊疗流程…………………………………………………… (52)
中枢性无排卵性不孕的临床诊疗流程 …………………………………………………… (58)
卵巢功能减退和卵巢早衰的临床诊疗流程………………………………………………… (61)
高泌乳素血症的临床诊疗流程………………………………………………………………(65)
未破裂卵泡黄素化综合征的临床诊疗流程……………………………………………… (69)
黄体功能不全的临床诊疗流程…………………………………………………………… (73)
辅助生殖技术临床应用适应证…………………………………………………………… (76)
输卵管性不孕的临床诊疗流程…………………………………………………………… (81)
子宫输卵管造影的临床诊疗流程…………………………………………………………(87)
超声在不孕症诊治中的临床流程………………………………………………………… (90)
不明原因不孕症的临床诊疗流程………………………………………………………… (95)
复发性流产的临床诊疗流程………………………………………………………………(99)
不孕症合并宫颈病变的临床诊疗流程………………………………………………… (103)
妇科肿瘤合并不孕的临床诊疗流程………………………………………………………(105)
不孕症合并异位妊娠的临床诊疗流程………………………………………………… (110)
宫腔镜对女性不孕症的临床诊疗流程…………………………………………………… (113)
腹腔镜对女性不孕症的临床诊疗流程…………………………………………………… (118)















不孕不育常见术语

不孕(infertility):指正常性生活的配偶.未经避孕一年后仍未怀孕。
不育( sterility):怀孕和生育后代能力降低的状忘;一般指正常性生活12个月以上未能
怀孕;有 时虽能怀孕.但未能获得活产、
不明原因不育(unexplained infertil ity):一对夫妇努力争取妊娠,12个月后未能怀孕,并
且在完成全面评估后.未能发现不育的原因 :
辅助生殖技术(assisted reproductive technologie s;ARTs):从广义上来讲,包括各种帮助
不育患者妊娠的技术;狭义的只包括对卵子和胚胎有操作 的助孕技术。
复发性自然流产(recurrent spontaneous abortion,RSA):指连续二次或二次以上的自然流
产。
夫精人工授精(artificial insemination by husband semen,AIH):收集丈夫的精液注入女方
生殖道的人工授精。
官腔内人工授精(intro—uterine lnsenllnatlon,IUD):指将丈夫的精液经处 理后,去除精
浆.集中活动的精子.注入女方的宫腔内以助怀孕。
供精人工授精(artificial lnsennnatlon,by donor semen,AID) :对无法冶疗的严重少精
症.无精症、有家族性遗传病史等,如女方生育力正常,且夫妇双方均自愿而用 精于库提供
的精液进行的人工授精。
黄体功能不足(luteal phase d eficiency):指子宫内膜成熟延迟,即由子宫内膜活检获得的
组织周期日与恰当发育的时间之 差至少二天。通常也指排卵后形成的黄体不能分泌足够的孕
酮以支持内膜的分泌期同步和维
持妊娠。
黄素化未破裂卵泡综合征(luteinized unruptured follicle syndrome,LUFs):指卵泡生长成
熟、在黄体生成素峰值后48小时后 仍无排卯.但其内部发生黄素化而不破裂引起的现象。
基础体温测定(basic body temperature):指睡眠6一8小时后。无活动和进食,用体温计
测试舌下体温.是机体在最 基础状态下的体温。
控制性超促排卵(controlled ovarian hyperstim,COH):在密切监测卵泡发育时使用促排
卵药物促使多个卵泡同时成熟:
卵胞浆内单精子显微注射(intracytoplasmic sperm injecti on,ICSl):指将单个精干通过显微
注射的方法注入到一个卵细胞质内的辅助生殖技术。
卵巢过度刺激综合征(ovarian hyperstimulation syndrom e,OHSS):指生育治疗时使用促排
卵药物后造成的过度卵巢刺激.这种过度刺激导致卵巢增大、血 管内皮功能障碍,包括血管
通达性增加、胸腹水形成、血容量减少和血液浓缩等:
持续性无排卵(chronic anox:ulation):是一种较常见的生殖内分泌排卵障碍,原因复< br>杂.临床征象包括闭经、月经不调和多毛等。
人工授精(artificial in semination):指收集丈夫或供精昔的精液.通过非性交方式,即由
医生操作注入妻子内生殖 器官.达到受孕目的的一种技术。
受孕力(fecundabilitv):指在一个月经周期中获得一次妊娠的可能性。
生殖力(fecundity):指一个月经周期中获得能活产的妊娠的能力。
输卵管成形术(fimbrioplasw):指分离输卵管粘连或扩张输卵管伞瑞狭窄的手术。
输卵管造口术(neosalpingoslomy):指输卵管远瑞梗阻时在输卵管上新开一个出口的整形手术。
生化妊娠(biochemical pregnancy):临床可能存在的妊 娠,血或尿人绒毛膜促性腺激素
(HCG)测定阳性,但是超声不能发现妊娠证据。
生育力(fertility):怀孕和生育后代的能力、

体外受精和胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transf er,IVFET):指在实验室里将
取自女性的卵子与男性配偶的精子受精的过程,即配子在体外受精 、培养成早期胚胎,转移
到子宫内生长。
习惯性流产(habitualabortion):指自然流产连续三次或三次以上者。
隐性妊娠(occult pregnancy):妊娠植入后很快终止,临床上未能发现其存在的证据。
子宫输卵管造影术(hysterosalpingography。HSG):指用一定的器 械将造影剂从子宫颈内
口注入子宫、输卵管.使之在X光线或超声下显影,以观察其形态和通畅度。
植入前遗传学诊断(preimplantation genetic diagnosis ,PGD):指对配子的极体或移人到
子宫腔之前的胚胎的部分细胞进行遗传学分析,去除有遗传缺陷的 配子或胚胎,选择健康的
胚胎进行宫腔内栘植。

不孕不育病因初筛的临床诊疗流程
不孕不育是人口问题中的一种严重的生殖健康事件,也是一个涉及多学科的疑难杂症。
就诊后,经过对不孕不育夫妇的初筛诊断,病因归类为五大类:①女性排卵障碍;②盆腔病
理;③男性不 育;④免疫因素;⑤不明原因不育。
一、初诊的综合情况评估
常规采集不孕夫妇的病史和进行体检:
(1)一般病史,包括婚育史、月经史、既往病史、家族史、治疗史等;
(2)全身的常规体检,包括身高、体重指数、发育营养情况、皮肤和四肢等体征;
(3)心埋和精神状态、社会因素和生活环境等综合评估。
二、病因筛查路径
1.男方精液常规分析
按WHO第五版的标准进行各项指标的检测。结果异常者,遂进行2— 3次的复查确认。
继发性不育者亦需要检查.
2.女方排卵监测
(1)基础体温的测定,一般至少两个周期。
(2)经阴道超声动态排卵监测。周期规则者一般于周期的第ll—12 天开始,每个监测周
期记录一 次窦卵泡计数(两侧卵巢窦卵泡数目总计)。根据卵泡直径安排监测时间,直到排卵;
卵泡12 mm时每三天监测一次;14 mm时每二天监测一次;16mm时每天监测一次。
成熟卵泡直径的正常值范围为18—25 mm;如 果排卵异常,连续监测2—3个周期;卵泡直
径达标后,可等到尿LH升高后48小时,或基础体温上升 后再用B超确定排卵。
(3)激素的测定只在排卵异常或无排卵、双侧卵巢窦卵泡计数<6 ---8枚、和高龄妇女(>35
岁)中进行。
(4)必要的情况下,黄体中期(排卵后一周)单次孕酮测定或子宫内膜组织学检查确定有否
排卵。
3.盆腔的双合诊和三合诊检查
强调妇科医师对女方盆腔进行细致的检查。 重点触诊子宫的质地和活动度以及子宫骶韧
带的触痛结节。对有阳性体征的患者,酌情建议进行腹腔镜检 查诊断。
4.子宫输卵管造影
推荐子宫输卵管造影使用碘化油作为造影剂 ,在造影的第二天拍摄腹部平片,分析子宫
形态和输卵管的通畅度及功能。一般在第l一3步检查大致正 常,或继发性不育的患者进行
该项检查。
5.如果前四步均未发现阳性结果,则初步诊断为不明原因不孕。
三、病因初筛路径的选择

1. 对①未避孕不满一年;②盆腔急性或亚急性炎症;③年龄>=40岁;④卵巢 功能减退
的患者,原则上尽量不行输卵管造影。
2. 对原发不孕,年轻、不孕年限 较短,病因初步确定为持续性无排卵的夫妇,在女方
纠正生活方式、控制体重后,可以试行3一4个促排 卵周期;如未孕,继后再行子宫输卵管
碘油造影。
3.对初筛第一步男性精液检查重 复后仍然诊断为无精干或严重少弱精子症的患者,预
计助孕方式为试管婴儿者,可以不做输卵管碘油造影 。
4.对于盆腔双合诊或三合诊检查,提示盆腔有可疑子宫内膜异位症病灶者,或子宫输卵管碘油造影提示盆腔粘连,输卵管通而不畅的患者,建议进行腹腔镜的进一步诊断。但对
卵巢功能 减退的患者,慎行腹腔镜手术,避免对卵巢功能的进一步影响。
5.对于基础体温、超声监测提示为排卵障碍患者,再进一步进行激素测定,以确定病
因部位和类型。
















精液分析




女方监测排卵



盆腔检查




子宫输卵管碘


油造影




不孕夫妇的一般病史采集、体检、各项评估
复查精液 男性因素
BBT
B超监测
激素测定 排卵障碍
腹腔镜检查 盆腔因素
不明原因

无精子症的临床诊疗流程
一、无精子症的定义
连续、间断三次取精,精液经离心沉淀后显微镜下均未找到精子,称为无精子症。三次
取精间隔时间一般在三十月之内。无精子症的发病率约为1%,占男性不肓的10%--15%。
无精子 症主要分为两大类:原发性无精子症(或称生精功能障碍性无精子症和梗阻性无精子
症。
(一)无精子症的病因
1. 原发性无精子症
(1) 染色体异常(包括 性染色体数量异常如Klinefelter综合症、染色体易位等);(2)Y染
色体AZF基因微缺 失;(3)精子生成阻滞(精子生成阻滞在精母细胞、精子细胞阶段等);(4)
内分泌因素;(5)雄 激素受体缺陷;(6)睾九发育和位置异常(先天性无睾九,隐睾等);(7)精
索静脉曲张;(8)睾 丸损伤(外伤和医源性损伤);(9)垂体肿瘤(PRI升高);(10)放、化疗;(11)
药物(如 雷公藤等);(12)环境因素:(13)严重的营养不良。
2. 阻塞性无精干症
(1)先天性双侧输精管缺如;(2)先天性附睾发育不良;(3)先天性精囊或射精管缺如; (4)
感染(附睾结核等);(5)医源性损伤(手术、精道造影等);(6)输精管结扎。
也有将无精子症的病因按睾九前、睾九和睾丸后进行分类。
3.无精于症的诊断
病史询问和体格检查非常重要,体格检查中尤其要关注第二性征发育情况。其他诊断包
括:精液常规分析 、精浆果糖。精浆α葡萄糖苷酶检测,


病史采集(包括家族史、只有射精的感觉和快感,

但没有精液排出,随后在尿液中找到大量精子)



体格检查(包括第二性征、睾丸大小和质地、

附睾有无结节、精索静脉曲张、输精管是否触及等)



精液分析(果糖和α葡萄糖苷酶检测) 果糖和α葡萄糖苷酶异常



果糖和α葡萄糖苷酶正常 考虑为阻塞性无精子症


附睾穿刺确诊

考虑为原发性无精子症

ICSI
手术治疗



性激素测定(5项)
染色体、AZF基因检查



PRL升高 正常 异常
FSH、LH升FSH、LH、正常


高、T降低 T都降低







AID
激素治疗
确定是否为
垂体病变
附睾睾丸
穿刺
AID


无效者AID 有精子 无精子
手术或药物

治疗



ICSI AID



性激素测定,染色体、AZF基因测定,经直肠B超。附睾、睾丸穿刺、精道造影等。
4.无精干症的治疗
(1)原发性无精于症的治疗
这类患者药物治疗的疗 效一般比较差,应综合睾丸发育、内分泌激素水平等结果用药。
一般三个月为一个疗程。部分患者通过附 睾睾丸穿刺能找到精子,可以通过ICSI技术生育。
由精索静脉曲张导致的原发性无精子症则可通过手 术进行治疗,对于大多数原发性无精于症
患者需要通过AID助孕。
(2)阻塞性无精子症
①手术治疗:根据梗阻部位可采用经尿道射精管切开术、附睾输精管端侧吻合术、输精
管吻合术等。
②附睾穿刺后依据精子质量和数量情况采取ICSI辅助生殖技术。
5.基于临床路径的无精子症的诊疗
无精子症是严重的男性不育症.治愈率低- 由于受到“无后为大”传统思想的影响,患
者往往不惜血本到处求医-制定无精子症诊疗的临床路径目的 就在于以人为本,用最少的步
骤诊断病因。和患者一起制定合理的治疗方案:


少弱精子症的临床诊疗流程

一、少弱精于症的定义
正常精液:精干总数,前向运动精子(Progressively motile,PR)比例,正常形态精干等
于或高于参考值下限。
少精子症:精子总数(单次射精)小于参考值下限,
弱精子症:精于活力低于参考值下限,
少弱精子症:上述二个变量均出现异常,可用两个前缀。
严重少精子症:严 重少精子症指精子密度在1*10
6
—5*10
6
m1之间。
严重弱精子症:目前并无明确的界定。
隐匿精子症:镜检未见精子。离心沉淀可以检见精子。(说明:以上诊 断须经过二次
以上精液检测确定,二次检测的间隔,视临床情况而定。精 液检测特别是评估精子数量禁
欲时间不应少于48小时;评估精子活力,禁欲时间不应超过7天。)

二、少弱精子症的诊断
少弱精子症是男子不育症中最常见的类 型,但合理的诊断亦是临床难题。要明确病因和
诊断以及评估患昔可以选择何种方式获得子代,则必须进 行详细的病史询问、体格检查、实
验室检查以及必要的特殊检查。
(一)病史
重视病史采集的主要原因是有助于诊断,有四分之一的少弱精症患者通过病史资料可得
出诊断,也可帮助判断预后和决定治疗策略。包括:①继往生育史;②自然不育;③既往的
不育检查和冶 疗;④全身性疾病史;⑤医源性影响:物因素,手术史;⑥泌尿道感染和性传
播疾病;⑦阴睾炎、睾丸炎 和睾丸外伤;⑧其他因素。
(二)体检
内容主要包括详细检查第二性征双 侧睾丸体积,附睾、输精管和精索静脉.直肠指检等
情况。应用睾丸体积测量模型测量睾九的体积。
(三)精液分析和洗涤处理
精液分析包括分析精子和精浆的特征与参数。所 使用的方法和标准既往是根据《WHO
人类精液及精子与宫颈粘液相互作用实验室检验手册》(第1-4 版),将来应根据《WHO人类
精液及子于处理实验室检验手册(第5版,2010),必须加强实验室 内部和外部质量控制。
抗精子抗体(AsAb)检测推荐使用免疫珠实验(IBT)方法检测 ,阳性判读标准见附表一。
建议常规检测精子畸形率,推荐使用改良巴氏(Papanic—olaou ).DiffQuik,Shorr—stain等
方法染色判断。判断标准采用Kruger(Tyg erberg)严格标准。精子正常形态率如果小于5%,
会导致IUI成功率降低;标准的IVF受精 率低,甚至完全不受精。如果畸形率超过99%,
特别是圆头精子症由于顶体缺如.即使行ICSI,受 精率和妊娠率亦比较低。
精子洗涤处理:不同研究建议的行IUI洗涤后前向运动精子总数最 低值不同:0.8*10
6
—10*10
6
之间,但通常洗涤后前向运动精子 总数小于5*10
6
:建议IVFICSI。
(四)选择性检查
1.性激素检测
性激素检测在少弱精子症的诊断分类过程中并不常用,仅在某些特别需要时进 行。精子
密度少于10*10
6
mI可进行血清睾酮(T)及促卵泡生成素(FSH) 筛查。如果睾酮值低于
300ngdl,则还需检测游离T,黄体生成素(LH),泌乳素(PRL)。
2.染色体核型分析和Y染色体微缺失检测
对于精子密度低于5*106
—10*10
6
ml且无生育能力的男性;应进行性染色体及常染色体
核型分析以及丫染色体微缺失检测。
3.超声检查
多普勒超声检查也可以 作为诊断精索静脉曲张的一种替代方法。对于阴囊肿块应常规检
测阴囊超声。某些患者如精液量少于1. 5ml需行经直肠超声。
4.血液、尿液和前列腺液检查
血液分析有助于发现某些可能对生育造成影响的全身疾病。进行常规尿液分析非常有助
干临床诊疗。
5.精子功能检测
精子顶体反应(钙离子载体或透明带诱导的顶体反应), 透明带结合试验异常,则建议行
ICSI。精于DNA碎片指数(DFl)对于判断自然妊娠率和IUI 成功率有一定参考价值.DFI超
过30%的患者行IUI成功率很低。
6.评估配偶生育力
对于轻中度少弱精于症和临界的少弱精症一定要重视配偶的检查和治疗。
三、少弱精子症的治疗观点

对于少弱精症而言.有效的药物治疗措施仍然缺乏。应用(ART)治疗少弱精子症得到了
广泛的应用。
目前只有内分泌因素如低促性腺性性腺功能低下和高泌乳素血症可以得到有效的冶疗,
应用hCG和hMG治疗低促性腺性性腺功能低下,应用溴隐亭或麦角卡林治疗高泌孔素血症。
部分患者 合并精液量少诊断为射精管梗阻可行手术冶疗,
少弱精子症特别是弱精症.检测抗精于抗体有 临床意义,如果抗精子抗体阳性、推荐
ART治疗;类固醉激素治疗由于副作用的限制如股骨头坏死,不 建议使用。40%的少弱精子
症原因不明,还有一半有原因的亦没有针对性的治疗方案,例如附属性腺感 染(主要是指前
列腺炎)定义为每毫升精液中自细胞数量超过一百万,在没有其他临床症状时,它对生育 的
影响和应用抗生素治疗并没有确切的结沦。精索静脉曲张在不育男性中占了23%左右,然
而 精索静脉曲张手术的疗效仍然有争论,手术并不能明显提高妊娠率.尤其是精于密度过低
的患者。



少弱精子症



类固醇激素
AsAb阳性

病史,体检,实验室检查,配偶检测
合并配偶因素

ART 中药




可能逆转的病因 不可逆转的病因 不明原因





医感内

前向精子总数前向精子总数前向精子总数
源染分


性的泌
小于5×10
6
5—10×10
6
大于10×10
6



因标因

素准素



经验性治疗 精子形态分析


染色体核型AZF

遗传咨询
综合评估

异常 正常

小于4% 大于4%

药物,手术纠除病因

精子处理后前向精子总数


精液检测

无正常精子
小于5×10
6
大于5×10
6



妊娠
TESAPESIVF IVF

ICSI IUI
AAID ICSI
adopt PGD









少弱精症临床路径

经验 性治疗试图改善精液质量和提高妊娠率仍然在临床广泛应用。几十年来,人们应
用了很多药物来治疗不明 原因的少弱精症,如雄激素、促性腺激素、溴隐亭、抗氧化剂如维
生素E、胰激肽释放酶、肾上腺皮质激 素、肉碱以及中药。抗雌激素类药物他莫昔芬单用或
联合雄激素可能对部分患者有效,α--受体阻滞剂 ,肥大细胞阻滞剂亦被应用于不明原因的
少弱精症,但仍缺乏循证学依据,中药在临床应用亦非常广泛, 但需要把握适应证和辨证使
用,切勿滥用补肾壮阳药。由于缺乏针对性和有效的治疗方法,改善配偶的生 育力状况因此
成了提高妊娠率一线治疗方案。要重视对女性不孕因素的诊断和冶疗,特别是轻度少弱精子
症患者。特发性的少弱精症行ART建议从宫腔内人工授精 (IUI)开始,如果3—6个周期失
败后则行体外授精一胚胎移植(IVF- ET),单精子卵泡浆内注射(ICSI)。

四、基于临床流程的少弱精子症的诊疗

附表一 精液参考值(第五版)
(WHO Laboratory Manual for the Examination and Processing of Human Semen)
WHO 5 edition
容积
pH
精于密度
精于总数
活力
形态学·
存活率
IBT实验
MAR试验

附表二 精液参考值(第四版)

项目
容积
pH
精子密度
精子总数
活力
形态学
存活率
白细胞
IBT实验
正常值
≥2.0ml
≥7.2
≥20XIOml
≥40*10每次射精
在射精后60min内a级+b级≥50%或a级≥25%
15/(KruSer严格标准)
≥75%少存活,例如存活试验
<=1*10
6
/m1
<=50%精子被免疫球包被
7.2—8.0
≥15×10
6
ml(15—73—213)
≥39×10
6
每次射精(39—255—802)
PR≥32%(32—55—72)
4%·(Kruger 标准)(4一15一44)
≥58%(58—79—91)
≤50%的活动精子被免疫球包被
≤50%的活动精子被粘附于颗粒上
推荐的参数下限(5%—50%—95%)
≥1.5ml(1.5—3.7—6.8)

MAR试验 <=50%精子被粘附于颗粒上

注:精子密度低于5*10
6
- --10*10
6
/ml检测染色阵核型,Y染色体微缺失。
综合评估要结合循证医学依据、精子参数、配偶情况以及患者的意愿等制定冶疗方案。

Current Opinion in Obstetrlcs and Gynec010gy 2006,18:253—259.


多囊卵巢综合症不孕的临床诊疗流程
多囊卵巢综合征(PCOS)是一种生殖功能障碍与糖代谢异常并存的内分泌紊乱综合征。持续性无排卵、雄激素过多和胰岛素抵抗是其重要特征,育龄期妇女PCOS的发病率为4%
——1 0%。
一、诊断
(一)主要临床表现
月经失调、闭经,不孕、多毛、肥胖,痤疮,皮脂溢和黑棘皮病。
(二)目前采用2003鹿特丹诊断标准
1.长期稀发排卵和无排卯;
2. 高雄激素的临床特征和或生化指标;
3.卵巢多囊样改变。超声提示一侧或双侧卵巢内 可见≥12个直径2-9mm的卵泡和或
卵巢体积≥lOml。
此三项中符合两项者 可以诊断。排除其他高雄激素病因:肾上腺皮质增生、分泌雄激素
的肿瘤、Cushing综合症等。2 006年国际AEC在此基础上还需要排除其他引起排卵障碍的
疾病:如高泌乳素血症,促性腺激素低下 以及甲状腺功能异常。
(三)实验室检查
1.B超
经 阴道或直肠超声探头检查,PCOS患者的卵巢体积较大,多有PCO征象;由于长期
受单一雌激素刺激 ,子宫内膜可能出现异常增厚的表现,也可以表现为内膜变薄。
2.与高雄激素血征和排卵障碍有关的检查
周期第二天或第三天查血FSH、LH、E
2
、PRL、T、SHBG、TSH。(1)PCOS患者通常
LHFSH>2;T高于正常 值,但不超过正常上限的二倍;(2)如果睾酮水乎高于正常值上界二倍,
要排除卵巢和肾上腺肿瘤的可 能;(3)SHBG低于正常值提示患者血中游离睾酮增加;(4) TSH
升高或降低,提示甲状腺功 能减退或亢进;(5)低FSH,LH、E
2
,提示低促性腺
激素性性腺功能不良。
3.与肾上腺功能有关的检查
皮质醇、ACTH、DHEA—SO
4
、l7—OHP。(1)Cushing综合征患者的皮质醇和ACTH可
能较高;地塞米松 抑制试验可以初筛和确诊;(2)成人型先天性肾上腺皮质增生症(CAH)皮质
醇正常或偏低,17— OHP高值,ACTH刺激试验提示l7—OHP明显升高。
4.与胰岛素抵抗有关的检查
OGTT、空腹胰岛素和葡萄糖、SHBG;注意结合糖尿病家族史。
二、治疗
对于符合鹿特丹诊断标准的患者。基层医院可以按国际和国内PCOS的处理步骤进 行初
步治疗。如果治疗效果欠佳,及时转入上级医院进行进一步诊断和排除诊断:
(一)调整生活方式、控制体重及预处理
1.对近期体重增加明显、BMI>23、或明显腹型肥胖的患者,强调和指导生活方式的改

善,建议包括膳食、运动和其他方式的减轻体重的措施。一般标准为2—3个月内体重减轻
5%—10% 。对BMI正常的“苗条”女性,要注意其对腰臀比和腹型肥胖的观察和改善。
2.对OGTT 试验提示糖耐量受损(GTI)、有糖尿病家族史、血清空腹胰岛素升高的患者,
可以服用胰岛素增敏剂 ,常用二甲双胍,每天总剂量1500mg,肠溶二甲双胍500mg/次,3次
天;或格华止850m g/次,2次天。注意消化道副反应,逐步适应量药。怀孕后停药。
3.对于苗条型,非胰岛 素抵抗的高雄激素血征的PCOS患者,如果出现克罗米芬抵抗,
可给予口服短效避孕药l—3个周期后 再重复促排卵。避孕药于周期第3-5天开始口服,1片
天*2l天,撤退性出血的第三天开始下一周期 治疗。对有生育需求的PCOS患者不建议长期
服用。
4.PCOS患者伴DHEA S升高者,可予地塞米松治疗。初始剂量0.25mg/天,建议晚
间服用,避免日剂量超过0.5mg ,一般用药3—6个月,即使停药其抑制作用也可维持较长时
间。注意糖皮质激素的副作用。
(二)第一线诱导排卵
1.首选氯米芬(克罗米芬,CC)。自然月经周期或撤退出血第3— 5天起服用50mg/天*5
天,周期第12天开始B超监测。洋见本书《促排卵和排卵监测的临床诊疗 流程》一文。如
有成熟卵泡直径达l8一25mm未妊娠者,以后促排卯周期可维持CC剂量;如无优势 卯泡
发育,可增加CC剂量至100—150mg天。可酌情于周期第8天起服戊酸雌二醇2—3mg/
天。
CC抵抗:CC 150mg/天*5天的剂量仍无优势卵泡发育者,称为CC 抵抗。原因主要为
血游离睾酮升高、胰岛素抵抗未纠正、体重过重等,需要纠正后再进行诱导排卵。
2.非甾体类芳香化酶抑制刑来曲唑。虽然目前尚无致胎儿畸形的报道,但动物实验证
明其具有胚胎毒性,在用药前需充分告知患者,做到知情同意。剂量2.5mg天*5天,自月
经周期或 撤退出血第3-5天开始服用,周期第11天开始B超监测。一般用于CC抵抗,或
内膜受CC影响较明 显的患者。
(三)二线促排卵治疗
一线药物诱导排卵至少六个周期以上无效或失败者可尝试。
l. 低剂量FSH递增促排卵方案:周期第三天起注射FSH37.5—50IU/天*10--14天,
B 超监测发现如有一枚卵泡直径≥10mm则FSH维持原剂量,动态监测卵泡生长;如无优
势卵泡发育, 则增加Gn剂量25—37.51U天*7天,如此每7天为一增加剂量周期,直至
卵泡发育成熟直径≥ 18mm。一旦发现有≥3枚优势卵泡发育时;为避免多胎妊娠.应取
消本周期怀孕计划,建议患者避孕并随访。


月经不调、闭经、痤疮、肥胖、不孕
病史采集、体格检查、BMI
超声显示卵
巢多囊性改
变(PCO)
Day3:FSH,
LH,PRL, E
2

T,TSH
Ins,Glu,
OGTT,
SHBG
DHEAS ,
ACTH,F,
17-OHP
LHFSH,
T升高,
SHBG低
Ins,Glu正常
或升高
OGTT异常,
SHBG低
17-OHP升
高,ACTH
试验阳性
ACTH升高,
皮质醇,17-
OHP升高
T显著升高
达上界2倍,
男性化表现
FSH,LH,
E
2
降低
多囊卵巢综合症
21羟化酶
基因检测
地米抑制
试验初筛
影像学检查
垂体兴奋试验
改善体重和生活方
式后,促排卵
成人型CAH Cushing’s
综合征
卵巢或肾
上腺肿瘤
低Gn性低
性腺功能
一线促排卵
克罗米芬50--150mg/天×5天;
来曲唑2.5—5mg/天×5天;
二甲双胍1500mg/天。
二线治疗
低FSH递增方案促排卵/卵巢打孔术
三线治疗
体外受精或(IVM)
诊疗流程图

2.对持 续性高雄激素血征、LH>10mIU/L、卵巢体积较大的非肥胖PCOS患者,可采
取腹腔镜下卵巢 打孔术治疗,术后随访l-2个周期,可继续子促排卵治疗。
在所有促排卵治疗过程中均应加 强监测,严防多胎妊娠及OHSS发生;一旦发生严重
OHSS或多胎妊娠本单位无冶疗条件者,应立即 转上级医院。对一侧或双侧输卵管通畅者促

排卵治疗辅以宫腔内人工授精(IUI)可获得更好的妊娠率。
(四)三线治疗:体外受精--胚胎移植治疗
对于前面的治疗无效,或合并其他不孕因素的患 者,如男方因素、输卯管问题等,应根
据适应症选择合适的体外受精治疗。
-ET:体外受精和胚胎移植。一般经过3-- 6个周期的促排卵+IUI仍未孕,可行IVF
冶疗。在诱导排卵方案中,注意顶防OHSS的发生。
2.IVM:未成熟卵体外成熟,有治疗过程简单、费用低等优点,但妊娠率较常规IVF
低。 在治疗过程中出现下列情况者可考虑行IVM治疗:对促排卵药物不敏感,用药后多卵
泡发育迟缓;对促 排卵药物产生过激反应,有重度OHSS病史者。




子宫内膜异位症合并不孕的临床诊疗流程
当具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫 腔被覆粘膜以外的身体其他部位时,称为子
宫内膜异位症(endometriosis,EM)。在育 龄妇女中有约10%的发病率,在不孕或有盆腔痛的
妇女中则发现率为20%--90%。学者们提出: EM是个遗传性疾病;免疫性疾病;炎症性疾
病;由于出血引起的疾病;器官依赖性疾病和激素依赖性疾 病。
一、诊断
(一)症状
1.痛经和持续性下腹痛(慢性盆腔痛):多为继发性,且逐年加重。疼痛常与病变分度
无关。
2.不孕:约30%--50%合并不孕。
(1)月经失凋:多为淋漓不净的月经期延长。
(2)性交痛:局部位置的定点疼痛。
(3)其他:与月经周期一致的腹泻,便秘、便血甚至肠梗阻症状;尿痛、尿频及血尿;
咯血、胸痛、头痛。此外,其他任何部位有病灶(如腹壁)的周期性疼痛、出血或肿大。
(二)体征
典型的盆腔EM可在妇检时发现子宫后位、活动受限或固定,子宫直肠凹陷、骶韧 带、
子宫后壁可及痛性结节。有卵巢囊肿者,附件可增厚或囊性固定包块。外阴、阴道或宫颈
E M可见紫蓝色斑点、结节或包块。
(三)辅助检查
1.影像学检查。
(1)B超最常用,发现卵巢巧克力囊肿的大小、位置、形状,囊壁厚薄不均,囊内为低
均质回声(或无回声区内有密集光点,泥沙样回声)。与卵巢浆液性囊腺瘤、卵巢冠囊肿及畸
胎瘤鉴别 。
(2) CT及MR对卵巢巧囊、盆腔外内异症的诊断以及对深部病变的评估有意义。
2.血清Ca—125:非经期空腹抽血检测。
(1) 如以35IUL为临界值,I、II期EM一般不升高,而在Ⅲ,Ⅳ期患者可升高,但一般
<200 IUl,且仅70%-75%的患者升高。如月经期检查,则阳性率会有所提高。
(2) 如 将临界值降为12-15IU/L,则阳性率明显增高。Ca—125为非特异性参考指标,
可在卵巢癌 及慢性盆腔炎者中升高。但是Ca—125是监测EM活动与治疗是否有效的较敏
感指标,而上升意味着 EM复发。
3.腹腔镜检查:是诊断EM的首选,其诊断效率及准确性远远高于其他检查。腹腔镜

或经腹手术时才能确定EM的诊断。
(四)诊断标准
1.腹腔镜 检是诊断的准确方法。诊断的依据主要基于腹腔镜下病灶的形态,70%左右
可得到病理证实。
2.非手术诊断指标包括疼痛(痛经、CPP、性交痛)、不育、盆腔检查、超声波检查以及< br>血清CAl25检测五项,任何三项指标阳性都有很高的阳性预测值。
(五)临床分期
目前常用的内异症分期方法是1985年Buttram提出修订后的AFS分期标准,即rA FS
分期法。这种分期主要根据腹膜,卵巢病变的大小及深浅,卵巢卵管粘连的范围以及粘连的
厚薄以及子宫直肠窝的封闭程度进行打分,共分为四期:I期(微小病变,minimal):1一5
分 ,Ⅱ期(轻度,mild):6一15分,III期(中度,moderate):16—40,Ⅳ期(重度,s evere):>40
分。
二、治疗
(一)治疗的目的
减灭和消除病灶,减轻和消除疼痛,改善和促进生育,减少和避免复发。
(二)子宫内膜异位合并不育的处理原则
处理的基本依据:(1)年龄; (2) 生育要求 ;(3)症状的严重性;(4)既往冶疗史;(5)病变范
围;(6)病人的意愿。治疗措施个体化。对 盆瞪疼痛、不育以及盆腔包块的治疗要分别对待。
1.全面的不育检查,排除其他不育因素;
2.临床怀疑内异症,应进行腹腔镜诊断及冶疗;
3.年轻,轻度内异症者 ,术后一般不建议用药,可期待3—6月:指导妊娠;如未孕,
可行辅助生育技术.建议选择:(1)自 然周期促排卵(COS).十宫腔内夫精人工受精(IUI)三
周期;(2)或直接体外受精-- 胚胎移植(IVF--ET);
4.中、重度内异症,盆腔粘连严重,病灶切除可能不彻底者,可考虑GnRH-a 3—6月,
月经复 潮后建议选择:(1)自然周期促排卵(COS)+宫腔内夫精人工受精(IUI)三周期;(2)或直
接体外受精-- 胚胎移植(IVF);(3)也可根据患夫妇的意愿先试行三个月自然受孕,失败后再
进行IVF。
5.有不孕的高危因素者.如年龄35岁以上,不育时间超过三年,卵巢功能减退、过去
有盆腔手术史或伴有其他不孕因素的患者,术后(或Gn—RH—a后)建议行辅助生育技术,
(1) 自然周期促排卵(COS)十宫瞪内夫精人工受精(IUI)三周期;(2)或直接体外受精-- 胚胎移植
(IVF);(3)也可根据患夫妇的意愿先试行三个月自然受孕,失败后再进行IVF。
(三)手术治疗
1.手术目的
(1)切除病灶;(2)恢复解削;(3)有生育要求者仅考虑保守性手术。
2.手术种类及选择原则
保守性手术:保留患者的生育功能,手术尽量切除肉眼可见的病灶、 剔除巧囊以及分离
粘连。适合年龄较轻、病情较轻或者需要保留生育功能者。
3.手术实施的要点
(1)首先分离盆腔粘连,恢复解剖。腹膜型内异症尽量切除或破坏,达 到减灭的目的。
对较小以及较表浅的病灶,进行烧灼或汽化,深部漫润的病灶或直径超过5mm的病灶, 应进
行切除。分离粘连时,要注意输尿管解剖,必要时置管引导。
(2)卵巢巧囊首 选囊肿剔除术,术中应先分离与周围的粘连,吸尽囊液并冲洗干净后,
将囊内壁完整剥除。尽可能采用可 吸收线(3—50)缝合止血,或在剥离囊壁的同时,于有血管
处以低功率的双极电凝或超声刀等能量器 械止血。手术时要特别注意保护正常卵巢组织。

(3)术中行输卵管美兰稀释液通 液.厂解输卵管的通畅情况;根据需要可同时行官腔镜
检查,了解官腔情况。
(4)手术完成后用至少1000ml生理盐水反复冲洗盆腹腔。
(5)术后可应用防粘连制剂。
(四)药物治疗
1.选择原则
(1)应用于基本确诊的病例,不主张长期“试验性治疗”;
(2)尚无标准化方案;
(3)各种方案疗效基本相同,但副作用不同,所以选择药物要考虑;
(4)患者的意愿以及经济能力;
(5)就治疗内异症合并不孕而言,单纯药物治疗不能增加妊娠率。
2. 可供选择的药物
(1)口服避孕药:仅短期控制周期时应用;
(2)甲羟孕酮:合并不孕症者少用;
(3)丹那唑(Danazo1):因对肝脏的损坏和男性化副作用,现已少用;
(4)孕三烯酮(Gastrinone):①用法:2.5mg,2—3次周,共6月。②副作用:男性化表< br>现;还可能影响脂蛋白代谢、肝功能损害以及体重增加等:
(5)GnRH—a:①用 法:依不同的长效制剂皮下注射或肌肉注射,每月一次,用2—3个月。
腹腔镜术前应用有争论,术后应 用可能增加助孕的妊娠率,但不能增加木后自然妊娠率。②
副作用:主要是低雌激素血症引起的更年期症 状如潮热、阴道干燥、性欲下降、失眠及抑郁
等。如超过六个月则有增加骨质丢失的可能。③对有低雌激 素症状的患者提倡雌激素反向添
加(Add-back)方案:从第二支长效GnRH—a开始每日结合 雌激素:0.3—0.625mg;或每日利
维爱1.25mg
3.术后用药
如果病变较轻或者手术切除较彻底,可以暂时不用药;如果盆腔病变严重或者不能较彻
底切净病灶,可用药3个月,根据Cal25疽决定用药时间,建议低于或等于12u/ml(至少应
低 于l5uml)后停药。
(五)辅助生殖技术
详见本书《辅助生殖技术临床应用适应症》一文。 .
(六)内异症复发合并不育的治疗
内异症复发是指经手术和或药物治疗症状缓解,临床症状再 次出现,且恢复至治疗前
水平或加重,或者卵巢再次出现巧囊。
治疗原则:原则上不 建议进行手术。①合并不育的治疗:如合并内异囊肿且直径大于
4cm,特别是B超发现有乳头、分隔. 不能排除恶变时可才考虑进行手术治疗。②如囊肿较
小,无上述可疑恶变征象,建议超声引导穿刺,予G nRH—a 3-6个月后,待Cal25至少降至
15u/ml后再进行IVF;③未合并内异囊肿者 ,予GnRH—a 3—6月后进行IVF。



腹腔镜诊断+去除EM病灶+盆腔状况评估
如为I II期
EM且无明
显病灶残余
III期EM,但粘连不广
泛,无明显病灶残余
III期EM+广泛粘连,
IV期EM,均有明显病
灶残余
患者意愿
年轻+不孕年限
<=3年,无其他
不孕因素
年龄>=35岁,不孕>3
年,卵巢功能尚可,
或其他不孕因素
内美通/GnRH-a*2—3
月,Ca-125监测疗效
自然妊娠
3—6月
未孕
较积极
自然妊娠
3-6月
自然周期或COS+
IUI*3—5次
常规IVF
未孕
未孕
次积极
最积极
有复发征象,CA-125 等,仍要求
生育
无明显复发征象,放
弃生育,可领养




阴道穿刺EM囊肿(如有)+内美通
/GnRH-a*2—3月
用OC+锻炼推迟复发,
每6—12月定期复查(妇
检+Ca--125),有变随诊
未孕
再行COH+IVF*1—3次
成功妊娠

内异症伴不孕处理临床路径
注:GnRH- a促性腺激素释放激素激动剂;COS:控制性卵巢刺激;IUI官腔内人工授
精;IVF:体外受精;OC:短效口服避孕



中医治疗不孕症的临床诊疗流程
原发性不孕症,中医古籍中称为“全不产”、“绝产 ”、”绝嗣”、”绝干”等,继发性不孕
称为“断绪”。最早在公元前ll世纪的《周易集解·卷十一》 中;就有“妇三岁不孕”之记

载。战国时代成书的《黄帝内经》中对女性的解剖,冲任督带脉 、子宫、胞脉胞络的生殖生
理功能已经叙述得较为详尽,其具体所涉及的原文有三十余条,从病因病机到 理法方药,非
常精辞。自《内经》后,历代医家对本病进行厂深入的研究,在很多医著中设有求嗣、求子 、
种子等门类。
现代中医妇科临床对不孕症的冶疗,主要分为两方面:一是辨证论冶 ;二是辨病冶疗。
现将中医对不孕症治疗路径归纳如下。
初诊的综合情况评估:
常规采集不孕症夫妇的病史、症状体征,四诊合参,综合舌诊,脉诊的情况,结合西医
的理化检查.进行鉴别诊断、归纳病机,根据证候进行辨证论治。
一、辨证治疗
一般辨证者,是指以妇科特征为主。结合全身症状、舌苔.脉象等四诊所得,相互是一
致的,没有复杂矛 盾的变化,基本就可作出初步的辨证与诊断。中医的诊断是以辨证为主的,
而不孕症的辨证,包括月经病 的“期、晕、色、质”和带下病的“量、色、质、气味”为妇
科特征,因而我们首先是分析“期、量、色 、质”四者。
掌握期、量、色、质四者的基本原因即可进行一般的辨证分析,即将期、量、色 、质四
者分析归纳,再与全身症状、脉象、舌苔结合分析,以判断是否相应,是否一致,有无矛盾,完成初步的诊断要求,
因此,首先抓住肘妇科特异性症状的分析,然后以此为基础.结合 全身症状和脉象,舌
苔做进一步分析。一般来说,妇科特异性症状与包括脉象、舌苔在内的全身症状相符 的,若
不相符合,则表示证情复杂,需采用复杂证候的辨证方法。
不孕症的辨证重点 ,是审脏腑,冲任、胞宫之病位;辨气血、寒热、虚实之变化,还要
辨病埋产物之痰湿淤血与湿热的不同 。
(一)肾虚证
1.肾气虚弱证
症状:婚久不孕。月 经不调或停闭,经量或多或少,色黯;头晕耳鸣,腰膝酸软,精神疲倦,
小便清长,舌淡,苔薄,脉沉细 尺弱。
治法:补肾益气.温养冲任。
方药:毓鳞珠。(《景岳仑书·妇人规》)
处方:党参12克,自术、茯苓、当归、川芎、白 芍、熟地各l0克,菟丝子、杜仲、鹿
角霜各12克,川椒、炙甘草各3克。
加减: 若子宫发育不良,应积极早治,加人血肉有情之晶如紫河车、鹿角片各10克(或
鹿茸)及桃仁、丹参. 茺蔚子各12克补肾活血,通补奇经以利子宫发育;若性欲淡漠者,选
加淫羊藿、仙茅、肉苁蓉各10克 温肾填精。
2.肾阴虚证
症状:婚久不孕,月经先期量少或量多,色红无块,形体消瘦,腰酸,头
目眩晕,耳鸣,五心烦热,舌红苔少,脉细数。
治法:滋阴养血,调冲益精。
方药:养精种玉汤(《傅青主女科》)或清骨溅肾汤(《傅青工女科》)。
处方:当归、白芍 ,熟地各10克,山萸肉、五味子各6克,地骨皮、丹皮、沙参、麦冬、
玄参、白术、石斛各10克。
加减:若阴虚盗汗,手足心汗,烦躁不安,失眠多梦,加入龟甲15克,知母、紫河车、
丹皮.首乌各10克,肉苁蓉8克,菟丝子12克,加强滋肾益精之功,稍佐以制火。
3.肾阳虚证
症状:婚久不孕,月经后期量少,色淡或见月经稀发甚则闭经。面色晦暗,腰酸褪软,

性欲淡漠,大便不实,小便清长,舌淡苔白,脉沉细。
治法:温肾养血益气,调补冲任。
方药:温肾丸(《妇科玉尺》)
处方: 熟地、萸肉、巴戟、当归、菟丝子,益智仁、生地、杜仲、茯神各10克,鹿茸
8克,山药15克,远志 ,续断各12克,蛇床子6克。
加减:若子宫发育不良,应积极早冶,加入血肉有情之晶如紫 河车、鹿角片(或丽茸)、
桃仁、丹参、茺蔚子各10克补肾活血,帮助子宫发育;若性欲淡漠者,选加 淫羊藿、仙茅
各10克,石楠藤、肉苁蓉各12克温肾填精。
(二)肝郁证
症状:婚久不孕;经前双乳小腹胀痛,月经周期先后不定,经血夹块,情志抑郁或急躁
易怒,胸肋胀满,舌质点红,脉弦。
冶法:舒肝解郁,养血理睥。
方药:开郁种玉汤(《傅青主女科》)或疏肝解郁汤。
处方:当归、白芍、白术、丹参、川芎 、红花、泽兰、元胡各10克,茯苓、丹皮、香
附各12克,天花粉8克,青皮、柴胡、金竹子各6克, 郁金12克。
加减:若见乳胀有结块者加王不留行、路路通各12克,橘核10克破气行滞; 乳房胀痛
灼热者加钩藤6克、蒲公英12克清热泄肝;如梦多寐差加炒枣仁、夜交藤各12克宁心安神。
(三)痰湿证
症状:婚久不孕,经行后期,量少或闭经,带下量多质稠,形 体肥胖,头晕,心悸,陶
闷呕恶,苔白腻脉滑。
治法:燥湿化痰,凋理冲任。
方药:启宫丸(经验方)或加味补中益气丸(《傅青主女科》)。
处方:制 半夏、苍术、香附、当归、白术、冲曲、沃苓、陈皮各10克,党参、黄芪各
12克,川芎、升麻、柴胡 各6克,甘草3克。
加减:若呕恶胸满甚者加厚朴、枳壳、竹茹各10克以宽中降逆化痰;如 心悸甚者加远
志12克化痰宁心安神;痰筷互结成症者加昆布15克、海藻12克,菖蒲、三棱,莪术各 10
克软坚化痰消症;若痰湿内盛,胸闷气短者,酌加瓜萎10克,南星、石菖蒲各12克宽胸利
气以化痰湿;经量过者,黄芪加量,酌加续断补气益肾以固冲仕;心悸者,酌加远志10克
以祛痰宁心 ;月经后期或经闭者,酌加鹿角胶10克,仙灵脾、巴戟天各12克以补益冲任;
痰瘀互结成症者,加昆 布、海藻各15克,菖蒲、三棱.莪术各10克软坚化痰消症。
(四)血瘀证
症状:婚久不孕;月经后期,经量多少不一,色紫夹块,经行腹痛,小腹作痛不舒或腰
骶骨疼痛,拒按, 舌暗或紫脉涩。
治法:活血化瘀,调理冲任。
方药:少腹逐瘀汤或膈下逐瘀汤(《医林改错》)。
处方:官桂、小茴香、于姜各6克,当归、川芎、 延胡所、蒲黄、没药、香附、枳壳、
丹皮、乌药各10克,五灵脂、赤芍各12克,桃仁、打花各6克, 炙甘草3克。
加减:本证下焦久瘀,易夹湿热,而致湿热瘀血交阻,应化瘀同时兼清湿热, 酌配二
妙散、败酱草10克.红藤12克等。
(五)湿热证
症状 :继发不孕,月经先期。经期延,.淋漓不断;赤臼带下;腰骶酸痛,少腹坠痛,
或低热起伏;舌红.苔 黄腻,脉弦数。
治法:解热燥湿,活血调经:
方药:仙方活命饮。(《校注妇人良方》)

处方:当归、赤芍、穿山甲、皂角、天 花粉、叭母、自芷、乳香、没药、金银花各10
克,陈皮6克,炙甘草3克。
加减: 若经行腹痛者,加香附、泽兰各12克。地鳖虫6克行气活血止痛;若带下腥臭
者加败酱草12克,蒲公 英、椿根皮、土茯苓各12克清热利湿止带。
(六)血虚证
症状:婚后无子,月经后期.量少色淡,面色萎黄,皮肤不润,形体瘦弱,
头晕目眩,大便干结,舌淡苔薄,脉细弱。
治法:养血滋肾凋经。
方药:加味四物汤。(《济阴纲目》)
处方:当归、川芎、白芍、生地、阿胶(另烊)、自术 、茯苓、续断、香附各10克,橘
红6克,炙甘草3克。
加减:若气血两虚时加党参 15克、山药12克,可益气健脾,以助化源;血虚未复;进
而导致营阴不足,当合两地汤(《傅青主女 科》)药如玄参、麦冬,阿胶各10克。地骨皮、
龟板.拘杞子各12克等滋阴养血,固摄阴精,自能射 精成孕。
二、辨病治疗
不孕症病因复杂,常以多种因素综台考虑进行治疗。 不仅需要结合辨病,弄清内在的病
变所在,此属辨证中贯穿辨病。但是这类病人经常也是无证可辨,应结 合对其病因分类的认
识确立调冶方案。
卵巢功能障碍性不孕症临床主要分为以下两种 :排卵障碍性不孕和黄体功能不全性不
孕。临床表现以主证型与兼证型夹杂多见。主证型就是 患者表现 出来的主要症状,兼证型
指在具备主证型的基础之上,因个体差异表现出来的兼杂症状。具体辨病治疗如 下:
(一)排卵障碍性不孕
临床分为主证型和兼证型的辨证治疗。
1.主证型辨沽
(1)阴虚及偏阴虚证
症状:婚后末孕,月经多 见后期,经晕少或略少,色红或淡红,或黯红无血块。平时
带下偏少,或甚少。或有头昏腰酸,咽干,烦 热,夜寐较差,大便偏干,脉象细弦或细弦数,
舌质偏红,舌边有裂痕,或呈齿轮状。
治法:滋阴养血,血中生精
方药:归芍地黄汤加减。(《中医临床妇科学》)
处方:炒当归、白芍、准山药,丹皮、茯苓、泽泻、女贞子、怀牛膝各10克,山萸
肉9克。
加减:若阴虚火旺.出现口干舌燥,舌质偏红,五心烦热,大便干,小便黄者,加入
知母6克、炮山甲1 0克、生地9克、地骨皮12克、石斛12克;心火偏旺,夜寐甚差,心
烦失眠者,加入夜交藤15克、 炒枣仁6—9克、青龙齿(先煎)lO—15克。
(2)阴阳两虚偏阳虚证
症状: 婚后未孕.或继发不孕;月经后期,经量偏少,色淡红,或黯红无血块。平
时带下偏少。性欲淡漠,头昏 腰酸,少腹或小瞠有凉感,小便较频,大便或时有溏象;自觉
神疲乏力,脉象细弦,舌质淡红,苔薄白腻 。
冶法:滋阴助阳,血中养精。
方药:补天五子种五丹加昧。(《中医临床妇科学》)
处方:熟地、山萸肉、当归身、枸杞子、女贞子、丹皮、茯苓、泽泻、覆盆子、山
药、怀牛 膝、杜仲,五味子、紫河车、巴戟天各10克。
加减:若脾胃不和,有时腹胀便溏者,上方去熟地、当归身;加炒白木10克、砂仁

(后下) 5克;阳虚寒盛,形寒腰酸者.加入淫羊藿9克、补骨脂l0克;心火偏旺,心烦失眠
者,加入莲子心5 克、青龙齿(先煎)20克。 ·
2.兼证型辨治
(1)心肝郁火证
症状:婚久不孕,月经后期量少,或有先期量少,色红,有小血块,小腹作胀,平时
带下少或甚少,头昏 腰酸,胸闷烦躁,情绪抑郁,时欲叹气,夜寐甚差,口干咽燥,便干尿
黄,脉弦细带数,舌质偏红,苔黄 腻边有齿痕。
治法:滋阴养血,清肝宁心。
方药:滋肾生肝饮加减(《校注妇人良方》)。
处方:当归、白芍、山药、生地黄、丹皮、茯苓、泽 泻、白木、五味子各10克,山
茱萸9克,炒柴胡6克。
加减:若肾虚明显,腰酸较甚者, 加入川断、菟丝子各lo克;心火偏旺,失眠烦躁轻
者,加入钩藤10克,莲子心5克,青龙齿(先煎) 10克以清肝泻
方药:归芍地黄汤合越鞠二陈汤加减,(《中医临床妇科学》)
处方:丹参、赤芍、白芍、山药、山萸肉,怀牛膝、丹皮、茯苓、川断、苍术、郁金、
制香附、制南星各 10克。
加减:若腰酸不甚者,加入熟地、女贞子各10克;若脾胃不和,口腻痰
多,大便不实者,加入炒白术、炒六曲各10克。
(二)黄体功能不全性不孕症
本病症的主证型在于阳虚,亦有少数为肾阴虚者。在兼证中有郁火证、血瘀证、痰湿证
等三者。
1.主证型
(1)阳虚及偏阳虚证
症状:婚久不孕或易 于流产,月经周期或先或后,经量一般偏多,偶或量少,色淡红,
或有血块,常夹腐肉状血块;腰酸,小 瞠冷痛,行经期大便稍溏,经前胸闷烦躁,乳房胀痛,
脉象弦细;舌质淡红,苔黄自腻,BBT高温相偏 短欠稳定。
治法:养血补肾助阳调肝。
方药:毓辚珠加减。(《景岳全书》)
处方:丹参、赤白芍、淮山药、山萸肉、熟地、丹皮、 茯苓、白术、川断、菟姓子、鹿
角片(先煎)各10克。炒柴胡,青皮、陈皮各6克。
加减:若心肝气郁.见乳房帐痛明显.胸闷时欲叹气者加广郁金、制香附各9克,绿萼
梅5克;夹有血瘀 小腹作痛者加入五灵脂10克,益母草15克。
(2)脾肾两虚证
症状: 婚久不孕或自然流产,月经先后不一,行经量多,色淡红,质粘腻,有腐肉样血
块。小腹坠痛,头昏腰酸 ,腹帐矢气、大便溏泻,神疲乏力,胸闷烦躁,乳房胀痛;脉象细
弱.舌质淡红苔白腻,BBT高温相偏 低缓慢下降。
治法:健脾补肾,助阳补脾。
方药:温咆饮加减。(《博青工女科》)
处方:党参、炒白术、巴戟天各15克.杜仲、菟丝 子.山药、芡实、紫石英(先煎)10
克,肉桂、补骨脂各6克,绿萼梅15克。
加 减:若心肝气郁胸闷者加炒柴胡5克,制香附9克,青陈皮6克;脾虚泄泻明显者,
加入砂仁后下5克, 煨木香9克,炮姜3克。
(3)肾阴虚证
症状:婚久不孕,或多次流产,月经先期,经量或多或少,色红,有小血块,头昏腰酸、胸

闷烦躁,夜寐甚差。便干尿黄,舌质红苔黄,脉象弦细带数。
治法:滋阴补肾,清热凋经。
方药:滋水清肝饮加减、(《医宗己任编》)
处方:丹参、赤白芍、生地、山药,山萸肉、丹皮、茯苓、炒山栀、川断,炒五灵脂、
钩藤(后下)各1 0克,炒柴胡6克,生甘草3克。
加减:若肾虚亦有阳虚腰酸甚,下肢有冷感者加入杜仲12 克,制狗脊10克;心火偏旺,
精神不安,失眠者加入青龙齿(先煎10克,炒枣仁9克,
莲子心5克。
2.兼夹证辨治
(1)兼郁火证
症状:婚久不孕,有流产史,月经先期量多,或先后不一,量多少不定,色红,有小血
块,头昏腰酸,胸 闷烦躁,乳头或乳房胀痛,或者头痛,夜寐甚差,脉象弦细,舌质偏红,
苔黄腻。
治法:补肾助阳,温肝解郁。
方药:补肾解郁汤。(《夏桂成实用中医妇科学》)
处方:当归、赤白芍、山药、山萸肉、熟地、丹皮,茯苓、菟丝子、紫石英、制香附、
柴胡、钩藤、山栀 各10克。
加减:若脾胃较差,腹胀,大便易溏者,上方去当归、熟地、山栀,加入炒白术、 煨木
香各9克;心肝火旺,夜寐较差.口舌溃破者,上方去当归、山萸肉,加入黄连;克。青龙
齿(先煎)15克,黛灯心3克。
(2)兼瘀血证
症状:婚久不孕或有流 产史.月经大多后期经量多色紫红,有较大血块兼夹膜状血块,
腰酸,腹痛,胸闷烦躁,夜寐较差,脉象 弦细舌质黯红,边有紫点,苔色黄腻。
治法:补肾助阳,活血化瘀。
方药:毓麟珠(《景岳全书》)合脱膜散(《夏桂成实用中医妇科学》)加减。
处方:当归、 赤白芍、山药、丹皮、茯苓、川断、菟丝子、鹿角片(先煎)、五灵脂、莪
术、制香附、苍术各10克, 肉桂(后下)6克。
加减:若心肝郁火见胸闷乳胀,头痛失眠者,去当归、肉桂,加入钩藤、 白蒺藜各12
克,莲子心3—5克;脾胃不和见腹胀便溏,纳差神疲者,上方去当归、熟地,加入炒白术
12克,煨木香9克,党参12克。
(3)痰脂证
症状:婚久不 孕,月经后期经量或多或少,色淡红质粘腻,胸闷烦躁,口腻多痰,乳房
胀痛,形体肥胖,脉象细滑,舌 苔黄白腻厚。
治法:补肾助阳,燥湿化痰。
方药:毓麟珠合越鞠二陈汤(《景岳全书》)加青陈皮。
处方:当归、赤白芍、淮山 药、山萸肉,丹皮、茯苓、川断、菟丝子、苍术、香附各
10克,青陈皮各6克,煅牡蛎20克。 加减:若痰湿偏盛,口腻痰多明显者,去牡蛎、当归.加入制半夏、川朴、陈胆星各9
克;脾胃不和 腹胀便溏,神疲乏力者,上方去当归、牡蛎,加入炒12克,砂仁(后下)5克,
藿香10克。
(三)盆腔炎性不孕症
本病证虽以瘀滞为主要证型,但病程长,病情复杂,特别是输卵 管炎证所致不孕者,更
有其复杂性,就我们治疗所见,常兼夹湿热、寒湿、肾脾虚、阴血虚证四者。治疗 当分清主
次,以主为主兼治他症,不宜过用破血通络之品。

1.主证型
瘀滞证
症状:婚久不孕,经行量偏少或量多淋漓,色紫黯,有血块,经行少腹 胀痛,拒按,或
有腰俞酸楚,平时带下黄量多,质粘腻或有臭气,胸闷心烦,乳房胀痛,精神忧郁或者症 状
不多,但检查输卵管一侧或两侧增粗,通而不畅。偶或经间排卵期少昵胀痛,脉弦细,舌质
淡 红苔薄黄,舌质紫黯,边有瘀斑。
洽法:行气活血,化瘀通络。
方药:血府逐瘀汤合活络效灵丹加减。(《医林改错》) .
处方:桃仁、红花各9克 ,川断15克,炒当归、赤芍、熟地、延胡、丹参、炒枳壳、
川牛膝各10克,柴胡、桔梗、丝瓜络、炙 乳没各6克,川芎5克。
加减:经间排卵期疼痛剧烈者,加入五灵脂10克,全蝎5克;经行量少者加 入泽兰叶
10克,益母草15克;输卵管积水者加入川桂枝5克,茯苓12克,广虫6克,橘核10克;
经行量多者加入炒蒲黄(包煎)6—9克,大小蓟各12克,茜草炭15克;气滞腹胀明显者.加
入天仙藤10—12克,金铃子9克,小茴香6克,青皮5克。
2.兼证型辨冶
(1)湿热证
症状:婚久不孕,少腹隐痛,经行先期量多,色红有粘腻样血块或腰俞酸楚,带下量< br>多,色黄,质粘腻或有脓样带下,有腥臭气,面红烦热,口苦咽(后下)、丝瓜络各5克,川
断1 2克。
加减:经行量少者,加人丹参、红花、泽兰叶各10克,益母草15克;经行量多者, 加
入炒五灵脂10克,炒蒲黄各6—9克.血余炭10克;若瘀滞较重者,加入炙乳没、山甲片
各6克。王不留行12克;痰湿较重者,加入苍白术、车前子、苡仁各10克。
(3)脾肾虚证
症状:婚久不育.少腹隐痛,劳则发作,月经后期。量或多或少,或较多,色 淡红。或
有血块,神疲乏力,色白带多,腹胀矢气,纳差便溏,腰腿酸软,舌质淡红,苔白腻,脉虚弱。
治法:健脾补肾,化瘀通络。
方药:健固汤(《傅青主女科》)合桂枝茯苓丸(《金匮要略》)。
处方:党参15克,炒白 木、茯苓、煨木香.川断、杜仲,巴戟天各10克,苡仁12克,
炙桂枝9克,赤芍,红花,丹皮、丝瓜 络各6克。
加减:小腹冷痛明显者,加入炮姜、肉桂(后下)各5克;经行小腹坠痛,经行量 多者加
人炒荆芥、艾叶炭各6克,黄芪12克,阿胶珠10克;经行小腹痛、经行量少者,加人丹参、< br>泽兰叶各lo克.益母草15克;胸闷心烦,经前乳房胀痛者。加入青皮、玫瑰花各6克,广
郁金 10克。
(4)阴血虚证
症状:婚久不育,少腹隐痛,有时抽搐样疼痛, 头昏腰酸,形体消瘦。月经先期或先后
不一;经量或多或少,色红有小血块,烦躁夜寐差,甚则失眠,带 下偏少,或有黄带,脉细
弦带数,舌质偏红苔薄红边有紫斑。
治法:滋阴养血,化瘀通络。
方药:归芍地黄汤合活络效灵丹(《医学表中参西录》)加减。
处方:炒当归、赤白芍、淮山药、山萸肉、下地黄、炒丹皮、茯苓各10克,泽泻、山
楂各9克,红藤15克,五灵脂、川牛膝各8克,炙乳没6克。
加减:少腹隐痛,持续不断者 ,加入延胡10克,琥珀3克:腰酸腿软明显者,加入川
断、寄生各10克;烦躁失眠明显者,加入合欢 皮9克,炒枣仁10克;纳差,胃皖不舒,大

便徧软者,去当归、干地黄加入广木香9克,陈 皮6克,炒白术10克,经量偏多者,去川
牛膝.加入女贞子、墨旱莲各10克,炒蒲黄(包煎)各6克 。
(四)免疫性不孕症
辨证分型主要有肝肾阴虚型、阳虚夹瘀型两种。
1.肝肾阴虚型
症状:结婚后或前次妊娠后,久末受孕,月经正常,或先期 、量少、色红、质稠,腰酸
腿软,头晕耳鸣,五心烦热,口干,舌红苔少或薄白,脉细数。
治法:补养肝肾,滋阴降火。
方药:知柏地黄丸合左归饮(《景岳全书·妇人规》)
处方:生熟地12克,山茱萸、准山药、丹皮、知母、黄柏、枸杞子、菟丝子、当归、赤
芍、白芍各10克。
加减:肝郁火旺者选加柴胡、栀子各6克,合欢皮10克,绿萼梅5克 ;兼湿热者加败
酱草、苡仁各10克;脾胃虚弱去当归、生熟地,加白术10克、砂仁(后下)5克;排 卵后可
适当加刚温肾药如菟丝子12克,续断、鹿角片各10克;兼血瘀者加参三七4克,茜草、当归、丹参各10克,桃仁、红花各6克。临床上无证可辨者亦可按此型冶疗。
2.阳虚夹瘀型
症状:婚后或前次妊娠后久不受孕,月经正常。或后期、量少、色紫暗有血块 .腰酸腿
软。少腹冷痛喜温,舌淡红或见瘀点,苔薄白,脉沉细。
治法:温肾壮阳,活血化瘀。
方药:毓麟珠合桃红四物汤(《景岳全书·妇人规》)
处方:党参、茯苓、当归、川芎,热地、桃仁,山楂各10克.黄芪15克,赤白芍、菟
丝子、杜仲、鹿角片各12克:
加减:脾胃虚弱者加白术10克、干姜6克;兼湿热加败酱草、苡仁各10克。
(五)原因不明性不孕症
主要有心肾不济、肝啤失调两种证型。
1.心肾失济证
症状:婚久不孕,经行不凋,量少色红,五心烦热.夜寐多梦;咽干口渴,头 昏心悸,
腰酸腿软。舌红少苔,脉细数。
治法:补肾滋阴,和中益精。
方药:养精种玉汤合柏子仁九加减。(《傅青主女科》)
处方:白芍、熟地、当归、山萸肉、 杜仲、菟丝子、川断、茯苓、柏子仁各10克,炒
白木、川牛膝,泽兰各12克。
加 减:心火偏旺,失眠严重,加枣仁10克,夜交藤15克;精神不安,心悸加钩藤(后
下)12克,五昧 子6克,拘杞、龟板、鳖甲(先煎)、丹参各10克,
2.肝脾失调证
症 状:婚久不孕,月经不调,量或多或少,色紫红有块,情志失畅,经前胸闷急躁,乳
房作胀,经行少腹疼 痛,苔薄黄,脉弦。
治法:疏肝解郁,养血理脾。
方药:开郁种玉汤(《傅青主女科》)合逍遥散(《和剂局方》)。
处方:当归、自芍、白术、茯苓、丹皮、香附.花粉各10克,柴胡、黄芩各6克。
加减:若 见乳胀有结块者加王不留行、路路通各12克,橘核10克破气行滞;乳房胀
痛灼热者加炒川陈6克、蒲 公英12克清热泄肝:如梦多寐差加炒枣仁、夜交藤各12克宁心
安神。
三、补肾调整月经周期的治疗法

中药周期疗法始于20世纪60年代,它是根据女性正常 月经周期的生理变化。分阶段
选择中药冶疗妇科疾病的方法。依照中医的基本理论,结合卵巢的周期性变 化采用中药调整
的治疗方法。主要按照周期节律分为:行经期经后期(卵泡期)、经间期(排卵期)、经 前期(黄
体期)分别选方用药。对不孕症的调冶具有较好的疗效。
1.行经期
为重阳转化期,以排泄月经为主,治宜:活血调经,方药:五味调经散。
处方:丹参12克, 赤芍、五灵脂、炒帜壳、制香附、玄胡索各10克,鸡血藤、益母革
各15克。
2.经后期
为阴长期,阴分恢复为主。治宜:补益肝肾,方药:归芍地黄汤。处方:当归、山萸
肉,山药 各12克,白芍15克,生地、熟地、泽泻、扶苓,丹皮各10克。
3.经间期
为重阴转化 期。排卵为主为,治宜:益肾活血,方药:益肾促排卵汤。处方:生地、
熟地、当归、赤芍、白芍、山药 、山萸肉、川芎、川断、鹿角片(先煎)各10克,五灵脂、
红花各6克。
4.经前期 又为阳长期,阳长力主,治宜:温肯暖宫,维持黄体功能。方药:毓麟珠。处方:党
参、炒白芍、紫 石英各15克,炒白术、茯苓、熟地、炒杜仲、鹿角霜各10克,炙甘草5
克,当归12克。
附一:
1.中成药
(1)乌鸡白凤丸。益气血,填精髓,壮筋骨,固 摄冲任。适用于气血亏损、阴精不足。蜜
丸刑,每丸5克。口服,每服l丸,每日服2次。
(2)定坤丹。补益气血,调经止痛,适用于气血两虚兼有郁滞。蜜丸剂。每丸重12克,
口服。每次服 l丸,每日2次。
(3)河车大造胶囊。益血填精.固摄冲任。适用于气血亏损、阴精不足。胶 囊每粒0.5克。
口服,每服4丸,每日服2次。
(4)复方阿胶浆。益气养血,适用于气血两虚证,每支20毫升,每日2次。
(5)桂枝茯苓 胶囊,活血化瘀,适用于气滞血瘀证,胶囊每粒1.5克。口服,每服3粒,
每日服2次,餐后服用。
(6)逍遥九。疏肝理气,适用于肝气郁滞证,每日2次,每次9粒,经前期服。
(7)知柏地黄九。滋肾清热;适用于证,阴虚火旺证,每日2次,每次6一9粒,经后期
服。
(8)鹿胎膏。补益精血,温壮阳气,每日2次.每次3克。经前期服。
2.针灸推拿
(1)毫针
①肝肾不足证:补益肝肾,调理冲任。取穴:关元,肾俞,肝俞、三阴交,太溪、照海。
手法采用补法。
②脾肾阳虚证:补肾阳,益督咏。取穴:中汲、命门、肾俞,太溪、三阴交、大赫。手
法 采用补法。中极可加灸法。
③肝郁气滞证:舒肝解郁,调理冲任。取穴:关元.三阴交、肝俞、 太冲、期门、内关。
手法:关元、三阴交用补法,余穴用泻法。
④宫寒证:暖宫散寒, 调理冲任。取穴:中极、气海、命门、归来、足三里、三阴交。
手法:平补法。中极,气海可针、灸并用 。

⑤寒湿证:健脾化湿、凋理冲任。取穴:中极、脾俞,气海,足三里、丰隆、阴陵泉。< br>手法:中极、睥俞、气海、足三里用补法;丰隆、阴陵泉用泻法。
(2)耳针
调理冲 任。取穴:内分泌、肾、子宫、皮质下、卵巢。埋针:每次2—3水,3日1次,
双耳交替。耳穴贴压: 用王不留行贴压穴位,每日加压:2—3次。双耳交替。
(3)灸法
温经暖宫,调补冲任。取穴:关元、神阙、命门、肾俞。手法:①艾条灸:每穴5-- 10
分钟,隔日1次。②隔姜灸:中等艾炷,每穴3--5壮。隔日1次。
(4)推拿 小腹部操作.取仰卧位。用按摩法按顺时针方向进行,手法要求深沉缓慢,同时配合
按摩气海、关元 ,约10分钟,背部操作:用滚法在腰脊柱两旁治疗后,按揉肾俞、肝俞2
—3分钟,以有酸胀为度。下 肢郡操作:三阴交按揉2—3分钟。
3.外冶法
(1)保留灌肠法
丹参30,三 棱,莪术、帜实、皂刺、当归、透骨草各15克,乳香、赤芍、没药各10
克。上药加水浓煎100毫升 ,温度37—39℃,用灌肠器吸液缓缓灌人肠内,保留灌肠每晚1
次。每灌肠10日为一个疗程,休息 3—4日。行气活血,散结祛滞,通络。用于气滞血瘀不
孕,经期停用。
(2)敷脐法(《方药集》)
杜仲、小茴香、川附子、牛陈、续断、甘草,大茴香、天麻子、 紫梢花、补骨脂、肉
苁蓉、熟地黄、锁阳、龙骨、海马、沉香、乳香、母丁香,没药、木香、鹿茸。上药 为膏、
温热化开,于脐部,3--5天换药1次。滋补肝肾,养血温经。适用于肝肾亏虚不孕症
(3)外敷法
“消症止痛熨包”,药用:千年健,寻骨风、羌活、独活川椒、白芷、乳香、没 药、红
花、血竭各6克,川断,桑寄生、五加皮、赤芍、当归、防风各20克,透骨草、艾叶各50克。上药研为粗末,放于布袋中,蒸热后局部外敷,每日2—3次,连用3—5天后,再换新
药,1 0天为一疗程。经期停用。适用于盆腔炎、巧克力囊肿性不孕症。
附二
药 物制备:一般煎刑以清水500毫升浸泡药物饮片20——30分钟,煎煮达沸点后,文
火煎熬5—10 分钟,先将第一次药汁倒出,再放约300毫升水煎二次倒出药汁,两次药汁混
匀后分早晚2次服用。特 殊煎煮药物(如先煎、后下、另包)等需根据医嘱制备。
服药方法:一般每日2次,早晚各1次,每次温服为宜。




促排卵和排卵监测的临床诊疗流程

促排卵治疗应用于持续性无排 卵或稀发排卵的不孕患者,在应用促排卵治疗前,原则上
需要明确输卵管通畅并排除男方因素。对于先天 性无卵巢,绝经后或卵巢功能衰退的患者,
促排卵治疗无效。
对持续性无排卵的原发 性不孕年轻患者,如果丈夫精液基本正常,不孕年限不长,可先
试行促排卵治疗3—4个周期,如末孕, 再考虑进行输卵管通畅度检查。对无生育要求的无
排卵患者,不推荐促排卵冶疗,可仅用周期调整治疗。
促排卵药物有多种,作用在下丘脑--垂体-- 卵巢轴的不同水平;并通过不同机制产生效

应。应用促排卵药物后必须进行排卵监测,了解卵 巢反应,避免多胎妊娠及卵巢过度刺激综
合症。
一、促排卵药物
(一)氯米酚(ClomipheneCitrate,CC)
1.促排卵机理
CC为口服非甾体制剂.在下丘脑水平通过与内源性雌激素竞争受体,利用雌激素的反
馈 作用使垂体FSH及LH分泌增加,从而启动卯泡发育。
2.用法
片剂规格50m g/片。自然周期或撤退性出血第3—5天开始,50mg/天,共5天。如
无反应,第2周期加大剂量 到100mg/天,最多可用到150mg/天。治疗期限一般不超过6
个周期。周期第12天左右开始 B超监测卵泡发育或测定基础体温,以了解治疗效果。CC
后可加用戊酸雌二醇2mg/天,以改善宫颈 粘液及子宫内膜厚度。因为循证依据不足,雌激
素的使用并无证据有明显的积极作用。
(二)来曲唑
1.作用机理
来曲唑为第三代非甾体类芳香化酶抑制剂,通过抑制雄烯二酮和睾酮 向雌激素的转化
而减少雌激素的合成,从而降低雌激素的负反馈作用,刺激FSH分泌,促进卵泡发育。
2.用法
片剂规格为2.5mg/片。周期或撤退性出血的第3--7天, 口服2.5—5mg/次,1次
/日,连服5天,周期第12天左右开始B超监测卵泡发育。由于安全性 不确定,使用来曲
唑促排卵尚未通过美国FDA批准,建议使用前需要知情同意。
(三)促性腺激素(Gns)——人类绝经期促性腺激素(HMG),促卵泡素(FSH)
1.作用机理
HMG是从绝经期妇女尿中提取的促性腺激素,每支含FSH和LH各75U, 直接作用于
卵巢,促使卵泡发育。FSH有从尿液中纯化的(uFSH)和基因重组的(rFSH)制剂 。
2. 用法
(1)单独应用:在月经周期或撤退出血的第3—一5天开始用药,根据体重37.5--75U/
天, 皮下或肌肉注射,用药10—12天后B超监测卵泡发育,如卵泡直径<10mm,可加量37.5
—5 0U/天,5—7天后继续监测卵泡,直至有l一2枚>10mm优势卵泡发育后维持剂量。
(2)联合用药:在月经周期的3——5天开始,每天给氯米芬50一100mg,同时给予HMG
或F SH 75 U,隔天皮下或肌肉注射,或在服用氯米芬后监测卵泡未发育,再给予HMG或
FSH75 U/天,3—5天后B超监测卵泡发育,药物加量原则如上。
(四)人绒毛膜促性腺激素(HCG)
1.作用机理
人绒毛膜促性腺激素 (HCG)由于其结构、抗原性及生物活性与LH相似,故被用于促排
卵过程中替代LH峰,启动卵母细 胞成熟,触发排卵,维持黄体功能。
2.用法
在自然周期或促排卵周期优势卵泡直径达18—20mm时,肌肉注射hCG 5 000—10 000
U。排卵一般发生在注射HCG后36小时左右。
二、排卵监测
1.基础体温测定
基础体温呈双相.一般说明有排卵。高温相维持12天以上为黄体功能大致 正常。最好
和B超监测同周期进行。
2.超声动态监测卵泡发育和排卵

服用促排卵药物后;5--7天(或周期第12天)开始B超监测卵泡发育情况。
(1)如卵泡直径在10mm以下,继续促排卵5—7天后B超监测;
(2)如卵泡直径12mm,继续促排卵三天后监测;
(3)如卵泡直径14mm,继续促排卵二天后监测;
(4)卵泡直径达16 mm,则继续促排卵一天后监测;
(5)卵泡直径18—20mm时注射HCG,48小时后监测卵泡 是否破裂。如发现卵泡消失或
卵泡皱缩,后陷凹有积液,提示已排卵。如HCG注射后48小时B超监测 卵泡不能破裂塌
陷者,为黄素化卵泡不破裂综合症(LUF),一般连续二个以上周期发生,方可确定。
3.取消周期的标准
促排卵后,可能会出现多个卵泡发育。
(1)如直径14mm的卵泡>2—3个,或直径10 mm以上的卵泡>3个,需预先告知患者有
多胎 可能,建议患者:①停止用药,放弃本周期怀孕计划;②行卵泡穿刺,改行官腔内配子
移植(GIFT) 或体外受精一胚胎移植 (1VF—ET)。③如多胎怀孕,接受减胎术;
(2)如中等大小(12—14mm)的卵泡数量较多,血E
2
>1 000 Pg/ ml时,告知患者有OHSS
的可能.建议患者:①放弃本周期怀孕计划;②行卵泡穿刺,改行官腔内配 子移植或IVF
—ET,视患者情况进行胚胎全部冷冻。
4.性激素测定
不常 规测定。对生长的卵泡质量判断有疑问时,可测定性激素,通常一枚成熟卵泡的
血清雌二醇在200—3 00 pg/m1。


持续性无排卵或
稀发排卵
男方异常或双侧输卵管不

男方正常且至少有一侧输
卵管通畅
辅助生殖治疗
基础内分泌测定,B超
功能紊乱
卵巢功能减退
内分泌调理
促排卵治疗
1. 氧米酚
2. 氧米酚
3. Gns(HMG或FSH) HCG
4.来曲唑+Gns
超声监测排卵
指导同房,试怀孕
多卵泡发育时,注意避免多
胎妊娠和OHSS

促排卵及其排卵监测的临床路径

5、LH测定
B超监测卵泡直径达到15--16mm时开始每8—12小时测定尿LH一次,直至卵泡成熟
或半定量浓度达到25UL时注射HCG5 000一10 000 U。
三、黄体支持
排 卵后可给予黄体支持12—14天,检测血或尿HCG,如阳性者,黄体支持一般维持到
怀孕第70天左 右,逐渐减量停药。如阴性者,遂停药等月经来潮。黄体支持的方法有:
(1)黄体酮油剂:20一40mg/天,肌肉注射。
(2)微粒化黄体酮:200 mg,每8小时一次口服;若为阴道剂型, 100mg,每8小时阴
道用药一次。
(3)地屈孕酮:10mg,每8—12小时一次口服。
(4)HCG:2 000 U,每3天一次肌肉注射。





卵巢过度刺激综合症的临床诊疗流程

卵巢过度刺激综合征(ovarian hyperstimulation syndrome,OH SS)是在不孕症治疗中应用
促排卵药物进行卵巢刺激时所发生的医源性疾病,严重的OHSS可危及生 命。OHSS的发生
与病人所用促超排卵药物的种类、剂量、治疗方案、病人的内分泌状况及是否妊娠等 因素有
关。OHSS的发病机制尚不清楚.其主要病理特征是全身毛细血管通透性增加,导致体液渗出,血液浓缩,水电解质平衡失调。目前认为,这种血管病理改变的机制可能与多种炎性介
质和炎性 细胞因子有关。
一、诊断
1.病史
促超排卵的患者特 别注意存在高危因素的患者:(1)年轻(<35岁)、瘦小的病人;(2)对促
排卵药物敏感的卵巢如 多囊卵巢;(3)应用HCG诱导排卵及支持黄体;(4)以及妊娠后内源性
HCG的产生,可加重OH SS;(5)及卵泡数。E
2
>4 000 pg/mg,卵泡数>20个时易发生OHSS。

2.临床表现
主要表现为卵巢囊性增大、毛细血管通透性增加体液积聚于组织间隙,引起腹水、胸水,
伴局部或全身水 肿。
3.OHSS临床分级
(1)轻度OHSS:表现为体重增加、腹部不适、下腹稍肿胀、轻度恶心及 呕吐等。体格
检查无失 水及腹部阳性体征,B超示卵巢体积增大(直径>5cm),有多个黄体,可见腹腔少量
积液。
(2)中度OHSS:表现为恶心呕吐,腹胀加重,腹痛,呼吸急促,但无显著液体丢失及电< br>解质平衡失调表现。体检可见腹部膨隆但无腹肌紧张,腹水征可能为阳性,可扪及肿大的卵
巢。B 超示卵巢囊性肿大(5—12 cm)和中等量腹腔积液。
(3)重度OHSS:中度OHS S的症状进一步加重,并有大量体液丢失的临床表现(如烦躁
不安、脉搏快、血压低)。第三间隙液体积 聚,出现腹腔积液甚至心包积液,低血容量休克,
血液浓缩、尿少、水电解质平衡紊乱等,体检见腹部紧 张,腹水征阳性,卵巢明显增大。B
超检查示卵巢直径≥12cm,极重症病例可因大量腹水、胸水、心 包积液而发生急性呼吸窘
迫综合征,也可并发肝、肾衰竭和血栓形成等并发症。如血细胞容积≥45%, 白细胞≥
15*10
9
L,大量腹水、少尿、轻度肝肾功能障碍即可诊断为重度OHS S。如血细胞容积≥55%,
白细胞≥25*10
9
L,大量腹水、肾衰、血栓栓塞现 象.并发展为呼吸窘迫综合征提示病情极
其严重。某些病人因卵巢巨大,可出现卵巢扭转、黄素囊肿破裂 出血等急腹症。
4.辅助检查
疑诊OHSS者应作全血细胞分析、肝肾功 能检查、水电解质测定、盆腔超声检查、24
小时出入量、体重和腹围测量、E
2
水平 测定等。监测观察卵巢对促排卵药物的反应是预防
OHSS的重要措施。
OHSS可 表现为血细胞容积和白细胞升高,低钠、低蛋白血症。超声检查可见卵巢体积
增大、卵泡黄素囊肿、轻度 者卵巢增大至5—7 cm,中度为7--10cm,重度为10CM以上。
同时可见腹腔积液、胸腔积 液或心包积液。重度OHSS可出现肝功能不全(表现为肝细胞损
害)和胆汁淤积、碱性磷酸酶、谷丙转 氨酶、谷草转氨酶、胆红素、肌酸激酶增高,通常于
1个月内恢复正常,一些病人的肝活检可见肝脂肪变 性,Kuffer细胞增生。腹水属渗出液,
含较高浓度的蛋白质。

促排卵期间或 促排卵周期移植患者,诉有胃纳不佳,腹胀不适症状,尤其注意年轻、低体
重PCOS患者、胰岛素抵抗 患者、大剂量外源性促性腺素刺激后多卵泡发育、用HCG行
黄体期支持、既往有OHSS史的患者。
B超检查显示卵巢体积增大
1.严密观察症状,鼓励休息,避免剧烈运动及突
然改变 体位,每天的口服液体量不少于1升,有不
适随时咨询。
2.每天测体重,观察尿量,门诊定 期体检、超声
检查及实验室检查。如体重每天增加≥2磅,尿量
渐少则必需立刻就诊。
3.详细交代病情,加强咨询
考虑卵巢过度刺激综合症(OHSS)
超声检查评估卵巢过度刺激程度
仅见卵巢增大,未见胸腹水
轻度
发现腹水,卵巢体积5—12cm
中度
大量腹水伴或不伴胸水、呼
吸困难 、血液浓缩和粘稠度
增加,电解质紊乱,高凝状
态,肝肾功能受损
门诊处理




重度 出院处理
扩容和疏通微循
环:0.9%氯化钠
500ml,右旋糖苷
500ml,贺斯
500ml。患者出量
仍少时,滴注白蛋
白5-- 10mg,滴注
超过4h以上,必
要时4-- 12h可重复
滴注,维持一天的
扩容量均等。必要
时也可考虑新鲜
的冰冻血浆。
①一级护理;②监测体重、腹围;⑧记24小
时出入量:④定期腹腔和 胸腔超声检查;⑤血
常规(每天一次,如需指导输液时可多次);⑥
电解质检查(每两天一次) ;⑦肝酶、血肌
酐及肌酐清除率,尿比重(每3--7天一次)。




在迟发型OHSS,患者lfCT<35%伴腹胀严重时 ,
可在扩容的条件卜,刚陡或静注速尿20mg。
对有PCOS史、OHSS史、胰岛素抵抗 、高OHSS
风险的患者,可预防性口服二甲双胍,0.5g,tid,
妊娠后停药。
对严重腹胀,或胸水影响呼吸的患者,持续吸氧,不定期进行胸腔和腹腔的引
流;胸腔引流尽量充分, 腹腔每次的引流量不超过1 000--1 500 ml。


心电图检
查以明确
高钾血症
严重并发症的处理
紧急处理原则方法是使用胰岛素2--4U/
500nll葡萄糖静滴、50%葡萄糖20ml
静推、葡萄糖酸钙10mg静推、5%重碳
酸钠250ml静滴,将k+转移至细胞内。
心内科
会诊
肾衰
肾衰时可用低剂量的多巴胺(0.18
mgkgh)扩张肾血管,增加肾脏的血流灌
注;监测中心静脉压、肺毛细血管压,甚
至可以进行短时间的透析;肺功能监护包
括包括吸氧、 胸腔穿刺、保持空气流通。
血栓血塞
预防
立即汇报上级医
生和总值班,相
关科室会诊。
当患者长期卧床时,可谨慎地间歇使用气垫床,并鼓励定期下肢按摩。
内出血<800ml、患者
出现体征尚平稳
卵巢破裂
予止血药妥赛敏、 立止血、止血敏等静
脉滴注,注意是否有家族血栓病史。严
密观察血压脉搏,保持静脉输液通畅 ,
扩容充分,必要时输血。
出血>800ml、患者出现休克
抢救方案参照失血性 休克流程;原则上尽量保守治疗,如危机患者
生命,立即开腹止血,对卵巢破口仔细缝合修复+压迫止血 。
囊肿扭转
症状持续加重,剧烈的阵发性绞痛伴呕吐、血压升高、卵巢包块进行性
增大,需要充分向患者及家属交代病情,急诊开腹,切除患侧附件。

二、治疗
1.轻度OHSS一般不需特殊处理,嘱病人少量多次进食。避免剧烈运动,大多数病人
可在一周内恢复 ,但应作门诊监护并作相应处理。症状加剧者,应继续观察4—6天。
2.中度OHSS治疗 以卧床休息和补液为主,如果没有怀孕,多数病例在采卵或人工授精
后1周内病情缓解。如HCG注射后 十余天病情加重应住院治疗,可能为妊娠所致。
3.重度OHSS者应立即人院治疗,纠正低 血容量和电解质、酸碱平衡紊乱是治疗OHSS
的关键,应首选白蛋白(25%)、血浆或低分子右旋糖 酐,每天记录出人量、及腹围和体重,
也可用中心静脉压监测补液。严重的患者可对症进行胸水或腹水穿 刺引流,以缓解症状。





中枢性无排卵性不孕的临床诊疗流程
中枢性无排卵原因的不孕,主要发病部位在下丘脑和垂体 层面。更高中枢的神经元还有
更精密的微调机制。病变分为功能性和器质性两种。
一、诊断
1.病史的采集
月经史和不孕史,是否伴有头痛、视野缺损、消 瘦、营养不良等表现;有无头部外伤和
手术吏、精神神经创伤史、减肥史、放射史等。伴嗅觉缺失者,为 Kallman's综合征。
2.体格检查
患者第二性征发育、营养状况、精神神志、泌乳、内外生殖器的发育等均可能正常或较
差。
3.辅助检查
(1)周期中早卵泡期或闭经期间血清FSH、LH、E
2
水平均为低值, FSH和LH大约0
—5 L儿范围。
(2)严重垂体功能衰竭患者(Sheehan’s征)的甲状腺功能和肾上腺功能均呈低下。
(3) 阴道超声检查提示双侧卵巢体积正常或偏小、无优势卵泡、可有窦卵泡,计数从极
少到多个卵泡不等;有 的患者为幼稚子宫。
(4)垂体兴奋试验:在周期的第3—7天,给予LHRH针剂推注25—100 ug,检测用药前
(0分钟)和用药后(30分钟、60分钟、90分钟、120分钟)各时间点的血清 LH值。正常值为
30分钟达到最高点,为基础值的2—3倍以上,120分钟内应逐渐降至基础值。反 应正常者,
提示异常在下丘脑部位,反应不良者,可能为垂体部位的问题,但在长期下丘脑衰竭,垂体< br>长期无刺激的情况下,反应也有可能延迟,需要重复试验。
(5)头颅MRI或CT,鉴别下丘脑和垂体的占位或结构异常。
二、治疗
1.对子宫卵巢发育正常的患者
(1)心理、精神及生活方式的调整:对潜在有精神疾病的患 者进行心理疏导和心理治疗;
对体重异常(肥胖或厌食症)患者进行生活方式的调整。
(2)诱导排卵:①可以给促性腺激素HMG和或FSH,周期第3--5天开始,每天75--150 U,
肌肉注射,5—7天后监测卵泡;②脉冲式GnRH方案:下丘脑病变者适用。采用微泵脉冲
式静脉注射,脉冲间隔90分钟,剂量l---5μg/脉冲或GnRH 0.1μg90min,从周期第3—5
天开始,5天后B超监测直至卵泡发育成熟。
(3)卵泡成熟后给予HCG 5000—10 000 UL或GnRH-a O.1--0.2mg 皮下或肌注,指导同
房,48小时后观察卵泡是否破裂。因为中枢性排卵障碍的患者常常发生黄素化卵泡 不破裂
综合征(LUF),如果反复发生2—3次,建议进行体外受精。
2.对子宫和卵巢发 育不良的患者需长期雌孕激素序贯替代治疗,如果子宫能够发育,
建议做供卵试管婴儿。









中枢性无排卵
B超检查
子宫卵巢正常
子宫卵巢发育不良

















FSH或HMG
诱导排卵
GnRtf脉冲
给药
雌孕激素长期替代
子宫发育正常
B超监测排卵
供卵试管婴儿
卵泡成熟
HCG
指导性生活或IUI
中枢性闭经合并不孕的治疗流程
卵巢功能减退和卵巢早衰的临床诊疗流程

卵巢早衰是指妇女在青春期发育后至40 岁前出现闭经、血雌激素水平低下、促性腺激
素浓度过高。卵巢功能减退是指卵巢产生卵子的能力减弱, 卵母细胞质量下降,导致生育能
力下降。病因有遗传、手术损伤、不明原因。遗传原因主要有Turne r's综合症,先天性性腺
发育不良,卵巢早衰,卵巢功能减退等不同程度的卵巢蜕变。
在治疗不孕症的过程中,一些有正常月经周期的患者,可出现卵巢储备能力低下的表现,
并且有可能发展 成为卵巢功能衰竭。因此评估卵巢功能对早期发现卵巢功能减退倾向和预测
生育力,具有重要的临床意义 。
一、病因
(1)特发性:无明显诱因.为最常见类型;
(2)性腺发育不全;
(3)自身免疫性:
(4)卵巢的破坏因素:放化疗、卵巢手术、感染。
二、诊断
卵巢早衰的 诊断标准是40岁以前出现至少四个月以上闭经,并有二次或以上血清
FSH>40U/L(两次检查间 隔1个月以上),雌二醇水平<73.2 pmol/L(<20 pg/L)。
1.病史采集
对患者进行详细的病史采集,包括现年龄、有无吸烟史、初潮年龄、闭经前月经 情况、
闭经期限,有无诱因(精神刺激、环境毒物等因素),有无使用药物史,有无肿瘤化疗放疗史、< br>卵巢和输卵管手术史、盆腔感染吏和妊娠史。家族史,特别是母亲和姐妹的月经生育史。自
身免疫 性疾病史,如甲状腺疾病、糖尿病、SLE、类风湿性关节炎、白斑、克隆病和干燥综
合征等。
自觉症状,如潮热、多汗、失眠、易怒、急躁、阴道干燥、尿痛等。
2.体格检查
注意全身发育、智力、营养状况和第二性征。盆腔检查时注意有无雌激素缺乏引起的萎

缩性阴道炎。
3.实验室检查
(1)血清基础促卵泡素(FSH )水平:在周期第三天检测血清FSH水平,达到12U/L以上,
或FSH/LH≥3.6时.提示卵 巢功能低下可能。在中枢性低促性腺激素性腺功能低下者血
清FSH和LH均明显降低。
(2)血清基础E2水平,周期第三天的E
2
水平与年龄和基础FSH水平结合起来,能够较好
评价卵巢的储备能力。在自然周期第三天血清E
2
≥80pgL提示卵巢功能减退可能 。在中枢
性低促性腺激素性腺功能低下者血清E
2
水平明显降低。

(3)血清抑制素B(inhihinB)和苗勒氏管抑制因子(AMH)水平,周期第三天血清INHB≤45pg/ml提示卵巢功能减退。与周期无关的血清AMH<8pmol/L提示卵巢功能减退。该两项检查尚未列为常规。
(4)对卵巢早衰或不明原因卵巢功能提早减退者,常规检查外周 血染色体,约20%的患
者染色体异常。
4.阴道超声检查
(1)卵巢体积的测量。若两侧卵巢中,有一侧小于3 cm
3
或平均卵巢直径(MOD)<2cm提
示卵巢功能减退。
(2)窦卵 泡计数。窦卵泡的数量随年龄增长而下降,一般认为双侧卵巢窦卵泡共<5—6
个考虑卵巢功能减退,< 2—3个应诊断为卵巢功能衰退。但是这种情况的卵巢常常仍然可能
维持月经周期数年。
(3 )卵巢血流观察。目前这方面研究不多,尚需要进行大量的前瞻性研究以确定一个适
宜的正常值范围。
5.刺激实验
氯米芬刺激实验(CCST):在周期第三天测定血基础FSH水平,在第5— 9天每天口服
CC 50一100mg,第10天重新测定FSH水平。如果此时FSH反应值升高超过 均值两个标准
差以上或>26 UL,则提示卵巢储备功能低下。
三、治疗
卵巢早 衰目前尚缺乏理想的治疗方法,在年轻妇女中,因低雌激素闭经者应行人工周
期替代治疗,维持生理和心 理状况,预防远期慢性疾病。
1.激素替代治疗
激素替代是目前针对卵巢早衰患者常规应用 的治疗方法,应用时间一般从确诊开始至
自然闭经年龄45—60岁,以促乳房和子宫发育。激素替代治 疗可缓解或消除绝经期症状,
改善性功能及因雌激素缺乏引起的机体退行性变化,降低冠心病、骨质疏松 及骨折的发生率。
通常采用雌、孕激素序贯联合方案。
序贯联合方案:在使用雌激素酌基础上 ,于周期后半期加用孕激素10—14天。如结合
雌激素(倍美力)0.625mg/天,连服28天, 后10天加服孕激素如醋酸甲羟孕酮4—8mg天.或
微粒化黄体酮ZOOmg/天,或地屈孕酮10一 20nlg/天。也可使用雌孕激素复合药物(前半
周期单服雌激素,后半周期雌激素加孕激素)。
2.助孕治疗
对私生育要求者,可适当加大雌激素剂量(如结合雌激素1.25mg/天)以 维持子宫和内膜
的发育生长。采用赠卵试管婴儿方法获得妊娠。
3.其他治疗
(1 )免疫治疗。免疫性卵巢炎约占卵巢早衰病因的4%一—20%,与卵巢早衰相关的自身
免疫性疾病还有 自身免疫多腺体综合征、甲状旁腺功能减退、肾上腺功能减退(阿迪森氏病)、
糖尿病等,应针对性地进 行免疫抑制治疗,但需要在免疫专科医生指导下进行。

(2)期待治疗。少见的卵 巢抵抗综合征和卵巢早衰需要进行鉴别诊断,它们的主要区别
在于卵巢抵抗综合征的卵巢内有多量原始卵 泡,在雌孕激素周期治疗后能够诱发卵泡生长而
自然怀孕。对疑诊卵巢早衰者,均应先用天然雌孕激素实 验性期待治疗6一12个月,复查
卵巢仍然没有排卵,则可以确诊为卵巢早衰或先天性性腺发育不良。

















闭经
雌孕激素刺激试验
原发性闭经 继发性不孕
血清FSH, LH, E2, T, PRL
子宫卵巢超声 染色体核型 甲功、自身免疫抗体


雌孕激素替代治疗半年后复查子宫卵巢超声
无生育要求 有生育要求



长期替代治疗,定期复查子宫、乳腺




赠卵试管婴儿
高泌乳素血症的临床诊疗流程
各种原因所致外周血泌乳素(PRL)水平异常增高,称为高泌乳素血症。过高的泌乳素可
抑制垂体 FSH分泌而引起不排卵或闭经,伴溢乳者称“闭经溢乳综合症”。
一、病因
1.原发性
(1)垂体腺瘤。主要为泌乳素瘤,占高泌乳素血症的20%—-60%;≤1c m直径的腺瘤称
为垂体微腺瘤,>1 cm直径的腺瘤称为巨大腺瘤。
(2)特发性高泌乳素血症。
2.继发性
(1)空蝶鞍综合征; (2)原发性甲状腺功能低下;(3)药物因素:灭吐灵、吩噻嗪类药物、
口服避孕药和雌激素等;(4 )慢性肾功能不全;(5)胸部或乳腺慢性刺激;(6)多囊卵巢综合征
约6%一20%出现轻度高泌乳 素血症;(7)特发及异常泌乳素分泌,如支气管癌、肾癌、卵
巢畸胎瘤含异位垂体组织者。

二、临床表现
主要为三大症状:(1)月经失调>78%;(2)不孕和流产;(3)闭经伴 或不伴异常泌乳占
70%一98%,但是目前泌乳不作为异常的临床症状;(4) 巨大垂体腺瘤常并发:头痛、视力
障碍、视野缺损、肢端肥大等。
三、诊断
(1)血清泌乳素测定是最主要的诊断方法,因泌乳素的分泌受多种因素影响:如睡眠、
休息、挤压乳房、刺激性饮食进食、紧张、抑郁、饥饿、性交 等,在采血时必须排除上述
影响因素。测定PRL以上午9—10点空腹抽 血为宜,有正常月经的女性,最好在早卵泡
期采血,异常者复查2—3次后确定诊断。
(2)卵巢功能测定排卵监测:FSH、LH、E
2
、T、P;周期第11—12天起阴道探头 B超
动态监测卵泡发育,必要时黄体期BBT、血孕酮值、子宫内膜组织学检查观察黄体功能(不
作为常规)。
(3)甲状腺功能检查:TSH、FT
3
、FT
4

(4)影像学检查:对血PRL持续升高>35ug/L时,须进行头颅CT或MRI检查。
(5)视野检查:一般不列为常规,巨大肿瘤伴有压迫症状时要进行视野检查。
四、治疗
1.原发病治疗
原发性甲状腺功能减退、子宫内膜异位症、多囊卵巢综合征等原发病控制后,症状自然
消失。
2.观察
泌乳素升高者如果月经规则、有生育能力、不影响正常生活,可每年测定一次动态观察。
3.溴隐亭治疗
对持续PRL升高,并伴有月经失调、不孕、闭经三大症状的患者,给予溴隐亭1.25 mg,
2次/日,口服一个月,复查PRL,如果PRL仍然升高,溴隐亭改为2.5mg,2次/日,口
服 维持24个月,尽量避免中途停药。一旦确定临床妊娠后需逐渐减药,直至胎盘功能开始
成熟替代黄体功 能时停药。末梢血管疾病、冠心病、高血压、肝肾疾病或对麦角新碱过敏者
禁用此药。服药期间预防体位 性低血压的副作用。
4.手术治疗
有巨大腺瘤的患者,如果药物服用半年PRL仍不能控 制.或腺瘤出现明显压迫症状,
如视野缺损、头疼、呕吐等神经症状时采用手术治疗。术后体功能减退者 ,需要根据病情,
逐步给予雌孕激素、甲状腺激素、肾上腺皮质激素替代治疗。
5.对于溴隐亭口服后排卵功能仍然不能恢复,有妊娠计划者,可给予促排卵治疗。



PRL
大分子PRL血症 复查PRL 排除继发病
病理性PRL
垂体MRI
纠正原发病
补充甲状腺激素
避免某些药物
正常垂体 微腺瘤 巨大腺瘤
无症状 有症状
随访PRL每年一次
治疗

图1 离PRL血征得诊断路径





垂体MRI
正常垂体,有症微腺瘤,有症巨大肿瘤
多巴胺受体激动其他垂体激素
PRL正
6m后PRL
6m后PRL 孤立性空蝶鞍
无症有症多巴胺受体激动
垂体手术
PRL正常
定期测定垂体手
6m后PRL
6m后PRL
无症有症
定期测定垂体手术

图2 高PRL血征得治疗路径


未破裂卵泡黄素化综合症的临床诊疗流程
未破裂卵泡黄素化综合征是指卵 泡成熟后.LH峰值后48小时仍然不破裂,卵细胞未
排出而原位黄素化,形成黄体并分泌孕激素的一种 临床症候群。它是引起不孕的重要原因之
一,在不孕女性中LUF5的发生率可达30%。
一、病因
LUFS发生机制并不非常明确,但是继发性于一些原发病征。一旦发生.必须首先 进行
原发病的鉴别诊断。
1.中枢内分泌紊乱
当各种原因所致中枢内分泌紊乱,例如高泌乳素血征、低促性腺激素等,使LH峰值分
泌不足。
2.局部障碍
子宫内膜异位症是最常见的原因,与前列腺素的活性有关。盆 腔炎以及有盆腔手术史者,
卵巢周围局部粘连,卵泡表面增厚、血运下降等均可导致卵泡不破裂。
3.精神心理因素
亦有人认为与精神心理因素有关,长期不孕妇女处于紧张 和不断的应激状态中,造成血
中泌乳素水平反复出现小峰值而影响排卵。
4.克罗米芬诱导排卵时常常伴随未破裂卵泡形成卵泡囊肿。
二、诊断
1.不孕

2.阴道超声动态监测卵泡
在成熟卵泡达到标准(18 mm直径以上),内源性LH峰值后、或注射HCG5 000单位或
GnRH—a 0.1 mg后48小时,阴道超声仍观察到相同直径的成熟卵泡存在,子宫直肠陷凹无
游离液出现。
3.内分泌检查
黄体期的雌激素和孕酮水平明显下降。黄体中期,即LH峰值后第5-- 9天,血清孕酮值
如果在3—10 ngml之间,常常提示LUF的可能。
4.腹腔镜检查
对疑有未破裂卵泡黄素化时,行腹腔镜检查可进一步确诊。排卵后1.5天内 卵泡依然完
整存在.卵巢上无排卵裂孔。临床一般较少采用。
三、治疗
因LUFS的形成机制尚不十分明了,故目前多采用对征治疗。
(一)原发病治疗
积极处理造成LUFS的局部机械性因素,如子宫内膜异位症、慢性盆腔炎、盆腔粘连等。
精神过度紧张 、焦虑等可导致LUFS的发生,精神心理咨询治疗可有助于恢复正常排卵功能
(二)药物促卵泡破裂
在成熟卵泡达到标准(18mm直径以上),注射HCG 5000 --10000单位或GnRH-a
0.1-- 0.2mg,48小时后超声检查卵泡破裂情况。用药2—3个周期仍然无排卵,则可转用其
他方法。
(三)机械治疗
1.适度挤压卵泡
在HCG注射48小时后卵泡 没有破裂,可以在B超引导下用手轻柔挤压卵泡。若仍未
破裂,可在H超引导下经阴道刺破卵泡,结合指 导性生活。
2.采用辅助生殖技术
可采用诱导排卵+宫腔内人工授精的治疗,三个周期后仍然没有妊娠者,采用IVF的方




成熟卵泡不发生破裂
卵泡黄素化分泌孕激
素不孕
阴道超声动态监测卵泡未见排卵征象
内分泌检查:黄体期的雌激素和孕酮水平明显下降
腹腔镜检查:卵巢上无排卵裂孔

原发病治疗
处理局部因素
心理治疗
药物促卵泡破裂
HCG5 000—10 000单位
或GnRH-a0.1—0.2mg,
2—3个周期仍未排卵,则
可转用其他方法。

机械治疗
适度挤压卵泡,B
超引导下经阴道
刺破卵泡。
辅助生殖技术

未破裂卵泡黄素化综合症诊治临床路径




黄体功能不全的临床诊疗流程
一、概述
黄体功能不全是指黄体分 泌的雌、孕激素不足,子宫内膜的分泌性变化不充分。黄体功
能不全常导致黄体期出血、孕卵着床障碍、 不孕、习惯性流产。
二、病因
1.来自垂体促性腺激素分泌功能欠佳或LHFSU分泌的时相与协调不适当。
2.子宫内膜的雌激素增殖作用准备不足或内膜对黄体激素反应欠缺。
3.高泌乳素血症。
4.诱导排卵周期黄体缺陷占20%一50%。
三、临床表现
1.一般可有月经周期过短,经前淋漓出血。
2.不孕和反复流产。
四、诊断
1.基础体温。基础体温高温相持续短于12天,或黄体期体温波动较大,一般需要监测
2—3个周期。

2.黄体中期血中孕酮浓度持续5—15ndL。
3.子宫内膜组织时相。黄体期子宫内膜病理提示分泌时相有2天以上的延迟,或分泌
反应不良。
有反复流产、不孕、月经周期短,
黄体期出血等症状者

B超检测卵泡
周期第3天FSH,LH,E
2
,PRL,T,TSH

基础体温
黄体期测定血清孕酮
月经前子宫内膜病理
克罗米芬促排卵
Gn促排卵
溴隐亭口服直至怀孕
甲状腺素20mg口服
黄体支持药物和剂量的选择;
黄体酮20—40mg天,肌肉注射;
微粒化黄体酮200mg,Tid,口服;
地屈孕酮10mg,Bid或Tid,口服;
阴道用行体统100mg,Tid,阴道用;
HCG2 000单位,Q3d,肌肉注射。

黄体功能不全诊疗的临床路径

五、治疗
1.从周期第3--5天起每日服克罗米芬50mg或 来曲唑2.5mg,连服5日,或从周期第2
—3天起促性腺激素37.5---50单位,每天皮下或 肌肉注射,每7—10天递增25—50mg剂量,
直至l一2枚成熟卵泡发育。2.黄体激素补充疗法 。常用药物为天然黄体酮针剂、胶囊、
阴道栓剂以及地屈孕酮等合成孕激素,HCG针剂注射。一般多主 张在排卵后1--3天开始给
药,持续10--14天。①黄体酮20mg/天肌注;②地屈孕酮10m g,Bid口服。③微粒化孕酮,
200mg,Tid;④阴道用孕酮凝胶或栓剂,凝胶90mg/天, 或栓剂100mg,Tid阴道用药。⑤
HCG2000单位,Q3d,肌肉注射;⑥当证实妊娠后可继 续进行黄体支持。
3.对高泌乳素引起的黄体功能不足,给溴隐亭口服;对甲状腺功能异常者 给予治疗;
对自然周期和促排卵周期常规给予黄体支持。




辅助生殖技术临床应用适应证
辅助生殖技术(ART)的出现为全球数以 万汁的不育患者带来了福音。但是,ART是一把
双刃剑,在不断造福于人类的同时,技术本身也存在一 些并发症。因此.对于辅助生殖技术
的应用应有恰当的适应证。按照不孕
不育临床路 径诊断病因,以卫生部文件为基本依据,结合不孕不育患者多样化的临床特
点。目前在临床应用的辅助生 殖技术适应证如下:
一、体外受精--胚胎移植(IVF-ET)的适应证
1.女方因输卵管因素造成精子与卵子遇合困难
(1)双侧输卵管切除,或腹腔镜、子宫输卵管造影(HSG)提示双侧输卵管不通。
(2) 一侧输卵管切除、或腹腔镜或HSG提示一侧输卵管不通.而另一侧输卵管通而极不
畅,或同时合并盆腔 粘连。
(3)一侧输卵管切除、或腹腔镜或HSG提示一侧输卵管不通,另一侧
输卵管通畅,≥3次IUI未孕。
(4)双侧输卵管通而不畅合并盆腔粘连;或盆腔 粘连经腹腔镜治疗后6个月以上未孕或
术后经≥3次IUI未孕。
(5)严重输卵管积水,处理输卵管积水后行IVF;或输卵管造口术后试孕一年未孕。
(6)腹腔镜或经腹手术提示严重盆腔粘连。
2.排卵障碍
(1)持续性 无排卵者经过反复(≥6个周期)促排卵治疗未孕,经过二线治疗方案(详见本书
《多囊卵巢综合征不孕 的临床诊疗流程》一文)仍然没有怀孕。
(2)有卵巢功能明显减退的证据,第三天FSH升高≥12U/L和双侧
卵巢窦卵泡计数≤6枚;或年龄≥40岁。
3.子宫内膜异位症
(1)轻度子宫内膜异位症患者,≥3次IUI未孕。
(2)中、重度子宫内膜异位症患者, 输卵管通畅,<35岁且卵巢功能良好者,可试行自然
期待3—6个月或IUI三个周期未孕;≥35岁 者或卵巢功能减退者,可直接行IVF并酌情使
用GnRH-a;或术后根据患者意愿可直接行IVF。
(3)中、重度子宫内膜异位症伴输卵管不通畅,或复发性子宫内膜异位症。
4.男方少、弱精子症
精子处理后的总活动精子数1-- 5*10
6
(可据各中心的操作规程)时,以常规IVF治疗为主。
5.不明原因不孕
排卵监测指导同房和AIH是不明原因不育症的首选治疗。对于≥3个周期 官腔内人工授
精失败的患者,建议行IVF。
6.免疫性不育
IUI≥3个周期治疗失败。
二、ICSI适应证
1.严重的少、弱、畸精子症
在考虑是否采用ICSI受精时,要结合精子的密度、活力、形 态和相关能检查以及女方
的生育史等因素,尽量严格把握ICSI的指征。
(1)精子处理后的总活动精子数<1*10
6
—6*lO
6

(2)正常形态精于比例<5%。
2.不可逆的梗阻性无精于症

精液检查≥3次,均无精。附睾或睾丸穿刺见精子。
3.生精功能障碍
精液检查≥3次,均无精。睾丸穿刺见精子。
4.免疫性不育
WHO推荐 ICSI治疗男性免疫性不育的临床指征为:免疫珠试验检查,80%以上活动精
于表面被覆抗体,或5 0%以上精子头部被覆抗体。
IUI≥3个周期未孕。
5.体外受精失败
前次IVF受精失败或受精率≤20%;或前次≥70%异常受精。
6.精子顶体异常
圆头精子,或部分顶体形态缺陷者。
7.需行植入前胚胎遗传学检查时。
三、赠卵IVF-ET适应证
1.接受卵子赠送适应证
(1)丧失产生卵子的能力;
(2)女方是严重的遗传性疾病携带者或患者,拒绝或无法行胚胎植入前诊断者,或拒绝
行产前诊断者;
(3)具有明显的影响卵子质量的因素。
2.赠卵的基本条件
(1)赠卵是一种人道主义行为,禁止任何组织和个人以任何形式募集供卵者进行商业化
的供卵行为;
(2)赠卵只限于人类辅助生殖治疗周期中剩余的卵子;供受双方遵循双盲原则;
(3)在赠卵者每周期取成熟卵子20个以上,并保留10一15个以上卵子的基础上进行赠
卵;
(4)赠卵者应在半年后进行HIV抗体检查,获得确定安全的结果后方可解冻相关胚胎;
(5)对赠卵者必须进行相关的健康检查;
(6)赠卵者对所赠卵子的用途、权利和义务应完全知情并签订知情同意书;
(7)每位赠卵者最多只能使5名妇女妊娠;
(8)赠卵的临床随访率必须达100%。
四、植入前胚胎遗传学诊断(PGD)适应证
1.单基因相关遗传病。
2.染色体病,对47, XXY或47,XYY者行遗传咨询后酌情决定是否行PGD。
3.性连锁遗传病进行性别的选择。
4.不明原因的反复流产不育患者。
五、AIH适应证
1.男性因少精、弱精、液化异常、性功能障碍、生殖器 畸形等不育精于处理后的总活
动精子数大于5*10
6
个。如果精液处理后数目和活率 不达标。应在充分知情同意的基础上根
据患者意愿决定是否给予授精。
2.宫颈因素不育
宫颈粘液的抗精子抗体阳性、量以及性状异常。
3.生殖道畸形及心理因素导致性交不能等不育。
4.免疫性不育
分免疫因素是WHO男性 不育标准化病因分类诊断之一。WHO诊断标准为:性及射精
功能正常,在至少一份精液标本中.免疫珠 试验有不少于50%活动精子表面被覆抗体。

5.原因不明不育
经过不孕不育病因诊断,未发现阳性结果。
六、AID适应证
1.不可逆的无精子症。
2.严重的少精子症、弱精子症和畸精症。
3.输精管复通失败。
4.射精障碍,并拒绝或不能进行附睾或睾丸穿刺获得精子。
5.男方或家族有不宜生育的严重遗传性疾病.且拒绝行PGD者。
6.母儿血型不合不能得到存活新生儿。
适应证2、3、4中需交待清楚:通过ICSI也可 使其有自己血缘关系的后代,患者奉人
坚持放弃此权利.必须签署知情同意书后。方可采用AID技术助 孕。


输卵管性不孕的临床诊疗流程
一、病因
输卵管性不孕占不孕症中的大约30%——40%,主要的病因包括:
1.炎症性
占主要的病因.由急性盆腔炎症引发,病原菌包括奈瑟氏淋球菌、衣原体、厌氧菌、
结核杆菌以及其他各 种致病菌。多由性传播感染。炎性感染造成不同程度的盆腔脏器的充血
水肿、炎性渗出、输卵管壁增粗、 膨大积脓,急性期过去后,可能造成盆腔粘连、输卵管狭
窄、阻塞、积水,严重者发生输卵管卵巢囊肿等 。结核性盆腔炎属于结核杆菌肺外感染.主
要累及输卵管,造成输卵管腔组织的肉芽肿和干酪样变、纤维 样变、僵硬、梗阻,继而蔓
延到宫腔内膜。
2.机械性
主要为子宫肌瘤、盆腔占 位及重症子宫内膜异位症纤维瘢痕等病灶造成的输卵管机械
性压迫和梗阻。
3.医源性
因输卵管妊娠、粘连分离、卵巢包块和肿瘤、或输卵管系膜囊肿手术后造成的输卵管切
除或损伤,形成梗阻和功能不良。
4.先天性
少见。表现为先天性输卵管发育不全、解剖异常或缺如。
二、输卵管的功能评估
1.单侧或双侧输卵管通畅度和功能的评估和描述
(1)输卵管梗阻;(2)输卵管通而不畅;(3)输卵管积水;(4)输卵管通畅或大致通畅。
2.输卵管通畅度的常用检查
(1)输卵管通液试验;(2)子宫输卵管造影(HSG);(3)子宫 输卵管超声造影(HSUG);(4)
宫腔镜检查;(5)腹腔镜检查。这些检查方法各有利弊,一般最 常用和有效的检查方法,首
推子宫输卵管碘油造影。该方法不仅较容易分析子宫输卵管的形态,还可以通 过24小时后
腹部平片碘油分布的特征,分析输卵管内是否有碘油残留、输卵管形态是否膨大、盆腔是否
有包裹性粘连造成的碘油异常积聚等,评价输卵管的功能。另外,碘油造影还有较好的促进
怀孕 的治疗功效。HSG显示大致通畅的输卵管,一年内怀孕的几率高达40%。
其次为腹腔镜下输卵管检 查和通液。可以在镜下直观地观察到盆腔脏器.输卵管卵巢的外观,
看美兰染液是否顺利通过输卵管伞端 。但有时因宫腔操作,偶有内膜碎屑粘液阻塞输卵管内
口通道,造成假性输卵管梗阻。宫腹腔镜联合检查 ,可以在一定程度上减少假性结果。

三、输卵管重建手术的适应证和禁忌症
输卵管手术分为重建和去除两大类。重建的目标在于恢复输卵管的结构和功能,期待自
然怀孕。对于输卵管病变严重、患者年龄偏大,不孕年限较长,卵巢功能有减退倾向的患者,
可以建议直 接行体外受精(IVF)治疗。以下的适应证和禁忌症适用于重建手术的范围。
1.适应证
(1)年龄一般小于35岁;
(2)卵巢功能良好;
(3)男方精液常规和性功能大致正常;
(4)输卵管绝育手术后;
(5)盆腔及输卵管无严重的炎症粘连和瘢痕;
(6)输卵管形态大致正常,特别是伞端结构完整,输卵管长度大于4cm。
2.相对禁忌症
(1)年龄大于35岁,要充分评价卵巢功能,如果出现卵巢功能的减退证据,慎行输卵
管矫形手术;
(2)卵巢功能减退或衰竭;
(3)不愿或不能接受输卵管重建手术;
(4)严重输卵管损害,有前次输卵管手术史;
(5)结核性输卵管炎症:
(6)输卵管积水大于或等于3cm直径;
(7)严重的盆腔粘连;
(8)男性无精、严重少弱精,拟行体外受精技术治疗者;
(9)任何手术或妊娠禁忌症。
四、输卵管手术的种类及选择
对不孕不育的输卵管和盆腔手术,目前推荐在腹腔镜下完成 。手术医生一定需要具备
腹腔镜手术准人资格。了解和掌握不孕症患者保护生育能力的手术理念和原则。 术前将手术
方式和患者充分讨论和实施告知。
1.输卵管周围粘连分离术
对于轻度 的输卵管周围炎性膜状粘连.这是最常用的手术方式。要求完整切除而不是
“切断”粘连带。游离输卵管 伞端和卵巢,尽量恢复其正常的解剖位置,术后盆腔需要应用
防粘连剂,争取自然怀孕的机会。
2.输卵管伞端成形或造口术
适用于输卵管形态外观大致正常,伞端粘连或闭锁,但伞端组 织结构尚存在的病例。在输卵
管远端处打开伞端浆膜层粘连,充分扩张伞端外口,恢复伞端的结构形态。 局部使用防粘连
剂。对较大积水和功能丧失的输卵管,为防止今后IVF治疗中积水逆流宫腔对胚胎种植 环
境的干扰,进行输卵管峡部阻断的同时,可以对膨大的伞端做造口引流术,将形态和功能均
丧 失的输卵管伞端打开扩张后,将伞端边缘外翻呈“袖套”状,可吸收缝线固定2—3针于
输卵管浆膜面上 .保持持久的引流状态。
3.输卵管端端吻合术
对输卵管绝育手术后,或 输卵管峡部局部病理性狭窄,但输卵管大部分形态和结构尚正
常的病例,可以切除瘢痕或病变的一段输卵 管,进行端端吻合。手术中用410或更细的可吸
收线,分别缝合输卵管粘膜层和浆膜层各3—4针。可 以在管腔内置放支架,术后当时或24
小时后抽出。如果医院不具备腹腔镜手术的条件,可以在显微手术 条件下经腹操作。
4.输卵管子宫间质部植入术
该手术需要手术医生具备较好的手术技巧和经验。将伞端形态大致正常的峡部外的远端

输卵管,修理好断端组织,经子宫角间质部的人工腔道,牵引至官腔面,缝合固定。
5.输卵管切除术
对输卵管异位妊娠造成的输卵管较大破坏,输卵管巨大积水,大量干酪样坏 子的结核性
输卵管病变,可以在患者充分知情同意的情况下,切除输卵管。特别注意切除过程中对卵巢< br>血供的保护。
6.输卵管峡部阻断术
对输卵管严重积水病变且丧失 输卵管功能的患者,在患者知情同意的情况下,可行输卵
管峡部切断或上夹.阻断输卵管管腔,防止积水 逆流进入宫腔。可同时行输卵管伞端造口引
流术。
五、输卵管手术的原则
1.处理输卵管的时候,切记保护卵巢的供血,尽量防止手术对卵巢功能造成的损伤。
2.一般在输卵 管造口、成形或吻合术后,试孕一年以上仍然没有怀孕,可以放弃对输卵管
的期待,建议患者进行体外受 精的治疗。
3.一般不推荐在输卵管手术后反复通液治疗.以免增加盆腔感染和输卵管积水的风险。
4. 手术前对输卵管可能的处理方式,一定要对患者及家属充分知情同意.签署知情同
意书。切忌随意地输卵 管切除或阻断术。
5.放射介入下的输卵管疏通手术,因缺少循证医学对妊娠率评估的证据支持,在患 者
充分知情和同意的情况下,谨慎使用。








输卵管检查

输卵管碘油造宫、腹腔镜检
充分评估卵巢功能,输卵管手术的适应
选择治疗方案,治疗前的患者知
卵巢功能减
退
输卵管通而不畅
年轻,卵巢功能良
输卵管近端不

患者顾虑腹腔
行IVF
输卵管中药、物理
治疗的期待
放射介入输卵
管再通术
卵巢功能良好
输卵管通而不畅
输卵管较大积水
患者顾虑IVF
合并其他指征:如
宫、腹腔镜手术
输卵管梗阻
输卵管切除
输卵管阻断±造口
引流
粘连分离后输卵管通

输卵管伞端造口成形
术后
期待一年后未孕
试行IUI±COS3-4个
周期
输卵管性不孕治疗的临床路径
6.对中药盆腔灌肠、中药治疗、盆腔物理治疗等治疗盆腔和输卵管慢性炎症的方法,
可以试用,积累临 床随机对照研究的循证医学证据。
7.对卵巢功能减退的患者,因为顾虑输卵管和盆腔手术对 卵巢功能的影响,在患者的
知情同意下,可以考虑先试行IVF,如果新鲜周期胚胎移植没有怀孕,并有 优质胚胎冷冻,
可以进行输卵管手术后再进行冷冻胚胎复苏后移植。

子宫输卵管造影的临床诊疗流程
一、概述
子宫输卵管造影是将造 影剂经子宫颈口注入子宫及输卵管,利用X线显示子宫腔及两
侧输卵管的一种检查方法。
二、适应证
1. 符合原发不育或继发不育诊断需要检查输卵管是否通畅者。
2.输卵管造口或成形术后需要验证输卵管是否通畅者。
3. 怀疑子宫输卵管畸形者。
三、禁忌症

1.急性生殖道炎症。
2.有急性或严重的全身性疾患。
3.月经期、有子宫出血或本周期内有宫腔操作术。
4.本周期有可能妊娠者。
四、造影剂的选择
1.油剂
推荐使用40%碘化油10一20 m1,优点为:(1)显影清晰,24小时后腹部平片可以 根据
碘油弥散和在输卵管内残留的特征分析输卵管的通畅度和功能以及盆腔是否存在粘连;(2)
碘油对输卵管通而不畅有一定的治疗作用。缺点是进入腹腔后吸收慢,极少数患者可引起异
物反应,如 进入宫
旁血管或髂血管可引起油栓。
2.水剂
优点是 吸收快,不易引起异物反应,对观察输卵管粘膜状态有一定意义;缺点是显影是
适时的,对注射的时机、 压力和拍片时机较难掌握.从X线摄片上很难分析输卵管功能。
五、造影前后的准备及注意事项
1.月经干净3—7天,没有性生活。可于周期第3天起口服 短效避孕药一个周期,期间
任何一天可以进行造影。
2.造影前根据所用造影剂药品说明书的要求决定是否做碘过敏试验。
3.造影前30分钟选择性肌肉注射阿托品0.5mg解痉。
4.对未满足不孕症诊断的患者,例如未避孕未满一年的患者,造影前应有知情同意书。
5. 造影术前常规做阴道清洁度检查。有盆腔炎史的患者围手术期可给予抗生素预防感
染。造影后两周内禁止 性生活。
六、操作方法及程序
1.患者排空大小便,取膀胱截石位于X光 摄片机台上。常规冲洗消毒外阴、阴道,铺
无菌巾单,暴露官颈。
2.消毒宫颈,宫颈钳牵拉宫颈,插入双腔造影导管,向气囊注人生理盐水l-- 2ml,向
外牵引导管,使气囊封住宫颈内口。
3.缓慢注入造影剂10一20 m l,在X线屏幕下观察造影剂充盈情况,待造影剂至输卵
管伞端逸出时拍片,子宫腔及输卵管伞端全程显 影时摄片,伞端有造影剂溢出时再摄一张片。
如为碘水造影。10一20分钟后再拍
骨盆平片;如行碘化油造影,24小时后再拍一张骨盆平片,以观察造影在盆腔内弥散的
状况。
4.如发现碘油进人血管或有过敏症状,应立即停止注入,对症处理
5.造影结束后患者观察半小时,无不适可以离开。


有指征拟行碘油



阴道清洁度检查

急性阴道炎和盆腔炎者先行

阴道清洁度正




碘过敏试验
超液化碘
行碘油造影














子宫输卵管造影流程图





超声在不孕症诊治中的临床流程
一、仪器
在不孕症和辅助生殖技 术中,以经阴道超声检查为主,辅以经腹超声检查。下述内容均
指经阴道超声检查。
二、超声检查前准备
检查前排空大小便,特别是对便秘患者,最好在检查前一天给予缓泻剂, 以免干结的粪
块影响子宫、卵巢的显像。阴道探头使用时应套以一次性无菌避孕套,避孕套内外需涂以耦
合剂。
三、检查方法
取膀胱截石位。操作者右手持阴道探头柄, 左手轻轻分开外阴,将探头缓缓放人阴道内,
转动探头柄可纵向、横向及多方向扫描,并采用倾斜、推拉 、旋转等几种基本手法观察子宫、
卵巢等盆腔全面情况。
四、禁忌症
1.阴道流血、月经期妇女尽量避免阴道B超。但如果特殊需要,如早卵泡期测量卵巢
基础水平、阴道流 血的病因诊断等,可以在阴道消毒下进行超声检查。
2.大于孕3月的子宫肌瘤和盆腔包块不适宜仅用阴道探头检查。
五、超声在不孕症中的常见应用
1.超声监测子宫内膜厚度及分型
测量内 膜的厚度要参照卵泡的直径,测量两侧基底膜之间两层内膜的总厚度。正常增生
期早期子宫内膜厚3—4 mm,增生期晚期可达9--13mm。分泌期子宫内膜进一步增厚,分泌
晚期可达10—15mm。
超声监测子宫内膜在形态上可分为三型:
A型:二线型,外部和中部强回声,内层低回声,官腔中线回声明显;
B型:官腔中线回声不明显,内膜区略混浊:
C型:内膜区均质强回声,无宫腔中线回声。

2.超声监测卵泡发育及排卵
超声监测的报告内容包括:(1) 子宫的大小、位置、肌层回声,是否有占位及其大小部
位和形态、官腔线的位置、子宫内膜的厚度和分型 。(2)双侧卵巢的体积、位置、窦卵泡的
数目,优势卵泡的平均直径,卵巢髓质和皮质的比例。卵巢占 位的大小、性质、形态,其中
是否有乳头或强回声信号。(3)盆腔的印象。包括盆腔积液、双侧附件区 包裹性积液,输卵
管积水,其他占位征象。(4)如果为妊娠监测,应包括宫内孕囊的直径、形态,胚芽 和胎心
的描述,附件区包块的描述。
B超检查一般在周期第12天起监测并记录卵泡 数目和直径。为排除前一个周期的残余
卵泡和排卵功能,可以在周期第三天监测卵巢的基础状态。每个周 期的第一次超声,均需要
计数窦卵泡数目。根据卵泡的平均直径.安排下次B超监测的时间,指导同房, 安排黄支
持(详见本书《促排卵和排卵监测的临床诊疗流程》)。
成熟卵泡特征:卵泡直径可达18—25 mnl,卵泡壁薄,突向卵巢表面,卵泡张力较大,
内为无回声区。
排卵征象:(1)卵泡消失或缩小,可同时伴有内壁塌陷的征象。(2) 在缩小的卵泡腔内有
细弱的光 点回声.继之原腔穴扩大,有较多的强回声。提示有血体或早期黄体形成。(3)子
宫直肠窝内有少量液 性无回声区。
六、介入性超声在不孕症治疗中的常见应用
1.超声引导下胚胎减灭术
(1)适应证
不适合或不愿双胎妊娠、一个胎 儿确诊为大体畸形、和三胎以上的多胎妊娠。手术宜在
B超下见胎心搏动后尽早实施,多在妊娠60天内 进行。
(2)操作方法
1)术前详尽的知情同意书和术前谈话。
2)术前及当日碘伏消毒阴道。术前术后用抗生素预防感染。
3)取膀胱截石位,常规消毒外阴、阴道,铺巾。确定胚囊的排列方位,
选择与探头最接近且操作比较方便的胚囊进行穿刺。
4)穿刺针进入目标胎囊后,扎入胎体。 ①负压抽吸法,逐渐将胚胎全部或大部吸人针管,
取出体外,在显微镜下检查胚胎成分确定胎体已大部去 除。②刺杀法或绞杀法:如孕周偏大,
可将穿刺针刺人胎心搏动处,移动针尖反复穿刺.或置入Y形钢丝 .搅动胎心部位,见胎
心搏动完全消失后将针尖退出。③氯化钾注射法:对中期妊娠胎儿的减胎,可经腹 或经阴道,
置入穿刺针至胎儿心脏部位,回吸有血液返流,注如10%氯化钾5—10ml,观察胎心消 失
持续10分钟后术毕。
a.一般于减胎后第2—3天,B超复查减胎孕囊和剩余胚胎情况。
b.如果三胎妊娠其中2个胚胎为单卵双胎,一般优先减去单卵双胎的二个胚胎。
c.术后积 极使用广谱抗生素预防感染,推荐三代头孢类抗生素静脉滴注共3—5天。可
同时给硫酸镁静脉10—2 0 g溶于500—1000 ml液体中缓慢滴注24小时,防止宫缩。
2.超声引导下囊肿穿刺术
(1)适应证
①确诊的卵巢卵泡囊肿、黄体囊 肿或单纯性囊肿。近1—2个月才出现,口服短效避孕
药两个周期仍然没有消失。②确诊的附件区包裹性 积液,影响卵巢检查和评估。③手术确诊
的或复发的卵巢内异症囊肿.一般在3--10cm直径。
(2)禁忌症
①不明性质的卵巢囊肿;②不能排除卵巢畸胎瘤、粘液性囊腺 瘤和可疑恶性肿瘤;③凝
血机制障碍疾病;④一般不推荐囊内注射无水酒精或其他化学药剂。

(3)操作规程
常规消毒外阴、阴道,铺巾。阴道探头保护套外安放穿刺支 架。在超声屏幕上按穿刺线
定位,穿刺针穿刺囊肿,负压吸引抽吸囊液。必要时需要送囊液行细胞病理学 检查。对发生
LUF的卵泡囊肿,可穿刺一针口, 继而去除针后挤压卵泡壁,促使卵泡破裂。
(4)并发症
①感染;②出血;③脏器损伤;④囊肿破裂造成化学性腹膜炎等。
3.超声引导下卵泡穿刺取卵
(1)术前条件
①卵泡成熟,直径≥16mm。
②内源性LH峰值出现后、或用HCG或GnRH—a激发后34—36小时。
(2)操作方法
①病人取膀胱截石位,常规消毒外阴、阴道,铺巾。
②消 毒的阴道探头保护套外安放穿刺支架。在超声屏幕上按穿刺线定位,将探头固定于
对准卵泡的穿刺部位。
③连接穿刺针引流管接在负压吸引器上的培养管,超声引导下穿刺卵泡后启动负压,观
察穿刺卵泡液的容量、颜色和形状以及卵泡塌陷的速度。卵泡液送胚胎室检查卵母细胞。
④取 卵结束后观察穿刺点是否有出血。有出血者以棉纱填塞压迫数分钟后取出。术毕嘱
患者休息观察30分钟 。
(3)注意事项。
①必须严格无菌操作。
②穿刺针以20一16G为宜。
③一般囊肿穿刺选择的负压为110mmHg,如果是粘稠的 巧克力囊液,压力可增大至
120mmHg或以上。取卵选择的负压为80一120mmHg。
4.超声引导下胚胎移植。
操作方法:
(1)术前充盈膀胱,以刚能暴露子宫为限。
(2)在腹部超声引导下,将移植管外套管置人 宫颈内口处,将装载胚胎的内管置人外套
管,在超声引导下进入宫腔至距宫底1.5 cm处,推注装有胚胎的培养液进入子宫腔。



不明原因不孕症的临床诊疗流程
不明原因不孕是一种特殊的生育力状态。患者夫妇符 合不孕的定义但是目前常规的检查
方法不能检查到病因。由于既往的各个研究中对明原因不孕的定义不同 ,因此对发病率的统
计也存在差异。一般认为占孕症病因10%左右。
部分不明原因 不孕症的患者夫妇并不存在器质性的病因,只是生育低下,在某个特定条
件下可能自然妊娠。但是也有部 分夫妇确实存在某隐匿的病变,一般常规的检查无法诊断。
既往对不明原因不孕的定义的争议 在于:(1)是否将抗精子抗体、交后试验以及一些病
原菌检测作为不孕症病因的诊断标准;(2)是否 将腔镜检查作为诊断的金标准。
一、诊断
根据目前循证医学的初步结论, 结合国情,在不孕症病因初筛的四检查后,如无阳性体
征,则诊断为不明原因不孕。
1.男性精液常规,达到WHO的正常诊断标准,或近期有过育史。
2.B超监测排卵有成熟卵泡发育、排卵,黄体期基础体温高相持续12天以上。

3.盆腔检查无阳性体征发现。如果有可疑阳性体征,则建议进一步做腹腔镜诊断。
4.子宫输卵管造影提示子宫输卵管形态正常,输卵管通畅。
二、治疗的原则
1.不明原因不孕症因为病因不明。因此所有的治疗都有一定的盲目性,但是治疗的步
骤应该是有序的、 逻辑性的、渐进性的。
2.因为不明原因不孕症患者中存在一定的自然妊娠率,因此根据自然 妊娠发生的规律
和生育力的统计,不明原因不孕症在相对年轻的夫妇(大致<32岁)时,应该给予足够 的时间
试孕,这个期限一般是三年。即未避孕三年以上未孕才需要治疗。
三、治疗的路径
1.微刺激诱导排卵3——4个周期。适用于年轻、卵巢功能正常的夫妇,以 适当提高卵
母细胞的质量和黄体功能,增加怀孕的机会。但是对于年龄较大、卵巢功能偏差的患者可以< br>省去该步骤,直接进人下一步骤。
2.夫精宫腔内人工授精。该步骤可以克服可能存在 的宫颈粘液异常导致精子穿透能力
低下的问题,注入洗涤过的精子使精于数量在受精局部达到较高的水平 ,减少精子在女性生
殖道内游动距离等。根据循证医学证据,配合适量的微刺激排卵,使周期妊娠率达到 15%
以上。但是要注意促排卵并发症的发生。
3.一般经过3—6个周期促排卵和 人工授精后,仍然没有怀孕的夫妇,需要进行体外受
精(1VF)试验性治疗的考虑。原发性不明原因不 孕症中,约有3Q%左右为受精障碍,即使进
行了配子的常规体外培养,也不发生受精。一般患者被建议 做如下选择.签署知情同意书。
(1)卵巢刺激后取卵数目较多时(一般≥12-14枚),可以进行所谓的“half ICSI或“ 部分
ICSI”。将卵母细胞随机分为IVF组和ICSI组,以保证万一在IVF受精失败的情况下。 仍然
有一批受精卵和可移植的胚胎。
(2)补救ICSI(rcscue ICSl)适用于 获卵数较少而不够分组的患者。在授精后6小时观察第
二极体的排出。如果没有受精的征象,立即进行I CSI补救,以获得较好的妊娠率。
(3)每对患者和每个周期的卵母细胞和精子状态有时是不完全一 致的,导致少数患者可
能在不同周期的受精能力不同c在既往有妊娠,或有正常受精周期的夫妇,可能下 个治疗周
期发生完全不受精。


不孕的病史采集和体
男方精液常规检查
排卵检测
盆腔检查 腹腔镜诊断
子宫输卵管碘油造影
年轻,不孕年限≤3年 ≥30岁,不孕年限≥3
微刺激促排卵 3-4个周
夫精宫腔内人工授精3-6个周期±微刺激促排卵
体外受精—胚胎移植
卵子数目<8-12个 卵子数目>12-14个
做补救ICSI准备 Half ICSI或部分ICSI

不明原因不孕症的临床诊疗路径


复发性流产的临床诊疗流程
一、定义及评估流产原因的时机
妊娠 28周之前连续发生三次或三次以上自然流产(包括生化妊娠、胚停、完全流产等),
称为复发性流产。 发病率1%一2%。对发生二次或二次以上自然流产的夫妇应该进行评估,
以确定流产的原因。
二、对患者的综合评价
母亲年龄、流产次数、既往妊娠的描述(如自然流产 应注明孕周、超声是否证实为宫内
妊娠、是否曾观察到胚芽和胎心搏动、胎儿是否畸形、中期流产是否伴 发胎膜早破、死胎和
宫口松弛征象)、生理或者心理的创伤史、孕期外伤史、孕期急、慢性疾病史、流产 的家族
史、月经史、烟酒毒物射线接触史等。
(1)一般体检:重视肥胖、营养不良、痤疮、甲状腺肿大、溢乳、多毛、性
征发育异常等。
(2)专科检查:盆腔的双合诊检查,重视子宫等生殖道的畸形、占位、触痛病灶等。

三、病因筛查
主要病因:遗传因素、解剖因素、内分泌因素、免疫因素。
1.遗传因素
(1)夫妇双方染色体核型分析。(2)对反复或高龄妊娠的胚胎绒毛进行染色体核型分析。
2. 解剖因素
(1)首先是阴道超声检查,观察有无子宫解剖畸形、子宫腔占位病变、子宫 内膜异常薄
等。(2)在超声检查不能确定的情况下,可考虑做官腔镜检查或盆腔MRI检查。(2)怀 疑宫颈
机能松弛者行宫颈内口探查,7号扩宫器无阻力通过为异常。
3。内分泌因素
(1)超声动态监测卵泡发育是否正常,是否有成熟卵泡生长(详见本书《不孕不育症病因初筛的临床流程》一文)。(2)观察和计数卵巢的窦卵泡数,双卵巢直径5--10mm的窦卵泡总
数<6个提示卵巢功能减退。(3)结合观察基础体温测量,黄体期高温相不短于12天。检测黄
体中 期,即排卵后1周的血清孕酮水平,正常时应>15 ngL。(4)检测甲状腺功能,胰岛素,
血糖. 月经第3天血清FSH、I-H、T、PRL,E
2
水平。以上内分泌指标水平异常者,均为反
复流产的高危因素,其中特别注意的是FSH、PRL、TSH、尸等。
4.免疫因素
自身免疫指标,血清AsAb、ANA、ACA、AL等多种自身免疫抗体阳性 ;自体免疫的
血细胞抗原CD3、CD4、CD8三项中两项阳性者,为主动免疫缺陷导致的自然流产可 能性
大。
5.其他
近期研究反复流产和体内的氧化应激反应有关,可由衰老、感染、炎症所致。
四、治疗
1.遗传因素
遗传咨询妊娠风险。
2.解剖因素
子宫矫形手术、纵膈切除、宫腔粘连分解、宫颈环扎术等。
3.内分泌因素
调整生活方式,控制体重;排卵障碍或者黄体功能低下者,改善生活方式和控制体重后,
予以诱导排卵治疗,辅以黄体支持。
4.免疫因素
①对自身免疫亢进者 ,行免疫抑制剂治疗,一般为泼尼松15—20mg/天,配合低剂量
阿司匹林,达孕3个月时停药。长 期使用注意副作用,在专科医生指导下服用;②对主动免
疫紊乱和缺陷者,可以谨慎进行丈夫淋巴细胞主 动免疫治疗,每三周一次接种,一个疗程为
3—4次,注意其治疗规范。
5.其他
抗氧化治疗。维生素C 1 mg/天,维生素E250—450mg/天口服,至怀孕三个月。



综合评价病史、全身及专科
双方染色体检查 遗传咨询
甲功、胰岛素、血
糖、
B超检查卵巢、监
测卵泡和内膜、
宫腔镜检查、
子宫MRI
ACA,ANA,AMA
B,ASAB,AOAB
调整生活方式
控制体重
抗氧化治疗
针对PRL和TSH的
治疗
诱导排

宫腔占位去

宫颈环扎术
皮质激

CD3,CD4,CD8
主动免疫治疗

复发性流产诊疗流程图



不孕症合并宫颈病变的临床诊疗流程
在不孕症诊治过程中.对宫颈病变的关注要一直延续至整个妊娠期。
一、不孕症诊治中宫颈疾病的筛查
1.宫颈肉眼观察及宫颈分泌物分析(包括淋菌、真菌、滴 虫、细菌性陟道病、支原体、
衣原体等),常规在不孕症初诊中检查,并在每次诊疗操作周期中检查,包 括HSG、官腔镜、
IUI或IVF等周期。
2.对高危人群进行宫颈分泌物HPV(人乳头瘤病毒)检测。
3.宫颈细胞学涂片、液基细 胞学检查(TCT)及;或阴道镜检查,必要时宫颈多点活检。
如果不孕症治疗过程较长,一般在每1— 2年复查一次。
4.宫颈机能不全的诊断:(1)有无流产史、宫颈锥切和宫腔操作史,(2 )妇科检查了解宫
颈是否存在肉眼可见的结构异常。(3)Hegar试验非妊娠期如宫颈内口可顺利通 过8号宫颈扩
张器而无阻力。(4)子宫输卵管造影或超声测量:宫颈内口水平的颈管宽大于8 mm 时即可
诊断。 (5)治疗怀孕后14一16周时宫颈长度小于1.5 cm,宽大于3cm,颈管扩张大于8mm
及/或部分胎囊及胎体脱垂于颈管内。
5.宫颈尖锐湿疣的外观为疣状或指状突起,表面污浊.质地偏硬,有异常分泌物。活检
确诊。
6.宫颈糜烂样改变,即过去意义上的“宫颈糜烂”,一般不影响怀孕,无需治疗。如果

分泌 物增多、色黄伴异味,提示有急性炎症存在,需要局部治疗消炎,可以做拭子培养十药
敏试验。
二、不孕症宫颈疾病的处理
1.宫颈机能不全一般提倡在孕前和不孕症治疗 前给予纠正,在腹腔镜下可以进行宫颈
缩窄矫形手术。如果孕前已经诊断宫颈机能不全而未修补,则应在 孕12—18周行宫颈内口
环扎术。
2.妊娠期宫颈细胞学检查可以出现CIN的病理表现,CIN I—II级不需处理,常在产后
自行消失。
3.不孕症治疗前的宫颈尖锐湿疣等性传 播疾病,可以先进行局部处置,治愈后再进行
不孕症的治疗。万一在孕期发现,可以轻柔地进行激光
切除。
4.对CINⅡ—III的宫颈病变,可行宫颈锥切手术。对病理报告提示切 缘正常,宫颈细
胞学检查阴性的患者.可以进行不孕症的治疗。对锥切术后怀孕的患者、根据宫颈条件, 在
孕后必要时行宫颈环扎术。
5.病理检查确诊原位癌或者浸润癌,则转妇科肿瘤专家做相应的治疗。



妇科肿瘤合并不孕的临床诊疗流程
不孕症的诊治过程中发现妇科肿瘤.或者患妇科肿瘤的患者 有生育的要求.处理上有
时较为困难,但是在不孕症诊疗中并不少见,应注意处理的要点和规范。
一、病史的采集和体检
在不孕症的病史采集中一定要注意排除肿瘤,特别是生殖道肿瘤 的情况。在检查中遇
到不明性质的盆腔包块、异常的阴道排液,长期无排卵患者的子宫内膜异常以及不明 原因的
消瘦等临床表现时,要注意妇科肿瘤存在的可能性.进行相关的肿瘤学检查,以免贻误病情,或在诱导排卵药物刺激肿瘤生长的风险以及遇到妊娠时肿瘤处理的困难。
二、不孕症筛查中肿瘤相关的检查和处理
1.宫颈细胞学检查异常
(1)宫颈上皮内瘤样变I级(CIN 1),60%一85%CIN I会自然消退,确诊的CIN I,如< br>果能够每6个月复查一次细胞学或HPV—DNA,可观察随访。若在随访过程中病变发展或
持续 存在2年,应进行相应的检查治疗,如阴道检查。
2.子宫内膜病理学检查异常
(1)子宫内膜增生期改变。注意采集内膜的周期时相,如果是在闭经的时段或月经来潮
前l-- 3天,此诊断为无排卵的证据之一。
(2)子宫内膜简单型增生过长。多见于持续性无排卵的 患者.可给予甲羟孕酮10-—20mg
/天,21天/周期,共4—6个周期。停药后复查子宫内膜病 理,内膜正常转化后酌情诱导
排卵帮助怀孕。
(3)子宫内膜复杂型增生过长。多伴 有局灶性不典型增生,需警惕癌前病变的存在。一
般给予甲羟孕酮20--50mg/天或250mg p.o qd,连续或周期性服用4—6个月,或长效甲羟
孕酮针剂150mg/月,肌肉注射共三个月 。复查内膜正常转化后酌情诱导排卵,促进怀孕。
(4)子宫内膜癌。可以配合MRI观察子 宫内膜癌的肌层浸润深度。对病期较早(IA期G1),
要求保留生育能力的妇女,在充分知情同意的情 况下,可用甲羟孕酮150 mg/月肌肉注射
或250mg p.o qd,三个月后复查子宫内膜病 理.正常转化后可以尽快诱导排卵或辅助生殖技
术帮助怀孕。对于三个月复查内膜未转化者,只要无肿瘤 进展证据,可以在严密监测下追加

治疗三个月。对于连续二个疗程治疗后内膜仍然无转化者, 应考虑更改治疗方案或转为手术
根治,以免贻误病情。近期对要求保留生育能力的子宫内膜增生过长或早 期子宫内膜癌的患
者,可考虑高效孕激素缓释节育器(曼月乐)治疗,以局部促进子宫内膜的转化和萎缩 。目前
为止子宫内膜癌治疗后妊娠的病例时有报道,但是因为内膜长期的病变和反复诊刮,往往子
宫内膜极其菲薄,并瘢痕化,报道仅约6%的扫娠率。
3,盆腔超声检查异常
结合其他影像学检查(腹部X线摄片、CT、MRI、PET)、肿瘤标志物(CAl25、CEA、
A FP)、腹腔镜检查、细胞学检查等联合诊断,可以发现卵巢或盆腔的肿瘤。
(1)子宫肌瘤
子宫肌瘤是最常见的妇科良性肿瘤,根据肌瘤的大小、部位、类型综合分析其对妊娠的
影响程度。
1)粘膜下子宫肌瘤直径小于4cm,应首选官腔镜下肌瘤电切术。
2)肌 壁间肌瘤一般达到直径大于或等于5cm,可以行肌瘤电切术,根据浸润深度待子宫
愈合半年至一年后考 虑妊娠。
3)浆膜下肌瘤根据患者的年龄、卵巢功能以及患者的意愿,选择性地进行肌瘤电切 术,
术后酌情等待3—6个月后妊娠。
4)对于卵巢功能减退的不孕症患者,需要谨 慎权衡子宫手术的利弊可以考虑先行卵子采
集手术,冻存胚胎后再行子宫肌瘤电切手术,以避免等待子宫 愈合期间失去妊娠的机会。
(2)卵巢肿瘤
1)卵巢良性肿瘤。年轻、单 侧或双侧良性肿瘤应行患侧卵巢囊肿录除,尽可能保留正常
卵巢组织和对侧正常卵巢;
2)卵巢恶性肿瘤。
要求保留生育能力的年轻女性,需满足下列条件,可考虑保留对侧正常的卵巢。
①患者年轻, 渴望生育;②IA期,肿瘤高分化;③肿瘤仅为交界性或低度恶性;④对
侧卵巢外观正常或活检阴性;⑤ 腹腔细胞学检查阴性;⑥术后有条件严密随访。
卵巢恶性病变且要求保留生育能力的年轻患者 ,腹腔镜术中快速病理切片诊断是必要
的,但一般根据冰冻切片病理决定子宫和卵巢的去留,需要十分慎 重。可以在腹腔镜术前和
患者说明并签署知情同意书,即使快速冰冻切片报告为恶性,仍然不行根治术, 待正式病理
报告证实后,根据病期和适应证再二次经腹行根治手术。
三、年轻恶性肿瘤患者生育功能的保存
对尚未生育的年轻恶性肿瘤患者,手术、放疗和化疗对 卵巢的损伤可能导致生育力丧失,
故在肿瘤治疗之前,建议和生殖医学专家咨询保留生育能力的可能。
1.对未婚的少女,保留生育能力的方法包括:放、化疗前的卵母细胞冷冻、卵巢组织
冷冻,保存到育龄期婚后要求生育的时间。
2.对育龄期的已婚妇女,化疗和放疗前的卵母细胞采集,受精后形成胚胎冻存。
3.对拟行 放化疗的患者,可以在治疗前应用长效GnRH—a,抑制卵巢活动,以降低药
物损伤。对拟行放疗患者 ,术中卵巢局部放置银夹标记,以便放射治疗中局部放置铅版保护
卵巢功能。



不孕症合并异位妊娠的临床诊疗流程
不孕症和辅助生殖技术(ART)治 疗后的异位妊娠,因为有排卵的B超监测和血HCG的
测定,发现较早,常常无症状,但是处理相对比较 复杂。在体外受精(IVF)妊娠周期中,发

生率约5%。
一、诊断
1.胚胎移植术、人工授精、指导同房后14天后查血或尿HCG(+),有或无阴道流血和
腹痛;
2. 排卵后30天内,动态观察血β—HCG 2—3次,48小时翻倍试验可疑异常。相隔48
小时的血HCG定量值增加1.6倍以上;
3. 血HCG>1500单位L时B超检测宫内无孕囊;B超提示有或无附件包块;
4. 宫内妊娠时出现急性宫外孕表现。
二、处理
1.有急诊异位妊娠腹 腔内出血临床表现时,进入紧急预案处理程序。包括充分扩容、
吸氧、纠正休克、B超、腹穿或后穹窿穿 刺,做急诊手术准备。
2.对可疑异位妊娠患者,血HCG定量分析≥200 UL,应收治人院观察处理。
3.对患者进行全面的检查和评估,充分知情同意,给出腹腔镜手术或保守治疗的建议。
(1)保守治疗:如果血清HCG<1 000 UL,并呈下降趋势.附件包块<24cm直径,异位
胚囊无心芽搏动、因过去盆腔手术史或病史而估计手困难者、无腹腔内出血症状的患者,可
以考虑保守治 疗。一般选择:
①MTX单联化疗,在疗程的第1、3、5、7天给MTX 1mgkg,肌肉注 射;在第2、4、6、
8天给四氢叶酸5mg,肌肉注射,共8天疗程。化疗结束后3天复查HCG,继 后每三天的
HCG值应下降15%,定期复查,直至正常。
②对血HCG值偏低者,也可 给单次MTX50mg/kg,肌肉注射。(2)手术治疗:如果血清
HCG≥1 000U/L、附件 包块进行性增大、可能伴有心芽搏动、患者有手术的意愿、盆腔有
内出血征象、或有急诊异位妊娠手术指 征的患者,可以进行择期或急诊腹腔镜手术,对伴休
克的急诊患者则宜选择经腹手术的方式。术中酌情切 除或保留患侧输卵管,探查对侧输卵管
情况,同时尽量解除盆腔的不孕因素,并注意保护卵巢的血供。
4.因为不孕症治疗的特征,可能同时有二个卵泡排卵,或移植二枚胚胎,存在宫内宫
外同时妊娠的机会。因为有宫内妊娠存在,除非看到输卵管处胎心搏动的证据,一般不做干
预,仅严密观 察,等出现胎心搏动或输卵管破裂出血等急诊情况时,才进行腹腔镜手术。术
中尽量减少对宫内妊娠的干 扰,迅速切除患钡,j输卵管即可。术后给予黄体酮保胎治疗直
至怀孕3个月。
5. 异位妊娠处理后HCG降至正常、月经来潮后至少三个月,才进行后续的不孕治疗,
准备下一次怀孕。对 保留形态正常且通畅的对侧输卵管的患者,如果年轻而且卵巢功能正
常.可以继续试行自然怀孕。或在知 情同意的条件下,择期进行输卵管碘油造影,以确定对
侧输卵管是否通畅。

急诊腹腔内出血
1)心电监护;
2)建立二条静脉通路快速输
20-- 40mlkg等渗晶体液(如
林格液或生理盐水)及胶体

(低分子右旋糖酐或羟基淀

100--200ml5--10min);
3)经适当容量复苏后仍持续
低血压则给予血管加压药;
收缩压70-- 100mmHg,多巴
胺2.5--20μg(kgmin);收缩
压<70mmHg,去甲肾上腺素
0.5--30μgmin;
4)纠正酸中毒:机械通气和
液体复苏无效的严重酸中毒
则考虑碳酸氢钠100 --250ml
静脉滴注;
5)查全血细胞分析、肾功能、
传染性免疫指标、电解质、

脉血气、血型、交叉配血:
6)导尿、尿常规,记每小时
尿量;
7)置鼻导管,接引流袋;
8)通知妇科医生立即手术,

好术前检查。

1) 同房、人工受精和胚胎移植术后14天;
2) 阴道不规则出血;
3) 腹痛;
4) 血或尿β-HCG(+)
动态观察血HCG值:胚胎移植后15--30
天;
B超检测:宫内无孕囊或宫外见孕囊证
据:
胚胎移植后45天再次B超监测确诊。
宫外孕 或宫内合并宫外孕
1)附件混合型包块
<4cm;
2)初次血β-HCG
<1000minml呈下
降趋势,或2d内
上升<50%;
3)超声检查宫外孕
囊没有心搏;
4)阴道B超检查无
腹腔内出血征象;
5)有随访条件。

1)血β—HCG持
续>= l 000 min
ml;
2)附件包块,
3.5cm,孕囊内见
胎心博动;
3)药物保守失
败;
4)间质部妊娠;
5)输卵管保守术
后绒毛残留可
能。

1)宫内外合并妊娠
者,除非见到宫外
孕囊内胎心搏动,
否则只能期待观
察;
2)待疑似宫外孕囊
破裂出血时,及时
行手术,切除患侧
输卵管;
3)积极保胎治疗。

期待治疗或药物
保守治疗
1)腹腔镜手术治
疗;
2)对侧输卵管正常
则切除患侧;
3)仅存一侧输卵管
者则告知复发决

切开或切除患侧
输卵管。

1)宫外孕囊破裂
出血时行腹腔镜
下微创手术治
疗;
2)告知流产风
险,积极保胎。



官腔镜对女性不孕症的临床诊疗流程
宫腔镜和腹腔镜作为外科治疗的一种手段,对于 解剖结构层面上的异常具有微创、患者
易接受的特点。女性不孕症患者通过手术可以恢复生殖器官功能的 完整性,促进生育,而且
还可以尽可能将术后粘连降到最低程度。
尽管目前人类辅助 生育技术发展迅猛.可是绝大多数患者仍然需要外科治疗。比如一项
大样本研究发现国内女性不孕的原因 主要是:输卵管及盆腔病变(59.37%),排卵异常(19%,
以多囊卵巢综合症为主),子宫内膜 异位症或子宫腺肌症(9.12%),其他因素或不明原因不孕
(12.51%)。其中输卵管及盆腔病 变、子宫内膜异位症及部分多囊卵巢均可通过宫腔镜—腹腔
镜手术进行矫治,故而宫腔镜一腹腔镜在诊治 不孕症的临床应用中具有重要的一席之地。
一、宫腔粘连
宫腔粘连的发病 率逐年增加,而且手术的预后差。依粘连的部位和范围可分为完全性、
部分性和边缘性宫腔粘连,依内膜 的完整性和组织相可分为内膜粘连、疤痕结缔组织粘连和
平滑肌组织粘连。
其引起不孕的机制 在于:(1)损伤和感染破坏子宫内膜层完整性,引起宫壁组织疤痕粘
连愈合而至宫腔闭锁,降低了子宫 容受性。(2)子宫内膜发生的组织学改变不利于精子储存、
成活和获能,也不利于孕卵着床、胎盘置人 和胚胎发育。
临床上根据既往宫腔手术史、感染、妇科手术损伤史,有月经减少甚至闭经、痛 经症状,
结合子宫输卵管碘油造影多及宫腔镜检查可以明确诊断。
官腔镜处理方案:
1. 宫颈的粘连可以通过子宫探针检查、宫颈扩张进行纠正。
2. 宫内 膜粘连.在官腔镜检查的过程中可以直视下进行简单的分离,或剪切粘连组织。
术中放置宫内节育器(1 UD)l一3个月防止创面再粘连。也可以术中官腔内放置球囊一枚,3
—5天后取出并置IUD。大多 患者可以恢复宫腔形态。
3.严重子宫腔致密粘连的患者,需要进行电切宫腔成形术,仍然有 一定的妊娠率,但
是胎盘植入的风险极大。
4.对子宫穿孔高风险的患者,建议在腹腔镜监护下手术,必要时可以进行子宫成形缝
合术。
5.手术前后给予抗生素预防感染3—5天,手术当日开始可行雌/孕激素序贯治疗三个
月刺激内膜生长 。
6.术后注意观察患者月经量,三个月后宫腔镜二探并取环。术中观察:(1)如宫腔形态
正常,双侧输卵管开口可见,术中可行输卵管插管通液,如果输卵管通畅,建议患者尽快妊
娠。 (2)如果宫腔形态尚可,但输卵管不通,可考虑择期宫腹腔镜联合手术。(3)如果官腔仍
有较广泛的 粘连,必要时二次手术甚至多次手术。(4)如果患者术后月经仍少,要及时行官
腔镜二探了解是否有宫 腔再次粘连的可能,及时手术,争取手术成功。
二、子宫纵膈和不孕
子宫 纵膈是最常见的子宫畸形,其自然妊娠率明显低于正常子宫者,妊娠后自然
流产、早产、IUGR、异常 胎位、胎盘位置异常、围产儿死亡率均明显增加。一般患者无明
显临床症状,多是因为不孕或反复自然流 产,在不孕症检查中发现。


既往有宫腔操作史、月经减少、闭经和
B超排卵检测提示正常,但内膜
线不
子宫输卵管碘油造影提示宫腔
形态异常
宫腔镜检查
宫腔粘连经,膜状松
宫腔严重致密粘连
宫腔镜下分离
和剪切粘连
B超或腹腔镜监护
下宫腔电切成形术
宫内放置IUD,抗生素预防感染,雄孕激素 序贯治疗
宫腔镜二次探查±输卵管插管通
宫腔形态正常,输卵管通宫腔形态正常,输卵管不宫腔 粘连仍然严重,行二
次分
期待怀孕 宫腔镜手术或IVF


1.诊断
不孕相关的检查中,B超检查在子宫体横切面出现两个官腔形成“猫眼征”。如果是完全性纵膈,HSG检查造影剂仅显示一侧官腔,则形态和单角子宫相似。宫腔镜下纵膈需要
和宫腔粘 连鉴别。宫腔粘连多有月经改变,粘连带和官腔形态不规则。而子宫纵膈面多光滑,
边缘平整.大多数宫 腔被纵膈平分,呈现鼻梁状改变。
2.治疗
对子宫纵膈,手术目的就是切除纵膈,恢复 正常的宫腔形态。原则上建议官腔镜、腹
腔镜联合诊治。不仅可以观察子宫的外形,明确生殖道畸形的类 型,而且术中的透光试验可
以指导宫腔手术的位置和深度,及时终止手术。术后官腔放置IUD预防术后 粘连,并口服
雌/孕激素促进创面子宫内膜的覆盖。三个月后官腔镜二探了解纵膈修复情况以及官腔粘连
可能。如果发生了较严重的宫腔粘连,需要进行二次官腔镜电切手术。
手术中需要注 意剪刀或电极的切割方向及穿透深度,左右对称切割,两侧轮流进行。避
免一侧切割过深.导致子宫腔变 形。切至纵膈基底部时,必须注意切勿切割过深伤及子宫底
肌层,以免发生子宫穿孔。


不孕症病史和反复流产史
B超、子宫输卵管造影提示子宫
单纯子宫纵膈 较大子宫纵膈,合并其他盆腔不孕因
宫腔镜检查
宫腔镜联合检查+手术
子宫纵膈切割在腹腔镜指引下纵膈切除手术
放置IUD3个月,预防感染,雄孕激素序贯
二次宫腔镜探


三、子宫内膜息肉
子宫内膜息肉是慢性子宫内膜炎的一种类型,即炎性子宫内膜局部血管和结 缔组织增
生,形成蒂性息肉状赘生物突入宫腔内,息肉大小和数目不一,多位于宫体部.颈管内息肉可引起颈管扩张并脱出外口。息肉一般不直接引起不孕.除非直径大于2cm。
1.诊断
(1)B超可观察到宫内膜中间的占位。
(2)宫腔镜下外观:可见子宫内 膜表面突出的结节,外表呈现细长的圆锥形或卵圆形,
表面平滑,常有血管,可为单发或多发,有大有小 ,大的可以脱出于宫内口,小的小到显微
镜才可见到。
2.治疗
通常的治 疗方法是盲目刮宫,大多息肉可被刮除。也可用官腔镜电切环形电极自息肉的
远方套住息肉的蒂后切割, 电切深度达蒂根下方2—3mm的浅肌层组织。




腹腔镜对女性不孕症的临床诊疗流程
宫腔镜和腹腔镜作为诊断和治疗不孕症盆腔因素的一个首选方法
一、输卵管因素
盆 腔感染性疾病(pelvicinflammatorydisease,PID)是最常见输卵管疾患的病因。 其他引起
输卵管问题的原因还包括:先天性畸形、子宫内膜异位症(EMs)、盆腔结核、结节性输卵管
炎、输卵管结扎术、盆腔粘连。手术
类型包括:
(1)利用宫腔镜进行双侧输卵管插管通液,并协助腹腔镜下观察输卵管阻塞的部位合程

度;
(2)腹腔镜下松解输卵管周围粘连.尽量恢复解剖结构;
(3)腹腔镜下对输卵管伞端粘连进行成形和造口术;
(4)腹腔镜下切除盆腔的粘连带,尽量恢复盆腔器官的光滑腹膜表面;
(5)对积水严重, 解剖形态极差的输卵管,术前征得患者同意。可以进行腹腔镜下输卵
管的切除或结扎。术时注意保护卵巢 的血供。
(6)对输卵管碘油造影不可解释的一侧或双侧完全不显影的病例,应考虑宫腔镜下双 卵管
插管验证其通畅度。
二、卵巢因素
(1)腹腔镜下卵巢打孔是多 囊卵巢综合征的二线治疗。适用于高激素血征、双侧卵巢体
积较大、小卵泡数目较多、对克罗米芬抵抗的 PC病例,对以胰岛素抵抗为主要特征的PCOS
类型不肯定有利。目前提倡侧卵巢表面打孔四个,以免 对卵巢的损伤。
(2)腹腔镜下松解卵巢表面的膜状粘连,恢复卵巢表面的游离状;注意保护卵巢血供。
(3 )腹腔镜下对卵巢良性肿瘤进行剥除手术。对肿瘤性质可以酌进行快速冰冻切片检查,
但是不依据快速冰 冻切片结果决定卵巢和输卵的去留,待术后正式病理报告后,再与患者讨
论处理方案。
三、子宫因素
造成子宫性不孕的原因包括子宫畸形、宫腔粘连、子宫内膜炎、子宫瘤和子宫内 膜息肉
等。根据病变部位不同采取不同的宫腔镜手术方式,倡静脉麻醉下进行宫腔镜手术。
(1)子宫内膜息肉可以在宫腔镜下进行刮除,但是需要说明内膜启的复发倾向以及息肉
本身很少直接引 起不孕。
(2)对官腔粘连的患者进行粘连的机械性分离,术后放置宫内节育l-- 2枚,1—3个月后
官腔镜复查取环。
(3)对于反复不明原因着床失败的患者也可以申请官腔镜手术探查
(4)对子宫粘膜下肌瘤 可以进行分期或直接手术,采用电切方法剔肌瘤瘤体。对较大的
肌瘤,可先用GnRH—a处理三个月, 等肌瘤体积绢后再剔除。
(5)对子宫纵膈的患者,根据纵膈的程度,选择进行纵膈切开手:术后放置宫内节育器
l--3个月。
四、子宫内膜异位症
腹腔镜对于子宫内膜异位症的诊断和治疗是首选的措施。 (1)对轻症的子宫内膜异位症病例,在腹腔镜下进行异位病灶的电灼,破坏异位的内膜
组织,注意 电灼时对腹膜下的其他重要组织和器官的保护。
(2)对重症的子宫内膜异位病例,用激光或电极进行粘连的分离和松解,恢复解剖。
(3) 对卵巢子宫内膜异位囊肿进行剥除,术中注意保护卵巢的功能。仔细完整剥除囊肿
内壁,修复卵巢。
(4)对内异症患者的手术处理后,应用多于2000ml生理盐水冲洗盆腔,稀释盆腔异常的
免疫环境。
(5)对轻、中度的子宫内膜异位症术后不一定必须用药物治疗,可以观察6-- 12个月,期
待自然怀孕。
(6)对轻度的内异症,不孕年限较短或刚开始试孕者,可以进行期待治疗。
五、对宫、腹腔镜时机的选择
(1)对卵巢功能良好的盆腔因素的年轻患者,在可疑子宫内膜 异位症、不明原因不孕、
输卵管造影可疑盆腔粘连等情况下,腹腔镜为首选的方案,至少应该向患者推荐 采用。
(2)对输卵管积水和盆腔包裹性积液的诊断需要在术前进行。对盆腔粘连包裹性积液的

腹腔镜手术,不一定能完全解除持续存在的液性包块。
(3)对卵巢功能减退、年龄 大于35岁、多次手术史、结核性盆腔炎、内异症复发的盆腔
因素病例,术前应充分估计手术的价值,应 尽量防止手术不可避免地造成卵巢损伤和功能的
减退。
(4)对一侧输卵管恢复通畅 度的手术不做常规推荐。因为高昂的手术费用为单侧输卵管
进行成功率较低的手术矫正意义是不大的。
(5)对输卵管的去留一定要谨慎,充分知情同意。


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本文更新与2020-10-16 18:19,由作者提供,不代表本网站立场,转载请注明出处:http://www.xapfxb.com/yuer/325068.html

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