儿科护理学--小儿腹泻患儿的护理

2020年10月16日发(作者：秦觏)
儿科护理学--小儿腹泻患儿的护理


小儿腹泻的概念、分类、
发病机制 和辅助检查 小儿腹泻的病因、临床表
现、治疗原则、 护理评估、预期目标、 小儿腹
泻的护理诊断、护理措施；重点掌 握小儿腹泻的液体疗法
重点：1、小儿腹泻的常见病原体 2、小儿腹泻的临床表现
3、小儿腹泻的护理诊断和护理措施 难点：小儿腹
泻的发病机制和液体疗法 概念：小儿腹泻亦称腹
泻病是指由多种病 原、多种因素引起的以腹泻和电解质紊
乱为主的一组临床综合征。是造成小儿 营养不良、生长发育
障碍和死亡的主要 原因之一。 。 年龄：6月~2岁， 小于
1岁占50% 季节：四季均可发病 病毒性----秋末冬初
细菌性----夏季 非感染性 ----各季节 ☆临床分期 ☆急
性腹泻 Acute infantile diarrhea 病程小于2周 ☆迁延
性腹泻 Persisting infantile diarrhea 病程2周---2
月 ☆慢性腹泻 Chronic infantile diarrhea 病程大于2月
☆临床表现 急性腹泻 共同表现 腹泻 脱水 代谢性酸中毒 电解
质紊乱 ☆临床表现----急性腹泻 轻型腹泻 Mild diarrhea 常由
饮食因素或肠外感染所致。 大便次数增加，呈黄绿色或蛋花汤便，
有酸臭味，少量粘液 。大便常规可见大量脂肪球。 无脱水和全身中
毒症状 ☆临床表现----急性腹泻 重型腹泻 Severe diarrhea 多
由肠道内感染所致。 消化道症状：腹泻加重，呕吐明显，可有粘液
血样便，常有腹疼和腹胀。 有明显的的脱水、酸中毒、电解质紊乱
和全身中毒症状， ☆轻重型的比较 脱水: ☆ 定义：是 指由于呕
吐或腹泻致体液摄入不足或丢失过多所引起的体液总量尤其是细胞
外液量的减少。 按脱水程度分：轻度、中度、重度脱水 按脱
水性质分：低渗、等渗、高渗性脱水 A. 等渗性脱水：Isotonic
Dehydration 特点：循环血容量和间质液减少，细胞内 液无变
化。 常见急性腹泻患儿，大量呕吐后。 临床表现：一般脱水症状 B.
低渗性脱水：Hypotonic Dehydration 常见于营养不良患儿伴腹泻。
临床特点：脱水症状严重，容易发生休克。 脑细胞内水肿：头痛、
嗜睡、抽搐、昏迷 休克――四肢凉、脉弱、尿少或无尿 C.高渗性脱
水：
Hypertonic Dehydration 特点：在失水量相同情况下，脱水症较
轻。 常由医源性引起，大量输入高渗性液体。 临床特点：细胞内脱
水和神经细胞脱水 表现为高热、烦渴、尿量锐减、烦躁不安、肌张
力增高、惊厥、脱水征不明显。 低血钾?（血清K 3.5mmolL） 脱
水纠正前不出现低钾： 脱水――血液浓缩 酸中毒---- 钾从细胞内移
向细胞外 尿少――钾排出相对少 补液后易出现低钾： 补液――血
液稀释 酸中毒被纠正----钾从细胞外移向细胞内 随尿量增加――
钾被排出体外 输入大量葡萄糖――合成糖原需钾参与 腹泻――继
续丢失 低钾血症 ：Hypokalcemia 临床特点：神经肌肉兴奋性降低
精神萎靡不振 骨骼肌张力下降:腱反射减弱或消失，严重者呼吸肌受
累，呼吸变浅或呼吸麻痹 平滑肌张力下降:腹胀，肠麻痹，肠鸣音减
弱或消失 心肌兴奋性增高:心律失常，心肌受损，表现心音 低钝，心
脏扩大，心衰，心电图表现为T波低平，双向或倒置，出现U波， P-R 、
Q-T间期延长、ST段下降 碱中毒

低钙和低镁血症

临床表现：震颤、手足搐搦、惊厥。 多在补液后出现。若补钙后
抽搐仍 不见缓解，注意低镁。 2．迁延性（2周―2月）
慢性（ 2月）腹泻 多见于营养不良儿 临床表现----迁
延性、慢性腹泻 病因复杂： 感染、营养物质过敏、酶缺陷、
药物因素、先天畸形等。常因急性腹泻治疗不当或不彻底所致。 人
工喂养儿、营养不良儿发病率高。 实验室及其他检查 １.大便检查
２.血生化检查 血清钾及血清钙下降 二氧化碳结合力降低 血钠
浓度随脱水不同而异 诊断 Diagnosis 发病季节 病史（喂养史、
流行病资料） 临床表现 大便性状 临床诊
断 注意：有无脱水、电解质紊乱及酸碱失衡 寻找病因：病因诊断
鉴别诊断 Differential Diagnosis 大便无或偶见少量白细胞者
非侵袭性肠炎（Non-invasive enteritis） 生理性腹泻（Physiologic
diarrhea） 小肠吸收功能障碍（ Intestinal malabsorption ） 鉴
别诊断 Differential Diagnosis 生理性腹泻
多见于＜6个月的婴儿 外观常虚胖。 生后不久即腹泻，但除大便次
数增多外，无其他症状。 食欲好，不影响生长发育。 添加辅食后，
大便即逐渐转为正常。 鉴别诊断 大便有较多白细胞者 细菌性痢疾：
流行病学特点 大便培养―痢疾杆菌生长 阿米巴痢疾： 暗红色果
酱样便 大便中可查到阿米巴滋养体 鉴别诊断 Differential
Diagnosis 大便有较多白细胞者 坏死性肠炎（Enteritis
necroticcans） 中毒症状重，腹痛腹胀，频繁呕吐，高热常有休克，
大便由暗红糊状至典型的赤豆样血样 X片示小肠局限性充气扩张，
肠间隙增宽，肠壁积气等。 ☆治疗 Treatment 治疗原则： 调
整饮食 预防和纠正脱水 合理用药 加强护理 预防并
发症 ☆治疗 Treatment 饮食疗法 Reasonable Diet 继续
饮食，母乳喂养者暂停辅食，人工喂养者喂等量米汤和稀释牛奶或代
乳品，严重呕吐者禁食 4-6小时（不禁水）。 腹泻停止后逐渐恢
复到营养丰富饮食。 ☆治疗 Treatment ★ 液体疗法 Liquid
therapy 口服补液 Oral rehydration salts 静脉补
液 Vein fluid replacement 液体疗法时常用的液体 非电解质溶
液：5%葡萄糖液、10%葡萄糖液 电解质溶液：0.9%NaCl、
5%NaHCO3、10%kcl 液体疗法时常用的液体 等渗液：液体渗透压与血
浆渗透压相等（300mOsmL左右） 。 等张液：能维持正常细胞形
态的液体，如渗透压等渗的电解质溶液 液体疗法时常用的液体 治
疗 Treatment 配方
mmolL 渗透压
gL Na+ K + cl- Hco3- Gs mmolL
氯化钠 3.5 60 60 330 碳酸氢钠 2.5
30 30 其中电解质 氯化钾 1.5 20
20 渗透压220 葡萄糖 20
110 23张）
______________________________________________ 合计
90 20 80 30 110 治 疗 Treatment 静脉补液： 适应症：
中度以上脱水，经口服补液不见好转或呕吐、腹胀严重者 ★ 三定：
补液总量 补液种类 补液速度 治 疗 Treatment ★原则： 三
先：先快后慢、先浓后淡、先盐后糖 三见：见尿补钾、见抽补钙、
见酸补碱 液体疗法原则---正确判断 有无脱水，脱水程度
和性质 有无代谢性酸中毒，程度 有无电解质紊乱 液体疗法原则
---周密计划 三注意 有无循环障碍 重度酸中毒 低钾、低钙、低
镁血症 第一天补液 补液总量 累积损失量+继续损失量+生理维持液
累积损失量 继续损失量 生理维持液 总量 ml 轻度脱水 50
10--30 60--80 90--120 中度脱水 50 --100
10--30 60--80 120-150 重度脱水100--120
10--30 60--80 150 --180营养不良、肺炎、心肾功能
不全者减量。 补液种类： 累积损失量： 等渗性脱水 12张
常用3:2:1液 低渗性脱水 23张 常用4:3:2液 高渗性脱水
13―15张 常用生理维持液 继续损失量：继续腹泻呕吐脱水量，
12 张液体，常用3:2:1液 生理维持量：
13-15张液，常用生理维持液 脱水性质
判断困难时先按等渗性脱水处理 补液速度 扩容阶段：对重度脱水
有循环障碍者 目的：快速补充循环血量和恢复或改善肾功能
扩容量 液体 速度 20mlkg 2:1
30～60min 注：总量不超过300ml 此阶段属于补充累积
损失量阶段，继续补充累积损失时应将扩容量扣除 补液
速度 补充累积损失量：扩容后或不需要扩容者从本阶段开始，目的
是在从本阶段开始，目 的是在8~12小时内纠正脱水。. 量：取决于
脱水程度量 总量--扩容直推量，约为总量的一半 输液种类：取决于
脱水性质 速度：8-12小时内滴完，约， 高渗性脱水
补液速度宜稍慢 补液速度 维持补液阶段：脱水已基本纠正，只需补
充生理和继续损失量 输液量 总量--累积损失量（约为总量的
一半） 输液种类：12~13张含钠液 输液速度：余下的12-16小时
输完，约为 纠正酸中毒 轻、中度
代谢性酸中毒： 不须另行处理。 纠正酸中毒： 简易计算公式
5% NB ml 40-CO2CP × 0.5 × BW kg 5%NB ml -ABE × 0.5
× BW kg 先给半量，之后可根据CO2CP 或血气分析进行调节 紧急
情况下亦可以给 5% NB 5mlkg或1.4% NB 20mlkg 均可提高HCO3-
5mmolL或CO2CP 10vol% 纠正低钾： 补钾 : 补氯化钾
轻度低钾血症： 200-300 mgkg.d
2-3mlkg.d 10% KCl 严重低钾血症： 300-450 mgkg.d
3-4.5mlkg.d 10% KCl 轻症患者可口服补钾。 ★补钾的原
则 见尿补钾：入院前6小时排尿，膀胱叩诊浊音 浓度：0.2～0.3％
（不能超过0.3 ％ ） 含钾液体不能直接静脉推注 每日补钾总量静
滴时间不应短于6~8小时。 疗程：持续补钾4-6天 钙、镁的补
充 低钙血症：10％葡萄糖酸钙稀释静滴。1～2mlkg 10ml 低镁
血症：25%硫酸镁0.1mgkg，深部肌注，每6小时一次，症状缓解后
停用。 钙、镁的补充 四不 1、心率低于80次分，不用 2、不能漏
出血管外 3、不能与洋地黄同时使用 4、不能皮下或肌肉注射
第二天补液： 主要补充生理维持液和继续损失量 生理维持量：
60-80 mlkg 15张 继续损失量：丢多少补多少，随时丢 随时
补，12-13 张液体 12-24 小时内匀速滴入 继续补钾和纠酸
合理选择抗生素 水样便患者：一般不用抗生素，当明显中毒症状
不能用脱水解释时尤其 是重症患者，小婴儿，免疫功能低下儿应使用
抗生素。 粘液脓血便者：根据临床特点及病因选用抗生素， 其
他疗法 微生态疗法： 恢复肠道正常菌群，金双歧等。
肠粘膜保护剂： 吸附病原菌和毒素，维持肠细胞吸收和分
泌功能，增强肠道屏障功能。蒙脱石粉。 避免使用止泻剂 ★护
理 nursing 护理评估： 护理体检 初期听诊肠鸣音活跃，
病情加重时肠鸣音减弱或消失 口腔粘膜干燥，哭时无泪
低钾时心音低钝、腹胀，腱反射减弱或消失 护理评估 辅助
检查结果 1）血常规：白细胞总数及中性粒细胞↑――细菌感染
白细胞总数及中性粒细胞↓――病毒感染 嗜酸性粒细胞↑――寄生
虫感染或过敏 2）大便病原学检查 3）血电解质 【护理诊断及
合作性问题】 营养失调 1、病儿排便次数减少至正常 2、病儿腹泻、
呕吐症状在短期内好转，皮肤弹性恢 复正常 3、病儿住院期间
臀部皮肤保持正常 4、病儿能摄入足够的营养 5、家长掌握
喂养、饮食卫生知识，能说 出小儿腹泻的病因，掌握腹泻病儿的
护 理知识 6、患儿不发生酸中毒、低血钾等并发症 7、患儿体温
逐渐恢复正常 患儿男,8月,因腹泻呕吐2天收入院. 查
体：T36.5 P140次分R32次分 W 8kg,反应差，皮肤弹性
极差,四肢冰凉可见大理石花纹，眼眶深凹,唇干， 哭时无泪，
无尿。 实验
室检查： 大便常规可见脂肪球，无红细胞和脓细胞血常规：白细胞
7.8×109L血电 解质：Na140mmolL k3.0mmolL
请问：此患儿的临床诊断（包括脱水程度和性质）液体疗法
第一天补液： 总量 150~180mlkg 1200~1440ml 第一步 扩
容阶段 20mlkg 用2：1张含钠液 160ml 30~60min滴完
100~120mlkg 800~960ml 用3：2：1液880ml-160ml 720ml
8~12h补完 第三步 维持补液 用13或14张液 用
6:2:1液 600ml 作业或思考题 1、从病情来分，小儿腹泻可分
为哪几类，并比较各型的临床特点？ 2、如何判断小儿腹泻的脱水性
质？ 3、请列出小儿腹泻的常见护理诊断。 谢谢！ 有皮肤完整性
受损的危险 体液不足 腹 泻 与喂养不当、感染致胃肠紊乱有关
与大便次数多刺激臀部皮肤有关 与呼吸道分泌物粘、多、不易排出
有关 【护理诊断及合作性问题】 与腹泻、呕吐丢失营养物质过多 及
摄入减少有关 家长缺乏喂养、饮食卫生及 腹泻患儿相关护理知识
知识缺乏 潜在并发症 体温过高 酸中毒、低钾血症 与肠道感染有关
【护理目标】 【护理目标】 减轻腹泻 调整饮食 防止交互感染 按
医嘱用药 1 按医嘱进行补液 口服补液 静脉补液 2 加强臀部护理
及时清洗及换尿布 防止臀红发生 3 健康指导 介绍本病的相关知
识、加强护理、进行宣教防止感染及传播 4 【护理措施】 【病案讨
论】 诊断：急性重型腹泻病 重度等渗性脱水 第二步
补充累积损失 不同病原所致腹泻的大便特点 稀黄，泡沫较多，可见
豆腐渣样细块 真菌性肠炎 脓血便 空肠弯曲菌肠炎 暗绿色似
海水样，含粘液和伪膜， 金黄色葡萄球菌肠炎 由黄色水样后转为
血水便，有特殊臭味 出血性大肠埃希菌肠炎 大便呈粘液脓血便，
有腥臭味 侵袭性大肠埃希菌肠炎 蛋花汤样或水样、含有粘液 致
病性和产毒性大肠埃希菌肠炎 黄色水样或蛋花汤样，无腥臭味 轮
状病毒肠炎 大便特点 等渗液≠等张液 常用混合溶液 口服补
液：适用于轻、中度脱水而无呕吐或呕吐不剧烈能口服的病儿 * *
小 儿 腹 泻
Infantile Diarrhea
泸州医学院附属医院儿科 白永琪 了解 熟悉 掌握 目的要求
教学重点、难点 【概述】 【概述】 据世界卫生组织统计，世界上
5岁以下的儿童每 年有11亿人发生 腹泻 ，其中死亡者达500万，
腹泻是第三世界国家小儿死亡的第 一原因。 小儿腹泻在
中国居第二位的常见病，多发病，根据7省市 调查，农村小儿
腹泻年发病率占 201%，较第三世界略低，但在世界范围内 ，仍属高
限。 【概述】 非感染性 按病程 按病因 按病情 腹泻 分类 感染
性 慢性 迁延性 急性 重型 轻型 腹泻分类 腹泻 饮食 因素 气候
因素 肠内 感染 肠外 感染 ☆腹泻病因 易感 因素 80%病毒 以轮
状病毒引起的秋季腹泻最为常见 细菌感染 致腹泻大肠杆菌为主要
病原 上感、肺炎 中耳炎等 【发病机制】 临床上不少腹泻是多种
机制共同作用的结果 渗出性 分泌性 渗透性 肠道功 能异常
临床症状 实验室检查 轻 饮食不当 明显
无或不 无 量少 正常 或肠道外
明显 黄色或黄绿色 感染
大量脂肪球
少量白细胞 重 肠道内 较重 明显 重 量多
低K. Na 感染 重 黄绿色蛋花样
Ca .Mg 少量白
细胞 高Na
脂肪球 代酸
分型 病因 胃肠道 脱水 全身中 大便 电
解质 毒症状
☆不同程度脱水的临床表现及分度 明显 不明显 无 酸中毒及休克
极少或无尿 明显减少 稍减少 尿量 无 少 有 眼泪 深凹陷 明显凹
陷 稍凹陷 眼窝及前囟 极干燥 干燥 稍干燥 口腔黏膜 极差 差 稍
差 皮肤弹性 昏睡甚至昏迷 烦躁或萎靡 稍差、略烦躁 精神状态
100～120 mlkg 50～100 mlkg 30～50 mlkg 累积损失量 ＞10%
5%～10% 3%～5% 失水百分比 重 度 中 度 轻 度 惊厥 肌张力
增高 嗜睡 昏迷或惊厥 精神萎靡 精神状态 正常或稍低 很低，易
休克 低 血压 极明显，烦渴 不明显 明显 口渴 尚可 极差 稍差 皮
肤弹性 细胞内液 减少明显 细胞外液 减少明显 细胞外液 减少为
主 细胞内、外液 ＞150mmolL ＜130mmolL 130～150mmolL 血钠
浓度 水丢失为主 电解质丢失为主 大致相同 水、电解质丢失 高渗
性脱水 低渗性脱水 等渗性脱水 ☆不同性质脱水的临床表现 不同
程度代谢性酸中毒的表现 发绀 樱红 正常 口唇颜色 呼吸深快、节
律不整、有烂苹果味 呼吸深大 呼吸稍快 呼吸改变 昏睡、昏迷 精
神萎靡 烦躁不安 正常 精神状态 ＜9 13～9 18～13 CO2CP mmolL
重度 中度 轻度