呃逆中医辨证

2020年10月15日发(作者：苗宝泰)

呃逆即打嗝，指气从胃中上逆，喉间频频作声，声音急而短促。是一个生理上常
见的 现象，由横膈膜痉挛收缩引起的。健康人也可发生一过性呃逆，多与饮食有
关，特别是饮食过快、过饱， 摄入很热或冷的食物饮料、饮酒等，外界温度变化
和过度吸烟亦可引起。呃逆频繁或持续24小时以上， 称为难治性呃逆，多发生
于某些疾病。

【诊疗经过】
这个病人是一个顽 周的久呃、呕逆不能食的病人，西医的诊断是“膈肌痉挛”，
这个病人因为是久呃，而且是呃而不能食， 所以是疑难病症，病人是长沙人，姓
倪， 71岁，男性， 2013年4月就诊。呃逆7个月，呈阵发性， 1天发作数
十次， 一发作呃声连连不断，进而呕吐，不能食， 一进食呢呕加剧， 又呢又
呕，饮食难于下咽。这个病人的 症状还有几个特点：第一个特点，胸脘痞闷；第
二个特点，是胃中畏冷；第三个特点，是口苦严重。而且 形体进行性消瘦，疲乏
至极，体重下降20~30斤，步履艰难。经中西医多方治疗，诸药不效，看舌苔 ，
黄厚腻，脉细而滑数。通过舌和脉可以判断是痰热阻滞、胃气上逆引起的呃逆和
呕吐， 这个 诊断是准确的。因为舌苔黄厚膩，开始用两个方，我们不是经常用
旋覆代赭汤吗？因为是痰热阻滞，用了 黄连温胆汤，可是两个方居然没见效。第
三次来，我改方了，改成什么方呢?半夏泻心汤合旋覆代赭汤， 见效了。开始两
个方，吃了1个月，没见效。第二个月改方， 1 个月把这个病治下来了。连续
吃两个月，老先生的病完全被治好了。
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【简要阐述】
（1）关于呃逆的诊治要点
呃逆是胃气上逆所致，跟呕 吐一样，都是属于胃气上逆，但是临床上呃逆有火逆
和寒逆之分，寒气阻逆，用丁香柿蒂汤；火气呃逆， 用橘皮竹茹汤。我们治疗痰
气阻滞致呃逆的常用方是旋覆代赭汤， 出自张仲景的《伤寒论》，这是常用方，
痰火阻逆严重者，用黄连温胆汤或黄芩温胆汤；大便秘结者， 用大黄温胆汤也
是可以的， 我刚才讲的给病人开的前面两个方，是按常规来治疗的，这就是治
疗呃逆的主法、主方，但是此病人是特殊的，用常法治疗无效，用西药治疗也没
效，病情越来越重，又7 0多岁了， 呃而不能食，又呕吐，所以进行性消瘦、
疲乏，这是超出常规的呃逆病证。必须用超常规的 方法来治疗，所以改用半夏泻
心汤。为什么会想到半夏泻心汤呢?这个病人有几个特点：胃脘痞闷，第一 个特
点；第二个特点胃中畏冷；第三个特点口苦；第四个特点舌苔黄厚腻。胃脘痞闷，
又称痞证 ，为什么叫痞证，痞证是寒热央杂，痰热阻滞。病人的第二个特点胃中
冷，有差寒，第三个特点口中苦， 有火，正与寒热错杂之痞证相合。虽量然他的
主症是呢逆，但病机是寒热夹杂，与痞证病机相合，所以想 到了半夏泻心汤，根
据病人的症状特点才考虑用半夏泻心汤。这就是我要讲的第一点。

（2）中医诊断疾病要善于抓两点
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第一点，病人的主症 ;第二点，症状的特点，这是非常重要的。病人的主症是什
么？这个病人是呃逆，这是主症，我们要按呃 逆的常规法则去辨证；这个病人如
果表现为头痛，就要按头痛的常规法则去辨证；病人是呕吐，就须按呕 吐的常规
法则去辨证。西医诊断同样要抓主症，中医辨证更要抓主症。第二，就是要抓特
点，病 人所表现的症状特点非常重要。尤其是对于疑难病和危急病症，如果不能
抓住特点，就没办法抓住疾病的 本质。这个病就是这样，我们按照常规来讲，痰
气阻逆，出现呃逆，有属于寒的，有属于火的；虚证呃逆 也是有的，但是是极个
别的。这个病人有什么特点呢？胸脘痞闷、胃中畏冷、口中苦，典型的痞症。《伤
寒论》讲痞症不就是胸脘痞闷吗？胸脘闷而不痛是痞证，而痛则为结胸证。这个
病人胸脘胀闷不 舒而不痛，是痞症，而半夏泻心汤就是治痞症的代表方。当然半
夏泻心汤治痞还有1个症状是上呕下泻， 这个病人有呕逆，没有下利。半夏泻心
汤中既有黄连、黄芩，又有干姜，这是寒温并用，治疗寒热错杂的 病证。所以根
据特点来治病、辨证、选方，这是中医治病必不可失的要点。抓住主症，抓住特
点 ，然后再去辨证，才能抓住疾病的本质。

（3）关于旋覆代赭汤和半夏泻心汤
旋覆代赭汤出自张仲景《伤寒论》，本方原用于“伤寒发汗，若吐若下，解后，
心下痞硬，噫气不除者” 。这个方降逆化痰、益气和胃。药物组成很简单，人参、
半夏、旋覆花、代赭石、炙甘草再加生姜、大枣 。关于半夏泻心汤，《金匮要略》
中提到“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”。清代陈修园有一个 解释：“因
呕而痞，不痛者，宜半夏泻心汤”。就是指心下痞满而不痛，寒热错杂，邪阻中
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焦的痞证，或呕，或泻，就用半夏泻心汤。用半夏泻心汤不仅仅治呕吐，痞证，< br>还可治下利，这是一个很好的方。用半夏泻心汤治呃逆，其实是借用，张仲景的?
伤寒论?也好， 《金匮要略》也好，都没提到用半夏泻心汤治呃逆。这里用半夏
泻心汤治呃逆，不是针对症状，而是针对 病机所在。我们中医治病，不是针对病
人的症状表现来用方药的，而是针对病机来治疗的，这就是中医用 方的关键。半
夏泻心汤古人没有讲治呃逆，都是用治痞证，治上呕下泻的病症。这里是借用，
借 用的前提就是必须要把这个方剂的药物组成特点搞清楚，必须掌握这个方的主
治功用，才能用准它。

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