男性不育诊治指南..

2020年10月15日发(作者：胡晋昌)

男性不育诊治指南
编写成组成员
张元芳落 复旦大学附属华山医院（组长）
王忠 上海交通大学医学院附属第九人民医院
戴继灿 上海交通大学医学院附属仁济医院
蒋跃庆 上海交通大学医学院附属第九人民医院
鲁军 上海交通大学附属第一人民医院
袁涛 同济大学附属同济医院
陈磊 上海中医药大学附属龙华医院
郑菊芬 上海交通大学医学院附属仁济医院
王翔 复旦大学附属华山医院
杨帆 同济大学附属上海第一妇婴保健院
方杰 复旦大学附属华山医院
李铮 上海交通大学医学院附属仁济医院
陈廷 上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院
目录
第一节 男性不育的定义、流行病学及预后因素
第二节 男性不育的病因
第三节 男性不育诊断
第四节 男性不育治疗
第五节能男性不育患者教育要点
附录：男性不育症诊疗策略流程图
第一节男性不育的定义、流行病学及预后因素
一、男性不育的定义
世界卫生组织（WHO）规定，夫妇不采用任何避孕措施生活1年以上 ，由于男方因素造成女方不孕
者，称为男性不育。男性不育症不是一种独立的疾病，而是由某一种或很多 疾病与因素造成的结果。
二、男性不育的流行病学
据WHO调查，15%的育龄夫妇存在 着不育的问题，而发展中国家的某些地区可高达30%，男妇双方
原因各占50%。过去20年里，西方 男子的精子密度以平均每年2.6%速成度下降，正常精子比例和活动力平
均每年分别下降了0.7%和 0.3%。我国人口和计划生育委员会科学技术研究所对1981年~1996年间公开发表
的，来源于 北京、上海、天津等39个市、县、256份文献共11726人的精子分析数据进行研究后发现，我国
男性的精液质量正以每年1%的速度下降，精子数量降幅达40%以上。
三、男性不育的预后因素
影响不育的主要预后因素有：
1、不育持续时间：当未采取避孕措施而不能生育的时间超过4年，则每月的怀孕率仅约1.5%。 < br>2、是原发还是继发不育：在一方生育力正常的情况下，夫妇双方获得生育的机会主要取决于将有绝
对或相对不育的一方治愈。
3、精液分析的结果：精液分析是评估男性生育力的重要依据，结果异常 提示存在生育能力的减退，
精液参数中与生育力关系最密切
的是精子数目与活力，而精子的形态学检查对预测体外受精—胚胎移植（IVF-ET,In vitro
fertilization-Embryo transfer）的成功率有重要参考价 值。活动精子总数大于等于4千万多数可以通过双方的
性交怀孕；5百万到4千万可以考虑采取IUI怀 孕；大于零、小于5百万者应争取采用IVF- ET和卵胞浆内单精
子显微注射（ICSI，Intracytoplasmic sperm injection）怀孕。
4、妇方的年龄和生育能力：妇性在35岁时的生育力仅约25岁时的5 0%，在38岁时下降到25%，而超
过40岁时可能进一步下除到5%以下。在辅助生殖中，女性的年 龄是影响成功率的最为主要的因素。
第二节男性不育的病因
男性不育症状是很多疾病或因 素造成的结果，通常根据疾病和因素干扰或影响生针环节的不同，分
为睾丸前、睾丸和睾丸后三个环节， 但是仍有高达60~75%的患者找不到原因（临床称为特发性男性不育）。
一、睾丸前因素
睾丸前因素：男子不育的内分泌性病因，该类患者生育功能的损害系继发于体内激素的失衡。
（一）丘脑疾病
1、促性腺激素缺乏
卡尔曼氏综合症（Kallmann，s syndrome）为低促性腺激素型性腺机能低下的一种综合征，本病于1944
年由Kallman n报告。病变部位在下丘脑，由于下丘脑促性腺激素释放激素（GnRh）分泌障碍，导致促性腺
激素分 泌减少而继发性腺机能减退。
2、选择性LH缺乏症
该病又称生殖性无睾症，罕见，临床表 现为不同程度的雄性化和男乳女化的类无睾体征，患者睾丸
大小正常或略大，精液量少，偶见少许精子。 镜下可见成熟的生精上皮，但间质细胞（Leydig cell）少见。
3、选择性FSH缺乏症
该病极为罕见，垂体FSH分泌不足，而LH正常，患者临床表现为有正常的男子性征和睾丸体积，无< br>精子症或极度少精精子症。
4、先天性低促性腺激素综合症
继发于数种综合症的性腺功能低下，如Prader-Willi综合症和Laurence- Moon-Bardet-Biedl综合症。
（二）垂体疾病
1、垂体功能不足 由于肿瘤、感染、梗死、手术、放射、浸润和肉芽肿性病变等影响垂体功能所致。实验室检查提示：
血睾酮水平低下伴促性腺激素低下或正常偏低，全垂体功能障碍者，血清皮质类固醇将下降，血FSH和生
长素水平下降。
2、高催乳素血症
原发性高催乳素血症常见于垂体腺瘤。催乳素过高会引 起FSH、LH和睾酮降低，导致性欲丧失、ED、
溢乳、男子乳腺增生和生精障碍，有时还伴有其他激 素代谢紊乱。
（三）内源性或外源性激素异常
1、雌激素和（或）雄激素过多
外源性雄激素增多常见于口服类固醇激素、先天性肾上腺增生、有激素活性的肾上腺肿瘤或睾丸间
质细胞 肿瘤。而过度肥胖、肝功能不全是雌激素增多的常见原因，还与一些能分泌雌激素的肿瘤如肾上腺
皮质肿 瘤、睾丸支持细胞（Sertoli cell）瘤或间质细胞瘤有关。
2、糖皮质激素过多
过多的糖皮质激素能抑制LH的分泌，导致精子发生、成熟障碍。多见于库欣综合症（Cushing，s
syndrome）或医源性摄入增加。
3、甲状腺功能亢进或减退
甲状腺功能的 平衡通过垂体和睾丸两个层面来影响生精，甲亢或甲减可改变下丘脑激素的分泌和雌
雄激素比值，甲状腺 功能异常约占男性不育原因的0。5%。
二、睾丸性因素
（一）先天性异常
1、染色体或基因异常
不育男子中约6%存在遗传物质异常，随着精子计数的降低该比例逐渐 增高，精子计数正常者中为
1%，少精子症4%~5%，无精子中该比例最高达到10%~15%。
1．1克氏综合症（Klinefelter syndrome）。克氏综合症遗传学特征为性染色体 非整倍体异常，90%为
47，xxy，10%为47，xxy46，xy嵌合型。
1．2XX男性综合症（XX male syndrome又称性倒错综合症）。该病是由于Y染色体 上睾丸决定因区基
因（SRY）在减数分裂时易位到了X染色体，但控制生精的基因（AZF）仍在Y染 色体，因此导致无精子症。
1．3 XYY综合症（XYY syndrome）。该病是由于父亲精子形成的第二次减数分裂过程中Y染色体没
有分离的结果。
1．4 Noonan综合症（Noonan syndrome)。又称男子Turner综合症，染 色体核型大部分为正常46，XY，
少数为（XXY）嵌合型。
1．5Y染色体微缺失。约15%无精子症或重度少精子症患者存在
Y染色体微缺失，用PC R分析可以检测到。常见的微缺失有：AZFa、AZFb、AZFc，最近在AZFc近
侧又划分出A ZFd区，调节生殖细胞减数分裂的DAZ基因就位于AZFc区域。
2、隐睾
隐睾是小儿 极为常见的泌尿生殖系统先天性畸形，早产儿隐睾发病率约30%，新生儿为3.4%~5.8%，
1岁 时约0.66%，成人为0.3%。
3、雄激素功能障碍
主要为雄激素不敏感综合症，和外 周雄激素抵抗，前者主要为雄激素信号传导过程中某一环节出现
异常，后者包括主要有：5α-还原酶缺 乏（5α-reductases drficiency）和雄激素受体异常（abnormal androgen
receptor）。
4、其他比较少见的综合症
肌强直性营养不良（myotonic dystrophy MD）、无睾丸症（Vanishing testis syndrome ）、唯支持细胞
综合症（SCOS,Stertoli-cell- only syndrome）等。
（二）生殖腺毒素（gonad-toxin）
常见的有射线、药物、食物、生活和工作环境因素等。
（三）全身性疾病
全身 性疾病导致不育常是多因素综合作用的结果。常引起不育的系统型疾病有肾功能衰竭尿毒症、
肝硬化肝功 能不全、镰头细胞疾病等。
（四）感染（睾丸炎）
青春期后的流行性腮腺炎30%合并睾丸 炎，常为单侧，双侧发病率为10%~30%，睾丸萎缩是病毒性
睾丸炎最常见的严重后果，但它较少见 于细菌感染。
（五）睾丸创伤和手术
睾丸位置表浅，容易受伤，除导致睾丸萎缩外，还可 激发异常免疫反应，两者均可导致不育；睾丸
血管、输精管道的医源性损伤也会导致不育。
血 管性因素：精索静脉曲张、睾丸扭转率达15%，90%位于左侧，在不育症患者中的发病率近40%。
精索静脉曲张引起不育是多种因素综合作用的结果，不过精索静脉曲张作为不育的病因，一直有争议，迄
今为止尚未能找到本病影响生育的确凿证据。
睾丸扭转可引起睾丸缺血性损伤，损伤程度与缺血程度和 持续时间有关，现在认为一侧扭转可引起
对侧睾丸发生组织学变化。
免疫性因素：由于抗精子抗体阳性导致的男性不育症。
三、睾丸后因素
（一）输精管道梗阻
输精管道梗阻是男性不育的重要病因之一，梗阻性无精子症在男性不育患者中约7%~10%。
1、先天性梗阻。梗阻可发生于输精管道的任何部位，从睾丸网、附睾、输精管直到射精管开口。
1．1囊性纤维化（Cystic fibrosis）：属常染色体隐性遗传病，几
乎所有囊性纤维化男性患者都伴有先天性输精管缺如（CBAVD,Congenital bilateral absence of the vas
deferens）。
1．2扬氏综合症（Yong syndrome）：主要表现三联症：慢性鼻窦炎、支气管扩张和梗阻 性无精子症。
生精功能正常，但由于浓缩物质阻塞附睾而表现为无精子症。手术重建成功率低。
1．3特发性附睾梗阻（Idiopathic epididymis obstruction）：该病罕见，13患者存在囊性纤维变性
（CF,Cystic Fibrosis）基因突变，可能与囊性纤维化有关。
1．4成人多囊肾疾病（Adult polycystic kidney disease ,APKD）：属常染色体显性遗传病，患者体内脏< br>器多发性囊肿，当附睾或精囊腺有梗阻性囊肿时可导致不育。
1．5射精管阻塞（Ejaculatory duct blockage）：占无精子症病因的5%，可以是先天性的如苗勒管肿
（Mullerian duct cyst）、沃尔夫管囊肿（Wolffian duct cyst）或闭锁，也可是获得性的如精囊结石或手术炎症
的疤痕。
2、获得性梗阻。主要为 生殖系统感染、输精管结扎切除术、腹股沟区的手术意外损伤输精管以及疝
修补中应用补片后出现输精管 周围的炎症反应导致输精管阻塞。
3、功能性梗阻。干扰输精管和膀胱颈部神经传导的任何因素都可导 致不射精或逆行性射精，常见的
原因有如神经损伤和药物
（二）精子功能或运动障碍
1纤毛不动综合症（Immotile cilia syndrome ）。该病是由于精子
运动器或轴突异常而导致其运动力的降低或丧失，从而导致生育障碍。
2成熟障碍（Maturation arrest ）。常见于输精管结扎再通后。由于结扎后附睾管 内长期高压损伤了附
睾功能，再通后精子通过附睾时未获得正常的成熟和运动能力，因此活力低下，但精 子数目可以正常。
（三）免疫性不育
2%~10%的不育与免疫因素有关，抗精子抗体（AsAb,Antisperm antibody ）是免疫性不育的重要原因。
常见原因有睾丸外伤、扭转、活检、感染或输精管者塞、吻合手术后等。
（四）感染
据服道，8%~35%不育症与男性生殖道感染性炎症有关，主要为感染导致输 精管道阻塞、抗精抗体
形成、菌精症、精液中白细胞的作用以及精浆异常。
（五）性交或射精功能障碍
性欲减退、ED、射精功能障碍是不育症的常见原因，除部分器 质性原因外，大部分通过性咨询可以
治愈；尿道下裂等解剖学异常由于射出精液距宫颈过远可导致不育； 糖尿病、膀胱尿道炎症、膀胱颈部肌
肉异常、尿道下裂、手术或外伤损伤神经也可导致不射精或逆行射精 ；不良的性习惯如性交过频繁、应用
兴奋剂、润滑剂等也会影响生育。
四、特发性病因
男子特发性不育是指男性不育症找不到确切病因者，其干扰或影
响生殖环节可能涉及到睾丸前 、睾丸、睾丸后的一个或几个环节。随着科学技术的进步，遗传性或
环境因素或许能揭开多数病因。
第三节男性不育诊断
一、男性不育诊断方法
（一）病史
采写男性 不育病史要全面了解家族史、婚育史、性生活史和其它对生育可能造成影响的因素，还要
简要了解女方病 史，记录患者个人信息。病史采集要和病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，符
合《病历书写基 本规范》。对患者所提出的病名、治疗用药良记录时要冠以引号。不孕不育患者多数有心理
压力。因此， 询问病史时更要有高度的同情心和责任感，态度必须和蔼、庄重，体贴耐心、言语通俗。
1、主诉情况
1.1、男性不育症主诉多数是：不避孕XX月（继发）未育。
1.2、性生活史、婚育史是评估男性生育力的重要内容。
1.3、通过性生活史、性心理（ 性教育，性伴侣间的感情，心理创伤和心理治疗）的咨询，可初步了
解是否为性功能障碍导致的不育。
1.4、应详细了解患者的既往生育史。还要特别注意是否有其他性伴侣以及她们的性生活史和生育史，
这些问题以及精神病史、性病史等一定要在隐私的场合中探询并保守秘密，以得到真实的材料。尽管夫妇
双方同时采集病史非常有益，但这些问题最好是单独询问。
1.5、要详细询问并记录既往是 否因不育检查和治疗的详细情况，尤其是精液的情况。不育患者既往
检查资料非常重要，因为这可能省去 许多重复检查。应该注明以前的治疗方案如何、是否正确实施以及
执行的结果等细节。
2、既往史
主要包括生长发育史、过去疾病史、传染病史、用药史等。
要重点询 问与生育相关的疾病和因素，主要包括腮腺炎、发烧、附睾睾丸炎等泌尿生殖器官感染史、
手术外伤史， 内分泌病史等可能影响睾丸生精功能、性功能和附属性腺功能的疾病因素。还要了解用药史，
对生育有影 响的不良生活习惯、环境与职业因素等等。
3、家族史、遗传性疾病史：应充分了解有无影响优生优育的家族性遗传因素并描绘出家族系图。 4、过敏史、手术外伤史：有药物、试剂等过敏史的患者，选择进一步治疗方案时要考虑。除了明确的泌尿< br>生殖系统手术外伤史以处，还要注意有无骨盆外伤史等。
5、配偶病史：主要是了解年龄、月经 史、生育史、避孕史（女方曾用宫内节育器的可能会增加不孕的可能）、
妇科疾病和其他可能影响生育的 疾病史和生活工作因素。通过了解双方的病史可初步判断不孕不育中男女
的因素。可以参考妇科医生的检 查和记录。
（二）体格检查
1、对男性体检应在温暖的房间内进行，暴露良好并注意保护患者隐私。
2、全身检查：重点应注意体型及第二性征。
对身高、体重、血压的测量，可以提供一些全身 疾病的相关信息。总体重超标（体重指数30kgm2）
与睾丸容积减低有关，提示睾丸生
精 功能受损可能。躯干肢体比例，第二性征，体毛分布，男性乳房女性化发育的程度考虑有内分泌
性疾病。
3、生殖器官的检查：
应注意有无生殖器官器畸形，阴茎检查时应注意有否尿道下裂、手术 或创伤疤痕、硬化斑块、皮疹、
溃疡、赘生物、肿块或其它病理改变。包皮过长时，应该翻起包皮检查， 确认尿道口位置。
检查睾丸时患者最好站立位。检查睾丸质地时，按压手法要轻柔，明确睾丸的位置， 质地、体积，
回缩性睾丸、隐睾和异位睾丸必须明确。
还要检查附睾和输精管有无结节、疼痛 或缺如等情-况，阴囊内有无精索静脉曲张、鞘膜积液等异常，
不能明确的可以作透光试验。嘱患者作V alsalva动作检查是否存在精索静脉曲张并予分度，对精索静脉曲张
者还可作阴囊测温和超声检查 。
如果发现睾丸、附睾肿块的，则要进一-步作B超等检查，以明确其性质。-
4、直肠指诊
主要检查前列腺，精囊一般不易触及，如果可触及并压痛，或有其它异常发现的 ，可行直肠超声检
查。
5、其他检查：
射精功能障碍的患者，还可能进行以下检 查：球海绵体肌反射；肛门括约肌张力；阴囊、睾丸和会
阴部的敏感性；提睾肌和腹壁浅反射；腿部跟腱 和足底反射。
（三）辅助检查
1．常规项目
根据检查病史和体格检查等情况，选择以下辅助检查：
1．1精液分析
在对不育 夫妇进行诊断时，至少必须进行一次精液分析。精液分析通常用来确定是否有男性不育因
素的存在，它包 括分析精子和精浆的特征与参数精液分析结果有许多干扰因素，精液分析结果只能为我们
提供一个判断男 性生育力的可能性。精液采集与分析和质量控制必须按照《WHO人类精液及精子-宫颈粘
液相互作用实 验室检验手册》（第4版，1999）标准化程序进行。计算机辅助精子分析（CACA）可以提供
精子 动力学的量化数据，但是要有严格的质量控制程序。
如精液分析结果正常的，先尝试怀孕4个月，如果 仍没有怀孕的，可以考虑重复进行精液分析。4个
月后再重复进行精液分析是因为精子发生周期大约为3 个月。
无精子症精液检查要特别慎重，所有显微镜检查未见精子的精液标本都应离心确定沉渣中有无精 子。
推荐使用3000g离心15分钟后，倾去精浆后将沉渣重悬，彻底检查后未发现精子才能作出无精 子的诊断。至
少要进行2次以上严格的精液采集和检查。
已确诊双侧输精管缺如的则毋须检查。
如果精液中白细胞检测异常，应该进一步行微生物学检测和精浆生化检测。
精液中不成熟生精细胞提示精子发生的异常，用以判断睾丸曲细
精管功能，可用Bran- Leishman染色法鉴别其不同类型。
精浆的生化检查，可用予判断附属性腺分泌功能。具体方法 ，请参阅中华医学会男科学会分会男科
实验室诊断指南。
为了得到最理想的精液分析的样本，应该强调精液采集时的禁欲，收集和运输的注意事项。
表1 精液分析参考值范围表1 参考值范围
外观
量
PH
液化
粘度
精子密度
精子总数
活力（采集后60分钟内）
存活率
形态
白细胞数
圆细胞数
免疫珠试验
MAR试验

均质、灰白色
≥2.0ml
≥7.2
＜60分钟（一般＜ 15分钟）
拉丝＜2cm
≥20×106ml
≥40×106每份精液
（a级+b级）精子比率≥50%
≥50%精子存活（伊红或者伊红-苯胺黑染色法）
≥30%正常形态（改良巴氏染色法，the modified Papanicolaou staining）
＜1×106ml
＜5×106ml
附着珠上的活动精子少于50%