20精神分裂症

2020年10月15日发(作者：颜文斌)

20精神分裂症(分裂症)［F20］
本症是一组病因未明的精神病，多起病于青 壮年，常缓慢起病，具有思维、
情感、行为等多方面障碍，及精神活动不协调。通常意识清晰，智能尚好 ，有的
病人在疾病过程中可出现认知功能损害。自然病程多迁延，呈反复加重或恶化，
但部分病 人可保持痊愈或基本痊愈状态。
【症状标准】至少有下列2项，并非继发于意识障碍、智能障碍、情感 高涨
或低落，单纯型分裂症另规定：
(1)反复出现的言语性幻听；
(2)明显的 思维松弛（联想时一个问题与另一个问题没有关联）、思维破裂
（建立联想的各种概念内容之间缺乏内在 联系）、言语不连贯，思维内容贫乏；
(3)思想被插入、被撤走、被播散、思维中断，或强制性思维；
(4)被动、被控制，或被洞悉体验；
(5)原发性妄想（包括妄想知觉，妄想心境）或其他荒谬的妄想；
(6)思维逻辑倒错、病 理性象征性思维（指患者主动地以一些普通的概念、
词句或动作来表示某些特殊的、不经患者解释别人无 法理解的含意），或语词新
作（患者自创一些文字、语言、图形、符号并赋予特殊意义，或对常用普通词 语
赋予新概念）；
(7)情感倒错，或明显的情感淡漠；
(8)紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为；
(9)明显的意志减退或缺乏。
【严重标准】自知力障碍，并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈。
【病程标准】
(1)符合症状标准和严重标准至少已持续1个月，单纯型另有规定。
(2)若同时符合分裂 症和情感性精神障碍的症状标准，当情感症状减轻到不
能满足情感性精神障碍症状标准时，分裂症状需继 续满足分裂症的症状标准至少
2周以上，方可诊断为分裂症。
【排除标准】排除器质性精神障 碍，及精神活性物质和非成瘾物质所致精神
障碍。尚未缓解的分裂症病人，若又罹患本项中前述两类疾病 ，应并列诊断。

20.1偏执型分裂症［F20.0］
符合分裂症诊断标准，以妄想为主，常伴有幻觉，以听幻觉较多见。

20.2青春型（瓦解型）分裂症［F20.1］
符合分裂症诊断标准，常在青年期起病，以 思维、情感、行为障碍或紊乱为
主。例如明显的思维松弛、思维破裂、情感倒错、行为怪异。

20.3紧张型分裂症［F20.2］
符合分裂症诊断标准，以紧张综合征为主，其中以紧张 性木僵（指患者不言
不语、不吃不喝、不懂，言语活动和动作行为处于完全的抑制状态）较常见。

20.4单纯型分裂症［F20.6］
【诊断标准】
(1)以思维贫乏、情感淡漠，或意志减退等阴性症状为主，从无明显的阳性
症状；

(2)社会功能严重受损，趋向精神衰退；
(3)起病隐袭，缓慢发展，病程至少2年，常在青少年期起病。
一、病因和发病机制
1.致病因素
(1)遗传因素：遗传因素在分裂症发病中有一定作用。对分裂症的遗传研究主 要有：家
系调查发现亲属中的患病率比一般居民约高10倍，与病人的血缘关系越近，患病率越高；双生子研究报告发现单卵双生比双卵双生同病率高4～6倍；寄养子调查也提示明显的遗传
倾向；细 胞遗传学与分子遗传学研究至今缺乏一致性结果。分裂症的遗传方式目前尚不肯定，
有人认为分裂症属多 基因遗传，即分裂症的遗传是多基因的积累作用所致，具有一个遗传阈
值，超过这一阈值就显现疾病。也 有人认为分裂症家族像糖尿病家族一样，是遗传易感性和
环境因素共同作用的结果，分裂症的遗传性是否 显现，需决定于环境因素对病人的影响。
(2)个性与心理社会因素：部分分裂症病人有特殊的个性， 如孤僻、少言、怕羞、敏感、
沉溺于幻想等，这种个性偏离正常者称分裂样人格障碍。Mednick等 (1987)提出部分分裂样
人格障碍病人以后发展为分裂症的主要影响因素，是围生期损伤、幼年生活 不稳定和缺乏父
母照顾等。在美国纽约附近的社区调查发现，分裂症患病率在低社会阶层为高阶层的9倍 。
我国12地区调查发现，分裂症患病率在经济水平低的人群为1.016%，明显高于经济水平高的人群(0.475%)，这可能与物质生活差、心理负担重和心理社会应激多有关。
(3)年龄 因素：青春期内分泌系统发育逐渐成熟，植物神经系统不稳定，情绪易波动，
对外界应激因素敏感。分裂 症易发于这一时期，可能与内分泌变化有关。
2.神经生化
(1)多巴胺能2型(D
2
)受体：有人报告从未用过抗精神病药的分裂症病人，死后脑标本的
基底神经节和伏隔核D
2
受体增多。应用正电子发射脑扫描(PET)的D
2
受体定量法发现，分裂
症病人在苍白球受体数目比正常人高。提示分裂症病人的中枢多巴胺能递质系统可能异常。
( 2)5-羟色胺(5-HT)受体：研究发现经典抗精神病药的抗精神病作用效价与引起锥体外
系副反应 的效价，同阻滞D
2
受体作用强度呈正相关。但非经典抗精神病药氯氮平与分裂症
DA 假说有不符之处，氯氮平对D
2
受体的阻滞作用仅为氯丙嗪的一半，而对5-HT
2< br>、肾上腺素
能α
1
与组织胺1型(H
1
)受体阻滞作用很强， 因此有人推测氯氮平的抗精神病作用与阻滞这
些受体，尤其5-HT
2
受体可能有关。
3.医学影像学检查与病理解剖
影像学研究（如CT与MRI）表明，30%～40%的分裂 症病人有脑室扩大或其他脑结构异常。
Crow(1990)等对22个分裂症脑标本与26个年龄配对 的对照脑标本进行解剖，发现病人脑室
扩大越向后越明显，左右两侧不对称主要位于左颞角，认为可能是 脑发育受阻所致，而脑发
育不对称性与遗传有关。
综上所述，神经科学进展使分裂症研究进入 更为深刻的阶段：生化病理和脑影像学研究
发现多巴胺能(DA)、5-HT能等递质系统异常，以及额 叶、基底节、颞叶代谢功能和结构异
常（如早期即可出现侧脑室扩大、额叶萎缩及代谢低下等改变）；有 关研究提示脑结构异常
可能与母孕期、围生期损伤因素有关。孪生子研究提示脑室大小、结构异常与遗传 因素有关，
因此罹患分裂症与遗传负荷、环境因素（应激—遗传模式）可能有关。
二、临床表现
1.主要精神症状
分裂症以基本的和特征性的思维和知觉歪曲、情感 不恰当或迟钝为总体特点。通常意识
清晰、智能完好，但在疾病过程中可出现认知损害。本症影响了正常 人保持个体同一性和完
整性的基本功能，使病人感到最深层的思维、情感和行为被他人洞悉或共享，或认 为自然或
超自然的力量以奇怪的方式在影响自己的思维和行为。幻觉，尤其是听幻觉很常见，并可评论病人的行为和思维。因知觉障碍，可以使平常事物的无关特性对病人而言却显得比整个客
体或处境 还重要。分裂症按临床特点可分为特征性症状和其他症状。所谓特征性症状，是指
病人的精神活动脱离现 实，与周围环境不协调，以及思维（智）、情感（情）、意志（意）
等基本心理活动不协调。其他常见症 状在疾病的一定类型一定阶段是主要症状，在一定程度
上也反映“分裂”的特征，如幻觉、妄想、紧张综 合征等。现分述如下：
(1)思维障碍：典型地表现为某些整体概念的外延和无关重要的思维，被放到了首要位
置。而在正常情况下，这些概念和思维在精神活动的信息加工过程是受到抑制的，而病时它
们却被用 来替代那些与现实处境相关的和恰当的思维特征，因此使思维变得模糊、省略及隐
晦，表现为言语表达难 以理解，思潮中断，无关紧要的插入语频繁出现。具体如下：
①思维形式障碍：在意识清晰情况下出现 明显的思维松弛或破裂性思维，或言语不连贯。
有的病人思维进程可在无外界因素影响下突然中断（思维 中断），有的涌现大量不由自主的
思想（思维云集）；有的病人思维贫乏（思维活动量明显减少，严重时 表现完全缄默）；有
的思维内容贫乏（思维活动量并不明显减少，但言谈空洞无物，缺乏实质性内容）， 或刻板
语言（病人机械刻板地重复某一无意义的词或句子），较多见于慢性病人。
②妄想：常 见为关系、被害、影响、被控制、被洞悉或思想被播散妄想，以及其他形式
的被动性思维内容障碍，如思 想被夺、思想被插入等。妄想内容常自相矛盾、荒谬离奇，不
需核实即可肯定为病理性。
③思 维逻辑障碍：主要为逻辑推理荒谬离奇（逻辑倒错）、病理性象征思维、语词新作
或诡辩症（议论一些缺 乏现实意义和确切根据的事情，给人以牵强附会、强词夺理、似是而
非、进行诡辩的印象）。
(2)幻觉和感知综合障碍：主要为言语性幻听，可为评论性幻听，争议性、命令性幻听，
或思维化声。 反复出现的持续性言语性幻听，非常顽固，有时所听到的语言声来自体内某一
部位或头脑中（假性幻听） 。幻视也较常见，幻视的形象往往很逼真，常与幻听同时出现。
其他如嗅、味、触和内脏幻觉较少见。感 知综合障碍也较少见，其中以体形感知综合障碍稍
多见，如病人认为面容虽是自己的，但已变得面目全非 ，可达到妄想程度。
(3)情感障碍：情感淡漠或情感倒错（情感不协调）是分裂症的重要症状。最早 涉及的
是较细致的情感，如对同事的关怀、同情，对亲人的体贴和对周围事物的情感反应变得平淡
迟钝。随着病情进展，病人的情感体验日益贫乏，对一切事物可无动于衷，医生与其交谈时
很难唤起其 任何情感上的共鸣，或出现痴笑等情感倒错表现。
(4)行为障碍：主要表现活动减少或怪异愚蠢行为 ，或紧张症状群如违拗、蜡样曲屈、
木僵、紧张性兴奋等。意志减退，较以往更显著的孤僻、懒散，社会 功能明显受损。
2.早期症状
分裂症早期症状多种多样，与起病类型有关。病程进展缓慢者 ，早期症状常以神经症症
状和性格改变为主，表现为内感性不适、失眠、头痛、易疲劳、注意不集中、情 绪不稳、工
作缺乏热情，以及学习和工作能力下降等。精神活动逐渐变得迟钝、对人冷淡、躲避亲人并< br>可怀有敌意，或无目的漫游、生活懒散、不守纪律和不听劝告，或性格反常、无故发脾气、
敏感多 疑，或沉湎于一些脱离现实的幻想、自语、自笑及无故紧张恐惧等。疾病早期还常出
现困惑感，病人往往 相信日常处境具有专门针对自己的特殊的、通常为凶险的意义。由于缺
乏分裂症的幻觉、妄想和严重的行 为紊乱，故早期分裂症和单纯型分裂症多不引人注意。有
的病人出现强迫症状，如怕脏、怕得病、怕说错 话等。部分病人亚急性起病，主要为抑郁、
疑病或强迫症状等。急性起病者在2周内发病，病人突然兴奋 、冲动，或恐惧、紧张、困惑，
可伴有意识障碍。
三、病程和预后
分裂症具有不断 发展，逐渐加重的趋势。起病可为急性，伴严重的行为紊乱；亦可为潜
隐性，伴逐渐发展的怪异思维和行 为。分裂症的病程有很大的变异，对部分病人而言，其转
归是痊愈或近乎痊愈。两性的患病率大致相等， 但女性起病较晚。
病程类型主要有持续和间歇发作两种。前者病程不断发展，精神症状日益加重。间歇 发
作者在精神症状急剧出现一段时间后，间隔以缓解期，这时精神活动基本正常，或遗留少数
病 症。部分病人随着病程进展，幻觉妄想等阳性症状逐步消退，但精神衰退症状如言语内容
贫乏、情感淡漠 、孤僻内向、意志缺乏、认知障碍明显，社会功能严重受损。病程进展速度
不一，部分病人以精神衰退为 转归。
五、治疗原则
1.基本要点
(1)目前尚无法根治分裂症，但治疗能减轻 或缓解病症，并减少伴发疾病的患病率及病
死率。治疗目标是降低复发的频率、严重性及心理社会性不良 后果，并增强发作间歇期的心
理社会功能。
(2)应识别分裂症的促发或延续因素，提倡早期发现，早期治疗。应用恰当的药物、心

理治疗和心理社会康复。后者的目的在于减少应激事件，使病人主动配合治疗。
(3)确定药物及其他治疗，并制定全面的全程综合性治疗计划。
(4)在整个药物治疗过程 中，要始终注意贯彻治疗的“个别化”原则。治疗应努力取得病人
及其家属的配合，增强执行治疗计划的 依从性。
(5)精神科医生除直接治疗病人外，还常作为合作伙伴或指导者，以团队工作方式与其他人员共同根据病人的需要，最大程度地改善社会功能和提高生活质量。
(6)以适合病人及其家属的方式提供健康教育，并应贯穿整个治疗过程。
2.精神分裂症各期治疗原则
(1)前驱期：一旦明确了精神分裂症的前驱症状，应立即治疗 。药物可用于前驱期、先
兆发作，或急性发病的防治以及改善间歇期症状。
(2)急性期：尽 力减轻和缓解急性症状，重建和恢复病人的社会功能；抗精神病药应尽
早使用，经典抗精神病药及利培酮 、奥氮平应作为一线药，如存在不依从情况可用肌肉或静
脉点滴给药；在一种抗精神病药疗效不佳时可并 用其他药，如卡马西平、丙戊酸盐、BZ，或
改用氯氮平等二线药物；对紧张症药物治疗无效或有禁忌证 时，可用ECT。
(3)恢复期：减少对病人的应激，降低复发可能性和增强病人适应社区生活的能力 ，如
一种抗精神病药已使病情缓解，应续用同量6个月，再考虑减量维持治疗；心理治疗起支持
作用；应注意过度逼迫病人完成高水平职业工作或实施社会功能，可增加复发风险。
(4)康复期：保 证病人维持和改善功能水平及生活质量，使前驱期症状或逐渐出现的分
裂性症状得到有效治疗，继续监测 治疗副反应；一旦出现早期症状，应及时干预；制订用抗
精神病药进行长期的药物治疗计划时，应针对药 物不良反应与复发风险加以权衡，初发病人
经1年维持治疗可试验性停药，多次反复发作者维持治疗至少 5年甚至终身。
3.精神分裂症的药物治疗
(1)早期治疗：精神分裂症的第一次发病是治 疗的重要关键，这时抗精神病药的治疗效
果最好，所需剂量也小，如能获得有效治疗，病人复原的机会最 大，长期预后也最好。影响
分裂症预后的关键时期是在精神病前驱期至发病后的头5年，精神功能的损害 至此保持在一
个平台期，如果处理得当，通常不再进一步恶化。
(2)有效治疗：初发的精神 分裂症病人，若能及早接受药物治疗，通常疗效较好。经典
抗精神病药中的一线药物主要为氯丙嗪和氟哌 啶醇，该两药对分裂症的阳性症状疗效肯定，
但副作用也较多，使用中存在着病人对药物的耐受性和依从 性问题。非经典抗精神病药物，
总体来看，对分裂症的疗效不亚于传统药物或更好，最大的特点是副作用 小，因此不少学者
提出应把这类新型药物，诸如利培酮、奥氮平、奎太平等作为治疗分裂症的一线药物。
(3)难治性病例的治疗：关于难治性分裂症的界定，现在较广泛接受由Kane等(1998)提出的标准：顽固的阳性精神病性症状；当前至少有中度以上的病态；近3年内缺乏良好的社
会和职业 功能；在前5年的经典抗精神病药治疗中，至少对2类不同抗精神病药（相当于氯
丙嗪每天剂量＞100 0mg，治疗6周）的治疗均无明显症状缓解。我们根据临床实践结合文献，
提出在抗精神病药治疗中， 至少对2类不同抗精神病药（相当于氯丙嗪每天剂量＞600～
900mg，治疗6～9周）各一个疗程 ，症状均无明显改善者，可进入难治性病例的治疗程序。
必须指出，难治性分裂症的治疗还应包括非药物 治疗，如家庭治疗、行为治疗、环境治疗、
社会心理康复治疗。
4.早期心理社会干预 分裂症病人在积极药物治疗的同时，应结合心理社会干预。早期心理社会干预的措施，
包括治疗和康 复过程中的心理教育，家庭干预，疾病缓解期对复发症状的长期监察，依靠初
级保健组织对精神征象的早 期发现，以及与精神科医生的密切联系等。精神分裂症病人不论
在临床治疗或是在病情缓解时，心理社会 教育都很重要。其主要内容是让病人及其家属对所
患疾病的性质有所了解，并认识存在复发的危险性，教 育病人及其家属减少心理应激，以及
对心理压力的应对措施，理解维持服药的重要性和治疗中可能发生的 副作用及其处理方法，
提高用药的依从性。社区医生和家属应对精神症状的复发和恶化予以重视，帮助精 神分裂症
病人应对和解除心理负担，一旦症状恶化或病情加重，即能加强治疗和积极给予危机处理，并与精神科医生取得及时联系。
5.药物维持治疗
抗精神病药治疗分裂症疗效肯定，但这种治疗还并无根治性，因此当病情缓解后，尚需

继续药物治疗，防止症状复发，如能结合心理治疗效果更佳。尽管低剂量维持治疗的病人有
较好的社会 适应功能，较低的迟发性运动障碍发生，但伴随着较高的复发危险。因此需要结
合有效的社会干预和家庭 治疗，以便及早发现、及早诊断、及早治疗复发征候，使病人在低
剂量药物治疗中获得最佳效益。(19 96)归纳维持治疗的理想要求如下：对症状
恶化的早期观察和及时门诊处理；使用最低有效剂量，以增 加服药依从性和减少副作用；心
理社会干预，包括家庭干预和家庭治疗，以减少复发和增加社会功能；多 种治疗方法相结合，
有效地实施病例管理和确切的社区治疗。
6.慢性康复措施
精 神康复，系使慢性分裂症病人或精神残疾者通过药物维持治疗、家庭干预、环境支持
和功能恢复、技能训 练，摆脱依赖性，达到提高生活质量和重返社会之目的。慢性分裂症的
精神病症状常是造成功能残损的重 要原因，故而药物维持治疗本身就是康复措施的一大部
分，只有当功能障碍得到控制，病人才能进一步接 受心理社会康复，后者包括对病人家庭的
支持和教育，以及帮助病人恢复社会和职业功能。
7.精神分裂症的药物治疗程序
CCMD-3的阳性症状为主的分裂症药物治疗程序
(PIO1)1～2周 首用第1. 2. 4.组药物 (A)
↓(PIO1) 2～6周 ↓ ↓
有效 不良反应影响治疗 无效
↓ ↓ ↓
治疗量维持 第1. 2. 4 组药 第1. 2. 4 组药
(B) 减量或对症处理(C) 调整剂量(C)
↓(PIO2) ↓ ↓
有效 不良反应影响治疗 无效
↓ ↓ ↓
治疗量维持 第2. 3. 4 组药 第2. 3. 4 组药
6～8 周 中的不同药物(D) 中的不同药物(D)
↓(PIO3) ↓ ↓
有效 不良反应影响治疗 无效
↓ ↓ ↓
治疗量维持 返回(D) 返回(D)
6～8 周 或ECT，或进入
(D) 难治性分裂症治疗

PIO:指药物治疗的层次，每1层次包括评估（提出问题P）、干预(I)、再评估（结果O）
的连续 过程。在药物治疗的第1层次(PIO1)：
(A)在药物增量期，1～2周内应增量到最小治疗量，有注射剂型的药物可肌注或静滴。
第1组：经典抗精神病药；
第2组：利培酮；
第3组：氯氮平；
第4组：新型抗精神病药如奥氮平、奎太平、吉布利酮。明显兴奋者，必要时可并用BZ。
( B)获效的治疗量应至少维持6个月（治疗量维持期），然后只有达到显著进步或痊愈
者，才考虑减量， 进入维持治疗期。首次发作的维持治疗应持续1年，然后逐步停药。屡次
发作者维持治疗时间应持续5年 ，甚至终身。
(C)调整剂量或对症处理，如药源性巴金森症调整剂量或并用抗胆碱能药。
PIO2:
(D)
①以安全和可耐受为前提。
第1组：可增量经典抗精 神病药，如调整剂量后疗效不理想，建议改用其他组药物，如
果仍想续用本组药物时，建议改结构、效价 明显不同的药物；
第2组：利培酮可增量；
第3组：氯氮平可增量；

第4组：新型抗精神病药如奥氮平、奎太平、吉布利酮等，如增量后疗效不理想，仍想
续用本组药物时， 建议改结构、效价不同者。
②改换药物时应采用2～4周剂量增减过渡期，如在此期获效，可保持当时 并用的药物
品种及剂量。有注射剂型的药物可肌注或静滴。
③不良反应或合并症状明显者，如 焦虑、兴奋、失眠者可并用BZ；药源性巴金森症调整
剂量或并用抗胆碱能药；难治性药源性巴金森症可 改用氯氮平，以及并用抗胆碱能药。

CCMD-3的阴性症状为主的分裂症药物治疗程序
(PIO1) 1～2周 首用第1. 2. 4.组药物 (A)
↓(PIO1) 2～6周 ↓ ↓
有效 不良反应影响治疗 无效
↓ ↓ ↓
治疗量维持 第1. 2. 4 组药 第1. 2. 4 组药
(B) 减量或对症处理(C) 调整剂量(C)
↓(PIO2) ↓ ↓
有效 不良反应影响治疗 无效
↓ ↓ ↓
治疗量维持 第2. 3. 4 组药 第2. 3. 4 组药
6～8 周 中的不同药物(D) 中的不同药物(D)
↓(PIO3) ↓ ↓
有效 不良反应影响治疗 无效
↓ ↓ ↓
治疗量维持 返回(D) 返回(D)
6～8 周 或ECT，或进入
(D) 难治性分裂症治疗

PIO1:
(A)为药物治疗增量期，1～2周内应增量到最小治疗量。
第1组：舒必利；
第2组：利培酮；
第3组：氯氮平；
第4组：新型抗精神病药如奥氮平、奎太平、吉布利酮、利莫必利等。
(B)获效的治疗量应 至少维持6个月（治疗量维持期），然后只有达到显著进步或痊愈
者，才考虑减量，进入维持治疗期。首 次发作的维持治疗应持续1年，然后逐步停药。屡次
发作者维持治疗时间应持续5年，甚至终身。
(C)调整剂量或对症处理，如药源性巴金森症调整剂量或并用抗胆碱能药。
PIO2:
(D)
①以安全和可耐受为前提。
第1组：可增量舒必利，如增量后疗效不理想， 仍想续用本组药物时，建议改结构、效
价明显不同的药物；
第2组：利培酮可增量；
第3组：氯氮平可增量；
第4组：新型抗精神病药如奥氮平、奎太平、吉布利酮、利莫必利等 ，如增量后疗效不
理想，仍想续用本组药物时，建议改结构、效价不同者。
②改换药物时应采 用2～4周剂量增减过渡期，如在此期获效，可保持当时并用的药物
品种及剂量。
③不良反应 明显者，如药源性巴金森症调整剂量或并用抗胆碱能药；难治性药源性巴金
森症可改用氯氮平，以及并用 抗胆碱能药。

CCMD-3的紧张型分裂症的药物治疗程序

(PIO1) 1～2周 首用舒必利 (A)
↓(PIO1) 2～6周 ↓ ↓
有效 不良反应影响治疗 无效
↓ ↓ ↓
治疗量 维持舒必利 舒必利
(B) 减量或对症处理(C) 调整剂量(C)
↓(PIO2) ↓ ↓
有效 不良反应影响治疗 无效
↓ ↓ ↓
治疗量维持 舒必利并氯氮平或 舒必利并氯氮平或
6～8 周 非经典抗精神病药(D) 非经典抗精神病药(D)
↓(PIO3) ↓ ↓
有效 不良反应影响治疗 无效
↓ ↓ ↓
治疗量维持 返回(D) 返回(D)
6～8 周 或ECT，或进入
(D) 难治性分裂症治疗

PIO1:
(A)为药物增量期，1～2周内应增量到最小治疗量，必要时可舒必利肌注或静滴；
第1组：舒必利；
第2组：利培酮；
第3组：氯氮平；
第4组：新型抗精神病药如奥氮平、利莫必利等。
(B)获效的治疗量应至少维持6个月（治 疗量维持期），然后只有达到显著进步或痊愈
者，才考虑减量，进入维持治疗期。首次发作的维持治疗应 持续1年，然后逐步停药。屡次
发作者维持治疗时间应持续5年，甚至终身。
(C)调整剂量或对症处理，如药源性巴金森症调整剂量或并用抗胆碱能药。
PIO2:
(D)
①以安全和可耐受为前提。
第1组：可增量舒必利，如增量后疗效不理想，可并用氯氮平；
第3组：氯氮平可增量。 < br>②换用药物时应采用2～4周剂量增减过渡期，如在此期获效，可保持当时并用的药物
品种及剂量 。
③不良反应明显者，如药源性巴金森症调整剂量或并用抗胆碱能药；难治性药源性巴金
森症 可改为以氯氮平为主并舒必利或单用氯氮平，以及并用抗胆碱能药。

CCMD-3的难治性分裂症的药物治疗程序
(PIO1) 1～2周 (A)首用第3组药氯氮平
↓(PIO1) 2～6周 ↓ ↓
有效 不良反应影响治疗 无效
↓ ↓ ↓
治疗量维持 改用或并用 并用
(B) 第 2、4组药(C) 第 2、4组药(C)
↓(PIO2) 4～6周 ↓ ↓
有效 不良反应影响治疗 无效
↓ ↓ ↓
治疗量维持 改用或并用 并用
(B) 第 2、4组药的 第 2、4组药的
不同药物组合(D) 不同药物组合(D)或ECT

↓(PIO3) 4～6周 ↓ ↓
有效 不良反应影响治疗 无效
↓ ↓ ↓
治疗量维 持返回(D) 可用不同 返回(D) 可用不同
(B) 的药物组合或ECT 的药物组合或ECT

PIO1:
(A)①为药物治疗增量期，以安全和可耐受为前提。
第1组：难治性分裂症一般不用经典抗精神病药治疗；
第2组：利培酮可增量；
第3组：氯氮平可增量；
第4组：新型抗精神病药如奥氮平、奎太平、吉布利酮、利莫必利等 如增量后疗效不理
想，仍想续用本组药物时，建议改结构、效价不同者。
②换用药物时应采用 2～4周剂量增减过渡期，如在此期获效，可保持当时并用的药物
品种及剂量。
③氯氮平和其 他药物并用时，最好不同时起用两种药物，如果要两药一起开始应用，应
注意开始剂量均应减半，并增加 每日分次用药的次数；治疗期间必须始终注意合并用药治疗
均需适当减量。
④不良反应明显者，如药源性巴金森症调整剂量或并用抗胆碱能药。
(B)获效的治疗量应至 少维持6个月（治疗量维持期），然后只有达到显著进步或痊愈
者，才考虑减量，进入维持治疗期。首次 发作的维持治疗应持续1年，然后逐步停药。屡次
发作者维持治疗时间应持续5年，甚至终身。
(C)调整剂量或对症处理，如药源性巴金森症调整剂量或并用抗胆碱能药。
PIO2:
(D)
①以安全和可耐受为前提。
第3组：氯氮平可增量。
②换用药物 时应采用2～4周剂量增减过渡期，如在此期获效，可保持当时并用的药物
品种及剂量。
③不 良反应明显者，如：药源性巴金森症调整剂量或并用抗胆碱能药；难治性药源性巴
金森症可以氯氮平为主 并舒必利或单用氯氮平，以及并用抗胆碱能药。
六、护理
精神分裂症的护理程序
【护理评估】
1.评估主观与客观资料
(1)现病史：病情严重的分裂症病人，如 兴奋躁动、暴力行为或木僵病人，应向知情人
详细询问发病前后情况，若需给以紧急处理者应先处理。
①木僵需评估：木僵发生时间、过程、起病缓急；体温、血压、脉搏、呼吸、瞳孔肢体
运动和神 经系统检查；实验室检查。
②幻觉、妄想需评估内容、程度、频率、持续时间等，其导致的恶劣情绪、 行为障碍及
对社会功能的影响，注意病人个人卫生、营养和睡眠状况。
②自知力障碍的程度。
(2)评估可能原因或诱因如木僵：紧张性木僵；器质性木僵；抑郁性木僵；心因性木僵。
( 3)个人史、既往史：病人的自杀、自伤、冲动、外走史；性格缺陷；应包括心理社会
因素，如最近一年 生活事件的影响与应对策略。
2.评估相关因素
(1)精神障碍严重性，如：
① 木僵的相关因素：有误吸的危险；有损伤危险；有冲动危险；有营养不足的危险；有
感染危险；有废用综 合征的危险；电解质紊乱；生活自理缺陷。
②自杀自伤、冲动、外走、不合作的相关因素，如：精神症 状的影响，幻觉妄想、精神
病后抑郁等；家属自杀史、冲动史；性格缺陷。

(2) 对心理社会和应对功能障碍，除评估病理生理因素外，尚需评估各种基本需要的干
扰因素、年龄因素、情 境因素、家庭与社会支持情况等。
【护理诊断】 潜在或现存的自杀自伤行为、潜在或现存的冲动行为 、潜在或现存的外
走行为、营养不足、失眠、幻觉妄想、自知力不全或缺乏、不合作、怪异行为、木僵、 意志
减退或意志缺乏、日常生活自理障碍、社会功能障碍、应对功能障碍。
【护理目标】 < br>(1)木僵病人的生命体征稳定，生活自理能力下降或丧失期间保持清洁，不发生活动减
少产生的 并发症，木僵解除后生活自理与社会功能恢复较好。
(2)能有效处理和控制自己的情绪和行为，精神 病性症状缓解或消除，对疾病及其症状
有较正确认识，人际关系和行为方式改善。
(3)对治疗护理配合较好。
【护理措施】
1.安全和生活护理
(1) 提供良好病房环境。严格执行病区安全管理与检查制度。将冲动或易激惹的病人分
开活动与居住。对自杀 、自伤病人应避免单独居住。对有外走危险的病人，更应注意热情接
待，做好入院介绍，并注意门窗、钥 匙的安全管理。
(2)注意服务态度，建立良好护患关系。适当满足其合理要求，注意品德和安全教育。
(3 )减少外界刺激，做好日常生活护理。了解病人兴趣爱好，满足其合理要求，鼓励参
加喜爱的活动，安排 体力活动，宣泄缓解恶劣情绪。争取病友、家庭和社会支持。
2.心理护理
配合医生做好支 持性心理治疗和领悟治疗，鼓励其说出对疾病和有关症状的认识及感
受。倾听时应对每一诉说作适当限制 ，不要与病人辩论。仅在适当时机（如幻觉减少或妄想
动摇时），才对其病态体验提出合理解释，并随时 注意其反应。
3.特殊护理
(1)了解病情，如及时发现自杀、自伤、冲动或外走行为的先 兆；对不合作或冲动等过
激言行不进行辩论，但不轻易迁就。在日常沟通、治疗护理等需与病人发生躯体 接触时，应
谨慎，必要时应有他人陪同。
(2)密切观察和防止病人因幻觉、妄想引发自杀、 伤人或走失等意外行为。避免在病人
看不到却听得到的地方说话、发笑或说悄悄话。对病人的怪异言行采 取不辩论、不训斥，但
不轻易迁就。注意规范病人的行为，由于幻觉、妄想、冲动或怪异行为等易于导致 与他人的
冲突，应注意保护病人的人身安全。
(3)加强巡视，掌握住院病人自杀、自伤、不 合作、冲动、外走行为等发生的规律。对
有明显危险的病人应严加防范，其活动应控制在工作人员视线范 围内，并认真交接。对医嘱
严防的病人必要时设专人护理，禁止单独活动与外出，禁止在危险场所逗留， 外出时应严格
执行陪伴制度。
(4)一旦发生自杀、自伤或受伤等意外，应立即隔离病人，与 医生合作实施有效抢救措
施。对自杀、自伤后的病人，要做好自杀、自伤后心理护理，了解其心理变化， 以便进一步
制订针对性防范措施。
(5)发生冲动时，可酌情隔离或保护约束病人，执行保护 约束护理常规，并及时报告医
生采取进一步措施。对冲动后的病人做好冲动后心理护理，让病人讲述冲动 原因和经过，以
便进一步制订防范措施。在病人安静解除隔离或约束时，要解释冲动的危害性和进行隔离 或
约束的必要性。对于遭受冲动损害者立即妥善处理。
(6)发生病人外走时，要立即报告医 生组织力量及时寻找并通知家属。外走回归的病人
要做好回归后心理护理，并了解外走经过，以便进一步 制订防范措施，并严禁单独外出。
(7)对木僵病人要做好：生活护理；维持水、电解质、能量代谢平 衡，必要时给予鼻饲；
预防并发症，如保持呼吸道通畅，做好口腔护理，取头偏向一侧卧位，做好两便护 理，预防
褥疮；必要时遵医嘱配合医生作ECT，注意观察治疗作用与不良反应。
(8)对意 志减退、退缩、淡漠的病人：应教会病人日常生活的基本技巧，开展针对性行
为治疗，有的病人在受到挑 衅或攻击时不能采取有效措施维护自己，应注意保护；帮助制定
和实施自理生活能力的训练计划，循序渐 进，鼓励参与工娱治疗和体育锻炼。
(9)遵医嘱给各种药物，严格执行“三查八对”用药治疗制度，密切观察药物治疗作用与不

良作用。
4.健康教育
(1)教会病人和家属有关治疗分裂症的基本知识，使其明 白按医嘱治疗对预防疾病复发
恶化的重要意义。
(2)教会病人和家属应对各种危机（如自杀 自伤、冲动）的方法，争取病友、家庭和社
会支持。根据病情安排假出院以适应家庭、社会生活。
七、分裂症的社区心理干预
作为综合性治疗方法的一部分，心理社会干预与精神药物治疗结合 ，能改善分裂症的病
程发展。这些干预在预防复发、促进应对技巧、获得较好的社会及职业功能，以及更 加独立
地执行各项活动的功能方面，能为病人提供更多益处。药物治疗仅能控制症状，而心理社会
干预可提供心理支持并重点处置分裂症所致的特殊缺损。治疗时应注意心理治疗是人际性
的，并要求治 疗者发挥以下角色作用：治疗者是治疗系统内各类合作性服务人员的管理者，
向病人传授有关疾病知识和 正确应对的教师，向病人及其家属提供支持及鼓励的朋友，也是
提供躯体治疗（包括药物治疗）的医生。 医生要在许多场所、通过许多形式发挥作用，如个
别的、集体的及家庭的治疗。心理社会治疗尤其是具体 干预的选择，取决于病人的个人生活
及所处疾病不同阶段的具体需要。治疗目标也应根据病人个人具体情 况（包括病情、生活环
境等）而定，但总体目标是减少易感性及应激，并增强适应能力及各项功能，同时 促进社会
支持。
1.个别心理治疗
最常应用形式为支持性及自知力定向技术。在实 践中，精神科医生往往采用综合方法，
并根据每一病人个人的临床情况、应对能力及其个人意愿，决定个 别化的方法。研究表明，
对门诊分裂症病人在用药的同时，配合支持性心理治疗技术，不仅能减少复发， 并能增进社
会及职业功能。理想的个人心理治疗最好以富于同情、善解人意的持续性的人际关系为基础，
结合各种不同的治疗技术。其具体治疗目标应按疾病的不同时期进行规划。
2.家庭干预 < br>家庭干预的一条指导性原则是家属应尽最大可能参与并投入到心理治疗中。通过对家属
的教育、指 导及支持可使病人获益。研究表明，对分裂症行为表现认识缺乏的家属，可能对
病人有很高的情感表达（ 如过分批评或过分保护病人），这会使病人复发的可能性增高。究
其起因，常常是对疾病性质缺乏认识， 如错误地把阴性症状当作病人懒惰或故意退缩。家庭
干预的目标包括降低复发、改善功能、减少家庭负担 ，以及提高家庭功能。所有方法均强调
家庭参与治疗和齐心协力的重要性。常见的方法有关于疾病及其病 程的心理教育，训练应对
能力及解决家庭问题的技巧，改善交流及减少应激。一般采取心理教育及行为治 疗，有条件
时，也可进一步为创造有利的环境，帮助病人朝独立生活的方向迈进。
副反应：若 病人仍在急性期，其丰富的症状干扰明显，以及注意力严重受损时，家庭干
预用于应激性高的家庭，会对 病人产生一种过分刺激的副反应。
注意事项：分裂症急性期是让家庭加入多个家庭参与的集体心理教育 小组的最佳时机。
此时，家属急于参加活动和与他人保持接触、询问问题、获得知识、得到指导以恢复信 心。
再次强调，精神科医生在提供家庭干预的方式上应灵活掌握，根据病人及其家属的意愿见机
行事，以便较好发挥作用。
3.集体治疗
集体治疗的形式很多，如集体心理教育，集体咨询 以及集体心理治疗，或各种混合形式。
其目的是为了提高解决问题的能力，制定治疗计划，发展社会性的 互助作用，以及正确用药
和处理副反应。集体治疗中，应重点解决现实的具体问题，有效地提高病人的应 对技巧，包
括应对精神症状的能力和提高病人的人际交往能力，适于对有退缩倾向的病人提供社会支持< br>网络。每周1次的集体治疗，对于监护有发作先兆的分裂症病人是一种及时有效的好方法。
副反 应：如果集体环境变得过分应激性，对病人可产生副反应，会引起症状恶化。例如
过度的情绪表达、对抗 或追问，均会成为应激源，治疗者要采取一些制约措施，并组织好活
动，以避免这类情况。有些病例对集 体治疗持排斥态度，甚至向他充分解释该治疗的好处后
仍然拒绝，此时应考虑改换其他治疗方法。
注意事项：
(1)注意选择适于集体治疗病人，指征为病情已相当稳定，有较好的现实检验能力，即

能理解参与的意义。
(2)排除标准包括幻觉及妄想持续存在，严重的思维紊乱，以及行为冲动和自控能力很
差者。
(3)功能较好的病人，可通过以交互作用为主的集体治疗获益；而功能较差的病人则可
能从注 重于重建认知及纠正行为缺损的集体治疗中获益。
(4)集体治疗还应结合个别治疗灵活地施行，集体 治疗对处于危机的病人不过是初级治
疗模式。一般主张集体治疗小组应由6～8名病人组成。