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儿童重症肺炎诊治进展

作者:陕西保健网
来源:http://www.xapfxb.com/yuer
更新日期:2020-10-14 19:09

小孩腿疼-儿童接种疫苗一览表

2020年10月14日发(作者:吕恩谊)


【关键词】 儿童 重症肺炎
肺炎是儿童的常见病和 多发病,是引起儿童死亡的首要原因[1]。以往对重
症肺炎的定义局限于肺炎患儿是否出现累及其他系 统相应的症状和体征,目前认为
肺炎患儿出现严重的通、换气功能障碍或全身炎症反应时,即可诊断为重 症肺炎
[2]。重症肺炎诊断依据包括 临床症状、胸片改变、病原学检查及血气分析变
化。在积极抗感染 治疗 同时,如何合理应用激素,是 重症肺炎治疗的焦点问题之
一。随着研究的深入以及新技术的使用,重症肺炎在诊断方法、治疗手段方面 均有
了长足 发展 ,现对重症肺炎诊断与治疗进展综述如下。 毕业论文
1 重症肺炎的流行病学 代写论文
1.1 重症肺炎的发病率 在世界范围内,每年有1.56亿肺炎患儿,其中
1.51亿在发展 中国 家。而我国每年肺炎发病人数高达2 100万人。在所有的肺
炎患儿中,有7%~13%属于重症肺炎 ,足以威胁患儿生命并需要住院治疗[1]。
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1.2 重症肺炎的高危因素 Rudan I等[1]研究表明引起重症肺炎的高危
因素有 非母乳喂养、营养不良、空气污染、低体重、未接种麻疹疫苗。同时,国
内学者[3]指出 先天性或获 得性免疫功能缺陷、先天性心脏病、先天性代谢遗传
性疾病以及早产儿应视为重症肺炎的高危儿。 毕业论文网
2 重症肺炎的诊断 论文网
2.1 重症肺炎临床诊断标准 目前国内外对重症肺炎诊断标准不完全一
致。WHO儿童急性呼吸道感染防 治规划指出,在肺炎的基础上出现 激惹或嗜睡、
拒食、下胸壁凹陷及发绀,则可诊断为重症肺炎[4]。英国胸 科学 会British
Thoracic Society,BTS提出的重症肺炎诊断标准为[5] 1体温38.5 ℃,全身
中毒症状重,或有超高热 2呼吸极度困难,发绀明显,肺部啰音密集或有肺实变
体征,胸部X线示片状阴影 3有心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性脑病、微循环障
碍、休克任一项者 4并脓胸、脓气胸和或败血症、中毒性肠麻痹者 5多器官功能
障碍者。其中1、2为必备条件,同时具 备3~5中任一项即可诊断为重症肺炎。中
华医学会儿科分会呼吸学组,结合我国实际情况,制定的重度 肺炎诊断标准为
[6] 1婴幼儿 腋温≥38.5 ℃,RR≥70次min除外发热哭吵等因素影响 ,胸壁吸
气性凹陷,鼻扇,紫绀,间歇性呼吸暂停、呼吸呻吟,拒食 2年长儿 腋温
≥38.5 ℃,RR≥50次min除外发热哭吵等因素影响,鼻扇,紫绀,呼吸呻吟,有
脱水征。 毕业论文网
2.2 重症肺炎病原学检测 临床上常使用的病原学检测手段有呼吸道免疫
荧光、痰 培养及血培养。然而,痰培养获取标本困难,并且所取标本往往是上呼吸
道病原体而失去意义。血培养不 仅所需时间长,对于没有菌血症的患儿而言,血培
养往往阴性。近年来Cheong HF等[7]的研究表明 尿液肺炎链球菌抗原检测
PUAT虽然不能排除非肺炎链球菌感染的病原体, 但由于肺炎链球菌是引起儿童肺
炎的首要细菌病原,故受其感染的患儿也占重症肺炎患儿中的绝大多数, 同时
PUAT检测作为一种非侵入性、快速有效的检测方法,对于抗生素的早期使用也具
有指导 意义,因此,可以弥补血培养及痰培养在标本采集和培养时间方面的局限
性,故PUAT仍可作为辅助诊 断肺炎链球菌引起重症肺炎的重要检测手段之一。 论
文代写
2.3 重症肺炎的内环境紊乱监测 重症肺炎患儿都有低氧血症的表现
[8]。低氧血症易引起酸碱失衡及 电解质紊乱,因此监测血气分析及电解质极为
重要。重症肺炎患儿由于其通气换气功能障碍,一方面由于 二氧化碳潴留,引起呼
吸性酸中毒 另一方面由于缺氧导致无氧酵解增加,酸性代谢产物增多,堆积引起
代谢性酸中毒。因而,重症肺炎患儿血气分析一般为混合性酸中毒。在并发心力衰
竭的重症肺炎 患儿,由于大量使用利尿剂,使氢离子从肾脏丢失,可造成代谢性碱
中毒[3],所以需定期监测血气, 根据其变化来判断病情变化及预后。此外,低
钠血症是重症肺炎常见并发症[9],其可能原因有 严重的低氧血症与二氧化碳潴
留使肾小动脉痉挛,引起水钠潴留 缺氧时抗利尿激素分泌增加,使水潴留大于钠
潴留 缺氧使细胞膜通透性改变,钠泵功能障碍,使钠离子由细胞外进入细胞内,
造成血钠下降 摄入减少、呕吐腹泻使钠丢失增多 利尿剂使钠离子排除增加。除低
钠血症外,还有低钾血症、低钙血症 、低磷血症。在临床工作中,除了抗感染治疗
外,也应纠正电解质紊乱,特别是低钠血症[3]。 代写论文
2.4 重症肺炎炎症介质早期检测 通过对炎症介质的检测,可对重症肺炎
做出早期诊断,目前常用的辅助诊断及疗效观察的实验室指标有 外周血白细胞
WBC、C反应蛋白CRP、红细胞沉降率ERS,但是其敏感性都不高,不具有早期诊断
价值。近年来随着检测技术的提高和对重症肺炎的深入研究,早期反映重症肺炎的
新炎症介质也 不断出现,其中血清降钙素原Procalcitonin, PCT是细菌感染很好
的标志物。PCT 主要在细菌毒素和炎性细胞因子的刺激下产生。重症肺炎时,由于
大量细菌裂解释放强烈毒素,作用于单 核细胞等相关细胞,诱导产生TNF等细胞因
子,导致PCT不断升高。最近研究表明 PCT作为炎性 指标,其敏感度优于CRP,可
以作为反应炎症强弱的指标。PCTQ检测卡采用半定量固相免疫法,具 有快速方
便的优点,有很好的临床价值[10]。 代写论文
3 重症肺炎的治疗 论文网
3.1 抗感染治疗 抗感染治疗是治疗重症肺炎,防止并发症发生的基础。
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3.1.1 抗生素的选择原则 对于重症社区获得性肺炎CAP患儿,初始 用药是经
验性的,后根据病原学检测结果针对性用药。对于重症 医院 获得性肺炎HAP患
儿,2016年欧洲临床微生物和感染会议上达成了塔拉戈纳策略The Tanagona
Strategy共识[11],提出了抗生素的选择原则 1抗生素应尽早使用 2基于局部
情况和药代动力学的足够剂量及个体化用药 3选择具有良好肺穿透性的抗生素 4
降阶梯治疗deesdation therapy,即最初采用广谱抗生素经验性重拳出击治
疗,随后根据病原学检查结果及临床反应适时地改为相对窄谱、针对性强的抗生
素,可改善患者预后, 减少细菌耐药,避免广谱抗生素治疗的不良反应或并发症,
并减低费用。 代写论文
3.1.2 重症肺炎抗生素治疗途径选择 重症肺炎易导致全身炎症反应综合征
Systemic Inflammatory Response Syndrome,SIRS,因而WHO对重症肺炎治疗原
则包括 早期住院治疗,早期静脉使用抗生 素。由于抗生素广泛使用,导致耐药细
菌的产生又严重影响治疗效果,所以,口服抗生素是否可达到静脉 使用抗生素相同
的效果,成为近年来国际上研究的热点。2016年,Rojas MX等[12]提出 ,对于
3个月至5岁的重症肺炎患儿,使用口服阿莫西林的安全性和有效性等同于静脉使
用青霉 素。2016年,Hazir T等 [13]通过对2 037例年龄3~59个月的重症肺
炎随机对照研究结果显示 在没有严重基础疾病严重营养不良、先天性心脏病的重
症肺炎患儿,口服阿莫西林[80~90 mgkg·d]可达到静脉用阿莫西林[100
mgkg·d]相同效果。对于低年龄6月、低体重、 呼吸明显增快的重症肺炎患儿,
口服抗生素治疗失败率较高,不值得推广[14]。广泛推广口服抗生素 治疗,不仅
缓解医院住院压力,节约医疗资源,也减轻了患儿家庭负担,但是,对于重症肺炎
患 儿,多数学者仍主张抗生素静脉给药或采用抗生素序贯治疗。 代写论文
3.2 激素的应用 对于重症肺炎,临床上对激素的使用尚有争议。一方
面,一部分专家认为重症肺炎由于IL6、CRP、 TNF等炎症介质的大量释放,引起
全身炎症反应,出现各个组织器官并发症,而糖皮质激素可减轻炎症 反应。
Confalonieri M等[15]的随机对照临床试验结果表明 小剂量糖皮质激素可加 速
重症肺炎患儿的肺部炎症消退,减少由于SIRS引起的并发症,此外,还可缩短机
械通气时 间,减少住院日期。另一方面,Salluh等[16]根据GRADE系统检索 文
献 荟萃分析得出以下结论 激素作为重症肺炎的基础用药并不值得推荐,在有效的
抗感染治疗的情况下,使 用激素是安全的,但是加用激素并不能提高疗效。 毕业
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3.3 其它辅助治疗 锌的使用,国际上尚有争议。Brooks等[17]的随机
双盲试验结果显示 每天加用20 mg锌的辅助治疗,可以加快重症肺炎的恢复,减
少抗生素使用,从而减少其并发症及死 亡率。与之相反,Bose等[18]认为 在重
症肺炎患儿中,使用锌的治疗组与未使用锌的对照组, 其临床症状的缓解以及住院
时间都没有统计学差异。因而,锌对重症肺炎的辅助治疗效果有待进一步研究 。
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