急性心衰为何心率慢5 步快速鉴别

2020年10月14日发(作者：康绶)
急性心衰为何心率慢5 步快速鉴别

临床上的异常，一旦出现矛盾的情况，常预示 着更大的问题。例如「胆
酶分离」，预示着更严重的肝衰竭。「相对缓脉」，发热心率增快不明
显，除了伤寒之外，还见于心肌炎并传导系统的受累。


还有一组矛盾的情况，临床 上常见，但没有引起足够的重视，就是急性心
衰并心动过缓。

急性心衰心率应该是代 偿性增快的，什么时候心率反而会慢呢？这种情况，
常常除了心衰之外还会隐藏着更大的问题，需要仔细 的鉴别诊断。下面以
一个病例作为说明。

病例分析


急诊出车，接回来一个病人，69 岁的女性，气促 3 天，加重 1 天，不
能平卧。急诊医生考虑「急性心衰」可能，叫了会诊。

体查: R28 次分，血压 15282 mmHg。嗜睡，高枕卧位，不能言语，出
汗明显，HR45bpm，心音没 有明显减弱，各瓣膜听诊区未及明显病理性杂
音。双肺大量干湿啰音。双下肢轻度浮肿。

面罩吸氧（8Lmin），SpO2 95%。ECG: 房颤伴慢速心室率。

这种情况下考虑心衰应该是没有问题的，可以先给予速尿 40 mg iv；硝酸
甘油泵入扩血管、控制血压；心率慢，西地兰是不用的。急查指标也可以
是套路: NT-proBNP、肌钙蛋白、CKMB、电解质、肌酐、葡萄糖、血气、
血常规。

然而，急性心衰合并心率慢，要提高警惕，有矛盾必然有原因。

可以先从病史入手， 尽量搞清楚以下几个问题。这患者讲不了话，只能求
助于家属和旧门诊病历了。

1. 既往已经确诊的疾病

从门诊病历可以看到，患者既往有糖尿病、高血压，而没有慢性阻塞性肺
病的病史，更支持气促可能为冠心病并心衰引起，而非肺部的原因。

嗜睡是本例患者 的第二个矛盾点，一般急性心衰患者为应激状态。结合有
糖尿病病史，不排除有酮症酸中毒的可能，应该 急测指尖血糖，而不是等
待静脉血糖结果，并同时检测酮体，留意血气结果。

2. 尿量如何

如果有尿量减少，需要考虑有肾功能衰竭，这也是心衰常见的诱因。另外，
需要特别注意肾衰引起的高钾血症，可以引起窦房阻滞、窦性停搏、房室
传导阻滞等缓慢心律失常。因此 ，肾衰后的高钾血症是急性心衰合并心率
慢需要警惕的第一种可能。

3. 有无胸痛，胸闷

有胸痛、胸闷，需要警惕急性心肌梗死的可能。尤其是右冠脉的病变，可以引起窦停、房室传导阻滞等缓慢心律失常，心梗本身亦可诱发心衰发作。
因此，急性心肌梗死是需 要警惕的第而种可能。

虽然本病例心电图没有 Q 波形成，也没有明显的 ST-T 改变，但有研究
报道，有大约 8% 的急性心肌梗死心电图可以完全正常 [1]。及时追踪肌
钙蛋白和 CKMB 的结果就显得很重要。

4. 用药史

这是一例心衰合并房颤的患者，有一类药物特别适合，就是洋地黄。但洋
地黄 过量可引起心衰加重，以及缓慢性心律失常。因此，急性心衰合并心
动过缓的患者，要搞清楚有没用过洋 地黄，可以加测一个地高辛血药浓度。
而其他常用于心衰，又可以引起心动过缓的药物还包括胺碘酮和β 受体阻滞
剂，也需要注意。

5. 既往心率情况

如果既往就有心 率慢的情况，可能原来就有窦房结或者房室结的功能障碍，
导致急性心衰发作心率仍快不起来。另外，长 期持续的各种缓慢性心律失
常，可引起心脏容量负荷加重、房室激动顺序改变、心肌灌注不良等改变，< br>导致心肌病变，又叫心动过缓性心肌病，也可以出现心力衰竭。以上的情
况就有植入起搏器的必要 。

这例患者近期有尿量减少，胸闷、气促是 3 天以来逐渐加重的，不像心梗
的过程，没有特殊的用药史，既往心率情况也没有特殊。

卖这么久的关子，检查结果出来就很清楚了。


对于这例患者，高钾血症是 急性心衰合并心率慢的原因，行急诊透析之后
心衰及心动过缓明显好转。

总 结


急性心衰合并心动过缓需要特别注意，其原因包括病例中提到的四个：


其他原因

1. 终末期心衰，心衰不缓解反而心率越来越慢，常提示生 命进入了最后阶
段，基本剩下心脏移植一个选择。

2. 其他原因包括：甲状腺功能 低下，颅内压增高，阻塞性黄疸，垂体功能
减低等等；需要留个心眼，完善相关检查。

当然，对于众多原因，有急有缓，碰到急性心衰合并心动过缓的病人，先
要仔细看心电图有无心梗的改 变，不要单盯着慢的心律，然后密切追踪血
钾和心肌损伤标记物的结果，排查有无高钾或者心梗的情况， 其他原因处
理相对可以慢一点。

对于临床上的矛盾的情况，还有不少，碰到了要多思 考，不懂就多请示，
往往坑就在这里啊。