妊娠合并高血压

2020年10月11日发(作者：柳恽)
妊娠合并高血压诊治
中日友好医院 范书英

妊娠合并高血压。主 要从以下几个方面开始讲解。首先妊娠合并高血压有哪些危害？
妊娠合并高血压是妊娠过程中最常见的一 种临床情况，它的患病率大概占到妊娠的5%到10%
左右，其中70%是妊娠有关的高血压，其余的3 0%是在妊娠以前即存在的高血压。妊娠高血
压是孕期和围产期死亡的重要原因，在与妊娠相关的死亡原 因中占到了12.3%。同时，妊娠
高血压也是新生儿死亡和发病率增高的一个重要原因。
在讲妊娠高血压之前，我们需要了解一下妊娠期心血管参数的一些生理性的变化。在
妊娠期间，无论是收 缩压、舒张压，还是平均动脉压都会在妊娠的早期出现下降，在妊娠的
中期，也就是20到24周以后降 到最低。之后，这个血压会逐步的上升到妊娠之前的水平。
收缩压在整个妊娠过程当中可以下降4到6个 毫米汞柱，舒张压在妊娠的早期可以下降到8
到15个毫米汞柱，而平均动脉压下降约6到10个毫米汞 柱。其他的包括心室率、每搏量、
每分输出量都会在妊娠期间发生一些变化，其中心率和每搏量在妊娠的 中期会达到最高，然
后就趋于稳定。心输出量是在妊娠的第6个月达到高峰，之后持续到妊娠结束。
妊娠期间血压的生理性改变为什么我们要了解？首先是因为血压下降明显的时候，会
掩盖患者之 前存在的轻度的高血压。妊娠早期血压下降的原因有哪些？主要有两点：第一，
与血容量增加，平均动脉 压和全身血管阻力降低，心输出量增加有关；第二，与血管对血管
紧张素2的反应性降低和内皮前列腺素 和一氧化氮的产量增加有关。
妊娠合并高血压的定义、分度以及分类。
妊娠合并高血压 的定义与普通的成人的高血压的诊断标准没有什么区别，收缩期血压
大于等于140毫米汞柱或者舒张压 大于等于90毫米汞柱的时候，即可诊断为妊娠合并高血
压。
但是妊娠合并高血压的分度与 成人的血压的分度是不相同的。孕期高血压教育组织制
定的正常或可接受的血压的标准是收缩压小于等于 140毫米汞柱，舒张压小于等于90毫克
汞柱。当收缩压在140到150毫米汞柱之间，舒张压在9 0到109毫米汞柱之间的时候，定
义为轻度高血压。当收缩压大于等于160毫米汞柱，舒张压大于等 于110毫米汞柱的时候，
定义为重度高血压。
妊娠合并高血压的分类有大概几种。根据孕 期高血压教育项目工作组的分类分为四类：
一是慢性高血压；二是妊娠期高血压；三是在慢性高血压基础 上的妊娠期的高血压；四是出
生之前无法分类的高血压。那中国2010版制定的中国高血压防治指南明 确的指出妊娠高血
压可以分为三类：第一类是慢性的高血压；第二类是妊娠期高血压；第三类是先兆子痫 。
什么样是慢性高血压？慢性高血压的定义是指孕20周之前发现的或者持续超过产后
12 周的高血压。它的患病率大概占到孕妇的3%左右，而且呈逐年增加的趋势。慢性高血压
主要与肥胖、晚 育等因素有关。
慢性高血压不仅会增加先兆子痫的发生率，同时还会增加新生儿低出生体重的发生率 ，
增加新生儿心血管、食管、尿道先天畸形的发生率。
第二什么是妊娠期高血压。妊娠期高 血压的定义是指妊娠20周以后诱发的高血压，不
伴有明显的蛋白尿，在产后的42天血压可以恢复正常 。它的发病率要占到所有孕妇的5%到
6%左右，发生的原因并不是很清楚。妊娠高血压第一可以发展为 先兆子痫或者发展为慢性的
高血压，如果在孕期之间出现了蛋白尿，这个时候就应该诊断先兆子痫，如果 血压持续升高，
则应该诊断为慢性高血压。
第三介绍一下什么是先兆子痫和子痫。先兆子痫 是指在孕20周以后新发的高血压，伴
有明显的蛋白尿。所谓明显的蛋白尿是指每升里边蛋白有300个 毫米或者在24小时尿蛋白
定量大于等于500个毫克，或者尿常规里蛋白是大于等于2个加号。先兆子 痫的发生率在妊
娠高血压当中发生率大概是5%。当血压大于等于160110毫米汞柱，同时伴有大量 的蛋白
尿，出现头痛、视力模糊、肺水肿、少尿和实验室检查的异常。包括血小板计数的下降，转
氨酶的异常，这个时候就要诊断为重度先兆子痫，重度先兆子痫通常合并的胎盘功能的异常。
先兆子痫 好发于初产妇，初产妇的发病率要明显高于经产妇。其次，在经产妇当中，再婚的
经产妇要大于普通的经 产妇。先兆子痫会有一些很严重的后果，首先会影响器官的灌注，包
括肝脏、肾脏、心脏、脑子，还有肺 ，严重的时候会发生多器官功能的衰竭。其中，30%的
患者会引起胎盘功能不全，胎儿宫内发育迟缓， 甚至胎儿死亡。
先兆子痫患者发生了癫痫的时候就要诊断为子痫。子痫可以发生在产前、分娩过程当
中、产褥期以及产后1个月之内。它的发生率大概占到了33%左右，没有先兆子痫病史的孕
妇 同样是可以发生的。
先兆子痫有一些诱发的重要的危险因素，这个是大家需要了解的。首先未产妇、 多胎
妊娠的患者容易发生先兆子痫。其次，合并高血压、糖尿病、胰岛素抵抗、肥胖、肾脏病的
患者也容易发生先兆子痫。其他的一些诱发因素包括高凝的状态、抗磷脂抗体综合症、先兆
子痫家族史、 先兆子痫的病史以及黑人和社会经济地位地下的病人容易发生先兆子痫。
先兆子痫的早期诊断是非常 重要的。它的诊断的关键特征是要存在蛋白尿，但是约20%
的先兆子痫的患者并没有蛋白尿。因此，对 任何有相关症状和体征的合并高血压的孕妇，即
使没有蛋白尿的时候也应该警惕先兆子痫的可能性。目前 对先兆子痫方面研究的一些最新进
展显示，尿蛋白和肌酐的比值与24小时尿蛋白的排泄率有相关性，这 些可以预测先兆子痫
的发生。
子痫的早期诊断还包括了一些因子，包括胎盘生长因子，可溶 性的FMS样酪氨酸激酶
以及胎盘蛋白13。早孕期和中孕期子宫动脉的多普勒测速异常也有助于预测先 兆子痫的发
生。
关于先兆子痫怎么样去预防，以前有过很多探索性的研究。早期性的研究显 示，低剂
量的阿司匹林和维生素C的预防证据不充分。
一篇文章对27项，约11348个 孕妇进行了一项研究，低剂量的阿司匹林能够带来轻中
度的获益，可以预防子痫的发生。
因 此，在2011年英国的NICE指南对阿司匹林提出了如下意见。第一，高危先兆子痫
的孕妇和先兆子 痫危险因素大于等于1个的孕妇，也就是中危的患者，在孕12周以后可以
口服阿司匹林75毫克每天， 直至分娩结束。所谓先兆子痫高危的病例是指前次妊娠中存在
高血压或者合并慢性肾脏病、糖尿病、慢性 高血压、红斑狼疮、抗磷脂抗体综合症以及其他
的一些自身免疫病。
中危的病例中首次怀孕 年龄大于等于40岁，妊娠间隔期大于10年，体重指数大于等
于30公斤每平米，多胎妊娠以及先兆子 痫家族史。
先兆子痫的其他预防措施包括有利尿剂和钙剂。关于利尿剂早期认为先兆子痫是与钠潴留有关的，目前认为先兆子痫患者的血容量低于正常。因此，利尿剂因为会加重低血容量，
并激活 肾素—血管紧张素系统，从而加重了高血压，因此利尿剂现在已经不被推荐。关于钙
剂，2006年一项 入选8325名孕妇的随机对照双盲研究表明，尽管补钙无法预防先兆子痫，
但是却能够降低先兆子痫的 并发症。最近一项随机入选524名日常钙摄入量低的健康初产妇
的研究表明，补充钙剂能够显著的降低 先兆子痫和早产的发生率。提示补钙或许有一些益处，
尤其是对那些日常钙摄入量比较低的孕妇。
第三部分我们来讲一下妊娠合并高血压的处理。
首先讲一下妊娠期高血压的处理。妊娠期高 血压的处理原则主要依赖于三个方面：血
压的水平；妊娠的年龄以及相关母体和胎儿的危险因素。 < br>处理主要分为两个方面：一个是非药理学的处理；一个是药理学的处理。非药理学的
处理方面主要 是要患者卧床休息，减少活动。但是应该避免减重或者过分限制盐的摄入。非
药理学的处理适用于收缩压 在140到149毫米汞柱之间，舒张压在90到109毫克汞柱之间。
关于药理学的处理方面，就 是什么样血压需要启动药理治疗？不同的国家有不同的切
点，在美国认为收缩压、舒张压大于等于160 105毫米汞柱的时候，才要启动药理治疗，关
于血压的具体降低目标也不是很确定。在加拿大当血压大 于等于14090的时候就要启动药
理治疗，它的血压治疗的目标是要舒张压在80到90毫米汞柱之间 。澳大利亚起点是血压大
于等于16090毫米汞柱。在德国收缩压的起点是要大于等于160100毫 米汞柱。
关于启动药物治疗的时候，这些血压的起点不同的指南都有不同的标准。孕期高血压
教育项目组的血压的起点是收缩压在150—160毫米汞柱或者舒张压在100到110毫米汞柱
的 时候，血压启动降压。但是他同时指出合并肾功能不全或心室肥厚等靶器官损害的患者，
当舒张压大于9 0毫米汞柱的时候，即可启动药物治疗。2007年ESC指南明确指出当收缩压
大于等于150毫米汞 柱或者舒张压大于等于95毫米汞柱的时候应该启动药物治疗。2010年
NICE指南指出妊娠期高血 压的目标血压水平应该控制在150和100毫米汞柱之内，其中尤
其指出舒张压不能低于80毫米汞柱 。在2010中国颁布的中国高血压防治指南指出当妊娠期
高血压大于等于150100毫米汞柱的时候 就应该启动治疗，他的目标水平是在130到140，
80到90毫米汞柱之间。
妊娠期轻 中度高血压的治疗原则是指血压小于等于160110毫米汞柱的孕妇来说。妊
娠期轻中度高血压患者的 治疗原则我们应该掌握以下几点，第一对血压小于等于160110
毫米汞柱的患者来说，因为目前的临 床实验并没有显示轻中度的高血压能够从药物治疗里获
益，而且不管你是慢性的高血压，还是妊娠的高血 压，无论你是否治疗，患者在严重的高血
压的发生率，先兆子痫、早产、新生儿死亡、低育龄新生儿出生 率等等方面都没有明确的差
别。因此对妊娠期轻中度高血压的患者并不主张治疗。
妊娠期高 血压在孕期的血压大于等于14090毫米汞柱，同时合并以下情况的时候就要
考虑药物治疗了。第一合 并妊娠期蛋白尿；第二妊娠28周前存在的高血压；第三妊娠高血
压合并蛋白尿或者有症状；第四慢性高 血压和靶器官的损伤；第五慢性高血压这些基础上的
妊娠期高血压这些都是用药物治疗的。
关于治疗药物方面的选择，中枢的降压药、 β 受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、直接血
管扩张剂 量和利尿剂均可以选择。目前通常会首选中枢作用的降压药，其中甲基多巴被证实
安全有效，但是同时也 要注意它的副作用，包括会引起抑郁、肝损以及溶血性贫血。如果没
有甲基多巴的时候可以选择可乐定， 它的有效性与安全性与甲基多巴是非常相似的。在 β
受体阻滞剂方面要首选拉贝洛尔，它的安全性跟 甲基多巴相似，而且比甲基多巴可能更有效，
但是应该警惕新生儿低血糖的发生。孕妇高血压是禁止使用 阿替洛尔的，因为会引起胎儿宫
内发育受限。直接血管扩张剂方面首选肼苯哒嗪，这是一个非常有效的静 脉药物，但是会引
起多神经病、心动过缓以及药物诱导的狼疮等等这些。利尿剂方面禁止选择螺内酯，因 为可
能有胎儿的抗雄激素的效应。可以选择噻嗪类的，但是会引起血容量不足以及电解质的紊乱。
接下来我们看一下 β 受体阻滞剂方面的一些信息。刚才我们已经提到拉贝洛尔的有
效和安全 性都是良好的，并且要禁止使用阿替洛尔，这是因为孕中期应用阿替洛尔会导致胎
儿生长受限和低体重胎 儿发生率的增加。对准备受孕或者孕早期的患者应该避免使用阿替洛
尔。但是在妊娠的后期使用美托洛儿 或者比索洛儿也是安全有效的。
关于利尿剂的选择其实会争议，早期认为会影响胎盘的灌注而被禁用 利尿剂，但是目
前认为利尿剂与不良事件的发生其实没有任何的关系。长期服用利尿剂的妇女在妊娠以后 ，
在没有发生先兆子痫的情况下，可以继续应用。对那些药物控制适当，并且耐受良好的慢性
高 血压患者来说，应该延续他的降压策略，但是对正在服用ACILs或ARBs的患者是除外的，
早孕期 应当适当的减少降压药的剂量。
再次重申ACEIARB或者是肾素抑制剂是禁用于任何孕妇的，因 为RAS系统对母体和胎
儿发育来说都是非常至关重要的。对3个月之前使用ACEIARB或者肾素抑 制剂的这个研究
显示他的先天畸形的发生率是要增加了2.7倍。
我们讲一下慢性高血压的 治疗策略。在制定治疗策略的时候，要注意三点。第一年轻
女性短期内，也就是4到5个月的这种高血压 ，不会增加他一生中和怀孕期间的这种心脑血
管事件的发生风险。第二如果孕期血压过低将会影响胎盘的 灌注和胎儿的血液循环，因此孕
妇的血压控制相对要宽松一些。第三在孕早期的时候血压会出现一些生理 性的降低，因此对
正在服用降压药物，而且已经准备妊娠的患者应该临床的减少降压药的剂量。 第三我们来重点看一下妊娠期合并高血压的一个紧急的处理。当一个孕妇的血压超过
了170110 毫米汞柱的时候，就需要紧急处理。可以选择的药物有拉贝洛儿、甲基多巴或者
是硝苯地平、尼卡地平、 硝普纳、硝酸甘油等等，可以静脉给药，但是要注意硝普纳有引起
氰化物中毒的一个风险。妊娠期合并高 血压的紧急方面是禁止使用肼苯哒嗪的，这是因为荟
萃分析显示，肼苯哒嗪可以导致母体低血压、少尿、 剖腹产的比例增加和胎盘早剥等增加。
对于一个轻中度的高血压患者来说，硝苯地平的一个常规治疗的确是不能获益的。
我们讲一 下先兆子痫的治疗，首先来讲一下先兆子痫的非药物治疗。在非药物治疗方
面，引产应该是最可靠的一个 治疗手段，但是引产在治疗策略决定之前应该平衡先兆子痫恶
化和早产的风险。对于妊娠大于34周的重 度先兆子痫患者以及妊娠32周至34周的重度先
兆子痫患者保守治疗无效的时候，可以考虑引产。当妊 娠小于28周的重度先兆子痫患者可
以在密切检测下进行保守治疗。研究显示对收缩压大于95毫米汞柱 的轻度先兆子痫患者，
当妊娠大于37周时，引产能够改善预后。当先兆子痫的患者发生子痫时，无论处 于妊娠的
何种阶段，均应当终止妊娠。
接下来我们来讲一下先兆子痫的降压药物治疗。对轻 度的先兆子痫患者来说，药物治
疗的目标就是延长妊娠，降压药物是否能够改善轻度先兆子痫患者的预后 ，目前并不清楚。
因此，对于轻度先兆子痫的患者是否应用降压药也没有一个明确的建议。对于重度先兆 子痫
的患者，它的治疗目标是降低血压，预防脑出血。对血压大于160110毫米汞柱的患者给予降压治疗。将收缩压要控制在140到155毫米汞柱之间。舒张压控制在90到105毫米汞柱
之 间。当重度先兆子痫患者发生血压急剧升高的时候，需要静脉应用拉贝洛尔或者是肼苯哒
嗪。
先兆子痫的药物治疗，首先来介绍一下硫酸镁。硫酸镁治疗的目的是预防先兆子痫患
者发生癫痫。与苯 妥英和地西泮相比，硫酸镁能够更加有效的预防癫痫的发生，并且能够降
低孕妇的死亡率。对轻度先兆子 痫患者来说，因为癫痫的发生率比较低，因此是不是需要常
规的应用硫酸镁还存在一些争议。关于使用硫 酸镁能不能预防先兆子痫的发生？使用硫酸镁
在降低子痫方面是获益大于风险的，并且能够降低胎盘早剥 的发生率。
先兆子痫的药物治疗还包括利尿剂、直接血管扩张剂、钙离子拮抗剂以及ACEI或者是
ARB的抑制剂。对利尿剂来说，目前观点认为慢性高血压患者可以用，但是先兆子痫是不推
荐 的。对于直接血管扩张剂，目前认为由于围产期的一些副作用，肼苯哒嗪不再作为优选的
药物。关于钙离 子拮抗剂在紧急的状况下，只可以口服硝苯地平或者是静脉滴注伊拉地平的。
先兆子痫对今后一生中 心血管风险是一个什么样的关系？来自于病位对照的研究显示
先兆子痫的发生与他今后的心血管的发生风 险是呈一个正相关的关系。就是先兆子痫的发生
预测了以后发生心血管事件的机率是增加的，介于1.3 到3.6之间。这里的心血管风险定义
为缺血性的心脏病，冠状动脉疾病，心肌梗死，充血性心衰。
上边是一个病例对照研究，cohort研究也显示先兆子痫发生以后，患者在以后一生中
的心 血管风险也是明显增加的，增加的概率也大概在2到3倍左右之间。这里的心血管风险
定义为缺血性的心 脏病、冠心病、心肌梗死、出血性的心衰。
在2011年美国颁布的AHA妇女心血管病防治指南也 明确指出先兆子痫可能是心血管风
险的一个早期的预测因素，因此他认为妊娠提供了一个独特的窗口，可 以用于评价女性心血
管病的风险。
妊娠药物的分级。在妊娠期间应用药物可以影响到胎儿的 生长，因此关于孕期有一个
药物的分级，分为A、B、C、D级。A级是指人类实验证实无害的药物；B 级是指动物研究证
实有害，但是人体研究无害。或者是动物研究无害，但无人体研究资料的药物；C是指 人体
研究证实有危险；D是指动物或者人体研究显示可引起生存缺陷的。因此，在孕期选择药物
的时候，要选择A级或者B级的药物，C和D有影响的药物尽量避免选。
这张幻灯片对常用的心血管药物一个分级。
最后介绍一下2011年ESC指南对这个妊娠期高血压处理的介绍。
2011年ESC颁布了一个孕期心血管病的一个处理指南。
在这个指南当中，妊娠高血压 有如下的几点。第一点他指出对收缩压小于150毫米汞
柱，舒张压小于100毫米汞柱的患者推荐非药 物的治疗方案。临床研究显示，仅仅重度高血
压，也就是收缩压大于160毫米汞柱，舒张压大于110 毫米汞柱的患者才能够从药物治疗当
中获益。关于药物治疗的选择有如下几点：一，甲基多巴可以作为长 期的一个治疗药物， β
受体阻滞剂方面可以选择拉贝洛尔或者是美托洛儿，在钙离子拮抗剂方面他认 为硝苯地平或
者是静脉用的伊拉地平都是可以选择的，但是是作为二手的一个选择。ACEI，ARB以 及直接
的肾素抑制剂都是严禁使用的。最后一点就是妊娠期高血压的患者他在今后的一生当中，他
的心血管风险是明显增加的。
上所述妊娠期高血压是孕妇和胎儿死亡的主要原因之一。先兆子痫和 子痫严重的威胁
着孕妇的生命，但是不同的指南对孕妇血压控制的策略建议也不尽相同，关于妊娠期血压 控
制的一个理想范围以及不同种类降压药安全性的一个评估，如何早期诊断先兆子痫以及先兆
子 痫和子痫的优化治疗方面都有待于进一步的研究。