医院辅助检查申请表格大全

2020年10月11日发(作者：管道升)
xxxx 医 院
X线CT检查申请单
姓名：王明 性别：男 年龄： 科室：内科 床号：1 住院号：A00000
单位： X线CT片号：
病历摘要：
临床诊断：
检查目的：协助诊治 摄片部位：
申请日期：2014-05-17 申请医师：
xxxx 医 院
彩色多普勒超声检查申请单
姓名：王明 性别：男 年龄： 科室：内科 床号：1 住院号：A00000
单位： 住址：
病史及体检：
临床诊断：
检查目的：协助诊治
申请项目：腹部（肝、胆、胰、脾、肾、输尿管、膀光、前列腺）心脏、甲状腺、乳腺、胎
儿（ 子宫附件）、其它：
申请日期：2014-05-17 医师申请：
xxxxxx院
心电图检查申请单
姓名
脉博
王明 性别 男 年龄
血压
职业
mmHg
科别
心率
内科 床号 1
次分
病历摘要：
用药情况：
临床诊断：
申请医生：王吉刚 日期：2014-05-17
心 电 图 报 告
住院号：A00000 心电图号：
姓名
心律
王明 性别 男 年龄 科别 床号 1
P — P 间 期 秒 房率 次分 P—R间期 秒
R — P 间 期 秒 房率 次分 QRS间期 秒
心电轴：
心电图特征：
心电图诊断：
报告者： 日期： 年 月 日
注意事项：一周内是否服用过以下药品：洋地黄、毒鲁卡因胺、奎尼丁、利多卡因、苯妥英钠、心得安、 心得
宁、吐根素、钙通道阻滞剂。
xxxx 医 院
动态心电图检查申请单
姓名：王明 性别：男 年龄： 科室：内科 床号：1 住院号：A00000
单位：
病史及体检：
临床诊断：
检查目的：协助诊治
申请项目：动态心电图
申请日期：2014-05-17 申请医师：
xxxx 医 院
动态血压检查申请单
姓名：王明 性别：男 年龄： 科室：内科 床号：1 住院号：A00000
单位： X线CT片号：
病史及体检：
临床诊断：
检查目的：协助诊治
申请项目：动态血压
申请日期：2014-05-17 申请医师：
xxxxx医院（

）
检验费通知单 检验报告单
姓 名：王明
住院号：A00000
床 号：1
科 室：内科
检验材料：
检验目的：
送检日期：2014-05-17
经手人签字：
姓 名：王明 性 别：男
年 龄： 床 号：1
住院号：A00000 科 室：内科
临床诊断：
检验材料：
检验目的：
送检日期：2014-05-17
送检医生签名： 收到日期： 报告日期： 检验者：
检验结果： 检验编号：
（粘贴时请露出上横格）
xxxx 医 院
无创伤脉硬化检查申请单
姓名：王明 性别：男 年龄： 科室：内科 床号：1 住院号：A00000
单位：
病史及体检：
临床诊断：
检查目的：协助诊治
申请项目：无创动脉硬化检查
申请日期：2014-05-17 申请医师：
xxxx 医 院
检查申请单
姓名：王明 性别：男 年龄： 科室：内科 床号：1 住院号：A00000
单位：
病史及体检：
临床诊断：
检查目的：协助诊治
申请项目：
申请日期：2014-05-17 申请医师：
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xxxx 医 院
检查申请单
姓名：王明 性别：男 年龄： 科室：内科 床号：1 住院号：A00000
单位：
病史及体检：
临床诊断：
检查目的：协助诊治
申请项目：
申请日期：2014-05-17 申请医师：