麻腮风疫苗接种知情告知书存根

2020年10月10日发(作者：徐芊)
麻疹、腮腺炎、风疹联合疫苗接种告知书存根

受种者姓名： 出生日期： 年 月 日
请家长或监护人仔细阅读以下内容，如同意或拒绝接 种，请在签名处签字确认，并
选择您孩子本次接种疫苗的种类（在您选择接种的疫苗上打“√”）。
1、麻风腮疫苗（国产免费） 2、麻风腮疫苗（进口自费）
一、同意接种
家长或监护人签名： 接种时间： 年 月 日 时 接种部位
接种医生签名 疫苗厂家 疫苗批号 疫苗有效期
二、拒绝接种
家长或监护人签名： 时间： 年 月 日
供预防接种门诊存档
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麻疹、腮腺炎、风疹联合疫苗接种告知书
【疾病知识】麻疹、风疹、流行性腮腺炎是由病毒引起的常见的急性呼吸道传染病，
不仅常见于 儿童，并可危及成人。麻疹是由麻疹病毒引起的急性全身性发疹性呼吸道传
染病。主要症状有发热、咳嗽 、羞明、流泪，眼结膜充血、皮肤出现红色斑丘疹，严重
者可并发中耳炎、肺炎、脑炎、死亡等，麻疹导 致的死亡在世界范围内居儿童死因领先
地位。流行性腮腺炎是腮腺炎病毒引起的一种儿童、青少年为主要 感染对象的急性呼吸
道传染病，实际上是一种全身性疾病，其并发症包括胰腺炎、睾丸炎、卵巢炎、脑膜 炎、
脑炎等，并可造成不育。风疹是由风疹病毒引起的急性呼吸道传染病，儿童常见，成人
也可 发病。临床症状轻微，以发热、皮疹及耳后、枕后淋巴结肿大为特征，可导致关节
炎、睾丸炎、脑炎，妇 女妊娠早期感染风疹病毒可致先天性风疹综合症（CRS），导致
胎儿出现先天畸形（如失明、先天性心 脏缺损）、后天性障碍（如肾炎、肝脏肿大），并
可导致胎儿早产、流产、死亡等。麻疹、腮腺炎、风疹 联合疫苗（MMR）可同时预防
麻疹、流行性腮腺炎和风疹。
【疫苗知识】目前使用的麻风腮三联疫苗有4种，其中国产和进口各2种：
一、国产麻疹- 风疹-腮腺炎联合疫苗
国产麻风腮三联疫苗是国家免疫规划疫苗，由政府提供免费接种。适用于8月龄 以
上的儿童和成人。根据国家免疫程序，目前该疫苗代替麻疹疫苗第二剂次对18-24月
龄儿 童复种。
二、进口麻疹-风疹-腮腺炎联合疫苗
进口麻风腮三联疫苗为二类疫苗，遵循知情 、自愿、自费的原则进行接种。适用于
12月龄以上的儿童及成人。
【注意事项】1、患有急 性、慢性感染发热者；已知对疫苗中任何成分过敏者；妊
娠期妇女禁止接种麻疹风疹腮腺炎联合疫苗。
2、疫苗接种后常见的一般反应有接种部位发红、疼痛和肿胀，少数人在接种疫苗
后5-7天出 现低热、皮疹，腮腺轻度肿大，持续2-3天可自行消退。症状较重者及时就
医。
3、患急性 严重发热性疾病的个体应推迟接种疫苗，育龄期妇女在接种疫苗后三个
月内应避免妊娠。
4、接种后请在休息室留观30分钟。