非哺乳期乳腺炎的临床诊疗进展汇总

2020年10月10日发(作者：程潇)
非 哺 乳 期 乳 腺 炎 的 临 床 诊 疗 进 展

吉林油田总医院 心胸乳腺外科 程宇峰
前言
乳腺炎是哺乳期妇女常 见的感染性疾病。主要是乳汁
淤积及乳头局部破损后细菌入侵导致。由于对于哺乳期疾病
的重视 ，绝大多数患者都能及时就诊,此外诊断规范、药物
及外科治疗有效。而非哺乳期的乳腺炎（Non- puerperal
Mastis）近年来发病率明显增加。但是，由于对该疾病的认
识不足 ，诊断的不统一，缺乏标准化的治疗，以致病人病情
迁延，成为困扰病人及医生的难点。
一、 非哺乳期乳腺炎的定义及分类
非哺乳期乳腺炎（Non-puerperal Mastis）是区 别
于哺乳期急性乳腺炎的一类特殊的乳腺炎性疾病。其病理
特征性改变为病灶部位可见大量浆细 胞浸润，故初期临床
上常统称为浆细胞性乳腺炎(plasma cell mastiffs
PCM)。这种慢性炎症病因不明且许多病例没有红肿热痛
等急性炎症表现。
非哺乳期乳腺炎从病理类型来分，可分为特异性乳腺
炎和非特异性乳腺炎。
特异性乳腺炎包括乳腺结核、真菌、寄生虫感染等，
非特异性乳腺炎包括浆细胞性乳腺炎(plasma cell
mastitis，PCM)、肉芽肿性乳腺炎(granulomatous
mastit is，GM)、乳晕下脓肿(Zuska病)及慢性硬化性淋
巴细胞性乳腺炎等。最常见的浆细胞性乳腺 炎(plasma
cell mastitis，PCM)、肉芽肿性乳腺炎(granulomatous
mastitis，GM)。
浆细胞性乳腺炎(plasma cell mastitis ，PCM)，又名
自发性肉芽肿性乳腺炎，是指由于多种原因引起的乳腺导管
阻塞、扩张，导致 导管内脂质分泌物向管周组织溢出而引起，
以乳腺晕处集合管明显扩张，管周纤维化和大量炎性（浆细< br>胞）细胞浸润及纤维结缔组织增生为特征的乳腺无菌性炎
症。本病还有其他称为如：乳腺导管扩张 症(mammary duct
ectasia，MDE)、导管周围乳腺炎(periduetal mastitis，
PDM)、阻塞性乳腺炎(obstructive mastitis)、乳管炎
(galactophoritis)、粉刺性乳腺炎(comedo mastitis) 和
闭塞性乳腺炎(mastitis obliterans等。St out 和Raagens
en认为该病变的成因是乳腺导管扩张，故称其为乳腺导管扩
张症(mammary duct ectasia，MDE)。好发于中青年非哺乳
期妇女。
导管周围乳腺炎(periduetal mastitis，PDM)是指发生
在乳头、乳晕 复合体大导管周围的炎症，临床表现为乳晕周
围炎症，可有乳头溢液和轻度乳头内陷，伴或不伴局部肿块 ，
亦可形成窦道。对于导管周围乳腺炎(periductal mastitis，
PDM) 的这一疾病名称，多数专家认为其就是浆细胞性乳腺炎
(plasma cell mastitis， PCM)，只是疾病不同阶段的表现
而已，大部分专家认为乳腺导管扩张症(mammary duct
ectasia，MDE)、替代浆细胞性乳腺炎(plasma cell
mastitis，PCM)和导管周围乳腺炎(periductal mastitis，
PDM) 的名称比较合适，但也有不同意见。
肉芽肿性乳腺炎(granulomatous mastifs，GM)是一种
以小叶为中心 局限于乳腺小叶的良性肉芽肿性病变，又称肉
芽肿性小叶性乳腺炎、哺乳后瘤样肉芽肿性乳腺炎、乳腺瘤
样肉芽肿等。
乳晕下脓肿(subareolar abscess)，又称Zuska病， 乳
管瘘，是一种与哺乳无关的特殊型慢性低度感染，常在乳晕
或其附近皮下形成慢性反复发作性 脓肿，伴输乳管鳞化和输
乳管瘘等，易被误诊为浆细胞乳腺炎等其他乳腺疾病而得不
到有效治疗 。
二、病因
病因与发病机制尚不明确。
① 乳头内陷或畸形等乳头先天发育不良 。乳头畸形也必然
造成导管的扭曲、变形。因乳管开口异常、扩张或狭长，
导管就很容易堵塞， 导管内容物为脂性物质，浸蚀管壁
造成外溢，引起化学性炎症，大量淋巴细胞、浆细胞反
应，形 成小的炎性包块。
② 大乳管的扩张和阻塞：异常激素的刺激导致导管上皮产
生异常分泌、 导管明显扩张，导管内聚积大量成分为中
性脂肪及脂质结晶的“干酪样”分泌物，导致管腔排泄
不畅，急性炎症诱发管壁破损可导致乳管周围炎症及继
发感染。
③ 急性化脓性乳腺炎后，治 疗不当或由于炎性脓肿阻塞乳
腺管，使乳管积液潴留而反复感染。断奶后几月或几年，
乳管内仍 有残留乳汁分泌，当机体抵抗力降低时出现症
状。
④ 外伤性脂肪坏死．外伤后造成部分乳腺 脂肪坏死，继而
炎性细胞浸润，从而形成脂肪酸结晶，最终形成异物性
肉芽肿 ；
⑤ 自身免疫反应：感染、创伤、化学刺激毁坏导管上皮，
导管内容物乳汁、分泌物及角化上皮逆向外逸于小 叶间
质内，引起局部的炎症反应及超敏反应；有证据表明，
肉芽肿性乳腺炎联合使用免疫抑制剂 (如糖皮质激素、
皮质醇等)对于非哺乳期乳腺炎的病情进展有一定阻遏
作用
⑥ 内分泌失调，尤其是垂体泌乳素异常升高；包括特发性
高泌乳素血症、脑垂体瘤（泌乳素型）所致，
⑦ 药物所致（氯丙嗪、氟哌啶醇、舒必利、氯普噻吨、氟
奋乃静、胃复安、利血平、甲氰米胍 及避孕药物等）
⑧ 与结核菌L型相关或为乳腺结核的亚型。分支杆菌。
⑨ 其他。如吸烟环境；炎症、外伤、手术、乳房退行性变、
感染因素（棒状杆菌）；
三、临床表现和特点
多见于30-40岁中青年已婚、经产妇女或生育年龄，尤
其 在断乳后数月至数年间；或绝经期妇女。甚至偶可见于男
性。常以乳头溢液、乳头内陷、乳腺肿块、乳晕 区脓肿或瘘
管形成为首发症状。女性患者病变可见于乳头乳晕区，亦可
见于乳腺其他象限；男性 患者病变均集中于乳头乳晕区，少
见合并男性乳腺增生。
肉芽肿性乳腺炎(granulomatous mastitis，GM)几乎大
多是生育期 妇女，绝大多数为经产妇；常单侧受累；病变常
发生于乳腺外周部，无痛或微痛性肿块，多有短期内肿块 迅
速增长史，肿块质较硬，表面不平，边界不清，同侧腋窝淋
巴结可肿大，但是部分病例具有自 限性，约有一半的病例经
久不愈或复发，因此手术或激素治疗后随访是必要的。部分
患者发病后 肿块突然增大并形成多发脓肿，累及皮下和皮
肤，形成皮损或溃疡，破溃后久不愈合，是一种乳汁存留引
起的超敏反应，常有自身免疫反应表现，很少由细菌引起，
类固醇激素治疗联合手术治疗有效。 需要进行肿块空芯针检
查予以甄别。
浆细胞性乳腺炎(plasma cell masti tis，PCM)常由于
乳头凹陷或溢液从乳晕处起病，化脓破溃后脓肿有脂质样物
质溢出，易 反复发作形成瘘管，经久难愈；急性期乳房可有
红肿热痛，而全身炎症反应较轻， 白细胞计数不高，抗 生
素治疗效果欠佳部分，局部皮肤可呈“橘皮样”变。以非周
期性乳房疼痛、乳头溢液、乳头凹 陷、乳晕区肿块、乳房脓
肿、乳晕部瘘管等为主要表现。临床上可由普通细菌引起，
也可由非结 核分枝杆菌引起，是脓肿反复发作，形成窦道的
重要因素，一般不会形成皮损或溃疡，抗分枝杆菌治疗有 效；
乳晕旁瘘管的病变一般局限在乳晕周围，早期表现为慢
性复发性乳晕旁脓肿，以后形成乳 腺瘘管，病理学上称为
Zuska病。常见于乳头内陷和乳头发育不良的年轻未婚女性，
平均年 龄不超过30岁。男性亦可发病（乳头正常也偶见发
生），甚至有婴儿乳瘘。全身反应不明显，一般不发 烧，白
血球不高，化验检查无异常发现。开始表现为乳晕旁的局部
红肿，范围较小。破溃或者切 开引流后，可暂时愈合了，不
久后又破溃，如此反反复复，最终形成瘘管，数年乃至30
年都不 能彻底治愈。
这三种疾病临床表现中的最大区别是：肉芽肿性乳腺炎
发病起始部位是由周围乳 腺小叶至乳晕的向心性发展，直至
全乳，或此起彼伏；浆细胞乳腺炎发病之初常常在乳晕后及
乳 晕周围，是从中心向外发展，病变部位可以不确定；而
Zuska病的范围总不离乳晕旁边，即总在中心 区，病变范围
不大。
影像学检查：
超声声像图特征 ：病变区域乳腺组织回声紊乱 ，呈片
状强弱回声交替，边界不明确，无占位效应；实性不均质团
块，周围乳腺组织增厚，回声 增强；伴脓肿形成者，无回声
病灶区内可见密集点状回声，加压探头后可见浮动，无回声
病灶可 见与皮下组织贯通形成窦道；病变区乳腺组织增厚，
呈云雾状改变；病变位于皮下脂肪层腺体前方，可见 局部皮
下组织增厚及条状液性暗区。
乳腺钼靶片可见病变多位于乳头及乳晕区，早期可见虫< br>蚯样导管影，后期乳头下浸润阴影，边缘不清，可伴有火焰
突起，皮肤可因水肿、炎症而增厚。
MRI具有较高的软组织分辨率、多平面成像特点，对乳
腺病变定性诊断有较大临床价值，但费 用较高及相应配件、
软件限制应用。在MRI 上多表现为乳晕下大导管扩张。快速
梯度回波序列动态增强前T
1
WI可见导管高信号征，动态增强
后导管壁呈轻度渐进性强化。
(4)纤维乳管内视镜： < br>镜下主要表现为总乳管或(和)大导管(I级导管)内大量
白色分泌物，呈片状、絮状或团块状附 着于导管壁上，周围
的导管壁往往失去弹性，并有部分管腔增宽 。
(5)病理学检查：针吸细胞学检查可见坏死物和较多的
浆细胞、淋巴细胞、中性粒细胞及细胞残核。术中快速
冰冻病理检查是诊断此病、鉴别乳腺癌的可靠依据。
四、诊断及鉴别诊断
根据 病史、临床表现及辅助检查诊断多不困难。非哺乳
期乳腺炎临床表现多样，辅助检查缺乏特异性，但仍需 与其
他疾病鉴别。
鉴别诊断：
1.炎性乳癌：是一种罕见的乳腺癌亚型，预后不良 。表
现为整个乳腺弥漫性增大，乳腺硬结，高热，皮肤增厚伴橘
皮样改变，皮肤水肿，至少1／ 3乳腺有红斑并且在硬结边
缘明显增多。这种临床表现是由于皮肤真皮淋巴管被乳腺癌
细胞侵袭 所致，淋巴回流受阻，产生特征性的皮肤改变。它
与炎症的进程相似，只有在显微镜下才能发现是癌细胞 而不
是炎细胞浸润。炎性乳癌呈现弥漫性红斑，但无明显的乳房
肿块。
鉴别诊断要点主要有：
(1)非哺乳期乳腺炎的发病年龄较乳腺癌年轻，后者好发于
40岁以上，未生育、高龄初产、未哺乳妇女。
(2)炎性肿块多发生于乳晕后区，而乳腺癌好发于乳房外上
象限。
(3)乳腺炎较 表浅时，显示局部水肿增厚，而癌性皮肤改变
常较广泛，尤其是炎性乳腺癌的皮肤增厚更为明显，皮下脂
肪层浑浊，皮下水肿往往甚为广泛明显。
(4)非哺乳期乳腺炎病变常较局限，钼靶X线片示 乳腺局部
密度增高，肿块边界不清，其内可夹杂脂肪影，而乳腺癌局
部结构扭曲，病变密度更为 致密，边界不规则或有角状突起、
毛刺等特征，如伴有沙粒样及针尖样等恶性钙化影则是最好
的 佐证。且有“块中之块”影，
(5)彩色多普勒超声在炎性乳癌病变区血流检出率为80 ，血流信号较丰富，血流束呈点状，条棒状，阻力指数较高，此
与非哺乳期乳腺炎的超声特征相反。此外 ，可显示被水肿隐
藏的肿块，进一步证实皮肤和胸肌侵犯与腋窝受累。
(8)癌症较易转移至腋下淋巴结，引起腋下淋巴结的增大和
破坏。
尽管如此，仍有 相当部分非哺乳期乳腺炎和炎性乳癌影像特
征重叠。此时，及时穿刺活检或手术切除肿块及淋巴结进行< br>病理检查，是诊断的关键依据。
2.乳腺结核：是较少见的乳腺疾病。乳腺结核的发病率约乳< br>腺疾病的1％。乳腺结核仅占肺外结核的0.6％～0.9％。多
见2O～40岁的育龄期女性。 乳腺结核有全身结核中毒症状
者仅占11.2%，大多数病人就诊时无明显结核中毒表现（低
热 、盗汗、乏力等），无呼吸系统症状（咳嗽、咳痰），无既
往结核病史，造成诊断困难。肿块质硬肿块， 与周围界限不
清，活动度差，肿块局部可出现红肿、破溃、流脓等局部症
状，局部可有窦道、瘘 管形成，可伴有乳头凹陷、溢脓等体
征和非哺乳期乳腺炎不易区分。对于病程长、病情反复，经
常规的抗炎对症治疗未见明显好转，应考虑结核可能。影像
学检查均无特异性表现。相关性化验如红细胞 沉降率、结核
抗体、PPD试验可能有助于鉴别，特异性差。而肿块细针穿
刺染色检查、空芯针 穿刺活检、麦默通肿块旋切活检等及必
要时的肿块切除病理检查是最有价值的诊断依据。但临床上
存在穿刺活检假阴性结果，故肿物穿刺病理不能除外结核。
近年研究发现效应T细胞被近期暴露的抗原 在体外再次刺激
后会释放γ干扰素。据此利用结核特异性抗体ESAT-6及
CFP-10，通 过酶联免疫斑点技术（enzyme-linked
mimunospot,ELISPOT）检受试 者外周血是否存在结核效应T
淋巴细胞，用于判断是否感染结核感染。检查因
具有特异性、灵敏 性高特点且不受接种卡介苗及免疫功能是
否正常影响，是当今全球最敏感结核检测方法。
五、治 疗 ：
⑴ 抗生素抗结核治疗：非哺乳期乳腺炎为无菌性炎症所致，
绝大 部分抗生素治疗无效。但有临床有部分病例合并细菌
感染。临床局部有红肿热痛急性炎症表现病人，可行 抗生
素治疗。待炎症局限或控制后红肿明显减轻，再行手术治
疗。手术成功率及复发率较理想。 局部脓肿穿刺细菌培养
可选择有效抗生素。初期可行经验治疗。棒状杆菌引起的
肉芽肿性乳腺炎 采用多西环素或强力霉素等治疗有效。英
国Betal等报道了1例乳腺慢性脓肿中培养出偶发分枝杆< br>菌。杨剑敏等认为MDE可能是由分枝杆菌感染引起，应用
三联抗结核药物异烟肼、利福平、乙胺 丁醇治疗部分反复
出现脓肿、窦道的MDE患者收到了较好的效果。证实乳腺
结核后系统抗结核 治疗有效，治疗2周以上但仍需手术治
疗，术后抗结核治疗6-12个月。
⑵肾上腺糖皮质激 素或免疫抑制剂治疗：依据非哺乳期乳腺
炎是一个器官自身免疫性疾病。临床实践表明大部分早期非哺乳性乳腺炎， 口服强的松或地塞米松有效。但需排除细
菌感染。关键是掌握合理的服药剂量和疗 程，急性发作期可
口服强的松1 0mg／次，每天三次，维持1-2周视疗效逐渐
减量。细胞 毒药物甲氨蝶呤(MTX)对于非哺乳期乳腺炎的治
疗也有显著意义，有研究表明泼尼松单独用药或添加 剂量并
不能提高缓解率，但加入MTX病情缓解率增加。MTX能够抑
制炎症发展，对体液免疫 和细胞免疫均有抑制作用，也有学
者建议应用抗结核药物治疗，有一定疗效。
(3)手术治疗 ：目前手术是主要的最有效的治疗手段。手术
治疗应尽量彻底切除病变组织，时机的选择应在炎症控制局
限后。手术方式需根据患者的具体情况而定，目前总结手术
方式有五种：①脓肿切开引流术。适 用于有较大脓肿形成的
患者。当脓肿浅表、较大、合并急性细菌感染或已出现皮肤
破溃时，应先 行切开引流，待肿块缩小、局部情况改善后再
做彻底清创手术，可获得较佳效果。Zuska病选择做乳 晕切
口，除此之外选择放射状切口更合适；②乳管切除术瘘管
切除，适应证为单纯乳头溢液、乳 晕下大乳管扩张者、乳腺
导管瘘者。此类患者多无较大的乳腺肿块和脓肿，但是可根
据体表触诊 或影像学检查明确瘘管位置及走行。关键是要彻
底切除瘘管，若病灶清除不完全，术后极易复发。术中可 用
亚甲蓝标记受累病灶，切除瘘管周围炎症组织及扩张导管，
以便术中充分切除病灶；可根据瘘 管走行将乳头劈开，清除
乳头内病灶，方可有效治愈，减少复发。③肿物扩大切除术。
切除病变 必须包含少量正常腺体组织，防止复发及继发切口
感染。④乳房单纯切除术皮下切除术。本术式仅适用于 反
复发作并在术中证实为弥漫性乳房病变的患者，可行乳腺单
纯切除术，术后可行乳房重建或假 体植入。⑤ 乳腺小叶区
段切除。该术式切除范围从乳头正下的导管开始到末梢导管
为止，可将 整个含病变的导管系统完整切除，术中清除病变
组织相对彻底，能有效避免形成慢性。
手术需 注意以下几点：①选择适当的手术时机，不宜在急性
期手术，选择乳房无明显疼痛，创口或乳头渗出少时 进行。
② 彻底清创，切除乳头后方及乳晕下扩张的大乳管，清除
病变的终末扩张的乳管，末端 残余卫星病灶易导致术后复
发；③乳头内陷者需松解乳头后方缩短的乳管及纤维束，确
保乳头的 充分外翻； ④乳房单纯切除术，适用于反复发作
并在术中证实为弥漫性乳房病变的患者；⑤乳房皮下切 除+
假体植入I期乳房再造，适用于乳晕区肿块或非乳晕区炎性
肿块切除后可能导至乳房变形及 患者要求保持乳房美观外
形者。此外，创面采用电凝止血，尽量不用缝线结扎以减少
异物反应。 充分引流，负压吸引，加压包扎。术后短期、足
量地使用肾上腺皮质激素能提高治愈率。
(4)中药治疗：
祖国医学认为非哺乳期乳腺炎属于“乳痈”、“乳吹”范
畴，祖 国医学认为乳房属胃，乳头属肝，多因先天不足所致
的乳络不畅及肝气郁结、气血瘀滞、情志不畅所致， 也有可
能外感邪实、热腐成脓。病位在乳腺，与胃、肝二经关系密
切，清热通乳是此病主要治疗 方法 。张洲伟采用清乳消痈
汤中栝楼清热散结，蒲公英、橘叶、连翘、柴胡、甘草清热
消痈解 毒，陈皮辛散肝郁，苦降肝火 。当归、赤芍、丹皮、
行气活血消肿，漏芦、山甲、王不留、通草通经下 乳,搜风
活络，鹿角霜温阳通络，消肿散结，皂角刺软坚散结，促进
肿块消退 。
丽 红英认为初期应该以调节冲任和疏解肝气为主，中期
则以消肿和清热解毒为主，末期则在消肿和清热的基 础上，
加以活血。初期药方分别称取路路通、淫羊蕾、芡实、延
胡索、肉从蓉、生山植、郁金和 柴胡各9克，并配以生谷芽、
白花蛇舌草、蒲公英、牡蝠和生麦芽各30 克。中期药方
称取皂角刺、连翘、黄答和金银花各 12克，与生黄茂、半
枝莲、赤芍、全瓜萎、生地和丹参各1克，最后配以9克的
炙僵蚕、30 克的蒲公英和 50 克白花蛇舌草。末期药方称
取虎杖、全瓜萎、丹参和蒲公英各 15克，赤芍、王 不留行、
桃仁、生山植馆、连翘、羲术、金银花馆和夏枯草各9克，
以及白花蛇舌草 30 克和当归 12克。起到有效的消除肿块，
使局部感染面积缩小，控制病情的发展。
⑸其他微波理疗、针灸。
针灸配合其他治疗，可以疏理肝气、活血止痛、宣通乳络、
行气散结、活血化瘀、通条诸经之气、行气消肿的效果。微
波作用于人体组织，具有穿透力强，加热均匀 的特点，可使
组织温度升高， 组织内血管扩张，可增强血液循环，促进
局部组织的新陈代谢，促进炎症吸收。