剖宫产手术协议及委托书

2020年10月10日发(作者：雷行)
鄂托克前旗医院
剖宫产手术协议及委托书

姓名： 年龄： 床位： 住院号：

产妇 及其家属选择行剖宫产术终止妊娠，本人经医生用通俗易懂的话给予解释，
已知道诊断为（医生填写）：


本人对手术的一般危险性及并发症已在《剖宫产手术知情同意书》上经医 生解释清楚，并知道
本人处理方案现为（ ）(产妇或其家属填写自己所选择的序号)。

1.产妇无特殊妊娠合并症及异常分娩状况，可以继续待产或阴道试产，但产妇及其家属表示 不同意
待产或阴道试产，并要求行剖宫产手术终止妊娠且愿意承担由此而产生的手术风险。
2.产妇存在（医生填写）：
的情况，但仍考虑可以继续待产或阴道试产（ 或短时阴道试产），但
产妇及其家属不同意继续待产或阴道试产，并要求行剖宫产手术终止妊娠且愿意承 担由此而产生的
手术风险。
3.产妇有行剖宫产手术指征，医生建议行剖宫产手术。

故本人表示选择行剖宫产术，理解并接受手术过程中可能有一些难以预料的情况出现，必要时
可能要扩大手术范围、改变手术方式及再次手术。
产妇本人签名表明已认真阅读上述内容及对 《剖宫产手术知情同意书》的内容有深入的了解，
医生已给予本人足够的时间及机会提问有关的问题，并 得到满意的解答，本人也已作出了选择，并
接受医学并不是一门非常精密的科学这一观点，同时理解对于 手术结果医生不能做出任何承诺，但
明白手术医生会尽最大能力并努力、认真进行手术，在理解医学的这 种限制后，本人还是选择行剖
宫产术。

为有利于本人的疾病的治疗，现委托 （与本人关系 ）为本人在 贵院
治疗期间的代理人，听取医生告知有关本人的病情、医疗措施、医疗风险等情况，全权处理本人在< br>这诊疗过程中的一切事务，并在知情同意书等医疗文书上签名，代理本人行使知情同意权和选择权。
经代理人签名同意实施的诊疗行为所产生的一切后果将由本人承担。

产妇本人（委托人）签名： 身份证号码：

被委托人姓名： 被委托人身份证号码：

签名时间： 年 月 日

谈话医生