剖宫产诊疗常规

2020年10月10日发(作者：余绪缨)
剖宫产术诊疗常规
【概述】
剖宫产术是指妊娠28周后，切开腹壁与子宫壁，取出体重1000g以上的胎
儿及胎盘。
【适应症】
1．母亲患重度妊高征，心脏病代偿功能Ⅲ级或Ⅸ级，高龄初产，胎儿珍贵。
2．骨盆狭窄、骨盆畸形或软产道梗阻。
（1）头盆不称：骨盆显著狭小或畸形；相对性头盆 不称者，经过充分试产
即有效的子宫收缩8～10h，破膜后4～6h胎头仍未入盆者。
（2 ）软产道异常：瘢痕组织或盆腔肿瘤阻碍先露下降者；宫颈水肿不易扩
张者；先天性发育异常。
3．因胎位不正如横位、高直后位、不全臀位、巨大胎儿有明显的头盆不称、
胎儿宫内窘迫或胎儿畸形 而不能从阴道分娩者。
4．脐带脱垂而胎心尚好。
5．前置胎盘、胎盘早剥有大量阴道出血或内出血者。
6．原发或继发宫缩乏力而滞产，或宫缩过强形成病理性收缩环，或有先兆
子宫破裂者。
7．多次多种方法引产失败。
8．有剖宫产、子宫肌瘤摘除或阴道会阴重度损伤修补术史者。
【禁忌症】
1.死胎。
2.畸胎。
3.子宫下段形成不良。
【用品及准备】
1．按外科腹部手术常规，并留置导尿管。若为选择性剖宫产，术前晚进流< br>食，术日晨禁食、洗肠。
2．配血。
3．作好新生儿复苏的准备。
4．胎心监护。
5.产妇有酸中毒、脱水、失血等并发症，术前应予以纠正。
6.术前禁用呼吸抑制剂如吗啡等，以防新生儿窒息。
【方法】
8.1 1.麻醉
（1）产妇无并发症者可选用单次硬膜外麻醉、腰麻或联合麻醉。
（2）产妇并发有先兆子痫、心脏病、癫痫、精神病等，宜采用连续硬膜外
麻醉以减少刺激。
（3）椎管麻醉禁忌者选全身麻醉。
8.2 2.分类及其适用范围
剖宫产术式有子宫下段剖宫产、子宫体部剖宫产、腹膜外剖宫产。
（1）子宫下段剖宫产术： 为目前临床上最常用的剖宫产术，切口在子宫下
段，术时出血少，也便于止血；子宫切口因有膀胱腹膜反 折覆盖，伤口愈合较好，
瘢痕组织少，术后与大网膜、肠管的粘连或腹膜炎较少见；术后切口愈合好，再
次分娩时子宫破裂率较低，故该术式已成为目前临床上常规剖宫产术的方法。有
两种即纵切口及 横切口，目前多选用下段横切口术。
（2）子宫体部剖宫产术（又称古典式剖宫产术）：切口在子宫体 部，为直
切口，操作简单，无损伤子宫动静脉危险。但术中出血多、术后伤口愈合较差；
切口易 与大网膜、肠管、腹壁粘连，术后肠胀气、肠麻痹也较易发生；再次分娩
时较易发生子宫破裂，故多已被 子宫下段剖宫产所代替。其适应证仅用于子宫下
段前壁前置胎盘、下段窄或形成不好或第二次剖宫产粘连 严重者。
（3）腹膜外剖宫产术：不打开腹膜，故术后反应小，一般只用于疑有宫腔
感染的病 例。因其操作较复杂，费时亦长，有胎儿窘迫存在或胎儿巨大者、技术
操作不熟练者不适用。
8.3 3.操作方法及程序
（1）子宫下段剖宫产：
①消毒步骤同一般腹部手术。
②腹壁切口可采用下腹纵切口、下腹横切口，包括Pfannenstiel与
Joel- Cohen切口。进入腹腔后，洗手探查子宫旋转、下段形成及胎先露高低。
③在子宫上下段膀胱反折 腹膜交界处下2～3cm弧形剪开腹膜反折，剪至
11～12cm。用弯止血钳提起下缘，用手指钝性分 离膀胱与子宫壁之间疏松组织。
暴露子宫肌壁6～8cm。
④横行切开子宫下段肌壁约3cm ，用手指向两侧撕开子宫下段肌层宽约
10cm后破膜，羊水吸出后，术者右手从胎头下方进入宫腔，将 胎头慢慢托出子
宫切口，助手同时压宫底协助娩出胎头。胎头高浮娩出困难者可产钳协助娩出胎
头。胎头过低出头有困难时，台下助手戴消毒无菌手套，由阴道向上推胎头助娩。
胎头娩出后立即挤出新 生儿口鼻黏液。若为臀位，则牵一足或双足，按臀牵引方
式娩出胎儿。单臀则不必牵双足，同头位娩出法 娩出胎臀，或牵引胎儿腹股沟，
以臀助产方式娩出胎儿。
⑤胎儿娩出后，助手立即在宫底注射缩宫素10U。
⑥胎儿娩出后，术者再次清理呼吸道，断脐后交台下。用卵圆钳夹住子宫切
口的血窦。
⑦胎盘可自娩，亦可徒手剥离，查胎盘、胎膜是否完整。
⑧干纱布擦宫腔，用1号肠线连续全层缝合子宫肌层，注意两边对称。注意
子宫收缩情况。
⑨检查子宫切口无延裂，缝合处无出血后，可不缝合膀胱腹膜反折。
⑩洗手探查双附件有无异常。
?按不同腹壁切口缝合。
（2）古典式剖宫产：
①腹壁切口及探查子宫：同子宫下段剖宫产术。
②切开子宫：将子宫扶正后，于子宫前壁正中 做一纵切口，长4～5cm，两
鼠齿钳夹住两切口缘止血，用绷带剪刀上、下延长切口至10～12cm 。
③娩出胎儿：刺破胎膜，吸羊水，术者右手入宫腔，一般牵引胎足以臀位方
式娩出胎儿，清 理呼吸道、断脐后交台下。
④娩出胎盘：宫体注射宫缩剂，娩出胎盘，擦宫腔同子宫下段剖宫产。 < br>⑤缝合子宫：胎盘娩出后用卵圆钳夹持子宫切口缘以止血，1号肠线分3层
缝合，第1层为肌层内 12连续锁扣或间断缝合，不穿透子宫内膜层。第2层为
肌层外12，即浆膜浅肌层间断缝合。第3层连 续包埋缝合子宫浆膜层。
⑥清理腹腔、关闭腹腔同子宫下段剖宫产术。
（6）腹膜外剖宫产：
①腹壁切口：同子宫下段剖宫产术。
②切开腹直肌前鞘并分离腹直肌，暴露膀胱前筋膜。
③于近膀胱顶部下2～3cm处切开膀胱 前筋膜，切口横贯膀胱底部，深达筋
膜与膀胱肌层间隙，用钝性或锐性分离膀胱肌层与周围筋膜。此时膀 胱即突出于
切口。
④将膀胱前筋膜分离后，可达膀胱左侧角或左侧壁，用手指做钝性分离即可 ，
发现附着于膀胱顶部的子宫膀胱反折腹膜。以鼠齿钳提起反折腹膜，用左手向下
轻压膀胱，可 见腹膜附着膀胱的间隙。然后，由此向内，以钝性或锐性剥离将膀
胱顶与腹膜分离。分离时，如遇较牢固 的结缔组织应予切断结扎。
⑤由上及左侧向中线及向下分离膀胱，即可暴露子宫下段。
⑥切开子宫下段肌层，取出胎儿，切口缝合同子宫下段剖宫产。
⑦子宫切口缝合完毕后即可将膀胱复位。膀胱筋膜可间断缝合。腹壁逐层缝
合。
【注意事项】
1．术前监护胎心，消毒皮肤前再次确认胎心。
2．术前酌情作阴道检查，判定有无短时间内阴道分娩的可能。
3．术中取仰卧或侧卧30°-40°位，以防仰卧低血压综合征。
4．胎儿娩出后，子宫肌内注射缩宫药，预防产后出血。
5．术后消毒外阴，手指扩张阴道同 时轻轻挤压子宫，排出积血。如为选择
性剖宫产，可加用消毒敷料钳，钳端扩张宫颈口，以排出宫腔内积 血。
【操作后管理】
1．按硬膜外麻醉腹部手术后护理常规。
2．保留尿管，长期开放并观察尿量、尿色24h。
3．注意阴道流血。
4．术后1h婴儿与母亲早接触，早吸吮，早开奶（在助产士协助下进行）。
5．会阴及乳房的护理同一般产后护理。
6．酌情予抗生素预防感染。
7．新生儿在手术室处理完毕后，填写新生儿记录，按高危新生儿护理。