剖宫产手术协议书

2020年10月10日发(作者：庄传林)
剖宫产手术协议书


【篇一：妇产科手术协议】

一、引产患者入院是须签一个‘引产病情交代书’

xx，女，x岁，该患以‘gnpn妊娠 x周，要求中引’之诊断入院，现
已完善相关检查，对术中术后可能发生之情况交代如下，包括但不限于：

1.术中可能之心脑血管意外；

2.术中穿刺困难，多次穿刺之可能；

3.患者对药物不敏感，引产失败，一周后改用其他引产方法；

4.引产药物对患者肝、肾功能损害；

5.术中羊水栓塞，导致dic，严重时危及患者生命；

6.术中出血等；

7.分娩是可能出现之羊水栓塞、子宫破裂、会阴裂伤等产时并发症；

8.产后 子宫收缩乏力，大出血，导致失血性休克，有输血及子宫切
除之可能，丧失生育能力，严重时，危及患者 生命；

9.产后胎盘胎膜残留，有清宫之可能；

10.该中期引产术不能引起将来之不孕；

11.产褥期晚期大出血、产褥感染等晚期并发症；

12.其他不可预知之情况。

病情变化再及时交代，现给予择期引产，对症治

疗，向患者及家属详细交代上述内 容，并签字。要求患者家属签：
医生已交待清楚，理解病情，要求中引，后果自负。

edited by 点点草莓 on 2005-11-29 at 02:37 pm * 不好意思，我今
天夜班，发不完了，明天继续* 我们医院有很多类似文书：宫内节育
器放置， 宫内节育器取出，药物流产，人工流产，中期引产等．很
希望能在你的贴中发现不足．*

二、早产、胎膜早破患者入院时须签‘早产病情交代书’

xx，女，x岁，以‘ xx’之诊断入院，现已完善相关检查，对患者、胎
儿及新生儿在产前产后可能发生之情况，现交代如下 ，包括但不限
于：

1.已出现宫缩（胎膜已破），早产已不可避免，随时有胎膜早剥及
临产之可能；

2.胎膜已破，有发生脐带脱垂、胎粪吸入综合症、宫内感染、胎儿
宫内窘迫、宫内发育迟缓等并发症之 可能，可致胎死宫内或预后不
良；

3.早产儿各脏器发育不全，不能保证胎儿之100%存活，不能排除胎
儿先天畸形之可能；

4.早产儿分娩过程中不耐受，致新生儿窒息、头颅血肿、骨折、新
生儿缺氧缺血性脑病等并 发症，

近期、远期预后不可预知；

5.孕妇分娩过程中，可能出现难产 ，有行产钳、胎吸、会阴侧切等
助产技术缩短产程之可能，严重时有行剖宫产术终止妊娠之可能；

6.孕妇分娩过程中，可能出现失血、羊水栓塞、会阴裂伤、感染等
并发症，严重时有输 血，子宫切除之可能；

7.产后晚期大出血、产褥感染，伤口愈合延迟的合并症之可能；

8.其他不可预知之情况。

病情变化及时交待，现给予抗炎、促胎儿肺成熟，保胎对症治疗。

要求患者家属签：医生已交待清楚，理解病情，要求保胎治疗，后
果自负。

edited by 点点草莓 on 2005-11-29 at 02:46 pm * 胎盘早剥，药物
肝肾损害*

现在就编辑进去，谢谢啊

这样你看还行吗

edited by 点点草莓 on 2005-11-29 at 01:58 pm *

三.子宫肌瘤患者，须次切或全切的，手术协议书一般的单位都有现
成的格式，只要要求医生填写术中或术后可能发生之情况：

1.术中心脑血管意外，麻醉意外（详见麻醉同意书）；

2.术中周围脏器副损伤（如膀胱、直肠、输尿管等），及时修补；

3.术中出血，导致失血性休克，有输血之可能，严重时危及生命；

4.不排除肿物恶性之可能，需二次手术；

5.不排除术后复发、宫颈残端癌之可能；（次切时需要交待的）

6.不排除解剖关系复杂，开、关腹、改变术式、请外科会诊之可能；

7.术后呼吸、泌尿系统感染，下肢血栓性静脉炎，栓子脱落，栓塞
重要脏器之可能；

8.术后肠粘连、肠梗阻，需二次手术之可能；

9.术后切口感染，脂肪液化，延期愈合之可能；

10.其他不可预知之情况。

当然了，得从患者的实际情况出发，如病情不同、肿物特殊位置、
有并发症、有其他疾病史 、有特殊要求等，再自己适当加减，如

可疑宫外孕患者——剖腹探察术——不排除开、关腹 之可能，不排
除术后复发之可能，不排除输卵管切除之

可能

贫血患者——一定要特殊交待术中出血的问题

原有糖尿病的患者——原有糖尿病引起之心脑 血管意外，术后诱发
酮症酸中毒、低糖之昏迷及其他并发症；糖尿病引起之术后切口延
期愈合（ 由于糖利用率低及体内糖原缺乏引起组织修复不良，切口
延期愈合） 卵巢肿物患者——可以减掉第5点

总之，自己要多想活用，一定要把自己保护好

要求患者家属签：医生已交待清楚，理解病情，要求手术治疗，后
果自负。

edited by 点点草莓 on 2005-11-29 at 02:38 pm *

四.剖宫产手术，需要签定的手术协议书：

1..术中心脑血管意外，麻醉意外（详见麻醉同意书）；

2.术中周围脏器副损伤（如膀胱、直肠、输尿管等），及时修补；

3..术中出血，导致失血性休克，有输血及子宫切除之可能，严重时
危及生命；

4.术中羊水栓塞，导致dic，危及患者生命；

5.不能保证胎儿之100%存活，不能排除胎儿先天畸形之可能；

6.术后呼吸、泌尿系统感染，下肢血栓性静脉

【篇二：医疗纠纷协议书(xxx 剖宫产 纠纷)】


医疗纠纷协议

甲方：aa市bb镇中心卫生院

乙方：xxx家属

xxx 女 2 3岁于2008年8月21日住bb镇中心医院行剖宫产手术，
术后出现皮肤切口感染，现已痊愈，双方 就xxx转往aa、cc两地医
院治疗的各项费用及双方对此事件而出现的不同意见协商达成如下
协议

1. 甲方一次性补偿乙方人民币壹万元，此款支付后，此事作一次性
了结。

2. 上述款项系医疗费、营养费、交通费、误工费等各项经济损失的
总和，其他部分乙方自愿放弃。

3. 上述款项支付后，乙方不再享有请求权、行政调解权及诉讼权。

4. 本协议生效后，即具有法律效力，任何一方不得单方废除。

5. 本协议经双方签字盖章后生效，一式两份。甲、乙双方各持一份。

甲方： 乙方：

见证人：

2008.9.26

【篇三：剖宫产同意书】


山东省立医院

科室：产科剖宫产手术知情同意书 住院号：

姓名： 术前诊断： 签署日期

因 原因，建议行剖宫产 手术。 剖宫产是产科处理难产的手术方式，如无意外情况手术过程会顺利，母子平安。但基于目前医学水平的
局限性，产科的风险性较高，孕产 妇及胎儿、新生儿偶尔会瞬间出
现变化，术中或术后有可能出现但不局限于以下风险和并发症，特
告知如下。

1.术中损伤邻近脏器组织结构如膀胱、输尿管、肠管、尿道、神经、
血管，致相应脏器功能障碍；

2.术中

大出血，危及生命必要时需切除子宫；

3.术中羊水栓塞、dic，可导致呼吸循环衰竭；

4.术后因各种原因所致产后出血，必要时需行再次剖腹探查；

5.术后切口感染、脂肪液化、裂开，刀口延期愈合；

6.术后可能发生泌尿系感染、膀胱麻痹、尿潴留、排便困难；

7.术后腹盆腔感染、发生肠粘连或继发不孕、子宫内膜异位症，晚
期产后出血；

8.术后坠积性肺炎、肺不张导致呼吸功能障碍；

9.术后盆腔或下肢静脉血栓形成，栓子脱落可导致心、肺、脑栓塞
等严重并发症；

10.新生儿发生窒息、吸入性肺炎或缺血缺氧性脑病；

11.胎儿畸形或其他先天性异常；

12.发生以湿肺为主要表现的剖宫产儿综合征；

13.术中因胎位异常娩出胎儿时，可能发生新生儿骨折、臂丛神经损
伤、颅内出血等损伤；

14.高危新生儿需入儿科nicu治疗；

15.合并内外科疾病时，需请相关科室协助处理；

16.术中可能输血，相关情况详见输血协议书；

17.麻醉相关并发症见麻醉协议书；

18.如手术过程中发现子宫肌瘤、卵巢囊肿等赘生物则一并行挖除术；

19.剖宫产术后 ，如果产妇希望再次怀孕，需等两年以后，若避孕失
败，流产风险加大及瘢痕妊娠的风险。

20.需要说明的特殊情况： 手术者签名： 经治医师签名：

医生己经告 知我剖宫产过程中及产前、产后可能发生的并发症和风
险、可能存在的其它治疗方法并且解答了相关问题 。理解在手术过
程中胎儿面临的风险及室息可能，同意医生对窒息新生儿进行抢救，
必要时转入 儿科治疗。同意在分娩过程中医生可能根据孕妇情况对
预定的方式做出调整。授权医师对胎盘、脐带、流 产胚胎、手术切
除的病变气管、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检
查和医疗废物 处理等。

胎盘选择：□自行处置；□由医院处置；□有关医学检测结果为阳性，
按 照国家规定由医院处置。

孕妇或授权委托人签名：