SOGC临床指南

2020年10月10日发(作者：蒋勤勤)
【SOGC临床指南】胎儿生长受限：筛查，诊断和处理
背景：胎儿生长受限（IUGR）是 一种产科并发症，指胎儿体重低于同胎龄应有
胎儿体重第10百分位数以下。管理IUGR，关键在于， 区分出病理性生长受限
的患者，给予干预，降低发病率和死亡率。

目的：本指南旨在建立筛查、诊断和处理IUGR的规范化流程。

方法：对比IU GR和正常胎儿体重组，回顾其病史，体格检查，实验室检查（包
括生化指标和超声特征），并给出处理 方案的建议。

价值：分级表格 根据证据来源等级从I（最优）-III分级，根据推荐等级从A（最
优推荐）-L分级。

总结：
1、小于胎龄儿的定义是：超声检查估计体重低于同胎龄应有体重第10百分位
数以下。这个定义仅仅描述体重位于正常低限，但不指示病理性生长异常。（III）
2、胎儿宫内 生长受限IUGR是指，受某些病理过程的影响，超声估重低于同胎
龄应有体重第10百分位数以下，未 达到其应有的生长潜力的胎儿。（III）根据
宫高腹围等临床检查数据推断胎儿体重的方法，敏感性和 准确性较低，不宜作为
诊断依据。一旦发现胎儿体重低于正常，应考虑IUGR可能。（III） 3、IUGR的有效筛查诊断，应基于准确核对孕周，包括核实母亲月经史，相关
的辅助生育技术的 信息，以及早孕或中孕早期的超声检查。（I）
4、虽然宫高测量的诊断价值有限，但仍然是体检筛查中的唯一手段。（I）
5、超声生物学 估计胎儿体重在10-90百分位之间，结果可能存在至少10%的误
差。如果测量胎儿腹围，或腹围联 合头部尺寸（双顶径或头围）和或股骨长估
算胎儿体重，可以较好的估算胎儿体重。（II-2） 6、区分胎儿生长受限是均称性还是非均称性，最重要的是仔细测量胎儿各系统
状况、子宫情况和多 普勒监测脐动脉血流。（I）
7、如果孕妇具有IUGR高风险，则应在孕19-23周时使用多普勒 检测子宫动脉
血流筛查，协助产前预测与IUGR及胎盘疾病相关的死产、早产。（II-2）
8、如果在IUGR的孕妇中发现子宫胎盘血流灌注不足，应尤其警惕母亲发展成
重度先兆子痫的可能 。（II-1）
9、一旦确定开始IUGR的监测，应重视多普勒监测脐动脉血流及胎儿生物物理学评分，上述检查可作为短期预测胎儿健康情况的有效方法。（I）
10、如果发现有异常脐动脉 多普勒血流表现，应该进一步检查大脑中动脉血流，
静脉导管血流以及脐静脉血流征象。（II-2）
11、对于IUGR胎儿，如何进行产科干预，主要取决于超声表现下的胎儿健康
情况，如果出 现异常胎心、异常先露则应行剖宫产结束分娩。（II-2）
12、需要注意监测孕妇先兆子痫的发病可能。（II-2）
建议：
1、在女性中详细询问病史来筛查IUGR的风险因素。（II-2B）
2、告知女性在孕期任何时候都应停止吸烟。（II-2A）
3、在早孕及中孕期间，筛查多 倍体畸形可以有效提示胎盘功能。如果早孕及中
孕期检查结果均异常，则医务人员需警惕胎儿IUGR的 风险，其早产和死产风险
也增高。（II-1A）
4、进一步的检查可以帮助诊断IUGR， 比如在19-23周做详细的胎盘超声检查
（可以表现为小的、增厚或非正常形态的胎盘），以及子宫动 脉血流检查，对于
出现的如上异常情况应该提供医疗咨询。如果缺乏诊断性检查，那么就需要严密
监测。在偏远地区，医疗服务者需决定是否立即结束分娩，或转运至上级医疗机
构。电话咨询及远程医 疗也能提供帮助。（II-2A）
5、如果没有IUGR的危险因素，孕妇在晚孕期可以不用详细检查 超声生物物理
评分，无需测量胎儿生物参数、羊水量及脐动脉血流。（II-2D）
6、既往 有胎盘血流灌注不足综合征病史（比如IUGR、先兆子痫）的孕妇可以
给与低剂量阿司匹林治疗，从1 2-16周开始服用至36周。（I-A）
7、存在大于等于两项高危因素的孕妇，也推荐服用低剂量 阿司匹林。高危因素
包括但不限于以下情况：孕前高血压，肥胖，超过40岁，既往接受生殖辅助技术史，孕前糖尿病（I型或II型），多次妊娠，胎盘早剥病史，胎盘梗塞病史。
推荐从12-16 周开始服用阿司匹林至36周。（I-A）
8、正常孕妇，不需要将脐动脉血流检测列为常规筛查项目。（I-E）
9、如果在孕26周后发现宫高测量低于正常数值3 cm以上，或宫高无增加，此
类孕妇需进行胎儿超声估重及羊水量检测。（II-2B）
10 、超声检查估计体重低于正常第10百分位数以下胎儿，需进一步加强超声检
查，以明确潜在病因，包括 胎儿各系统超声，胎盘形态，及子宫动脉和脐动脉的
多普勒血流检测。（II-2A）
11、 量测羊水量可以帮助进行IUGR鉴别诊断，并且有助于发现胎盘血流灌注
不足。（II-2B） 12、所有超声估计体重或胎儿腹围量测低于正常第10百分位数以下的胎儿都需
进行脐动脉多普勒 血流检测。（I-A）
13、大于24周的IUGR胎儿，进行多普勒检测脐动脉血流可以有效帮助决 定产
科干预方法，从而降低新生儿围产期死亡率及严重疾病的发病率。（I-A）
14、确诊 IUGR后，如有可疑胎儿畸形的，超声软指标阳性的，或无明显胎盘
血流灌注不足证据的，应行创伤性 检查来排除多倍体畸形胎儿。（II-2A）
15、IUGR患者，需筛查排除母亲的感染性因素。（II-2A）
16、一旦确诊IUG R，应开始严密监测。每两周进行超声下胎儿估重，同时进行
多普勒检测脐动脉血流。如条件允许，进一 步检查大脑中动脉血流，静脉导管血
流以及脐静脉的多普勒血流征象。并依据病情需要增加监测频率。（ II-2A）
17、如果胎儿生长开始缓慢，羊水指数开始下降，胎儿肌张力减少，胎动减少
或消失，则需要更严密的监测（比如每周2-3次），甚至建议住院及制定分娩计
划。（II-2A）
18、在IUGR患者中，发现异常脐动脉多普勒血流表现（比如舒张末期血流消
失或倒置）有 重要意义，提示需要及时干预，甚至结束妊娠可能。（I-A）
19、无应激试验（NST）可以监测 产前胎儿健康情况，但不应该作为IUGR患
者检测胎儿的唯一手段。（II-2E）
20、 如果预计妊娠在34周前结束，母亲应接受地塞米松治疗，其可能可以改善
脐动脉血流情况。（I-A）
21、如果IUGR患者不需要在37周前结束妊娠，则37周后应考虑是需要严密
监测母儿情 况继续期待还是及时分娩。（I-A）
22、决定计划分娩的机构需有合理设备和人员配置，包括产科 医生，儿科或新
生儿科医生，麻醉医生，并具备可以进行剖宫产手术的条件。（III-A）
【介绍】
宫内生长受限（IUGR）是产科医生每天都要面对的问题，IUGR新生儿无论是
足月还是早产，死亡率均显著升高。尽管该疾病非常重要，但各项研究仍然缺乏
足够的I级证据 。本指南的目的旨在给予总结及建议，以期建立IUGR筛查、诊
断和处理的流程框架。之前一篇综述（ Lausman等，2012）提供了更深的背景
知识。
总结陈述
同前12点
建议
同前22点
IUGR处理流程：
筛查
病史：
母亲、胎儿、胎盘的高危因素；根据早孕超声和末次月经推算的孕周；
体检：
宫高测量
进一步检测：

●21三体综合征生化筛查，排除胎盘血流灌注不足；
●早孕超声检查核实孕周及了解胎儿颈项部透明层；
●如果生化指标有异常，则在孕19-23周行子宫动脉多普勒血流检测；
●如果宫高量测小于正 常数值3厘米以上，需要行超声下检查：胎儿估重
EFW，羊水量AFV或羊水深度DVP，生物物理评 分，和或脐血流多普勒检查。
诊断
胎儿估重或腹围量测低于正常数值第10百分位数以下。
处理
进一步检测

●如果有多倍体高风险存在，建议羊水穿刺检查；
●建议TORCH筛查。
母体
●持续监测先兆子痫的发生；
●建议孕妇禁烟；
●建议早孕期起服用低剂量阿司匹林（不包括服用阿司匹林禁忌群体）。
胎儿
●如无生机（<500 g和或<24周）：提供多学科团队医疗监护，监测母儿
情况直至有生机期。
●如有生机（>500 g和>24周）：行超声检查：胎儿估重，羊水量，脐血管
多普勒；晚孕时期（ -26周）每周监测胎儿生物物理评分，每两周监测生长情况。
●如生长持续增长：每周监测胎儿 生物物理评分及脐动脉多普勒血流检测，
每2周监测胎儿生长；无其他异常情况则接近足月时（38-周 ）考虑分娩。
●如生长缓慢或停滞（<34周）：
——给予地塞米松；每周2-3次监测；考虑住院；给予母儿医学咨询；给予儿科
医学咨询。
——如发现异常脐动脉多普勒改变：增加大脑中动脉（MCA）及静脉导管（DV）
监测。 < br>——如发现脐动脉，MAC，DV及NST均异常：结束妊娠。如果胎儿生物物理
评分（BPP） 异常，可以选择做NST。
——如果多普勒表现异常（如舒张末期血流消失或倒置）而BPP及NST 正常：
继续严密监测BPP和脐血管多普勒（每周2-3次）；如果BPP或脐血管多普勒
继续 恶化，或MCADV异常，建议结束妊娠。
●如>34周：
——如果羊水量、BPP及 多普勒血流检测均正常：每周监测直至37周后，持续
监测并考虑分娩。
——如果羊水量异常 （羊水量AFV<5cm或最大羊水深度DVP<2cm），BPP和
或多普勒表现异常：考虑结束妊娠 。
【讨论】
IUGR可以导致新生儿围产期发病率和死亡率升高。指导临床医生的I级证据 为
数不多，局限于少数高质量试验。人群研究表明，母亲高龄、辅助生殖技术、妊
娠并发症等， 均可增加IUGR的风险及晚孕期死产。现有证据的有效应用，可以
降低如上风险，比如在中孕时期全面 筛查胎盘功能，以期提高因胎盘血流灌注不
足引起的IUGR新生儿的预后。由于IUGR有很多原因， 一旦考虑IUGR的诊断，
应进行详细的胎儿系统超声检查，如果发现胎儿异常，软指标阳性，或潜在的 胎
盘灌注不足的征象则更应进行进一步检查。
由于胎盘血流灌注不足引起的IUGR，没有证 据明确药物干预有效，但从几项试
验及meta分析的累积数据来看，低剂量阿司匹林可以起到作用。相 比之下，尚
无证据支持注射用抗凝药物肝素的防治IUGR的作用。由于胎盘血流灌注不足引
起 的IUGR，36周以后可以考虑结束妊娠，如延迟分娩需加强胎儿监测。
如何更有效的早期干预IU GR仍需进一步的研究。分娩后的胎盘病理检查可以帮
助研究潜在的病因，而且可以作为产后医疗咨询随 访的理论基础。由于严重
IUGR而进行分娩，可能引起产妇明显的情绪紧张，随访时应记录心理健康状 态
和家庭情况。